אנדוקרינולוגיה

Question 1

היפופיתואיתריזם:
— אטיולוגיות
** חסרים גנטיים
– pit mutation (POU1F1)
* איזה 3 הורמונים מפרישים בחסר מההיפופיזה?
* מה התסמין העיקרי? מתי מתבטא בחיים?
* האם יש עיכוב בהתבגרות המינית?
– prop1 mutation
* מה סוג התורשה?
* איזה 5 הורמונים חסרים?
* באיזה גיל לרוב מתבטא?
* איך נראית לרוב ההיפופיזה?
* האם יש עיכוב בהתבגרות המינית?
– מה זה septo-optic dysplasia
* מה הגן המוטנטי?
* איזה הורמונים חסרים?
* מה ההורמון הכי שכיח שחסר?
* מה קורה לעצב הראייה?
* לאיזה ביטויים תגרום הפגיעה בעצב הראייה? - 2
* איך נראית ההיפופיזה הקדמית והאחורית?
– מי המוטציה הכי שכיחה מכל הנ״ל
– מומים בהיפופיזה הולכים עם איזה מומים נוספים? (כללי)
– hall palister syndrome
* מה הגן המוטנטי?
* מה קורה בהיפופיזה ובהיפותלמוס?
* מומים בידיים - 2
* בלוע?
* באנוס?
** מה הסיבה הכי שכיחה להיפופיטואיטריזם נרכש בילדים?
** בהקרנות לראש צוואר - מה ההורמון שהכי נוטה להיפגע?
– איזה רמת קרינה נחשבת יחסית פוגעת (מספר)?
** יותר שכיח ש di
נגרם מהיפופיטואיטריזם מולד או נרכש?

Answer 1

היפופיתואיתריזם - אטיולוגיות:

** חסרים גנטיים
– pit (pou1f1)
* חסר בהרומון גדילה, טי אס היי, פרולקטין
* עיכוב בגידלה שבעיקר מתגלה סביב גיל 6
* אין פגיעה בהתבגרות המינית
– prop1
* האטיולוגיה הכי שכיחה לחסר מולד של הורמוני ההיפופיזה
* יש חסר ב gh, tsh, lh, fsh, acth
* לרוב מתבטא עם הגבלה בגדילה כבר בשנה הראשונה לחיים
* ההיפופיזה קטנה
* יש עיכוב בהתבגרות המינית בגלל החסר באל היי ואפאסהיי
– septo-optic dysplasia
* מוטציה בגן hesx1
* יכולים להיות חסרים של כל הורמוני ההיפופיזה, אך בעיקר של הורמון גדילה
* יש גם היפופלזיה של עצב הראייה שיכולה לגרום לניסטגמוס ופגיעה בראייה
* ההיפופיזה הקדמית היפופלסטית או חסרה לגמרי והאחורית יכולה להיות אקוטית
– באופן כללי מומים בהיפופיזה הולכים עם מומי קו אמצע כמו שן חותכת אחת, הולופרוזנצפלי וכו׳
– hall plister syndrome
* מוטציה בגן gli
* יש חסר של ההיפופיזה והמרטומה בהיפותלמוס
* בנוסף פולידקטילי וציפורניים דיספלסטיות
* אפיגלוטיס חצוי
* אנוס סגור
** חסרים נרכשים
– הכי שכיח זה קרניופרנג׳יומה
– קרינה לרוב פועת בהורמון גדילה החל מרמות של 35
– di שכיח יותר כאטיולוגיה נרכשת מאשר מולדת

Question 2

היפופיתואיתריזם - אטיולוגיות לחסר מבודד של הורמון גדילה
— מוטציה באיזה רצפטור
* איך יתבטא ברחם?
* איך בחיים מחוץ לרחם?
* מה יהיה גודל ההיפופיזה?
— מוטציה באיזה גן?

אטיולוגיות לחוסר רגישות להורמון גדילה
— laron syndrome
* איפה המוטציה?
* איך יהיו בלידה?
* איך יהיו בגיל שנה?
* מה יהיו רמות gh & igf-1?
— על בעיה באיזה מיקום מעיד רמות הורמון גדילה גבוהות, igf
נמוכות ו igf-bp3
תקינות
* מה רמות ה igf-bp3
בסינדרום לרון?
— מוטציה בגן ל igf1
* מה תהיה מידת הפגיעה בגדילה?
* עוד 2 פגיעות במערכת אחרות?
* מה הטיפול?

Answer 2

אטיולוגיות לחסר מבודד בהורמון גדילה
– ghrh receptor mutation
* בעיה קלה בגדילה התוך רחמית
* בעיה משמעותית בגדילה החוץ רחמית
* היפופיזה קטנה
– מוטציה בגן gh1
גם גורם לחסר מבודד של הורמון גדילה

אטיולוגיות לחסר רגישות להורמון גדילה
— laron syndrome
* מוטציה ברצפטור להורמון גדילה
* תקינים בלידה אך יכולים להגיע עד ל-4 סטיות תקן מתחת לגובה התקין בשנה הראשונה לחיים
* gh תקין
* igf-1 נמוך
* ghbp3 - יכול להיות נמוך אם ההפרעה היא בחלק החיצוני של הרצפטור או תקין אם ההפרעה היא בחלק הפנימי
– gh high, gh-bp3 low, igf-1 low - הפרעה בחלק הפנימי של הרצפטור להורמון גדילה או בקסקדה התוך תאית מתחת לרצפטור
– מוטציה בגן igf1
* פגיעה קשה בגדילה גם ברחם וגם מחוצה לו
* מלווה בפיגור שכלי ופגיעה בשמיעה
* טיפול במתן igf-1

Question 3

אטיולוגיות נוספות לקומה נמוכה:

— עיכוב גדילה קונסטיצואלי:
* איך הגובה והמשקל בלידה?
* בילדות?
* מתי חווים התבגרות מינית?
* מה נשמע בהיסטוריה המשפחתית?
* מה גיל העצמות?
* מה רמות ה igf-1?
* תגובת הורמון גדילה למבחני פרובוקציה?
* האם יגיעו לרוב לגובה המתאים להוריהם?
* באיזה גיל מומלץ טיפול כשלהו ומה הוא?

— קומה נמוכה אדיופתית
* מה הגובה שלהם וקצב הגדילה?
* האם רמות הורמון גדילה תקינות?
* מה הטיפול?

— אבחנה מבדלת:
* חסר הורמונאלי אחר שיגרום לפגיעה בגדילה חוץ מחסר הורמון גדילה? מה ההבדל הקליני מבחינת המשקל?
* עודף הורמון שיגרום לפגיעה בגדילה?
* מחלה כרומוזומאלית + מוטציה גנטית שדומה למחלה הכרוזומאלית?
* מחלה סיסטמית לדוגמא - 3
– מה יאפיין מבחינת המשקל כאשר ההגבלה בגובה נובעת ממחלה סיסטמית?
* הפרעה פסיכיאטרית?

Answer 3

— עיכוב גדילה קונסטיצואלי
* ילד נולד בגובה ומשקל תקינים
* החל מגיל שנה - נמצא באופן עקבי מתחת לאחוזון 10
* חווים התבגרות מינית ואת הגדילה המשמעותית שכרוכה בכך מאוחר
* בהיסטוריה המשפחתית יש עוד לפחות בן משפחה אחד עם היסטוריה דומה של גדילה
* גיל העצמות נמוך
* igf-1 יכול להיות נמוך אך תואם לגיל העצמות של הילד
* יכולה להיות תגובה מעט ירודה למבחני פרובוקציה של הורמון גדילה
* לרוב יגיעו לגבוה של הוריהם
* בבנים מעל גיל 14 עם מעל שנתיים של התבגרות מינית ניתן לטפל קורס קצר של טוסטסטרון

— קומה נמוכה אדיופתית
* גובה מתחת ל2 סטיות תקן
* רמות תקינות של הורמון גדילה
* טיפול בהורמון גדילה

— אבחנה מבדלת:
* חסר בהורמון תריס - אופייני עלייה במשקל ולא ירידה כמו שיש בחסר הורמון גדילה
* קושינג
* טרנר או מוטציה ב shox
* ibd, קרוהן, מחלת כליה כרונית - יש קודים ירידה במשקך ורק אז ירידה בגובה
* חסך פסיכו-סוציאלי קשה

Question 4

היפופיתואיתריזם - קליניקה (לדעתי זה רק קליניקה של חסר הורמון גדילה)

*** היפופיתואיתריזם מולד
* מבחינת גדילה והתפתחות
– האם נולדים בגודל ובמשקל תקין
– מה עיקר הביטויי בשנים הראשונות לחיים?
* לאיזה גבוה יגיעו בשנה הראשונה לחיים אם יש חסר קשה בהורמון גדילה?
– אפיפיזות נסגרות מאוחר או מוקדם?
– מה גיל העצמות ביחס לגיל הכרונולוגי?
* תסמינים אחרי הלידה
– נשימתיים - 2
– כבדיים - 1
– אלקטרוליטרי - 1
* מערכת המין
– איך נראים הגניטליה בלידה ובהמשך?
– התבגרות מינית מתי קורת (איכותי)?
– האם יש פגיעה בפיריון או בתפקוד המיני
* מבנה פנים - 4
* איך נראה ההביטוס

*** היפופיתואיתריזם נרכש
– האם יהיו תקינים עד לפגיעה?
– מה הביטוי העיקרי אחרי הפגיעה?
– תסמינים נוספים אם זה גידול? - 4

*** 2 הגדרות לקומה נמוכה

Answer 4

קליניקה

*** היפופיתואיתריזם מולד
* גדילה והתפתחות
– לרוב נולדים בגודל ומשקל תקין
– פגיעה משמעותית בגדילה בילדות שיכולה להגיע עד לגובה של יותר מ-4 סטיות תקן קטן מהצפוי בילד עם חסר קשה
– גיל העצמות יהיה מוקדם והאפיפיזות נסגרות מאוחר
* תסמינים אחרי לידה
– יכולות להיות אפניאות וכיחלון
– כולסטזיס ממושך
– היפוגליקמיות
* מערכת המין
– מערכת מין פחות מפותחת בהתאם לגיל
– בבן גם יכול להיות מיקרופינס בלידה
– עיכוב בהתפתחות המינית
– אין פגיעה בפוריות או בתפקוד המיני
* מראה פנים: עגול, שטוח, סנטר קטן, צוואר קצר, פרונטל בוסינג
* נראים שמנמנים

*** נרכש
– יהיו תקינים עד לפגיעה
– אחרי הפגיעה בעיקר תהיה פגיעה בגדילה
– אם זה גידול גם יהיו תסמינים של יתר לחץ תוך גולגלתי, סימנים נוירולוגים פוקאליים, פגיעה בראייה וכו׳

** קומה נמוכה - מתחת לאחוזון 1 או 2 סטיות תקן מתוקנן לגובה ממוצע של ההורים

Question 5

היפופיתואיתריזם - מעבדה
— חסר בהורמון גדילה
* מה 3 הערכים שיהיו נמוכים?
* איך לרוב נעשה מבחן סקר?
* איזה תוצאה במבחן הסקר שוללת את האבחנה?
* איך נוודא את האבחנה?
– מה רמות הורמון גדילה לא תקינות במבחן פרובוקציה?
– כמה פעמים נעשה מבחן פרובוקציה לרוב?
* מתי ניתן לוותר על מבחן טריגר - 2
* מה 5 מבחני הגירוי האפשריים
— איזה הורמון יש ״לתקן״ לפני שמעריכים חסר בהורמון גדילה
— זיהינו חסר בהורמון גדילה - האם נבדוק גם את כל הצירים האחרים?

