ליקויים ברצפת אגן

Question 1

בעיות ברצפת האגן נובעות משתי סיבות עיקריות:

Answer 1

חולשה (דליפת שתן, צואה, צניחת רחם…)

וכיווץ יתר (עצירות, כאבים ביחסי מין…).

Question 2

תפקוד רצפת האגן לאורך החיים-

Answer 2

כשמסתכלים על רצף החיים ניתן לראות שתפקוד רצפת האגן הולך ויורד

אחת הסיבות לאשפוז במוסד סיעודי בגילאים מבוגרים היא חוסר שליטה בסוגרים.

Question 3

גורמי הנזקים

Answer 3

מתחלקים לשלושה שלבים

Question 4

גורם נזקים- שלב ראשון

Answer 4

גנטיקה (למשל גמישות גבוהה יותר), תזונה (שומן ובריאות כללית), הרגלים (לא לומדים להתאפק בגיל צעיר).

Question 5

גורם נזקים- בשלב השני

Answer 5

בעיקר בהקשרי היריון ולידה- מבנה האגן, גודל העובר, אופן הלידה (ווגינלית או קיסרית, ממושכת או מהירה).

Question 6

גורמי נזקים בשלב השלישי

Answer 6

• הגיל, עומסים ופעילות גופנית , מחלות (סכרת, מחלות נוירולוגיות, מחלות ריאה כרוניות שגורמות לשיעול), אורח חיים (יושבני או לא).

Question 7

סוגי הליקויים

Answer 7

1. ליקויים באגירת שתן
   2.צניחות
   3.הפרעות בתפקוד המיני

Question 8

השלפוחית היא בעלת שני תפקידים עיקריים-

Answer 8

אגירה והתרוקנות.

Question 9

אגירה

Answer 9

במצב אגירה הלחץ בשופכה צריך להיות יותר גבוה מהלחץ בשלפוחית.

הסוגרים (הרצוניים והלא רצוניים) סגורים בשלב זה בזכות המערכת העצבית האוטונומית.

Question 10

התרוקנות

Answer 10

במצב התרוקנות השלפוחית מתכווצת (שרירי הדטרוזור) והסוגרים נפתחים.

צורך ראשוני לתת שתן הוא 150 מ”ל, מצב לא אקוטי. שלב שני הוא 350 מ”ל וגם בו ניתן להמשיך ולהתאפק, אדם יכול להחזיק עד חצי ליטר שתן ואף יותר.

Question 11

תכיפות במתן שתן תלויה בכל מיני גורמים:

Answer 11

גודל השלפוחית , כמות שתייה, סוג שתייה

Question 12

כמה צריך להתאפק?

Answer 12

אין תשובה חד משמעית. אם מרגילים את השלפוחית להתרוקן בנפח קטן, זה עלול לגרום להתעוררות בלילה גם כאשר השלפוחית לא מלאה, ולכן התשובה על השאלה עד כמה צריך להתאפק היא לא חד משמעית.

השלפוחית היא שריר שנמתח ונמתח ככל שאוגרים שתן, ולכן גם להתאפק באופן קבוע זה לא מומלץ ומשפיע על יכולת הכיווץ. באמירה כללית-
בין שעתיים לחמש שעות זה סביר.

אם מרגילים על נפח קטן- גורם לתכיפות לעלות
אם מתאפקים יותר מדי- השריר נמתח ומאבד מיכולת הכיווץ שלו

Question 13

הסיבות לאי נקיטת שתן (=דליפת שתן):

Answer 13

*אי נקיטת שתן במאמץ Stress Urinary Incontinence -

*אי נקיטת שתן בשל דחיפות- Urge Urinary Incontinence

*אי נקיטת שתן מסיבות מעורבות- Mixed Incontinence- דליפות עקב דחיפות ומאמץ יחד.

*אי נקיטת שתן כתוצאה ממלאות יתר- Over flow Incontinence

*אי נקיטת שתן תפקודית- Functional Incontinence

Question 14

ליקויים באגירה הקשורים לתסמיני אי נקיטת שתן:

Answer 14

• הססנות
  Hesitancy –. הזרם יוצא באופן לא רגיל, מתפזר, קשה להתרוקן. אצל גברים עשוי לנבוע מנפיחות בפרוסטטה.
• זרם חלש- Slow stream
• זרם לסירוגין Intermittency –
• מאמץ בהתרוקנות- Straining to void
• זרם בהתזה Spraying ( splitting) of urinary stream –
• תחושת התרוקנות לא מלאה- Feeling of incomplete emptying. שאריות שתן זה גורם סיכון לדלקות בדרכי השתן.
• צורך בהתרוקנות מיידית נוספת- Need to immediately re void
• דליפה בסיום ההשתנה Postmicturition leakage-
• השתנה תלוית תנוחה- Position dependent micturition
• אי נוחות או כאב במתן שתן- Dysuria
• אצירת שתןRetention -

Question 15

אי נקיטת שתן במאמץ Stress Urinary Incontinence -

Answer 15

איבוד שתן במאמץ.

