מחלות דם- חלק שני. לוקמיה

Question 1

לוקמיה

Answer 1

• סרטן הדם.
• ממאירות במח העצם- פרוליפרציה של תאים צעירים.

Question 2

לויקוציטוזיס

Answer 2

• ריבוי כדוריות דם לבנות
• נהוג לסווג לויקוציטוזיס לפי סוג תאי הדם הלבנים הנמצאים בעודף- נויטרופילה, לימפוציטוזיס, אאוזנופילה, בזופילה, מונוציטוזיס

Question 3

ערך נורמלי של כדוריו תדם לבנות

Answer 3

בין 4300 ל10800

Question 4

“סטייה שמאלה”

Answer 4

לעתים, ריבוי תאי הדם הלבנים מלווה ביציאה של תאי דם לבנים לא בשלים ממח העצם למחזור הדם בשל הדרישה הגוברת לתאי דם לבנים או בשל עודף של תאים צעירים במח העצם על רקע ממאירות.
מצב זה נקרא סטייה שמאלה

כאשר האחוז של מספר התאים עולה ביחס לתאים כולם, זה נקרא סטייה שמאלה גם.

Question 5

הגדרת סרטן הדם על פי אחוז התאים

Answer 5

• במצב תקין במח העצם צריכים להיות עד 5 אחוז מהם. כאשר יש יותר, 20-30 אחוז יש לוקמיה.

Question 6

פתופיזיולגויה

Answer 6

• משהו במח העצם שגורם לו לייצר תאים ממאירים- תאים בלסטיים.
• פגיעה בכל סוגי התאים- דיכוי תאי דם אדומים שמובילה לאנמיה, דיכוי מגה קריוציטים ולכן נוצרת טרומבוציטופניה, דיכוי מיובלסטים שמובילה לפגיעה חיסונית

Question 7

קבוצות לוקמיה

Answer 7

• אקוטית
• כרונית

Question 8

לוקמיה אקוטית

Answer 8

• כאשר התאים שנמצאים ברמה גבוהה, מעל 30% בדם הפריפרי הם בדרך כלל בלסטיים –התאים הראשונים בהתפתחות תאי הדם הלבנים לאחר תא גזע. מחלה מאוד אגרסיבית

Question 9

סוגי לוקמיה אקוטית

Answer 9

• AML- acute myeloid leukemia-כאשר מיובאלסטים נמצאים הרמה גבוהה- מעל 20 אחוז בדם הפריפרי.
• ALL- acute lymphoblastic leukemia (שורה לימפואידית) - כאשר לימפובלאסטים נמצאים ברמה גבוהה - מעל 20% בדם הפריפרי.

Question 10

כרוני

Answer 10

• התאים בדם הפריפרי יותר בשלים. מחלה איטית בדרך כלל.

Question 11

ALL- פתופיזיולוגיה

Answer 11

• תא אחד, צעיר וחולה שעושה שגשוג
• לימפובלאסטים נמצאים ברמה גבוהה- מעל 30 אחוז בדם פריפרי.

Question 12

שכיחות
ALL

Answer 12

▪ הלוקמיה הכי שכיחה אצל ילדים.
▪ שכיחה קצת יותר אצל גברים.
▪ אצל חולים בתסמונת דאון יש שכיחות גבוהה למחלה זו.

Question 13

מהלך אופייני

Answer 13

• מדברים על שני פיקים
• בין גיל 2-5
• הפיק השני מעל 50.

Question 14

סימפטומים:
ALL

Answer 14

• חום ממושך – בכל מחלה המטולוגית ממאירה, בעיקר בלוקמיה, חום גבוה הוא אחד מהתסמינים היותר בולטים..
  מדובר בחום שלא נגרם ע”י זיהום, יתכן שיש זיהום, אך ברוב המקרים יש חום ללא קשר לזיהום.
• סימנים סיסטמיים – ירידה במשקל , חוסר תאבון, חולשה, סחרחורת, דפיקות לב.
• אם יש טרומבוציטופניה או הפרעות קרישה – דימומים.
• כאבי עצמות – לוקמיה מתרחשת במח העצם אשר מצוי בתוך העצמות, וכשמח העצם הוא מאוד פעיל זה מוביל לכאבים בעצם.
• נפיחות או כאבי בטן – רבע עליון שמאלי.
  LUQ- left upper quarter
  בגלל טחול מוגדל

Question 15

האם החום כתוצאה מלוקמיה קשור לזיהום?