– הדמיה
* איזה הדמיה מוחית נעשה ולמה?
* איזה הדמיה של הידיים ולמה?

Answer 5

• gh, igf-1, igf-bp3 - כולם נמוכים
• לרוב מבחן סקר שידגים igf-1 & igf-bp3
  נמוכים
• igf-1 or igf1-bp3 בטווח העליון של הנורמה שולל את האבחנה
• מבחר אבחנתי - מבחן פרובוקציה ע״י קלונידין, ארגנין, אינסולין, לבו-דופה או גלוקגון יהיה לא תקין (הורמון גדילה מתחת ל10) - לרוב עושים 2 מבחני פרובוקציה
• ניתן לוותר על מבחן טריגר כאשר ידוע שיש פגיעה בהיפופיזה או חסר היפופיזארי של הורמון אחר
• לפני הבדיקה יש לתקן הורמוני תריס
• צריך לבדוק חסרים גם בצירים אחרים

– הדמיה
* mri מוח לזהת את מראה ההיפופיזה בחשד למחלה מולדת או לסיבה נרכשת לפגיעה בה
* צילום ידיים לזיהוי גיל עצמות

Question 6

חסר הורמון גדילה - טיפול

– אינדיקציות לטיפול בהורמון גדילה
* 1 - חסר הורמונאלי
* 4 סינדרומים/מוטציות
* 2 שקשורים לאופי הגדילה
* מחלה כרונית
– מומלץ להתחיל מוקדם או מאוחר?
– מומלץ מינון גבוה או נמוך?
– איך ניתן?
– מתי הצמיחה הכי משמעותית?
– מה צריך לבדוק אם הגדילה היא בקצב של פחות מאחוזון 25? איך אפשר לבדוק זאת?
– 3 אינדיקציות להפסקה
* החלטת המטופל
* קצב גדילה
* גיל בבנים ובבנות
– במי נותנים מקסרמין - 2? ומה מנגנון הפעולה שלו?

– מעקב בזמן הטיפול
* על איזה 2 הורמונים?
* 3 דברים שקשורים לגדילה?
* משהו שקשור לגלוקוז?

– ת״ל של מתן הורמון גדילה:
* השפעה על משק הסוכר?
* האם יש שכיחות מוגברת של ממאירויות?
* הפרעה נוירולוגית?
* אורתופדית? - 2

— חסרים נוספים של ההיפופיזה
* האם נשלים גם את החסרים האחרים?
* חסר בהורמוני מין - מתי נתחיל להשלים?

Answer 6

• חסר gh
• טרנר, פרדר ווילי, נונן, מוטציה ב shox
• idiopathic short stature, sga short stature
• ckd לפני השתלת כליה
  – מומלץ להתחיל מוקדם ובמינון גבוה, ניתן סאב קוטאן
  – הצמיחה הכי משמעותית בשנה הראשונה
  – אם צמיחה יורדת מתחת לאחוזון 25 יש לבדוק היענות, אפשר ע״י מדידת רמות igf

— אינדיקציות להפסקה
* המטופל מחליט שהוא גבוה מספיק
* צמיחה של פחוץ מאינץ׳ בשנה
* גיל 14 בבנות ו16 בבנים
– מקסרמין זה igf-1
רקומביננטי - ניתן למי שיש חסר ב igf1
או מי שמפתח נוגדנים להורמון גדילה

– מעקב:
* הואמוני תריס וסטרואידים
* קצב גדילה, רמות igf-1
גיל עצמות
* סוכר בצום

• מעלה סיכון לסכרת סוג 2
• אין סיכון מוגברת לממאירויות
• פסיאודו-טומור צרברי
• scafe, החמרה בסקוליאוזיס
• נשלים גם חסרים אחרים
• הורמני מין רק כאשר הגענו לגובה הרצוי

Question 7

פיזיולוגיה של התבגרות:
– לפני גיל ההתבגרות מה פעילותו של ציר היפותלמוס-היפופיזה-גונדרות
– איזה פעילות ראשונית ניתן לראות כשנה-3 שנים לפני התחלת ההתבגרות המינית?

– אדרנך
* באיזה גיל לרוב קורה?
* לפני התחלת פעילות הגונאדות או אחרי?
* מה 2 האנדרוגנים העיקריים שמופרשים מהאדרנל?
* איך האנדרוגנים מקדמים צמיחת עצם וסגירת לוחיות גדילה?

– התבגרות מינית
* מה הסימן הראשון לרוב בבנות?
* מה הסימן השני?
* מתי קורת הצמיחה המהירה לגובה בשלב מאוחר או מוקדם?
* מה לרוב השלב האחרון? כמה זמן אחרי הטלרך מגיע בממוצע?

• מה הסימן הראשון בגברים?
• איזה עוד שינויים באיבר המין מופיעים בהמשך - 2
• מתי מופיעה הצמיחה המהירה לגובה בגל ההתבגרות בגברים? (מוקדם/מאוחר)

Answer 7

– לפני גיל ההתבגרות פעילות ציר היפותלמוס-היפופיזה-גונדות היא אפסית
– 1-3 שנים לפני התחת ההתבגרות אפשר לראות פולסיים ליליים של lh

– אדרנך:
* קורה בגיל 6-8
* מתחיל לרוב לפני פעילות הגונדות
* האדרנל מתחיל להפריש dhea, dheas
* האנדרוגנים מועברים ע״י ארומטז לאסטרוגן אשר משפיע על סגירת לוחיות הגדילה והתחלת הגדילה המהירה לגובה של גיל ההתבגרות

– התבגרות מינית
** בנות
– תחילה טלרך - 10-11
– אח״כ פוברך - כחצי שנה שנה אחרי הטלרך
– אח״כ מנרך - לרוב כשנתיים אחרי הטלרך
– הצמיחה המהירה לגובה לרוב קורת מוקדם - שלב 2-3 של הנצת שדיים
** בנים
– תחילה גדילת האשכים - גיל 10-11
– אחר כך גדילת הפין ופוברך
– צמיחה מהירה לגובה יחסית בשלב מאוחר

Question 8

התבגרות מאוחרת:
— אטיולוגיות
1. עיכוב קונסטיצואלי
* האם זו סיבה שכיחה?
* מה לרוב יהיה גודל ומשקל הלידה?
* מתי ישבור עקומות וירד לאחוזונים נמוכים?
* האם יגדל על האחוזונים האלו באופן תקין כילד?
* מה נפוץ לשמוע בהיסטוריה המשפחתית של ילדים כאלו?
* מה הבדיקה האבחנתית?
* מה הטיפול?

2. היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי
   * 2 הפרעות אנדוקריניות שיכולות לגרום לזה?
   * מצב גופני כללי? מצב נפשי?
   * פעילות גופנית ומשקל?
   * האם כל פגיעה שניונית בהיפופיזה או בהיפותלמוס יכולה גם היא לגרום להתבגרות מינית מאוחרת?
   * סינדרום קלמן
   – איזה חסר הורמונאלי יש?
   – איזה הפרעה נלווית באופן קלאסי?
   – עוד 3 הפרעות פחות שכיחות?
   * איך הורמונאלית ניתן להבדיל בין פגיעה בהיפופיזה להיפותלמוס שגורמים לתת הפרשה של הורמונים מההיפופיזה?
3. היפוגונדיזם היפרגונדוטרופי - בגברים:
   – congenital anorchia
   * מה זה?
   * האם בהכרח היו אשכים באיזשהו שלב? מה ההוכחה לכך?
   * מה רמות ה amh
   – sertoli only syndrome
   * איזה תפקוד של האשכים שמור ואיזה פגוע?
   * מה רמות האפאסהיי והאל היי?
   * סימן קליני אופייני?
   – סינדרום קליינפנטר
   * מה הכורמוזומים שלהם?
   * מבנה גוף מבחינת צורה נשימת/גברית וגובה
   * iq
   * פוריות? מבנה אשכים? מבנה שד?
   — סינדרום נונן
   * איפה המוטציה?
   * הקליניקה דומה לשל איזה הפרעה גנטית אחרת?
   * 3 מומים לבביים שכיחים?
   * איך האינטיליגנציה?
   * הפרעות המטולוגיות - 4
   * איך הפוריות של בנים?
4. היפוגונדיזם היפרגונדוטרופי. - נשים
   – סינדרום טרנר:
   * מה הגנטיקה?
   * קליניקה אני יודע
   – xx gonadal dysgenesis - מה זה?
   – על מה יכול להעיד הימצאות טלרך וסימני מין נוספים בנשים אך בלי שיעור?

Answer 8

התבגרות מאוחרת:

1. עיקוב קונסטיצואלי
   * הסיבה הכי שכיחה להתבגרות מאוחרת
   * גודל ומשקל תקינים, במהלך השנה הראשונה לחיים - ירידת אחוזונים ולאחר מכן התייצבות על אחוזנים אלו וגדילה בקצב קבוע
   * נפוץ לשמוע היסטוריה של הורה עם התבגרות מינית מאוחרת
   * הבדיקה האבחנתית היא גיל עצמות נמוך
   * אין צורך בטיפול לרוב פשוט יתבגרו מאוחר
2. היפוגונדוטרופיק היפוגונדיזם
   * היפרפרולקטין או תת פעילות בלוטת התריס
   * מחלה גופנית כרונית, סטרס נפשי
   * פעילות גופנית מוגזמת או תת משקל
   * כל פגיעה שניונית בהיפופיזה או היפותלמוס יכולה גם היא לגרום
   * סינדרום קלמן
   – יש חסר של gnrh
   – בנוסף יש תתרנות
   – ייתכן גם עיוורן צבעים, asd ואננומליות מבניות בכליה
   * באופן כללי רמות פרולקטין תקינות - פגיעה בהיפותלמוס או בגבעות, רמות נמוכות - פגיעה בהיפופיזה
3. היפוגנודיזם היפרגונדוטרופי בגברים
   – congenital anorchia
   * היעדר אשכים מולדים
   * הם בהכרח היו מתישהו לאורך ההתפתחות כי לרוב מדובר בגברים עם מערכת מין זכרית ללא מערכת מין נשית
   * amh אפסי
   – sertoli only
   * מטופל עם תאי סרטולי בלבד באשך - יכולים להפריש טסטוסטרון אך לא לייצר זרע
   * רמות אל היי תקינות אך אפ אס היי מאוד מוגברות
   * יש גניקומסטיה כי אפאסהיי גבוה מעודד ארומטיזציה
   – קליינפלטר
   * xxy
   * מבנה גוף נשי וגבוה
   * iq קצת נמוך
   * פין קצת קטן, אשכים קטנים, לא פוריים
   * amh מוגבר
   – נונן
   * מוטציה במסלול ras-mapk
   * מעין סינדרום אוטוזומאלי דומיננטי שיכול להיות גם בגברים וגם בנשים
   * הקליניקה מאוד דומה לטרנר פרט לכך שמומי הלב הם ps, asd, hcm
   * אינטיליגנציה מופחתת
   * חמר בפקטורי קרישה 11,12
   * סיכון מוגבר ל all, aml
   * בנים עם אשך טמיר ופגיעה בספרמטוגנזטיס
4. היפוגונדיזם היפרגונדוטרופי - נשים
   * טנר - x,0
   * xx gonadal dygenesis - פשוט היעדר התפתחות של הגונדות
   * טלרך ללא שיעור - היעדר ארנך או הפרעות בציר האדרנל

Question 9

הגישה למטופל/ת עם התבגרות מינית מאוחרת:

– בירור להתבגרות מאוחרת נתחיל אם באיזה גיל לבן ובאיזה גיל לבת אין סימני מין משניים?
* מה הבדיקה הראשונה שנעשה?
* אם גונדוטרופינים מוגברים איזה בדיקה נעשה? כדי לאבחן איזה הפרעה בבנים ואיזה בבנות?
* אם גונדוטרופנים תקינים
– מה נעשה אם יש חשד להפרעה מרכזית
– מה נעשה אם יש חשד להפרעה קונסטיצואלית?