העלאת הלחץ התוך בטני תוך חולשה של הסוגרים.

עשוי לקרות גם ביחסי מין אך יותר נדיר (לא ברור בדיוק למה).

זוהי לא בעיה של השלפוחית אלא של לחץ תוך בטני שנובע מסגירה לא מספיק טובה.

כאמור מהווה 49% מכלל הסיבות לאי נקיטת שתן.

העלאת לחץ תוך בטני= רצפת אגן יורדת= רצפת אגן רפויה יותר= פחות לחץ על סוגרים

Question 16

הסיבות לחולשה לדליפות שתן במאמץ:

Answer 16

1. מיקום צוואר השלפוחית מעל רצפת האגן.
   ליקויים נובעים מ: גיל, לידות ואגינליות, פגיעות באזור הפרינאום, צניחות
2. תקינות המנגנון הספינקטרי.
   ליקויים נובעים מ: פגיעה בסוגר הפנימי, טראומטי (לידות, הקרנות, כריתה של הפרוסטטה אצל גברים), פגיעה אוטונומית, ירידה ברמות אסטרוגן (נשים אחרי לידה ובגיל המעבר נמצאות במצב היפואסטרוגני שמחליש את הרקמות וגורם לאי נקיטת שתן במאמץ), פגיעה עצבית.

Question 17

אי נקיטת שתן בשל דחיפות- Urge Urinary Incontinence

Answer 17

כיווצים בלתי רצוניים של השלפוחית עצמה, מייצרים תחושת דחיפות במתן שתן. מהווים 22% מכלל הסיבות לאי נקיטת שתן.

אם השלפחוית מתכווצת לא רצונית יש צורך עז להטיל שתן.

סימפטומים: תכיפות ודחיפות במתן שתן, קימה בלילה למתן שתן, דליפות שתן מתוך דחיפות, הרטבות לילה, דליפת שתן ביחסי מין.

Question 18

OAB- overactive bladder- שלפוחית היפראקטיבית / שלפוחית

Answer 18

רגיזה.
יכול להיות רטוב

(Urge incontinence- כלומר דחיפות שגוררת דליפה), או יבש

(urgency- דחיפות שגורמת להגעה מרובה לשירותים ללא דליפה).

Question 19

הסיבות לחולשה לדליפות שתן בשל דחיפות:

Answer 19

1. מחלות נוירולוגיות
2. גירוי מקומי של שלפוחית או שפכה (דלקות בדרכי שתן)
3. חסימה (צניחת אברי אגן, היפרפלאזיה של הפרוסטטה)
4. גידולים
5. ניתוחים לתיקון דליפת שתן במאמץ (שאחד הסיכונים שלהם הם מתן שתן בדחיפות)
6. תרופות שונות

Question 20

אי נקיטת שתן כתוצאה ממלאות יתר-
Over flow Incontinence

Answer 20

האיפיון הוא שהדטרוזור (שריר השלפוחית) נמתח ומכיל המון שתן- השריר היפוטוני ולא מתכווץ כראוי, מה שגורם לדלף.

Question 21

סימפטומים
Over flow Incontinence

Answer 21

קושי בכיווץ ובעיות התרוקנות,
תכיפות במתן שתן,
טפטוף,
אצירת שתן (סימן אדום למיון, יכול להעיד על לחץ עצבי או בעיה בחוט השדרה),
דליפה ללא הזהרה,
זרם חלש,
הרגשה של צורך ללחוץ,
נוקטוריה (מתן שתן לאורך הלילה).

Question 22

הסיבות לחולשה לדליפות שתן בשל מלאות יתר:

Answer 22

1. נזק עצבי
2. מתיחה כרונית של השלפוחית (איפוק מתמיד באופן קיצוני בעיקר אצל ילדים)
3. תרופות המורידות את טונוס השריר (תרופות הרגעה, אנטיכולינרגיים…).