Answer 15

לא

Question 16

בדיקה פיזיקלית
ALL

Answer 16

▪ חום או סימנים אחרים לזיהום.
▪ חיוורון – כי אין ייצור של כדוריות דם אדומות ותרומבוציטים.
▪ אם יש טרומבוציטופניה – יכולה להיות פריחה או סימנים של דימום בעור.
▪ טחול מוגדל (10-20%).
▪ Lymphadenopathy - בלוטות לימפה מוגדלות.
▪ Leukocytosis - ריבוי תאי דם לבנות - שיתבטא ב-
Altered Mental Status,
מצוקה נשימתית.
תלוי אם יש מעורבות של CNS.

Question 17

אבחנה
ALL

Answer 17

• Aspirate- שאיבת חומר ממח העצם. זאת בדיקה ציטולוגית. ניתן לראות את התאים אך לא את המבנה של מח העצם ולכן צריך גם ביופסיה.
• ביופסיה של מח העצם- אם יש מעל 20-30 אחוז מיובלאסטים ברקמת מח הצעם- אבחנה של לוקמיה.
• CD- מאבחנת את סוג הלוקמיה.
• Immunophenotyping- בדיקה ציטוגנית. נותנת את הפרוגנוזה.

Question 18

מה תאפשר כל אחת מן הבדיקות?
בדיקה ציטולוגית ובדיקת ביופסיה

Answer 18

יעשו את שתי הבדיקות- ביופסיה אפשר לראות את הרקמה ובאספירט את התאים עצמם.

Question 19

הרחבה בדיקה ציטוגנית

Answer 19

• מאפשרת לראות כל מיני שינויים כרומוזומליים שיכולים להוות פרוגנוזה טובה או רעה.
• חשוב לדע תלאיזו קבוצה החולה שייך כדי שיהיה מדד החלטה לדבי טיפול.

Question 20

פרוגנוזה
ALL

Answer 20

• בדיקה ציטוכנית זה הסימן הפרוגנוסטי הכי חשוב.
• גיל- מתחת לגיל 50 פרוגנוזה טובה יותר.
• ספירת כדוריות דם לבנה התחלתית- אם יש לויקוציטוזיס ניכר זהו סימן לא טוב.
• סוג לוקמיה- לכל אחד מהסוגים יש שינויים כרומוזומליים משלהם שמצביעים על הפרוגנוזה- במקרה זה, אם מוצאים כרומוזום פילדלפיה הפרוגנוזה גרועה מאוד.
• תגוהת החולה לכימותרפיה- תגובה לא טובה תשפיע על פרוגנוזה רעה
• מעורבות מערכת עצבים מרכזית
• הישנות- פרוגנוזה רעה

Question 21

טיפול
ALL

Answer 21

• זוהי מחלה אגרסיבית, לכן הטיפול בה הוא ממושך כד שנתיים.
• Induction - הטיפול הראשוני, טיפול 1-2, נותנים המון תרופות (לא רלוונטי) המטרה להכניס לרמיסיה.
• Consolidation - טיפול תמיכתי על מנת שחולה יישאר ברמיסיה, למשך חצי שנה.
• Maintenance - אחזקתי, טיפול על אש קטנה למשך שנתיים.

Question 22

טיפול תומך
ALL

Answer 22

• לא טיפול רק במחלה, אלא גם בחולה.
• טיפול בתופעות הלוואי.
• מנות דם- אם יש לחולה אנמיה.
• תרומבוציטים- אם יש לו מתחת ל10 אלף.
• מניעת היווצרות נוגדנים.
• מניעת נויטרופניה- יכולה להוביל להיווצרות זיהומים קשים מאוד. חיידקי גראם שלילי וזיהום פטרייתי שיכולים להוביל למוות. יש זריקה של חומר בשם
  GCSF
  שמשפיעה על מח העצם לגורמת לו לייצור כדוריות דם לבנות כדי למנוי נויטרופניה.
• מניעת אי ספיקת כליות
• CNS prophylaxis- כל חולה מסוג זה יקבל טיפול למעורבות מערכת עצבים מרכזית, הקרנות או טיפול פעם בחודש- LP.