Answer 9

– התחלת בירור לבן 13.5 ללא סימני התבגרות מינית או בת 13 ללא סימני התבגרות מינית
– בדיקה ראשונה - רמות גונדוטרופינים
* אם מוגברים - קריוטיפ לאבחון טרנר או קליינפנטר
* אם נמוכים
– צילום כף יד לגיל עצמות אם חושבים שזה קונסטיצואלי
– mri ראש אם חושבים שזה מרכזי

Question 10

התבגרות מינית מאוחרת - טיפול:
– עיכוב קונטיצואלי
* האם צריך לטפל?
* במי ניתן לשקול טיפול?
* מה הטיפול?
* האם פוגע בגובה הסופי?
* מה תל העיקרית של מתן אקנה?
* האם ניתן לתת טיפול גם בבנות עם עיכוב קונטיצואלי? מה הטיפול?
– היפוגנדיזם
* איך נגרם להתבגרות מינית בבנים?
* בנשים?
* מתי מוסיפים פרוגסטרון - 2
– פוריות
* היפוגונדיזם היפרגונדוטרופי - לרוב יהיו פוריים?
* היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי לרוב יוכלו להיות פוריים?
* באיזה 2 דרכים?

Answer 10

— עיכוב קונסטיצואלי
* לא צריך לטפל
* ילד מעל גיל 13 ללא התבגרות מינית ניתן לתת מנה קטנה של טסטוסטרון, לא פוגע בגופי הסופי, יכול לגרום לאקנה.
* בבנות אפשר לשקול טיפול קצר באסטרוגן
— היפוגונדיזם
* מתן טוסטסטרון לבנים ואסטרוגן לבנות להתחלת התפתחות מינית
* בבנות אם יש דימום או שעברו שנתיים נוסיף גם פרוגסטרון
* לרוב היפוגונדיזם היפוגודוטרופים יכולים להיות פוריים - מצריך מתן פולסטילי של גונדוטרופינים או משאבת gnrha

Question 11

אמנוריאה
– מה זה אמנוריאה ראשונית ושניונית
* מתי ראשונית מחייבת בירור - 2
* מתי שניונית? - 1
– גישה לבירור
* מה טווח האורך של מחזור תקין?
* משך דימום תקין?
* כמה טמפונים תקין להחליף ביום?
* כמה זמן אחרי מנך המחזור נהיה סדיר?
– בירור ראשוני
* איזה הורמוני מין יש לבדוק - 1
* הורמונים אחרים - 2
* בדיקה נוספת
* אם fsh
מעל איזה ערך נחשוד בכשל פריפארי? ואז איזה בדיקה נעשה?
* אם fsh
מתחת לאיזה ערך נחשוד על כשל מרכזי/עיכוב קונסטיצואלי - ואז איזה בדיקה נעשה - 2 אפשרויות
* אם יש שיעור, אקנה, אקנתוזיס ניגרקנס - על איזה 2 אבחנות יש לחשוב איזה בדיקות יש לקחת? - 4

Answer 11

– אמנוריאה ראשונית - מעולם לא הופיע מחזור (מצריך בירור מעל גיל 15 או אם עברו 3 שנים מטלרך)
– אמנוריאה שניונית - היה מחזור ונעלם - מצריך בירור אם אין מחזור 3 חודשים

— גישה לבירור
* מחזור תקין 21-35 יום
* דימום תקין עד 7 ימים
* החלפה של עד 6 טמפונים ביום
* אחרי מנרך יכול לקחת למחזור עד 3 שנים להפוך סדיר
— בירור ראשוני
* fsh
* תריס, פרולקטין
* בדיקת הריון
* fsh מעל 30
כשל פריפארי - נשלים אולטרסאונד למערכת המין ואולי גם קריוטים
* fsh מתחת ל30 - כשל מרכזי - מרי מוח או צילום כף יד לגיל עצמות כדי לקבוע שקונסטיצואלי
* סימני היפראדרוגניזן - לחשוב על pcos or cah
למדוד רמות טוסטורון, 17 הידרוקסיפרוגסטרון, אדרנוסטריון, dhea

Question 12

התבגרות מינית מוקדמת:
– איך מוגדרת התבגרות מינית מוקדמת בנשים ובגברים?

1. התבגרות מוקדמת מרכזית אדיופתית
   – יותר בבנים או בבנות?
   – אם זה בבת האם לרוב אדיופתי?
   – אם זה בבן האם לרוב אדיופתי?
   – 3 רמזים בבנות שיכוונו שזה לא אדיופתי (קצב גדילה, גיל, רמת הורמון מסויים)
   — קליניקה
   * האם מדובר בהתבגרות מינית תקינה רק מוקדמת?
   * מה יכול לקרות לגובה הסופי?
   — מעבדה:
   * האם רמות ההורמונים יהיו תואמות התפתחות?
   * מה לרוב רמות האסטרוגן והטסטוסטרון בתחילת ההתבגרות המינית בבנים ובבנות?
   * איך יגיבו בנים ובנות למתן גירוי gnrh?
   * מה יהיה גיל העצמות?
   — מה הטיפול? מה מטרתו - 2

Answer 12

– התבגרות מינית מוקדמת - הופעת סימני מין לפני גיל 8 בבנות או 9 בבנים

1. התבגרות מרכזית אדיופטית
   * יותר בבנות
   * אם זו בת לרוב זה אדיופתי
   * בבן יש הרבה יותר שכיחות שזה איזה פתולוגיה ב-cns
   * אם מתחיל לפני גיל 60, אסטרוגן מעל 30 או גדילת שדיים מאוד מהירה - מחשיד לגידול
   — קליניקה:
   * התבגרות תקינה רק מוקדמת
   * גובה סופי יכול להיפגע
   — מעבדה:
   * רמות הורמונים תואמות התפתחות מינית
   * אסטרוגן לרוב נמוך בהתחלה בבנות וטסטוסטרון גבוה בבנים
   * מבחן גירוי - פיק אלהיי גבוה בבנים ללא פיק בבנות - בבנות בעיקר עליית אסטרוגן
   * גיל עצמות מתקדם
   — טיפול
   * gnra במתן לא פולסטילי
   * מניעת פגיעה בגובה הסופי והתבגרות מוקדמת על כל הקשיים הפסיכולוגיים שמוביל

Question 13

התבגרות מינית מוקדמת

2. התבגרות מינית מרכזית מוקדמת משנית לגידול cns
   * מה הלזיה המוחית הכי שכיחה שגורמת להתבגרות מוקדמת?
   * גורם שכיח בילדים עם nf1?
   — קליניקה
   * פרט להתבגרות מינית איזה קליניקה יכולה להיות אם האטיולוגיה היא גידול? בגלל פגיעה בהיפופיזה?
   – טיפול
   * מה הטיפול בהתבגרות המינית המוקדמת?
   * בגידול?
   * מתי נשקול הסרה של המרטומה?
3. התבגרות מינית מרכזית מוקדמת משנית לקרינה
   – יותר בבנים או בבנות
   – יותר אם ההקרנה גרמה לאיזה תסמין מוחי?
   – יותר אם ההקרנות היו לפני או אחרי גיל 5?
   – יותר באיזה הביטוס?
   – מה הטיפול?
4. התבגרות מינית משנית להיפרתירואידיזם
   – לרוב היפו-תירואיד איך משפיע על התבגרות מינית?
   – מתי יכול לגרום להתבגרות מוקדמת?
   – איזה תסמין של ההתבגרות המוקדמת לא יהיה כשזה האטיולוגיה?
   – מה הטיפול?

Answer 13

2. התבגרות מינית מרכזית משנית לגידולי cns
   * הכי שכיח זה המרטומה בהיפופיזה
   * גליומה אופטית שכיחה בחולי nf1
   — קליניקה:
   * סימני יתר לחץ תוך גולגלתי, הפרעות נוירולוגיות, הפרעות בויסות חום קור, רעב, הפרעות הורמונאליות נוספות
   — טיפול:
   * gnrha
   * גידול. - הוצאה
   * המרטומה יכולה לגרום לפרכוסים ואז לרוב נטפל בקרינת גמא
3. משנית לקרינה
   * יותר בבנות
   * יותר אם יש הידרוצפלוס משנית לקרינה
   * יותר אם קרינה ניתנה לפני גיל 5
   * יותר בשמנים
   * gnrha
4. התבגרות מינית משנית להיפותירואידיזם
   * לרוב גורם להתבגרות מאוחרת
   * אבל ברמות מאוד גבוהות - tsh
   של 500 יכול לגרום להתבגרות מוקדמת
   * לרוב תהיה התבגרות מוקדמת ללא צמיחה לגובה
   * טיפול בהיפותירואידיזם

Question 14

התבגרות מינית מוקדמת פריפארית

1. גידול מפריש hcg
   * הוא אנלוג לlh or fsh?
   * גורם להתבגרות מינית מוקדמת באיזה מין?
   * האם יש סרפטוגנזה?
   * למה לא בבנות?
2. mccune albright
   * יותר בבנים או בבנות?
   * גורם להתבגרות מוקדמת פריפארית או מרכזית?
3. הפרעות אנדוקריניות אחרות:
   * גידול בנשים וגידול בגברים?
   * מה יהיו רמות האל היי? מה יהיו רמות הטסטוסטרון/אסטרוגן?
   * 2 הפרעות אדרנליות

Answer 14

1. גידול מפריש hcg
   * מחקה את אל היי - גורם להפרשת טסטוסטרון באשך והתבגרות מינית בגברים ללא ספרמטוגנזה
   * בבנות יש צורך ב fsh
   לצורך התחלת התבגרות מינית אז לא משפיע עליהם
2. מקון אולברייט
   * בנות
   * פריפארית
3. הפרעות נוספות
   * גידול תאי טקה בנשים או תאי סרטולי בגברים - נראה אל היי מדוכא אך טסטוסטרון/אסטרוגן גבוה
   * cah, גידול אדרנלי שמפריש המון אנדרוגנים

Question 15

התפתחות מינית מוקדמת חלקית:

— טלרך מוקדם
* באיזה גיל קורה?
* האם יכול להיות א-סימטרי?
* מה קורה לזה בהמשך?
* איזה בדיקות צריך לעשות כדי לשלול משהו פתולוגי - 4
– אדרנרך מוקדם
* איך מוגדר בבנים ובבנות?
* איזה אבחנה יש לשלול?

Answer 15

— טלרך מוקדם
* יכול לקרות בשנתיים הראשונות לחיים, יכול להיות א-סימטרי
* בהמשך נעצר או אפילו נעלם
* צריך לעשות גיל עצמות, lh, fsh, estrogen
לוודא שלא פתולוגי
— אדרנרך מוקדם
* הופעת פובך/שיעור בבית השחי לפני 8 בבנות או 9 בבנים
* cah

Question 16

היפותירואידיזם:
– היפותירואידיזם מולד
* בתינוקות שנולדו מתי ובאיזה משקל יש שכיחות גבוהה יותר?