• מצב בו נותר שתן בשלפוחית עשוי להוביל למצב של קשיי התרוקנות, כאב בבטן התחתונה, תחושת דחיפות ותכיפות, מצב של
  overflow
  ודלקות חוזרות בדרכי השתן.

Question 23

אי נקיטת שתן תפקודית- Functional Incontinence

Answer 23

חוסר יכולת לשלוט בשתן כתוצאה מליקוי פיזי או תפקודי. במצב זה השלפוחית והסוגרים תקינים.

Question 24

הגורמים לאי נקיטת שתן תפקודית

Answer 24

1. מחלה או ריתוק למיטה- מבחינה שיקומית אנו כפיזיותרפיסטים צריכים לבדוק אם המטופל יכול לקום מהמיטה ולהגיע לשירותים ולוודא שלא קיבל חיתול רק כי אין מי שייקח אותו לשירותים.
2. בעיה זו יכולה להיות גם קוגניטיבית או עקב חוסר מודעות (כלומר אין בעיה בשלפוחית אלא כי יש בעיה במודעות באונה הקדמית).

Question 25

עוד אינפורמציה-

Answer 25

יותר גבוהה אצל נשים מאשר אצל גברים, אבל בשני המינים היא עולה לאורך השנים.
מבחינה אפידימיווגית יותר שכיח מסכרת, דיכאונות, יתר לחץ דם. ההוצאות בתחום מאוד גבוהות- החל מתחבושות, טיפולים שמרניים וכלה בניתוחים.

Question 26

הסיבות לאי שליטה על השתן באוכלוסייה הגריאטרית-

Answer 26

• דליריום- בלבול עקב אשפוז ממושך
• infection- דיברנו
• אתרופיה של השרירים
• תרופות משתנות- למשל פוסיד משפיע על התדירות להגעה לשירותים
• מצב פסיכולוגי- חוסר שליטה על מערכות רבות בגוף, למשל דיכאון
• חוסר שליטה בסוגרים
• הגבלה בתנועה
• stool impaction- צואה שיושבת ברקטום ועצירות מתמשכת שמשפיעה על השלפוחית ומגרה אותה.

Question 27

צניחות- pelvic organ prolapse-

Answer 27

*צניחת שלפוחית- Cystocele-
מדרגה ראשונה ועד דרגה רביעית. דרגה ראשונה נמצאת עוד בעומק הנרתיק. עשוי לגרור בעיה בהתרוקנות מלאה.

*צניחת רקטום- rectocele -
צונח לנרתיק. דרגה ראשונה (גבוה לא מרגישים), עד שמגיע לפתח הנרתיק ובמצב חמור גם אחריו (דרגה רביעית). הרקטום יכול לצנוח גם אל תוך עצמו, לתוך פי הטבעת

• צניחת מעי- Enterocele

*צניחת רחם או צוואר רחם-
Uterine cervical prolapse-
צונח אל תוך הנרתיק ומושך איתו את קירות הנרתיק ואיברי האגן
POP (pelvic organ prolaps).

במצב שאין רחם לאחר
כריתה גם הנרתיק עצמו יכול לצנוח
(Vaginal vault prolapsed).

Question 28

שכיחות POP-

Answer 28

נשים- שכיחות של כ 50% בנשים מעל גיל 50, מתוכן צניחה משמעותית בקרב 10% - 20%.
שכיחות ניתוחים- 11% מהנשים יעברו לפחות ניתוח אחד עד גיל 79.
גברים- 0.25-0.42% - rectal Intussusception. 4.4-17%- צניחת רקטום- rectocele (קשור מאוד לכריתת פרוסטטה).

Question 29

דרגות צניחות וטיפולים

Answer 29

• הולך ומחריף ככל שעולים בדרגות. דרגות 1,2 מאפשרות טיפול שמרני.

מדרגה שלישית כבר יש שינוי ויזואלי חיצוני ודורש התערבות (טבעת/ ניתוח. יפורט בהמשך).