Question 23

AML- פתופיזיולוגיה

Answer 23

• מחלה ממאירה של מח העצם, עצירה בשלב הבשל של התאים- המיובלסטים נמצאים ברמה גבוהה, מהעל 20-30 אחוז בדם הפריפרי.

Question 24

שכיחות
AML

Answer 24

• בדרך כל להשכיחות עולה עם הגיל.
• בדרך כלל מחלה של מבוגרים- בניגוד ל
  ALL

Question 25

סימפטומים
AML

Answer 25

• חום גבוה
• חולשה
• ירידה במשקל
• קוצר נשימה
• דימומים
• כאבי עצמות
• זיהומים משניים

Question 26

בדיקה פיזיקלית
AML

Answer 26

• חום גבוה
• Hepatosplenomegalyt- כבד וטחול מוגדלים
• Lymphadenophathy- בלוטות לימפה מוגדלות
• לפעמים הסננה של חניכיים, עור ורקמה רכה.

Question 27

בדיקות מעבדה
AML

Answer 27

• מיובלאסטים- בדרל כלל לרוב החולים יש כבר אנמיה כי המיובלאסטים תופסים מקום של שורות אחרות.
• טרומבוציטופניה- ב75 אוז מהמקרים קלה, כי יש הסננה של מח העצם, הרבה בלאסטים ודיכוי של השורו תהשונות- התפתחות תאי הדם השונים.
• לרוב אין לויקוציטוזיס. נדיר שיש.
• DIC- הפרעה בתפקדו קרישה, קרישה תוך כלייתית מפושטת, עלייה ב
  PT, PTT
  ירידת פיברינוגן
  החולים יכולים לדמם ספונטנית.
• LDH
  וחומצה אורית בכמות גבוהה- ייתכן.
• דגימת דם פריפרי במיקרוסקופ.

Question 28

דגימת דם פריפרי במיקרוסקופ

Answer 28

• בדיקה תקינה- תמונה ימנית. נראה אריתרוציטים ולימפוציטים תקינים שכמעט זהים בגודלם. נבחין גם בתא שהוא רגע לפני הפיכתו לנויטרופיל- תא פרסה בסגול.
• בדיקה לא תקינה שמאלית- דם פריפרי עם המחלה. נראה תאים גדולים מאוד עם גרעין שתופס כמעט את כל התא- מאפיים בלאסטיים. הבלאסטים לא צריכים להיו תבדם הפריפררי ותמונה כזו תאבחן לוקמיה בנוסף לממצא של מעל 20 אחוס בלסטיים במח העצם.

Question 29

אבחנה
AML

Answer 29

• צביעה היסטוכימיצ- נותנת את סוג הלוקמיה, כי לכל תא יש צביעה מיוחדת על ידי מרקרים ייחודים.
• בדיקה ציטוגנית- נותן את הפרוגנוזה.
• בדיקה מולקולרית- אפשר לבדוק גנים שונים.
• אימונוהיסטוכימיה- כדי לוודא שמדובר ב
  AML
  ובאיזה סוג מתוך ה7 על ידי הצורה, התמונות והסידי.

Question 30

פרוגנוזה
AML

Answer 30

• גיל מבוגר- פרוגנוזה פחות טובה מעל גיל 60.
• מס לויקוציטיס ניכר מעל 100 אלף- פרוגנוזה לא טובה. מחלה מאוד אגרסיבית.
• מעל 80 מהתאים במח העצם הם בלאסטיים- מחלה אגרסיבית פרוגנוזה לא טובה.
• LDH- מעל 1000, מחלה אגרסיבית פרוגנוזה פחות טובה.
• ציטוגנטיקה- שינוים ציטוגנטיים מסויימים יכולים להוות פרוגנוזה מאוד לא טובה. הסימן הפרוגנוסטי הכי חשוב.