** אטיולוגיה
1. מה הסיבה הכי שכיחה?
* לרוב מדובר באגנזיה מוחלטת או בהיפוגנזיס/דיסגנטיס עם רקמה רמננטית?
2. מה הגורם השני הכי שכיח?
* איך זה משפיע על הבלוטה?
* מה הגורם הכי שכיח לחוסר תפקוד של הבלוטה?
3. defective iodine transport
* מה הבעיה במקרה זה?
* מה יחס יוד ברוק חלקי דם?
* איך עושים אבחנה דפנטיבית?
4. pendred syndrome
* איפה המוטציה?
* מה 2 הביטויים הקליניים העיקריים?
5. למה גורמת מוטציה בגן iodotyrosine deiodinase
6. נוגדנים אימהיים שיכולים לגרוף לתת פעילות
* לרוב באימהות עם איזה רקע רפואי?
* איך נקראים הנודנים?
* איך מאבחנים שזו האטיולוגיה?
* האם חולף?
7. חשיפה או היעדר חשיפה לאיזה חומר במהלך ההריון?
* מה האטיולוגיה הכי שכיחה בעולם המתפתח?
8. היפותירואידיזם שניוני - יותר נפוץ שמבודד או כחלק מפאן היפו-פיתואיתריזם?

Answer 16

• יותר בפגים ותינוקות במשקל לידה נמוך

*** אטיולוגיה
1. הסיבה הכי שכיחה היא דיסגנזיס של הבלוטה, ברוב המקרים לא מדובר על אגנזיס מלא אלא על בלוטה אקטופית או היפופלסטית
2. הפרעות בייצור ההורמון בבלוטה כאשר הבעיה השכיחה ביותר היא אורגנופיקציה של יוד. גורם להופעת גויטר
3. devective iodine transport - בעיה במשאבת נתרן-יוד שמכניסה יוד לתאים. יחס יוד ברוק ליוד בדם יהיה נמוך. אבחנה דפנטיבית היא גנטית.
4. pendred syndrome - הפרעה במשאבת יוד כלור שמעבירה יוד לקולואיד. יש תת פעילות בלוטת התריס ובנוסף פגיעה סנסורית בשמיעה
5. מוטציה ב iodotyrosine deiodinase - איבוד מוגבר של יוד בשתן
6. נוגדנים אימהיים נגד הרצפטור לטיאסהיי - מכונים trb-ab.
לרוב באימהות עם רקע של מחלת תריס אוטואימונית, אבחנה עי זיהוי הנוגדנים. חולף לרוב
7. חשיפה מוגברת או היעדר יוד במהלך ההריון (חסר ביוד אצל האם זו הסיבה הכי שכיחה בעולם המתפתח)
8. היפותירואידיזם שניוני - לרוב כחלק מפאן-היפופיתואיתריזם

Question 17

היפותירואידיזם
– היפותירואידיזם מולד

** התייצגות קלינית
– האם לרוב יש תסמינים?
– אם לא אז מה דרך האבחנה השכיחה?
– איך הם מבחינת אכילה, עירנות?
– מה מאפיין את צהבת היילוד שלהם?
– גודל הראש? הלשון? הפונטנלות?
– תסמינים נשימתיים - 2
– ממצא בבדיקה בבטן?
– ממצא בבדיקה בגניטליה?
– מה המום המולד שהכי הולך באסוציאציה עם היפותירואידיזם?
– טונוס?
** סימנים כרוניים להיפותירואידיזם
– באיזה גיל נתחיל לראות אותם?
– איך יהיו הפונטנלות?
– הפה והשפתיים?
- עיניים - 2
– ידיים ואצבעות?
– עור - 3
– התפתחות?
** אבחנה
– איך לרוב מאובחן?
* איזה בדיקה לרוב בודקים בסקר?
* לכן איזה אטיולוגיה להיפותירואידיזם יכולה להתפספס? - 2
* ילד אובחן עם היפו - איזה 2 בדיקות נשלים על מנת להגיע לאבחנה של מה הסיבה להיפו?
– איזה תינוקות יעשו בדיקת סקר נוספת בגיל 2-6 שבועות
* מוטגיה גנטית
* מום מולד
* קריטריון נוסף
– באיזה 3 אטיולוגיות רמות התיורוגלובולינים יהיו נמוכות בדם
** הדמיה:
– ביטוי בפמור ובטיביה?
– פגיעה בעוד מבנה גרמי?

Answer 17

** התייצגות קלינית
– לרוב אין תסמינים - מאתרים בבדיקת סקר
– אם יש תסמינים אז קושי באכילה, ישנוניות מרובה
– צהבת יילוד לא ישירה ממושכת
– ראש גדול, לשון גדולה, פונטנלות פתוחות
– אפניאות וכילון
– בקע טבורי
– בצקת באיברי המין והגפיים
– מומים לבביים
– טונוס ירוד
** סימנים כרוניים
– כבר בגיל 3-6 חודשים
– פונטנלות עדיין גדולות ופתוחות
– פה ושפתיים נפוחות
– עיניים עם בצקות, מרוחקות
– ידיים קצרות ואצבעות קצרות
– עור יבש, חיוור, בצקתי
– התפתחות איטית
** אבחנה:
– בדיקת סקר - בודקים טיאסהיי אז יכול לפספס אטיולוגיה שניונית או כאלו שגורמות לעלייה יותר איטית של טיאסהיי
– נשלים אולטרסאונד ומיפוי של בלוטת התריס
– תינוקת שיעשו בדיקת סקר נוספת
* דאון
* מום לבבי
* תאומים מונוזיגוטיים
– רמות תירוגלובולין יהיו נמוכות ב:
* אגנזיס
* מוטציה ברצפטור ל tsh
* הפרעות בייצור תירוגלובולין
– הדמיה
* איחור בהתפתחות האפיפיזה בפמור הדיסטלי ובטיביה הפרוקסימאלית
* פגמים בחוליות t12, l1, l2

Question 18

היפותירואידיזם מולד

– טיפול:
* מה הטיפול?
* באיזה שבוע לחיים נרצה כבר להגיע לרמות תקינות של הורמוני תריס?
* מה הפרוגנוזה עם טיפול שניתן מיד?
* אם טיפול ניתן באיחור או לא ניתן מה הפרוגנוזה?

Answer 18

טיפול:
* t4
* שבוע שני
* פרוגנוזה מצויינת
* פגיעה שכלית משמעותית

Question 19

היפותירואידיזם נרכש

– אטיולוגיה
* מה הגורם הכי שכיח?
* 5 תסמונות גנטיות/מחלות שמועדות לפתח הפרעה זו ביתר?
* איזה מחלה פוליגלנדולרית - 2
* איזה תרופות הרבה פעמים מקושרות (לא תרופות נוגדות פעילות תריס)
* מחלה של אגירה של ח. אמינו מסויימת?
– קליניקה:
* מה לרוב ההסתמנות הראשונית?
* מה ההשפעה על המשקל?
* שאר התסמינים דומים להיפו במבוגרים
– אבחנה:
* איך מאבחנים?
* נוגדן שאופייני להשימוטו?
* למה שנעשה צילום כפות ידיים?
* איך ננטר את הטיפול?
* במי נמדוד טי4 בנוסף/במקום טיאסהיי? - 2

Answer 19

– אטיולוגיה
* השימוטי - במיוחד בחולים עם צליאק, סכרת סוג 1, קליינפנטר, דאון, טרנר
* aps 1,2
* נוגדות פרכוס
* ציסטינוריה
– קליניקה:
* עצירה בגדילה ועלייה במשקל
– אבחנה:
* רמות tsh, t4
* tpo
* צילום כפות ידיים להערכת הפגיעה בגדילה
* ילדים מתחת לגיל 3 וילדים עם היפותירואידיזם שניוני

Question 20

היפרתירואידיזם:
– מה הסיבה השכיחה ביותר להיפרתירואידיזם בילדים?
* יותר בבנים או בנות?
* באיזה גיל בעיקר?
* האם יש שכיחות מוגברת של מחלות אוטואימוניות?
* 2 הפרעות כורומוזומאליות שהולכות עם זה?
* איזה מחלה גנטית יכולה לגרום לתמונה דמויית גרייבס בגלל פעילות אוטונומית של הרצפטור?
** קליניקה
– מה לרוב עיקר הקליניקה בילדים - 2
* מה הכוונה בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות?
* ממצא אופייני בילדים בבדיקה?
* האם בילדים מחלה עינית היא יותר או פחות שכיחה?
** אבחנה
– בדיקות מעבדה - 2
– נוגדן אופייני?
– בדיקה כשלא בטוחים?
* האם צריך אותה אם יש נוגדנים או מניפסטיות עיניות?
** טיפול
– מה לרוב הטיפול קו ראשון בילדים?
* ת״ל שכיחה?
– אופציות נוספות - 2?

Answer 20

– גרייבס
* יותר בבנות
* בעיקר בגיל העשרה
* מגיע באסוציאציה עם טרנר, דאון ומחלות אוטואימוניות
* מקון אולברייט יכולה לגרום לתמונה דומה
** קליניקה
– גדילה מואצת והפרעות נוירופסיכאטריות כמו אגיטציה, שינויי מצב רוח, ירידה בריכוז וכו׳
– גוייטר
– בילדים יש פחות מחלה עינית
** אבחנה:
– טיאסהי מדוכא, טי4 מוגבר
– trs-ab
– אפשרות לעשות מיפוי כשלא בטוחים אבל לרוב אם יש את הנוגדן או אופתלמופתיה זה מספיק
*** טיפול
– מתיזמזול - פריחה תל שכיחה
– קרינה או כריתה של הבלוטה קו שני מאוד מאוד

Question 21

היפרתירואידיזם - המשך - היפרתירואידיזם מולד

• ממה נגרם?
• מה כבר ברחם יכול לרמז על זה?
• מה משקל הלידה של הילדים האלו?
• ממצא בבדיקה גופנית ביילוד?
• חום גוף? התנהגות?
• הפרעות בספירות - 2
• הפרעה נוירולוגית?

– טיפול:
*מה לרוב הטיפול - 2
* תוך כמה זמן לרוב חולף?

Answer 21

• לרוב נגרם ממעבר של נוגדנים של גרייבס לילוד לאמא עם גרייבס
• כבר ברחם אפשר לראות טכיקרדיה וכן הילד יוולד במשקל לידה נמוך
• יש גוייטר
• יש היפרתרמיה והתנהגות אגטטיבית
• תרומבוציטופניה וספירה אדומה מוגברת
• פגיעה נוירולוגית וקרניקטרוס שלא תמיד חולפת

– טיפול
* מתימזול ובטא בלוקר
* לרוב חולף תוך 3 חודשים

Question 22

לאיזה מחלה מכווין טיאסהיי תקין ואף מוגבר וטי4 וטי3 מאוד מאוד גבוהים?

האם לרוב מצריך טיפול?

Answer 22

תנגדות להורמוני תריס
לרוב לא מצריך טיפול

Question 23

cah - 21 הידרוקסילאז:

– גנטיקה
* מה סוג התורשה?
* מה קובע את חומרת המחלה? האלל הפחות או היותר מוטנטי?