Question 30

סימפטומים ואגינליים-

Answer 30

• כובד בנרתיק
• אי נוחות
• בלט
• דליפות שתן
• תכיפות ו/או דחיפות במתן שתן
• קשיי התרוקנות
• דלקות שתן חוזרות
• דימום ו/או הפרשות
• כאב גב תחתון או קוקסידיניה עקב משיכת הרצועות

Question 31

אתיאולוגיה/ גורמים לצניחה נרתיקית-

Answer 31

• פעילות גופנית לא טובה
• גנטיקה
• גיל
• ריבוי וולדנות
• מנופאוזה
• ניתוחים להוצאת רחם
• משקל יתר

Question 32

טיפול

Answer 32

*תומכן-pessery
שמרני, התאמת מכשיר לרצפת האגן כדי לתת תמיכה לפני ניתוח או במקום לעבור ניתוח. מרים את אזור השלפוחית ויכול גם לסגור אותה. יש מספר סוגים: ניתן להכניס ולהוציא לבד, יש כאלו שניתן לשים באופן קבוע. ניתן במצבים שצניחה גורמת לדליפת שתן או לאי נוחות. המכשיר תומך ברחם או בשלפוחית והוא מוכנס דרך הנרתיק.

*Kegel- תרגילי רצפת האגן שמסייעים למניעת צניחה. תרגול רצפת אגן סייע בדרגות צניחה 1-2 (אפשר גם יחד עם הטבעת).

• ניתוחים- לא פשוט, 11% יעברו לפחות ניתוח אחד. גם אצל גברים קיים- שתי צניחות הרקטום באחוזים יותר נמוכים.

Question 33

סימפטומים הקשורים לליקויים במערכת האנו-רקטלית-

Answer 33

הבעיות שיכולות להיות הן בעיות בשליטה ועצירות. (חולשה וכיווץ יתר).

Question 34

המערכת האנורקטלית
סוגי בעיות

Answer 34

אי נקיטת צואה

עצירות

אי נקיטת גזים

אי נקיטת צואה מתוף דחיפות

Question 35

אי נקיטת צואה

Answer 35

בדומה לשלפוחית, הרקטום מכיל את הצואה (וגם הסיגמואיד שלפניו במעי הגס). ישנה זוית אנו רקטלית על מנת לייצר מעצור, וסוגרים בתחתית, מערכת שלא תמיד מתפקדת כראוי ועשויה לגרום לדליפות.

Question 36

עצירות

Answer 36

תלונה על תחושת התרוקנות לא מלאה, צורך ללחוץ עד סיוע ידני. זוהי ההגדרה של עצירות (מצב תקין הוא 3 פעמים ביום עד 3 פעמים בשבוע ללא מאמץ וכאב, ותחושת התרוקנות מלאה).

10-17% מאוכלוסיית העולם סובלים מעצירות כרונית, מתוכם רוב נשים כאשר הבעיה עולה עם הגיל.

Question 37

אתיאולוגיה/ גורמים לאי נקיטת צואה-

Answer 37

• לידה ואגינלית
• גיל < 65 ( 50% במוסדות גריאטרים(
• ליקוי קוגניטיבי
• מחלות הגורמות לשלשולים כמו קרוהן וקוליטיס.
• מחלות- פרקינסון, סוכרת, MS , CVA ,נח”ש
• תרופות
• ניתוחים של התעלה האנאלית- תיקון לפיסטולה, טחורים.
  טחורים- יש לכולם, אבל הפתולוגיה היא היציאה שלהם. הטחור מהווה חלק מלחץ הסגירה של פי הטבעת (מעלה אותו ב20%). כשהוא בולט הוא יוצא אל מחוץ לפי הטבעת. כשמנתחים עשויים להחליש את לחץ הסגירה ולכן מומלץ קודם לנסות לפתור את הבעיה בדרך שמרנית.
• אחרי הקרנות מקומיות
• עצירות
• אנומליות מולדות
• סרטן ברקטום- הרקטום עבר כריתה ולא סופח את הנוזלים כראוי, כך שהצואה אינה מספיק מוצקה וההתרוקנויות מרובות.

Question 38

פתופיזיולוגיה של אי נקיטת צואה-

Answer 38

חולשת שרירי רצפת אגן, נוירופתיות, הפרעה במעי, מרקם התכולה.

Question 39

פתופיזיולוגיה של עצירות-

Answer 39

*puborectalis ו-external anal sphincter
במצב תקין אמורים להרפות מכיווצם בזמן ההתרוקנות ובזמן התכווצות הרקטום, נוצרת זווית אנו רקטלית והצואה יוצאת. במצב של עצירות ישנה דיס-סינרגיה בין שני השרירים הנ”ל לבין הרקטום והם מתכווצים שלושתם יחד בזמן התרוקנות. בכיווץ שרירי רצפת האגן במצב של התנגדות פרדוקסלית אין הרפייה והצואה לא יוצאת.