Question 31

טיפול-
AML

Answer 31

• אינדוקציה- תרופות.
• קונסולידציה
• אחזקתי

Question 32

אינדוקציה
AML

Answer 32

תרופות
* בדרך כלל ציטרבין- 7 ימים
* דאונרוביצין- 3 ימים

Question 33

קונסולידציה
AML

Answer 33

אם הפרוגנוזה טובה והכול בסדר מבחינת מח העצם, ייתנו קונסולידציה, החולה נחשב ככזה שנכנס לרמיסיה מוחלטת.

Question 34

אחזקתי
AML

Answer 34

אם המטופל נכנס לרמיסיה מוחלטת, צריכים לתת טיפול אחזקה שבו נותנים עוד 3-4 פולסים של
High Dose Cytarabine.

Question 35

השתלת מח עצם- מי מתאים?

Answer 35

• אם נמצא בבדיקות ציטוגניות שהחולה נמצא בסיכון מאוד גבוה למחלה אגרסיבית.
• אם החולה לא נכנס לרמיסיה- ינסו לתת טיפולים אחרים, טיפונים ניסיוניים אם השתלת מח עצם. פרוגוזה לא טובה.

Question 36

סיבוכי כימותרפיה

Answer 36

• נשירת שיער
• מוקוסיטיס- פצעים הפב, פגיעה גבריריות,דלקות
• הקאות, בחילות, שלשולים, כאבי בטן.
• נוירופתיה קשה
• אי ספיקת כליות
• אי ספיקת לב
• פגיעה בתפקוד ריאתי.
• כאבי שרירים.
• הפרעה בפוריות.

Question 37

CML- chronic myeloid leukemia

Answer 37

• לאורך ההיסטוריה ראו מחלה שיש בה לפתע הרבה לויקוציטים, הוגדרה כמצב שבו יש תאי דם לבנים בכמות מוגברת ללא סיבה ברורה.
• נמצא שהמקור היה מח העצם וחוקרים הבחינו שאצל החולים האלה יש כרומוזום קטן בצורה אבנורמלית.
• חוקרת תיארה שמדובר בכרומוזום פילדלפיה- שבו יש טרנסלוקציה ניכרת בין כרומוזום 9 ו22.
• בשנות השמונים המוקדמות מצאו מבחינה מולקולרית שהאחראי למוטציה הם שני גנים ששמם
  ABL-BCR

Question 38

אפידמיולוגיה
CML

Answer 38

• כ-15 אחוז מכלל הלוקמיות במבוגרים.
• שכיחות עוהל עם הגיל. בדרך כלל בגילאי 50-60.
• קצת יותר שכיח אצל גברים.

Question 39

סימפטומים
CML

Answer 39

• כמחצית מן החולים הם א-סימפטומטים. גילו כי עשו בדיקת דם לפני טיפול אחר במקרה.
• אצל חולים סימפטומטיים אין תמונה סוערת אלא סימפטומים כללים של מחלות דם:
• חולשה, עייפות
• ירידה במשקל
• הזעות לילה
• נפיחות בבטן- ברוב המקרים יש טחול מוגדל שמוביל לאותה התחושב. הטחול לוחץ על הקיבה ומקטין את הנפח שלה.

Question 40

שלבי המחלה
CML

Answer 40

• השלב הכרוני- ברוב החולים האבחנה מתקבלת כשהיא בשלה הכרוני. נמשך כ4-5 שנים. אבחנה בשלב זה מאפשרת מניעה של התקדמות המחלה והצלת חיים.
• השלב המואץ- נמשך עד שנה.
• שלב טרנספורנציה ללוקמיה אקוטית- חצי שנה עד למוות.

Question 41

פתופיזיולוגיה

Answer 41

• כרומוזום פילדלפיה.
• במצב תקין בכרומוזום 9 שבו מצוי גן בשם
  ABL
  ובכרומוזום 22 שבו מצוי גן
  BRC
• טרנסלציה של מקטעי דנא בין הכרומוזים הנל מייצרת את כרומוזום פילדלפיה- שהוא כרומוזום קטן עם חלק של כרומוזום 9 וחלק של כרומוזום 22
• השילוב הזה הוא זה שמוסיל לשגשוש של התאים הלבנים.