– הצורה הקלאסית
* לאיזה 2 צורות מתחלקת
* מי מ-2 הצורות האלו יותר שכיחה?
* איזה הורמון/הורמונים חסרים/יש בעודף בכל אחת?
* מה מידת הפעילות של האינזים בכל אחד?
** salt wasting
– מתי קורה?
– איך יתייצג התינוק?
– עם איזה הפרעות אלקטרוליטריות? - 2
– איזה הפרעה במשק הסוכר?
– במשק החומצה בסיס?
– האם יש ויריליזציה? במי?
– מי יותר בסכנה למוות בנים או בנות ולמה?
** simple virilizing
– מה הביטוי בבנות?
– מה הביטוי בבנים?
* האם הפין יהיה מוגדל?
* האם האשכים יהיו מוגדלים?
* האם יהיה שיעור ביתר?
– איך משפיע על הגדילה?
– החסר בקורטיזול ב-2 הצורות הקלאסיות פוגע בהתפחות והתפקוד של איזה איבר אנדוקריני אחר?

– הצורה הלא קלאסית
* מה מידת הפעילות של האינזים?
* איזה הורמון חסר/יש בעודף?
* קליניקה שיכולה להיות מוקדם בחיים
* תסמינים בחייפ המאוחרים (במיוחד בנשים) - 3
– מי מהצורות הנ״ל הכי שכיחה?

Answer 23

– גנטיקה:
* ar
* האלל הפחות חמור קובע את חומרת המחלה

– הצורה הקלאסית
** salt wasting
– יותר שכיחה
– חסר גם של קורטיזול וגם של אלדוסטרון ועודף באנדרוגן
– האינזים 21 הידרוקסילאז עם 0 פעילות
– לרוב הילדים יתייצגו עם משבר איבוד מלח בגיל 10-14 ימים. יתבטא עם היפרקלמיה והיפונתרמיה, היפוגליקמיה, תת ל״ד, הקאות, חמצת.
– בבנות יש ויריליזציה חמורה ולכן הן פחות בסכנה למוות כי יאובחנו עוד לפני המשבר
** simple virilizing:
– פעילות 1-2% של האינזים יש חסר רק בסטרואידים ועודף בנדרוגנים
– בנות יתבטאו עם ויריליזציה
– בנים עם התבגרות מינית מקדמת, לרוב פין גדול ושיעור אך אשכים קטנות
– כמו כן גדילה ביתר כילדים אך גובה סופי נמוך כי יש סגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה
– ב-2 הצורות יכולה להיות הפרעה בהתפתחות מדולת האדרנל

– הצורה הלא קלאסית
* 20-50% פעילות אינזים
* עודף אנדרוגנים
* מוקדם בחיים יכול להיות פוברך מוקדם
* בהמשך החיים במיוחד בנשים יכול להיות אקנה, שיעור, בעיות פוריות
* זו הצורה הכי שכיחה

Question 24

cah - 21 הידרוקסילאז:

— מעבדה:
* מה 2 ההורמונים העיקריים שמצטברים?
* מה רמות הקורטיזול?
* אדרנוסטריון וטסטוסטרון האם גבוהים מהרגיל בבנים ובבנות?
* מה רמות הרנין והאלדוסטרון?
* מה לרוב הבדיקה הדפנטיבית?

– גישה לאמביגיוס גנטיליה
* אם מששים רקמה באשך/לביה מאוחה - מה כנראה מין היילוד?
* איזה הדמיה יכולה לעזור לקבוע מהר את מין היילוד?
* איך ניתן כרומוזומאלית לקבוע מהר את מין היילוד?

– סקר ילודים
* איך נעשה?
* האם מזהה גם את הצורה הלא קלאסית?
* מה הבעיה בבדיקת הסקר שיש כרגע?

Answer 24

— מעבדה
* עלייה בפרוגסטרון ו-17 הידרוקסיפרוגסטרון
* קורטיזול נמוך לא לא מספיק גבוה בהשוואה ל acth
* אנדרנוסטריון וטסטוסטרון מוגברים ביחס לבנות, לבנים הערכים דומים לנורמה
* בדיקה דפנטיבית היא מדידת רמות 17 הידרוקסיפרוגסטרון לפני ואחרי מתן קורטיקוטרופין

— גישה לאמבגיוס גניטליה
* זכר כי זה כנראה אשך או שאריות
* us לזהות רחם ושחלות
* fish לכרומוזום איקס ו-y

– סקר ילודים
* מדידת רמות 17 הידרוקסיפרוגסטרון
* לא
* יש הרבה פולס פוזיטיב

Question 25

cah - 21 הידרוקסילאז - טיפול

– מה ההורמון העיקרי שנחליף?
* מה בגדילתו של הילד יגיד לנו שהוא מקבל מינון נכון?
* מה בגדילתו יעיד על מינון בחסר?
* מה בגדילתו על מינון בעודף - 2
* רמות של איזה הורמון ננטר? נרצה לשמור אותו באיזה ערך (איכותי)
– התבגרות מינית
* האם לרוב קורת בזמן בחולה שמטופל טובה?
* מה יכול לקרות לפעמים כשמתחילים טיפול בבן שאובחן מאוחר? ואיך מטפלים בזה?
– מה זה testicular adrenal rest tumor?
* לרוב איך מטופל?

– מי יזדקק לרוב גם לטיפול בפלורינף?
* מה יעיד על טיפול ביתר בבדיקה - 2
* איזה בדיקת דם יכולה לכוון את הטיפול - 1

– מניעה
* איך אשפר לאתר ילדים כאלו עוד ברחם?
* איזה טיפול מניעתי ניתן לתת לאם?

Answer 25

— סטרואידים
* נרצה לראות שהילד גדל על עקומה באופן יציב
* גדילה באופן מוגבר - תת טיפול
* גדילה באופן איטי או השמנה - יתר טיפול
* ננטר את רמות 17 הידרוקסיפרוגסטרון - נרצה לשמור את רמתו בגבול העליון של הנורמה
— התבגרות מינית
* לרוב במטופל מאוזן ההתבגרות המינית תחל בזמן
* לפעמים בבן שמגלים אצלו מאוחר התחלת הטיפול גורמת להתחלת התבגרות מרכזית אמיתית - נטפל ע״י מתן gnrha
* גידול באשך שמגיב ל acth
וגדל. לרוב נטפל בהפרעה עצמה והאייסיטייהיי ירגע והגידול יקטן

— פלורינף
* אלו עם salt wasting
* יל״ד, טכיקרדיה - טיפול ביתר
* רמות רנין - נרצה שיהיו בגבול הנורמה

– מניעה
* סיסי שליה או מי שפיר
* דקסמטזון לאמא שהעובר שלה הוא נקבה כדי למנוע ויריליזציה

Question 26

11 בטא הידרוקסיאלז
–יודע את הקליניקה
- מה 2 החומרים המוגברים

Answer 26

11-דאוקסיקורטיזון
דה-אוקסי-קורטיקו-סטרון

Question 27

סינדרום קושינג:
– גורמים
* מה הגורם הכי שכיח באופן כללי?
* מה הגורם האנדוגני השכיח בפעוטות?
* מה הגורם השכיח בילדים מעל גיל 7?
– גורמים נוספים:
** ppnad
– מה ראשי התיבות?
– זה קושינג שמקורו באדרנל או בהיפופיזה?
– מה מאפיין את הממצאים באדרנל במחלה זו
– יכול להיות כחלק מאיזה סינדרום?
** סינדרומים גנטי שגורם להפעלה מוגברת של האדרנל?
— קליניקה
* דומה לקושינג רגיל
* איך משפיע על הגדילה?
— מעבדה:
* בדיקות לאבחנת קושינג ( איסוף שתן לקורטיזול, קורטיזול בחצות בדם או ברוק, מבחן דיכוי דקסה במינון נמוך)
* הבדלה בין האטיולוגיות השונות - לפי נלסון
– מה רמות האיסיטיהיי בבמחלה ראשונית של האדרנל?
– מחלה ראשונית של ההיפופיזה?
– בהפרשה אקטופית של איסיטיהיי?
* אם לפי רמות האיסיטיהיי הבעיה היא באדרנל מה הבדיקה הבאה שנעשה?
* אם רמות האייסטיהיי הן מאוד מוגברות - איזה 2 בדיקות הורמונאליות נעשה? איזה בדיקה הדמייתית? מה יכוון אותנו לאדנומה הי]ופיזארית בכל אחת?
* אם הבדיקות לא חד משמעיות מה נעשה?
* אם רמות האיסיטיהיי בינונית - איזה בדיקה נעשה?

Answer 27

סינדרום קושינג:
— גורמים
* הכי שכיח - צריכת חיצונית של סטרואידים
* ביילודים ותינוקות - הכי שכיח גידול באדרנל שמפריש ביתר
* מעל גיל 7 - אדנומה היפופיזארית שמפרישה acth
— גורמים נוספים
* primary pigmented nodular adrenal syndrome - סינדרום של אדרנל קטן עם נודלות פיגמנטריות קטנות מפרישת קורטיזול, יכול להיות חלק מ karney complex
* mccune abright
— קליניקה:
* מעכב גדילה
— מעבדה:
* במחלה של האדרנל acth - נמוך
* במחלה של ההיפופיזה - acth תקין
* במחלה אקטופית acth - מוגבר
* אם acth<10
כנראה שמדובר בהפרשה מהאדרנל ונעשה סיטיאדרנלים
* אם acth>20
נעשה מבחן סיארהיי, מבחן דיכוי דקסה מתזון במינון וגבוה והדמיית מרי של ההיפופיזה - אם מוצאים אדנומה מעל 6 ממ ו-2 המבחנים מעידים על אדנומה היפופיזארית - זו אדנומה היפופיזארית
אם התוצאות סותרות עושים דגימה של הסינוס הפטרוזלי
* אם רמות ה acth
בין 10 ל20 נעשה מבחן סיארהיי

Question 28

קושינג
— טיפול:
* מה הטיפול באדנומה?
* מה עושה ציפרו-הפטדין?
* מה הטיפול בגידול אדרנלי?
– מה צריך לפני ואחרי הניתוח לתת?
* למה משמשות תרופות כמו מתילרפון, קטוקנזול או אתומידייט?

Answer 28

– כריתה טרנס ספנואידלית
– מפחית הפרשת acth
– כריתת אדרנל - צריך טיפול חלופי בסטרואידים לפני ואחרי הניתוח
– הפחתת ייצור סטרואידים עד לניתוח

Question 29

אי ספיקת אדרנל:
— קליניקה:
* איך משפיע על התפוקה הלבבית? איזה ביטויים קליניים יש לזה?
* איך משפיע על המשקל?
* תסמיני גסטרו שכיחים - 2
* תסמינים כמו רעב למלחל או היפרקלמיה והיפונתרמיה - יקרו באיזה אטיולוגיה של אי ספיקת אדרנל?
* היפרפיגמנטציה - באיזה אטיולוגיה של אי ספיקת אדרנל?
— מעבדה:
* מה מבחן המעבדה שמאבחן אי ספיקת אדרנל?
* רמות רנין גבוהות יכוונו לאיזה אטיולוגיה?

— אטיולוגיות

—- סיבות לכשל אדרנל ראשוני
*** מולדות
– מה הסיבה הכי שכיחה בילדות?
– adrenal hypoplasia congenita
* מה זה?
* באיזה מין מתבטא?
* סביב איזה גיל?
– אדרנו-לויקו-דיסטרופיה
* ביטוי אדרנלי
* ביטוי נוירולוגי?
* מה סוג התורשה?
* מה הגן הפגום?
* באיזה גיל מתבטא?
– כשל אדרנל יותר שכיח ב aps1 or 2?
– 4 הפרעות שפוגעות בייצור כולסטרול
– generalized gluccocorticoid resisrance
* מה רמות הקורטיזול, המינרלוקורטיקואידים, ה acth?
* הקליניקה היא של אדיסון או קושינג?
* האם יש קליניקה של עודף או חסר במינרלוקורטיקואידים ואנדרוגנים?
* מה הטיפול?