*אניזמוס- כיווץ של האנוס

*Slow transit- צואה תגיע קשה מאוד לנרתיק וזה יכול לגרום לעצירות

• סיבה משנית: מחלות, תרופות, ניתוחים, סרטן, הרגלים ותזונה, רקטוצל (צניחת רקטום).
  *ישנה גישה הוליסטית לטיפול בסוגרים (קשור פסיכולוגית לשלב האנאלי, לא הרחיבה יותר מידיי).

Question 40

הפרעות בתפקוד המיני

Answer 40

קיימות גם בגברים וגם בנשים. נתייחס לבעיות נשים ב-Genito pelvic pain, קשור לכיווץ יתר.
* וולוודיניה- כאב כרוני בפות- ספונטני או משני למגע (כל מיני סוגי מגע, לא בהכרח איבר מין), מפושט או ממוקד, שטחי (בפתח הלדן), עמוק (שרירי רצפת האגן השטחיים והעמוקים עד הרחם והשחלות, עשוי להיות קשור לאנדומטריוזיס), מעורב, ראשוני או משני. *דיברה על טרמינולוגיה של כניסה ולא של חדירה.
* וגיניזמוס- מתח בשרירים, הווגינה נהיית סגורה. חדירה כואבת או בלתי אפשרית הנובעת מכיווץ יתר לא רצוני של שרירי רצפת האגן. לא מדובר בפתולוגיה של כאב אלא בעיות של כיווץ יתר. לעיתים בעיות אלו ילכו יחד.
* דיספריוניה- כאבים ביחסי מין. שכיחות אצל כ- 12-21% מהנשים לפני המנופאוזה מלווה בכאב של לפחות שלושה חודשים רצופים. כאב במגע, חדירה, עוררות מינית, אורגזמה ולאחר קיום יחסי מין.

Question 41

סיבות-

Answer 41

הסיבות רבות אבל מדובר בסימפטומים שונים ולא ברור מדוע זה מגיע. יכול להיות משני לזיהומים, פטריות אבל לא ברור. גם גורמים פסיכולוגיים, גנטיים ופיזיקליים (יורחב מטה). ידוע שקיימת השפעה הורמונלית (חסר של אסטרוגן למשל אצל נשים אחרי לידה).

Question 42

נשים עם כאבים גניטליים מאופיינות ב-

Answer 42

• סף כאב נמוך
• אקטיבציה של שרירי רצפת אגן. בEMG ניתן להרגיש מתח בשרירים, ולכן הפיזיותרפיה מטפלת בזה.
• יכול לנבוע מtrigger points בשרירים משורטטים.
• פחד מהכאב.

Question 43

גורמים פיזיקליים –

Answer 43

• ליקוי בתפקוד שרירי רצפת האגן- חוסר יציבות שר”א במנוחה, עיכוב יכולת ההרפייה לאחר כיווץ וטונוס מוגבר.
• קרום בתולים מעובה, צלקות, חתכים או קרעים אחרי לידה, רקמת הפתח מעובה מתוחה או כואבת.
• גורמים נוספים- שילובים עם מחלות אחרות (מחלות נוירולוגיות, מעי רגיז, סרטן, פיברומיאלגיה, כאבי אגן כרוניים…)

Question 44

ריפיון הנרתיק-

Answer 44

כתוצאה מלידה ומהגיל. כשלא מרגישים את הפין ביחסי מין כי הפתח גדול. שר”א יכולים להתעבות ולהתכווץ באימון נכון וזה עשוי לסייע

Question 45

גורמי הנזקים

Answer 45

מתחלקים לשלושה שלבים

Question 46

סימפטומים

Answer 46

סימפטומים: קושי בכיווץ ובעיות התרוקנות, תכיפות במתן שתן, טפטוף, אצירת שתן (סימן אדום למיון, יכול להעיד על לחץ עצבי או בעיה בחוט השדרה), דליפה ללא הזהרה, זרם חלש, הרגשה של צורך ללחוץ, נוקטוריה (מתן שתן לאורך הלילה).

Question 47

סימפטומים

Answer 47

סימפטומים: קושי בכיווץ ובעיות התרוקנות, תכיפות במתן שתן, טפטוף, אצירת שתן (סימן אדום למיון, יכול להעיד על לחץ עצבי או בעיה בחוט השדרה), דליפה ללא הזהרה, זרם חלש, הרגשה של צורך ללחוץ, נוקטוריה (מתן שתן לאורך הלילה).