Question 42

אבחנה
CML

Answer 42

• בבדיקה ציטולודית צריך למצוא את הכרומוזום פילדלפיה, ו\או בבדיקה המולקולרית את הגנים. אם נמצא הכרומוזום הפרוגנוזה פחות טובה, פחות מגיב לטיפול המקובל. אם שלילי- זה לא לוקמיה כרונית.
• בדיקות דם- יתקבל לויקוציטיס עם סטייה שמאלה, עם תאים צעירים באזופילים (בזופילה) לא בלאסטיים.
• בי 12 גבוה. כי יש להם חלבון מסויים שקשור לויטמין בי 12
• LDH and uric acid- גבוהים. מעיד על פירוק תאים.
• דגימות דם במיקרוסקופ.

Question 43

הרחבה דגימות דם במיקרוסקופ

Answer 43

• כדוריות דם אדומות לא נצבעות כי אין להן גרעין.
• אצל חולים אלו רואים בדם הפריפרי תאים צעירים שלא צריכים להיות מחוץ למח העצם- הדם הפריפרי ייראה כמו מח העצם.

Question 44

מטרות הטיפול

Answer 44

• תגובה המטולוגית- נותנים טיפול ובודקים אם יש שיפור בספירת הדם. יכולה להיות תגובה המטולוגית אך המחלה עדיין קיימת. זה לא מטפל במחלה עצמה. יסתפקו בטיפול כזה אם החולה מאוד מבוגר, יעדיפו לא להזיק עם טיפול אגרסיבי.
• תגובה ציטוגנטית- כרומוזום פילדלפיה נעלם. זה כבר סימ טוב אבל יכול להיות שהגןלא נעלם.
• תגובה מולקולרית- הגנים נעלמו. ריפוי המחלה. התגובה המולקולרית הכי חשובה.

Question 45

טיפול בעבר
CML

Answer 45

• השתלת מח עצם.
• היו טיפולים שהביאו לתגובה המטולוגית אך לא לריפוי המחלה. תרופות שהביאו עימן המון תופעות לוואי.
• תרופה כזו הייתה למשל
• interferon

Question 46

TKI therapy- thyrosine kinase inhibitor

Answer 46

• תרופה חדשנית יותר שהורידה את אחוזי התמונה מ20 אחוז ל2 אחוז. מחלה שכמעט לא מתים ממנה היום.
• טיפול ספציפי שמשפיע על תא ספציפי.
• רוב המטופלים מגיבים אלה בתגובה המטולוגית וחלקם אפילו ציטוגנטית.
• תרופה שזו שוות ערך להשתלת מח עצם עם פחות תופעות לוואי.
• זהו קו הטיפול הראשון היום- Gleevec.

Question 47

מעקב

Answer 47

• מכיוון שהמחלה כרונית שומרים על החולה במעעקב. עם החולה נמצא זמן מבויים בהפוגה, יפסיקו את הטיפול וימשיכו במעקב.

Question 48

סיכום לוקמיה כרונית

Answer 48

▪ שגשוג של השורה המיולודית - בחולה יש 20,000 לויקוציטים, כל שורת ההבשלה בסטייה שמאלה – תאים יותר צעירים.
▪ בדיקה – טחול מוגדל , סימפטומים לא ספציפיים של מחלות דם – חולשה , אנמיה , לקויצידוזיס.
▪ אבחנה - עושים בדיקה ציטוגנטית ומולקולרית – כרומוזום פילדלפיה ואו ABL-BCR .
▪ טיפול TKI –– Gleevec Hematimin (יש עוד שמות שלא צריך לזכור).

Question 49

CLL- chronic lymphocytic leukemia
אטיולוגיה

Answer 49

• ריבוי של לימפוציטים- B cell and T cell
• B- אחראי על המערכת ההמורלית המייצרת נוגדנים. 90-95 אחוז מ
  CLL
  יהיו ריבוי תאי בי. פרוגנוזה טובה.
• T- מערכת צלולרית. פרוגנוזה לא טובה.

Question 50

אפידמיולגיה ושכיחות
CLL

Answer 50

• הלוקמיה הכי שכיחה בעולם המערבי
• מופיעה בדרך כל לאצל מבוגרים סביבות גילאי 50-55.
• יותר שכיח אצל גברים.