*** נרכשות
– מה הסיבה הכי שכיחה בילדים מתבגרים?
– 2 זיהומים
– 5 תרופות

—- סיבות לכשל אדרנל שניוני
– מה הסיבה הכי שכיחה?
– מחלה גנטית שגורמת לאי ספיקת אדרנל שניונית (ממקור היפופיזה)

Answer 29

— קליניקה:
* ירידה בתפקודה הלבבית שיכול להתבטא כאורטוסטטיזם עד כדי שוק במצבים קשים
* ירידה במשקל
* בחילות והקאות שכיחות
* רעב למלח, היפרקלמיה, היפונתרמיה, היפרפיגמנטציה - נראה באי ספיקת אדרנל ראשונית
— מעבדה
* רנין גבוה באי ספיקה ראשונית
* המבחן הטוב ביותר הוא מדידת רמות קורטיזול לפני ואחרי מתי atch

— איולוגיות
*** להפרעה ראשונית
— מולדות:
* הכי שכיח - cah
* adernal hypoplasia congenita - הפרעה שהיא איקס לינקד, מתבטאת סביב גיל שנתיים עם אי ספיקת של האדרנל
* אדרנו-לויקודיסטרופיה - הפרעה של מטבוליזם של ח. שומן ארוכות מאוד עם מוטציה בגן abcd1.
יתבטא בהפרעות דה מיאליניזציה ואי ספיקת של אדרנל סביב גיל ההתבגרות בבנים כי זה איקס לינקד
* aps1
* הפרעות בייצור כולסטרול יכולות להיות מלוות באי ספיקת אדרנל כולל - א-בטא-ליפו-פרוטאינמיה, סמית׳ למלי אופי, היפרכולסטרמיה משפחתית וסינדרום וולמן
* מצב של תנגודת לסטרואידים ולכן יש גם סטרואידים, גם אנדרוגנים וגם מינרלוקורטקואידים גבוהים וכן acth
גבוה
הקליניקה היא של אדיסון בגלל חוסר רגישות של סטרואידים אבל יש סימנים לעודף מינרלוקורטקואידים כולל יל״ד, היפרנתרמיה והיפוקלמיה וכן סימנים לעודף הורמוני מין עם גנטיליה אמביגואידית בנשים.
הטיפול הוא בדקסמתזון

*** נרכשת
* אדרנליטיס אוטואימוניצ
* שחפת, מנינג׳וקוקסמיה
* אתומידיית, קטוקונזול, ריפמפיצין, פניטואין, פנוברביטל

— כשל אדרנל שניוני
* צריכת סטרואידים
* פרדר ווילי

Question 30

אי ספיקת אדרנל
– האם ילדים צעירים טובים בהעלאת הפרשת הקורטיזול בעת סטרס או לא?
– לכן מה הטיפול בחולה קריטי עם סימנים להיפואדרנליזם?

Answer 30

• לא טובים
• הידרו

Question 31

siadh
— פתופיזיולוגיה
* מה סף האוסמולריות להפרשת adh?
* מה סף האוסמולריות לאפלקס הצמא?
— אטיולוגיה
* פתולוגיה באיזה 2 איברים עיקריים גורמים להפרשה מוגברת של חומר זה?
– אבחנה
* מה נראה בדם - 1?
* מה נראה בשתן - 2?
— טיפול:
* מה קו ראשון?
* טיפול במצב כרוני?

Answer 31

— פתופיזיולוגיה
* 283
* 293
— אטיולוגיה
* לב וריאות
— אבחנה:
* היפונתרמיה
* נתרן גבוה (מעל 30) ואוסמולריות גבוהה
— טיפול
* הגבלת שתיה
* טולבפטן

Question 32

di:

— אטיולוגיה
** פגיעה מרכזית
– סינדרום של di & dm & אטרופיה אופטית וחירשות?
– מוטציה באיזה גן? מה התורשה?
– איזה ממאירות מוחית הכי שכיחה שגורמת?
– מתי לאחר טראומה מוחית או ניתוח שכיח?
** פגיעה פריפארית
– מוטציה ב v2
מה התורשה?
– מוטציה באקוופורין - מה התורשה
– 2 הפרעות אלקטרוליטריות
– 3 תרופות
— קליניקה
* האם ילדים יתייבשו ויפתחו היפרנתרמיה?
* תינוקות?
– אבחנה:
* איזה משלב של אוסמולריות שתן + דם מאשרת את האבחנה?
* איזה שילוב של אוסמולריות דם + שתן שוללת?
* איזה מבחן יעזור לאבחן במצבים לא ברורים
– בכמה נרצה לראות את משקל הגוף יורד במסגרת המבחן?
– מה זה אומר אם אוסמולריות השתן עלתה מעל 300 במבחן?
– אם לא עלתה מעל 300?
– אם עלתה מעל 750?
— טיפול
* באטיולוגיה מרכזית - 1
* באטיולוגיה פריפארית - 3 אפשרויות
* איזה תזונה צריך בהפרעה פריפארית?

Answer 32

— אטיולוגיה
** פגיעה מרכזית
– wolfram syndrome
– מוטציה בגן ל adp - ad
– קרניופרנג׳יומה
– 12-24 שעות ראשונות לאחר טראומה מוחית או ניתוח
** פגיעה פריפארית
– v2-xl
– אקוופורין - ad or ar
– אלקטרוליטרי: היפוקלמיה או היפרקלצמיה
– גנטמיצין, אמפותריצין בי, ליתיום
— קליניקה:
* ילדים גדולים לא יתייבשו
* תינוקות יכולים מאוד להתייבש ולפתח היפרנתרמיה
— אבחנה
* אוסמולריות דם מעל 300 ושתן מתחת ל300 - אבחנתי לדיאביטיס אינספידוס
* אוסמולריות דם מתחת ל270 ושתן מעל 600 - ניתן לשלול דיאביטיס אינסיפידוס
* אם ערכים בבין לבין אפשר לעשות מבחן צמא
– נרצה שמשקל הגוף ירד ב5%
– אם אוסמולריות עלתה מעל 750 - זה פריימרי פולידיספיה
– אם עלתה מעל 300 זה או דיאביטיס אינסיפידוס חלקי או פריימרי פולידיפסיה
– אם לא עלה - di
ואז נותנים דזמופרסין להבדיל בין ראשוני לשניוני
— טיפול
* מרכזי - דזמופרסין
* פריפארי - תיאזיד, אמילוריד, נסיידס
* תזונה עתירת קלוריות עם מעט נתרן

Question 33

פתופיזיולוגיה של סידן ופוספט (רק מה שלא ידעתי)
– איפה נספג רוב הסידן בכליה?
– איזה חלק של ספיגת סדן בכליה מושפע ע״י פיטיהיי?
– איזה אחוז מהפוספט נספג באופן פאסיבי? לכמה עולה אחוז ספיגת הפוספט בנוכחות ויטמין די?

–pth
* השפעה על העצם?
* השפעה על המעי?
* על הכליה
* על ויטמין די?
– ויטמין די:
* השפעה על העצם?
* על המעי?
* על הכליה?
– fgf23:
* השפעה במעי?
* בכליה?
* בעצם?

Answer 33

– סידן - טובול פרוקסימאלי, פיטיהיי משפיע על טובול דיסטלי
– פוספט נספג 60% באופן פאסיבי במעי ואם יש ויטמין די עולה ל90%

– pth
* שחרור סידן ופוספט מהעצם
* לא משפיע על ספיגה במעי (אלא דרך עידוד ויטמין די)
* מעלה ספיגה מחדשה והפרשה של סידן ופוספט בהתאמה בשתן
– ויטמין די
* מעלה ספיגת זרחן וסידן במעי
* מעלה ספיגת סידן בכליה
– fgf23
* מעלה הפרשת סידן ופוספט בכליה
* מפחית ספיגת סידן ופוספט במעי

Question 34

היפוקלצמיה
— אטיולוגיות

** האם היפוקלצמיה היא ממצא שכיח בתקופה הניאונטאלית?
– גורמי סיכון אימהיים
* מחלה אימהית אנדוקרינית - 2
* חסר אימהי - 1
* תרופה אימהית
– גורמי סיכון של היילוד
* גיל לידה
* מצב כללי

** היפוקלצמיה משנית להיפו-פרה-תירואידיזם
– מה גורם להיפוקלצמיה בדי-ג׳ורג׳?
– יותר ב aps1 or aps2?
– מוטצייה ב ca-sr
* מה אופן התורשה?
* מה נראה בדם ובשתן?
* האם לרוב צריך טיפול?

** פסיאודו-היפו-פרה תירואידיזם
– סוג 1 איי
* מה מבנה הגוף?
* מה רמות פיטיהיי, סידן, פוספט?
* האם יש ירידה בתגובתיות גם להורמונים אחרים?
* איפה המוטציה?
* מה זה פסיאודו-פסיאודו היפו פרה תירואידיזם?
– סוגי 2 בי:
* רמות פיטיהיי בידן ופוספט
* האם דיסמורפיים?
* האם יש הפרעה גם בתגובה להורמונים אחרים?

** טיפול
– טיפול מיידי בהיפוקלצמיה סימפטומטית?
– ויטמין שנוסיף?- 1?
– תזונה - 2 קווים מנחים

Answer 34

** היפוקלצייה ניאונטאלית
– ממצא שכיח בתקופה הניאונטאלית - בשעות ובימים הראשונים לחיים
– במיוחד באימהות עם סכרת, היפר פרה תירואידיזם, חסר ויטמין די או נטילה של תרופות נוגדות פרכוס
– יש סכנה גם ביילודים שנולדו בגיל צעיר או עם מחלה קשה

** היפו-פרה תירואידיזם
– דיג׳ורג׳ משנית להיפופלזיה של הבלוטה
– aps1
– מוטציה ב ca-sr
* פעילות יתר בתורשה ad
* תוביל להיפוקלצמיה עם pth
נמוך והפרשה מוגברת של סידן בשתן
* לרוב לא צריך טיפול

** פסיאודו-היפו
– סוג איי 1
* מבנה גוף שמן עם אצבעות קצרות
* פיטיהיי מוגבר עם קלציום נמוך ופוספט גבוה
* יש תנגודת גם להורמונים אחרים
* מוטציה ברצפטור ל pth
* פסיאודו-פסיאודו - נראים מורפולוגית כמו חולי פסיאודו אך אין הפרעות במשק הסידן (קיצר סתם גוצים)
– סוג. בי 2:
* pth גבוה
סידן נמוך, פוספט גבוה
* לא דיסמורפיים
* אין בעיות בתגובה להורמונים נוספים

** טיפול
– קלציום גלוקונאט
– ויטמין די
– עשירה בסידן ופחות פוספט

Question 35

היפרקלצמיה:

– היפרקלצמיה ניאונטאלית/של הילדות
* 2 הפרעות אימהיות
– היפר פרה תירואידיזם - איזה סינדרם שכיח שגורם לאדנומות בפרה תירואיד בילדים?

Answer 35

• עודף ויטמין די או היפו-פרה אימהי
• men1

את שאר הסיבות יחסית מכיר

Question 36

היפופוספטמיה:
— אטיולוגיות
* אינטייק ירוד - בעיקר באיזה תינוקות?
* איך אינסולין וגלוקוז משפיעים?
* איזה 2 הורמונים ביתר?
* hypophosphatemic rickets - ממה נגרם?
* hypophaphatemic rickets with hypercalciuria - ממה נגרם?
* האם חסר ויטמין די יגרום להיפופוספטמיה?
— קליניקה
* שרירית
* נוירולוגית?
* סיבוך שרירי מסוכן?
* תסמינים המטולוגיים? - 2
– טיפול:
* איך מטפלים?
* איזה הפרעה אלקטרוליטרית חופה לתקן לפני כן?

Answer 36

— אטיולוגיות
* בעיקר בתינוקות פגים
* אינסולין וגלוקוז מגבירים כניסה לתאים וגורמים להיפופוספטמיה
* עודף pth, fgf23
* היפו-פוספטמיק ריקטס - מעודף fgf23
* היפופוספטמיק ריקטס עם היפרקלציאוריה - פגיעה בתעלה שסופגת פוספט בכליה ולכן פוספט מאוד נמוך - מעט פיטיהיי - היפרקלציאוריה
— קליניקה
* חולשת שרירים עד כדי רבדומיוליזיס
* דיכוי נוירולוגי
* אנמיה, חוסר תפקוד של לויקוציטים
— טיפול:
* מתן פוספט
* לתקן היפוקלצמיה לפני

Question 37

היפרפוספטמיה:
— אטיולוגיות:
* כמו במבגורים
– הקליניקה היא בעיקר של איזה אלקטרוליט?
– טיפול:
* הטיפולים ארוכי הטווח - 2
* טיפול להגברת הפרשה כלייתית?
* הטיפול האקוטי הכי יעיל?

Answer 37

קליניקה בעיקר של היפוקלצמיה

— טיפול:
* הפחתת פוספט בתזונה וקלטורים
* נוזלים להגברת ההפרשה הכלייתית
* דיאליזה

Question 38

התפתחות מינית
* מה הכורמוזומים של גבר ושל אישה?
* מה הגן שקובע התפתחות של גבר?
* צינור מולריאני וולפריאני - מה יותר כל אחד?
* מה מדכא את הצינור המולריאני בגבר? מה יוצר את הצינור הוולפריאני בגבר?
* מה יוצר את הגנטיליה הגברית והנשית?

— dsd
* ההפרעה הכי שכיחה היא אישה עם גניטליה אמבוגואידית או גבר?
* מה האטיולוגיה הכי שכיחה באישה עם וירילזציה?
* ובגבר עם ויריליזציה - 2
* מה זה ovetesticular dsd?

— בירור ראשוני
* 2 בדיקות גנטיות
* רמות הורמונים - 4
* בדיקות אנטומיות - 2
* מבחן סקר
* מבחן פרובוקציה

Answer 38

– גבר איקס ווי, אישה - איקס איקס
– sry - ייצור גבר, בהיעדרו אישה גם אם הכרומוזומים הם של גבר
– הצינור המולריאני - שליש עליון של וגינה, רחם, חצוצרות - עובר דיכוי ע״י amh
בגברים
– הצינור הוולפריאני - אפידידימיס, ואס דפרנס, סמינל וזיקל - תלוי בטסטוסטרון
– גניטליה גברית חיצונית - תלויה בדה-הידרו טסטוסטרון
– גניטליה נשית חיצונית אינה תלויה בהורמון ותתפתח גם בהיעדר גונדות

– dsd - disorder of sex development
* הכי שכיח זה ויריליזציה של נשים
* האטיולוגיה הכי שכיחה היא cah
* האטיולוגיה הכי שכיחה בגברים היא חוסר רגישות חלקי לאנדרוגן או גונדל דיסג׳נסיס
* ovetesticulr dsd - נוכחות של אשך ושל שחלה
– בירור ראשוני שנעשה
* קריוטיפ, בירור מצב sry
* רמות אל היי, אפאסהיי, אנדרוגנים ופרקורסורים לאנדרוגנים בשאלה להפרעות בייצור אנדרוגנים
* בדיקה אנטומית עם אולטרסאונד או אנדוסקופיה של דרכי המין והשתן
* מבחן סקר ל cah
* מבחן פרובוקציה למדידת רמות טסטוסטרון לאחר מתן hcg

Question 39

סכרת - סוג 1
– אפידמיולוגיה:
* מהווה איזה % ממקרי הסכרת בעולם?
* מה 2 הפיקים העיקריים בהם מסתמנת המחלה?
* האם יש קשר גנטי ומשפחתי?
* האם רוב המקרים קורים בנוכחות או בהיעדר היסטוריה משפחתית?

– סכרת סוג אחד משנית למוטציות מונוגניות
* ipex - איפה המוטציה
* תסמונת וולפרם - איפה המוטציה? מה 4 התסמינים?
* תסמונת גנטית של פולי-אנקרינופתיה?

– גורמי סיכון:
* האם יש קשר לגני hla?
* איזה למשל - 2?
* מהי תופעת ה relative paradox?
* איזה זיהום מולד מאוד מקושר לפיתוח סכרת סוג 1?
* האם זיהום ויראלי נחשב כגורם סיכון לפיתוח סכרת?
* האם חושבים שתיאוריית ההגיינה רלוונטית לסכרת?
* האם חיסונים מעלים סיכון לסכרת?
* מה ההשפעה של הנקה?

– פתוגניזה
* נוגדנים
– איזה נוגדנים אופיינים במחלה - 5
– כמה זמן לפני הופעה קלינית של המחלה מופיעים?
– לרוב בעת הופעתם האם יש היפרגליקמיה או נורמוגליקמיה?
– בכמה נוכחות נוגדן אחד מעלה את הסיכון לפיתוח סכרת סוג 1? בכמה נוכחות של 2 נוגדנים? נוכחות של 3?
– לרוב כמה נוגדנים יש?
– מדוע הנוגדנים לא יכולים לשמש כבדיקת סקר?
– במי כן משתמשים בהם כבדיקת סקר?
* בשלב הבא יש הרס תאים בלבלב עם דיסגליקמיה שעוד לא עונה על הקריוטריונים של סכרת
– באיזה אוכלוסיה תאי הבטא נוטים להעלם יותר מהר - ילדים או מבוגרים יותר?
* התפתחות סכרת של ממש
– תחילה יש היפרגליקמיה צום או אחרי הארוחה? מדוע?
– ואח״כ האם יש גם בצום? מדוע?
* ירח דבש
– מתי קורה?
– משך ממוצע?

Answer 39

סכרת סוג 1:
— אפידמיולוגיה
* 10% ממקרי הסכרת בעולם
* פיק בגיל 5-7 ובגיל ההתבגרות
* יש קשר גנטי ומשפחתי למרות שברוב המקרים אין היסטוריה של עוד חולה במשפחה

— סכרת מונוגנית
* ipex - מוטציה בגן foxp3
* וולפרם - סכרת, דיביטיס אינסיפידוס, חירשות סנסורו-נויראלית, אטרופיה אופטית. מוטציה בגן wfs1
* aps-1

— גורמי סיכון:
* יש קשר לגני hla-dq2,8 or hla-dr3,4
* relative paradox - למי שיש את הגנים הנ״ל וגם לקרובי משפחי יש - בסיכון מוגבר
* רובלה מולדת
* כן - אך לא ברור איזה זיהום בדיוק ומתי
* תיאוריית ההגיינה - כנראה יש לה תפקיד בסכרת
* חיסונים לא מעלים סיכון
* הנקה - גורם מגן

— פתוגניזה:
** נוגדנים
– מופיעים שנים עד עשרות שנים לפני הופעת המחלה כאשר המצב הוא אאוגליקמי
– נוכחות נוגדן אחד מעלה את הסיכון ב-30%, 2 ב-70%, 3 - 90%. לרוב 2 נוגדנים נחשבים כגורן סיכון
– הנוגדנים לא משמשים בבדיקת סקר כי הם קיימים בהרבה מהאוכלוסיה שלא תפתח סכרת. אפשר להשתמש בהם כבדיקת סכר למטופלים עם קרובי משפחה עם סכרת סוג 1
– הנוגדנים האופייניים הם אנטי אינסולין, גאד, נגד משאבת אבץ, anti islet cytoplasm, anti-islet 2
** התפתחות של סכרת של ממש
– בהתחלה סוכר אחרי ארוחה בגלל צריכה מופחתת של הסוכר ע״י שריר ורקמות שומן
– בהמשך היפרגליקמיה בצום בגלל חוסר דיכוי של גלוקוניאוגניזה בכבד
** ירח דבש
– לאחר התחלת טיפול באינסולין
– נמשך 6-12 חודשים

Question 40

סכרת סוג 1:

— התייצגות קלינית:
* לרוב מה תהיה ההתייצגות מבחינת מתן שתן, שתיה, אכילה ומשקל
* זיהום שניתן לראות בבנות?
* התייצגות במצב קיצוני - מה המצב הקיצוני? מה שכיחותו?

— אבחנה
* מה 4 הדרכים לאבחן סכרת?
* במי ניקח נוגדנים?
* האם ניקח a1c
בעת האבחנה? האם נקח בדיקות לשלילת dka?
* נעשה סקרינינג אקיטיבי לאיזה עוד 2 מחלות - 2

Answer 40

— התייצגות קלינית
* פוליאוריה, פולידיפסיה, פוליפאגיה וירידה במשקל
* בבנות יש שכיחות מוגברת של קנדידה בגלל גלוקוזוריה
* במצב הקיצוני התייצגות של dka - 20-40% מהמקרים

— אבחנה
* סוכר בתום 126 ומעלה
* שעתיים אחרי העמסת סוכר. - סוכר מעל 200
* סוכר רנדומלי מעל 200 וסימפטומים
* a1c מעל 6.4
* כאשר לא בטוחים אם זה סכרת סוג 1 או 2 ניקח נוגדנים
* ניקח המוגלובין מסוכרר כבייס ליין וגם קטונים וגזים לשלול dka
* נעשה סקרינינג אקטיבי גם לצליאק והיפותירואידיזם

Question 41

סכרת סוג 1 - טיפול:

– מה עיקר הטיפול בסכרת סוג 1? מה המינון? (טווח)
* ילדים באיזה גיל ובעלי איזה הסתמנות קלינית יהיו בצד הנמוך של הטווח?
* ילדים באיזה גיל ואיזה הסתמנות קלינית יהיו בצד הגבוה?
– איך מחלקים בין אינסולין באזלי לקצר טווח?
* להגיד על הבאים מי קצר ומי ארוך טווח: ליספרו, אספרט, דגלודק, גלרגין, דטמיר, גלוליזין
– מה יעד גלוקוז לפני ארוחה והמוגלובין מסוכרר בכל אחת מהבאים:
* לפני גיל 5
* 5-11
* 12-15
* מעל 16

– תרופות נוספות:
* paramlintide acetate - מה עושה?
* באיזה חולי סוכרת סוג 1 נשקול שימוש במטפורמין?
– סימן בבדיקה לתנגודת לאינסולין?
– הביטוס?
– כמות אינסולין שצורך?
– מה האפקט החיובי של מטפורמין בחולים אלו?
– תזונה:
* מה צריך להיות הרכב התזונה מבחינת פחמימות שומן וחלבון?
* איזה סוג של פחמימות נעדיף?
* מה כמות הסיבים המומלצת?
– ניטור
* כמה פעמים ביום לפחות מומלץ למדוד סוכר?
* מה רמת הסוכר המומלצת לפני ארוחה ולפני שינה?
* מה צריך לעשות בטיפול אם הגלוקוז בבוקר גבוה?
* אם לפני השינה?
* אם בערב?
* כל כמה זמן מומלץ למדוד a1c?
* בתלסמיה, המוגלובין עוברי ואנמיה חרמשית - ערכי ההמוגלובין המסוכרר צפויים להיות גבוהים או נמוכים מהנורמה? מה אפשר להשתמש במצב זה כאלטרנטיבה?
– היפוגליקמיה
* יותר בילדים קטנים או גדולים?
* איך נטפל בהיפוגליקמיה כשהילד ער (לציין כמות)
* מה הטיפול אם הילד לא עירני?
– מה זה dawn phenomenon מה כנראה הסיבות העיקריות - 2
– בזמן זיהום:
* איזה ילדים נוטים להיפו בזיהום ואיזה להיפר?
* על מה חשוב מאוד להקפיד לנטר במהלך זיהום?
– בזמן ניתוח
* האם אפשר להמשיך אינסולין בזאלי/ משאבה בניתוח קטן?
* איך נשלוט על הסכרת של מטופל לפני ובמהלך ניתוח גדול?
* אם רמת הסוכר לפני ניתוח היא ____ יש לבדוק קטונים
* מה תדירות ניטור הסוכר לפני ובמהלך ניתוח?