Question 51

מאפייני המחלה
CLL

Answer 51

• התקדמות איטית- על אש קטנה. אי אפשר להפטר ממנה אבל אנשים חיים איתה המון שנים.
• לא מתים מהמחלה עצמה אלא מסיבוכיה.

Question 52

סיבוכים של המחלה

Answer 52

• סיבת תמונה ראשונה- זיהומים. אין מספיק נוגדנים. התאים לא מייצרים אימונוגלובינים ורמתם נמוכה.
• טרנספורמציה- יכולה להפוך ללימפומה.

Question 53

אבחנה
CLL

Answer 53

• בדיקות דם.
• משטח דם.

Question 54

בדיקת דם

Answer 54

• לויקוציטוזיס - 20,000 לויקוציטים – זה להרבה סוגי לוקמיה לא ספציפי לוקמיה כרונית לימפואידית.
• לימפוציטוזיס - 70% מעל 5000 לימפוציטים – כן ספציפי ללוקמיה כרונית לימפואידית.
• אנמיה המוליטית אוטואימונית - בדיקת קומב חיובית, הרס של התאים. כשליש מהחולים מפתחים אותה.
• בשלבים המתקדמים יותר – תרומבוציטופניה.
• אפיון תאים - בדיקת מרקרים חיובית -
  CD19,CD20 and CD5+
  (לא צריך לזכור את המספרים)- אם הם חיוביים זאת אבחנה חיובית.
• כמות נמוכה של אימונוגלובינים (נוגדנים)

Question 55

משטח דם

Answer 55

• לימפוציטים בשלם ובריאים בכמות גדולה- התפקוד שלהם לא תקין. כלומר מורפולוגיה תקינה ותפקוד לקוי.
• Sphere acidosis- כדוריות הדם עגולות מאוד

Question 56

סימפטומים

Answer 56

• כ 40-50 אחוז בקירוב מהחולים הם א-סימפטומתיים ולכן מגלים את המחלה במקרה, באמצעות בדיקת דם למשל.
• חולשה – מחשיד לאנמיה.
• ירידה במשקל.
• חום גבוה אבל לא מאוד 37 גבוהה.
• דימומים – מחשיד לתרומבוציטופניה.

Question 57

סימנים- בדיקה פיזיקלית

Answer 57

• הרבה פעמים יהיה זיהום בקטריילים - פעמים רבות מבוצעת אבחנה של סיאלאל לאנשים מבוגרים שמגיעים לאשפוז בעקבות זיהום כלשהו, כמו דלקת ריאות. מבחינים שקיים אצלם לויקוציטוזיס ומשם מתקדמים לכיוון האבחנה.
• הגדלה של בלוטות הלימפה.
• טחול מוגדל
• כבד מוגדל.

Question 58

אבחנה מבדלת

Answer 58

• צריך לשול מחלה וירלאלית.
• אם יש לוקוציטוזיס- לימפוציטוזיס מעל 70 אחוז, 5000 לימפוציטים ובדיקת מרקרים סידי חיובית- אבחנה של סי אל אל.
• אין צורל לבצע ביופסיה מח עצם לצורך אבחנה.

Question 59

אינדיקציות לטיפול

Answer 59

• שלב 3-4. המחלה ממש תופסת את כל מח העצם.
• מחלה פרוגרסיבית- למשל חולה עם מלא בלוטות לימפה בבטן, גורם לכאבי בטן, לוחץ על האורטרה, גורם לבעיות במתן שתן, אנמיה שהיא לא ההמוליטית.
• טרנספורמציה לתסמונת ריכטר של לימפומה אגרסיבית.

Question 60

טיפולים

Answer 60

• כימותרפיה
• סטרואידים
• טיפול ביולוגי- טרגט טרפיה.
• השתלת מח עצם- בעיקר לצעירים עם מחלה פרוגרסיבית. לא קו ראשון.

Question 61

טיפול ביולוגי

Answer 61

• Mabthera- ריטוקסימט. נוגדן נגד
  CD20.
• התרופה תפגע רק בלימפוציט בתאי בי.