Answer 41

– אינסולין
* מינון של 0.4-1.2 לקילו
* ילדים קטנים וללא דיקייאיי בטווח הנמוך
* גיל ההתבגרות + דיקייאיי - בטווח הגבוה
* 50% כאינסולין קצר טווח (ליספרו,גלולוזין, אספט) ו-50% כארוך טווח (דגלודק, גלרג׳ין, דטמיר)
* יעד גלוקוז וa1c
– עד גיל 5 - סוכר לפני ארוחה 100-200 והמוגלובין 7.5-9
– 6-11 - לפני ארוחה 80-150 והמוגלובין 6.5-8
– 12-15 - לפני ארוחה 80-130 והמוגלובין 6-7.5
– 16 ומעלה - 70-120 והמוגלובין 5-5.7

– תרופות נוספות
* מפחית רמות אינסולין שצריך
* מטפורמין - בכאלו עם תנגדות לאינסולין מפחית את כמות האינסולין שצריך.רמזים לתנגודת לאינסולין
– מעל 1.2 יחידות לקילו
– השמנה
- אקנתוזיס נגרקנס
– תזונה:
* 55% פחמימות עדיף מורכבות, 30% שומן, 15% חלבון
* סיבים - גיל +5 - זה כמות הגרם של סיבים

– ניטור
* 4 בפעמים ביום למדוד סוכר
* לפני ארוחה 90-130 ולפני שינה 90-150
* גלוקוז גבוה בבוקר - הגדלת מינון בזאלי
* גלוקוז גבוה לפני השינה - הגבת מינון גלוקוז בארוחת ערב
* גלוקוז גבוה לפני ארוחת ערב - הגברת גלוקוז לפני ארוחת צהריים
* מדידת המוגלובין מסוכרר 3-4 פעמים בשנה
* תלסמיה והמוגלובין עוברי - יהיה מוגבר ללא סיבה ובאנמיה חרמשית מופחת - אפשר להשתמש במקום בפרוקטוזאמין

– היפוגליקמיה
* יותר בילדים קטנים
* מתן 15 גרם סוכר אורלי
* גלוקגון
* dawn phenomenon - היפרגליקמיה בבוקר משנית להפרשת הורמון גדילה ופינוי מוגבר של אינסולין בלילה

– בזמן זיהום
* ילדים מתחת לגיל 3 - לרוב היפו, מעל לרוב היפר
* לנטר קטונים כדי לשלול dka

– בזמן ניתוח
* פרוצדורה קטנה - השארת אינסולין בזאלי או משאבה
* ניתוח גדול - אינסולין לוריד
* בכל מקרה ננטר גלוקוז כל שעה ואם גדול מ250 לבדוק קטונים

Question 42

dka:
– מדוע יש סיכון מוגבר לפנקראטיטיס בעת dka?
– גורמי סיכון לפתח בצקת מוחית משנית ל dka:
* 5 ממצאים בבדיקות מעבדה
* 2 דברים שקשורים לטיפול
* מתי קורה לרוב במהלך ה dka?
– חומרת ה dka
* מה נחשב קל, בינוני וקשה מבחינת חומציות, פדח ורמת ההכרה

— טיפול:
** נוזלים
– כמה נוזלים ניתן בשעה הראשונה? איזה סוג
– ואחר כך? איזה סוג
** אינסולין וגלוקוז
– מתי לרוב מתחילים לתת אינסולין?
– איזה מינון נותנים?
– האם נותנים בולוס כמו במבוגרים?
– מתי נוסיפים די5? מתי די 10?
– 2 אינדיקציות להפסקת האינסולין לפני סגירת החמצת?
** אשלגן:
– ניתן אם ערך האשלגן הוא מתחת לאיזה ערך? באיזה ריכוז תהיה התמיסה?
– אם האשלגן יורד מתחת ל-3 מה עושים - 2
– מתחת לאיזה ריכוז אשלגן נפסיק טיפול באינסולין?
** טיפולים נוספים
– האתם נתקן חסרים בפוספט ומגנזיום?
– האם ניתן ביקרבונט?
** בצקת מוחית
– מה הטיפול העיקרי שניתן
** חזרה לאכול:
– כמה הפיהיי?
– רמות הפדח?
– האניון גאפ
– נתרן
– נוכחות הקאות
– איזה שינוי ניתן לעשות באינסולין כשהחולה חוזר לאכול?

Answer 42

dka
– שחרור מוגבר של טריגליצרידים
– גורמי סיכון לפתח בצקת מוחית
* חמצת קשה, הפרעות במשק הנתרן (היעדר עלייה של הנתרן אחרי תיקון ההיפרגליקמיה), פדח נמוך, בעיות במאזן האשלגן וה bun
* התחלה מוקדמת של אינסולין ומתן יותר מידי מים
* 6-12 שעות לאחר התחלת הטיפול
– חומרה:
* קל: פיהיי מעל 7.25, פדי 16-20, חולה עירני
* בינוני: פיהיי מעל 7.15, פדח 10-15, חולה ישנוני אך ניתן להעיר
* קשה: פי היי מתחת ל7.15, פדח מתחת ל10, קשה העיר את המטופל

— טיפול:
*** נוזלים
– בשעה הראשונה בולוס של 20 מ״ל לקילו נורמל סיליים
– 85 מ״ל לקילו + תחזוקה מינוס מה שניתן בשעה הראשונה מחולק שווה בשווה ל23 שעות של חצי סיליים

*** אינסולין וגלוקוז
– דריף אינסולין 0.1 יחידות לקילו לרוב רק בשעה השניה, ללא בולוס
– די5 כאשר הגלוקוז מתחת ל250 ודי 10 כאשר מתחת ל200
– אם אשלגן מתחת ל3 או גלוקוז מתחת ל100 גם תחת די 5 - נשקול להפסיק/ להפחית את מינון אינסולין

*** אשלגן
– ניתן 40 מיליקאוויוולנט אם מתחת ל5.5
– אם מתחת ל3 ניתן תוספים פומיים או נעבור לריכוז של 80
– אם מתחת ל2.5 - לא ניתן אינסולין

*** טיפולים נוספים
– נתקן הפרעות מגנזיום ופוספט
* לא ניתן ביקרבונט אלא אם כן זו חמצת חמורה שלא מגיבה לטיפול סטנדרטי

*** בצקת מוחית - ניתן מניטול

*** חזרה לאכול
– אין הקאות
– נתרן תקין
– אניון גאפ תקין
– פי היי מעל 7.3
– פדח מעל 15
– ואז אפשר לעבור לסיליין סאב קוטאן

Question 43

hhs – טיפול:

– מה הטיפול המיידי?
* כמה נוזלים ניתן?
* איזה סוג נוזלים?
* באיזה 2 טווחי זמן ניתן אותם?
* כאשר הגלוקוז מתחת ל _____ לאיזה נוזלים נעבור?
* מה קצב הורדת הגלוקוז הרצוי.
– מתי נוסיף אינסולין ובאיזה מינון?
– האם ניתן אשלגן? באיזה מינון?

Answer 43

– נוזלים:
* כמות של 12-15% ממשקל גוף המטופל
* 50% ב-12 שעות הראשונות עי חצי סיליין ועוד 50% ב-24 שעות שאחר כך
* כאשר הגלוקוז יורד מתחת ל300 - נעבור לרבע סיליין + די5
* נרצה להוריד גלוקוז ב50-75 בשעה
– נוסיף אינסולין 0.05 יחידות לקילו אם אין ירידה מספקת של הגלוקוז עם נוזלים
– נוסיף אשלגן במידת הצורך - 20 מיליאקוויוולנט

Question 44

איזה ילדים יש לסקור לסכרת סוג 2 ובאיזה תדירות?

– מה הטיפול העיקרי בסכרת סוג 2 בילדים - 2 טיפולים מרכזיים
– 2 אינדיקיות להתחלת טיפול באינסולין בילדים?

Answer 44

– ילדים שמנים + עוד 2 גורמי סיכון (אקנתוזיס נגרקנס, היסטוריה משפחתית, דיספליפידמיה) כל שנתיים מגיל 10

– שינוי אורחות חיים ומטפורמין
– a1c מעל 9 או התייצגות עם דקא

Question 45

צורות נוספות של סכרת:
— mody
* לפני איזה גיל מתחיל?
* איך עובר בתורשה?
* מה הסוג הכי שכיח? איפה מטפלים בהם?
* מודי 2 - איפה המוטציה?
* מה הטיפול?

Answer 45

• מתחיל לפני גיל 25
• תורשה ad
• הסוג הכי שכיח הוא 3
• מוטציה בhnf
  הקשור במטבוליזם של פחמימות
• טיפול בסולפניל אוריאה
• סוג 2 - מוטציה בגלוקוקינאז - לרוב לא מצריך טיפול

Question 46

סיבוכי סכרת:

– רטינופתיה
* יש יותר בסכרת סוג 1 או 2?
* מי יש להתחיל סקירה בחולי סכרת סוג 1 ו-2?
* באיזה תדירות יש לעשות את הסקירה?

– נפרופתיה
* איך נעשה סקר?
* החל מתי?
* באיזה תדירות

– נוירופתיה
* איך נעשה סקר?
* החל ממתי?
* באיזה תדירות?

– איך סכרת סוג 1 משפיעה על צפיפות העצם וסיכוי לשברים? האם לסכרת סוג 2 יש השפעה דומה?

Answer 46

– רטינופתיה
* יותר בסכרת סוג 1
* מיד עם האבחנה בסכרת סוג 2 ו-5 שנים אחרי האבחנה בסכרת סוג 1
* אחת לשנה

– נפרופתיה:
* יחס אלבומין קראטינין
* מיד עם האבחנה בסכרת סוג 2 ו-5 שנים אחרי האבחנה בסכרת סוג 1
* אחת לשנה

– נוירופתיה
* בדיקת רגליים
* מיד עם האבחנה בסכרת סוג 2 ו-5 שנים אחרי האבחנה בסכרת סוג 1
* אחת לשנה

– סכרת סוג 1 מעלה סיכון לשברים ומורידה צפיפות עצם, סכרת סוג 2 לא