Zwężenie zastawki mitralnej

Question 1

Co to ?

Answer 1

Zmniejszenie powierzchni ujścia mitralnego, co utrudnia napływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory.

Question 2

Podział etiologiczny

Answer 2

Strukturalne

Czynnościowe

Względne

Question 3

Zwężenie - strukturalne

Answer 3

Ograniczona ruchomość
^płatków
^strun ścięgnistych
wskutek zmian organicznych;

*Choroba Reumatyczna Serca (najczęstsza),

*infekcyjne zapalenie wsierdzia,

*rzadko SLE, RZS,

*zespół rakowiaka,
*choroby spichrzeniowe
*naciekowe (m.in. amyloidoza)

Question 4

Zwężenie - czynnościowe

Answer 4

Niedostateczne otwieranie się prawidłowych płatków zastawki o charakterze wtórnym;

*Fala zwrotna przez zastawkę aorty,

*skrzeplina w lewym przedsionku

*guz (najczęściej śluzak lewego przedsionka)

*asymetryczny przerost lewej komory w kardiomiopatii przerostowej

Question 5

Zwężenie - względne

Answer 5

W przebiegu wad ze zwiększonym przepływem przez zastawkę mitralną,

*ubytek przegrody międzykomorowej, (VSD)

*przetrwały przewód tętniczy (PDA)

*przetoki naczyniowej w krążeniu płucnym.

Question 6

Objawy podmiotowe

Answer 6

*ograniczenie tolerancji wysiłku,
*łatwe męczenie się,
*duszność wysiłkowa,

*czasem kaszel z odkrztuszaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny,

*nawracające zakażenia układu oddechowego,
*kołatanie serca,
*uczucie gniecenia w prawym podżebrzu,
*rzadko chrypka (wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego lewego przez powiększony przedsionek – zespół Ortnera),
*ból w okolicy przedsercowej (u 15% chorych; wskutek dużego ciśnienia w prawej komorze lub współistniejącej choroby wieńcowej).

Question 7

Objawy przedmiotowe - osłuchowo

Answer 7

*głośny, „kłapiący” I ton,

*ton (trzask) otwarcia zastawki mitralnej,

*szmer rozkurczowy decrescendo o niskiej częstotliwości (turkot)
[ze wzmocnieniem przedskurczowym]

Przy wysokim nadciśnieniu płucnym i poszerzeniu pnia płucnego powstaje niedomykalność zastawki płucnej —>szmer Grahama Steella

Question 8

Objawy przedmiotowe

Answer 8

W zaawansowanej wadzie:
*sinawoczerwone podbarwienie policzków,
*sinica obwodowa,

*skurczowe tętnienie w dołku podsercowym,

*przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo
*objawy niewydolności prawej komory

Question 9

Przebieg

Answer 9

Wada narasta stopniowo

*Objawy wady rozwijają się najwcześniej po ~2 latach, zwykle po 15–20 latach od przebycia gorączki reumatycznej

*Zwykle pojawiają się nadkomorowe zaburzenia rytmu, zwłaszcza migotanie przedsionków (ryzyko wzrasta z wiekiem i w miarę powiększania się lewego przedsionka)

*incydenty zakrzepowo-zatorowe

(do 6/100 chorych/rok; czynniki ryzyka – wiek, migotanie przedsionków, mała powierzchnia ujścia mitralnego, samoistne kontrastowanie krwi w lewym przedsionku).

Question 10

EKG

Answer 10

P mitrale
(może przybierać kształt P cardiale lub P pulmonale)

Question 11

RTG

Answer 11

*powiększenie lewego przedsionka,

*poszerzenie żył górnopłatowych,

*poszerzenie pnia tętnicy płucnej,

*obrzęk pęcherzykowy,

*obrzęk śródmiąższowy,

*powiększenie prawej komory,

Question 12

ECHO

Answer 12

*oszacowania powierzchni ujścia mitralnego i klasyfikacji stopnia zwężenia

*obecność skrzepliny

Question 13

Zwężenie - niewielkie

Answer 13

średni gradient <5 mmHg

ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej <30 mmHg

powierzchnia ujścia mitralnego >1,5

Question 14

Zwężenie - umiarkowane

Answer 14

średni gradient 5-10 mmHg

ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej 30-50 mmHg

powierzchnia ujścia mitralnego 1-1,5

Question 15

Zwężenie - duże

Answer 15

średni gradient >10 mmHg

ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej >50 mmHg

powierzchnia ujścia mitralnego <1

Question 16

Leczenie - Zwężenie niewielkie bez objawów podmiotowych:

Answer 16

farmakologiczne

Question 17

Leczenie - Zwężenie umiarkowane lub duże (ciasne) - gdy objawy

Answer 17

Przezskórna komisurotomia mitralna
^gdy duże ryzyko przy operacji
/
^korzystne cechy anatomiczne
/
^korzystne cechy kliniczne

Operacja
^nie ma dużego ryzyka + niekorzystne cechy anatomiczne i kliniczne

Question 18

Leczenie - Zwężenie umiarkowane lub duże (ciasne) - brak objawów

Answer 18

PMC lub Operacja (wybór jak wyżej)
* gdy duże ryzyko
^powikłań zakrzepowo zatorowych
^dekompensacji hemodynamicznej
/
*objawy podmiotowe w czasie próby wysiłkowej

[gdy niespełnione powyższe –> leczenie zachowawcze]

Question 19

Przezskórna komisurotomia mitralna - co to ?

Answer 19

rozklejenie lub rozerwanie zrośniętych spoideł za pomocą balonu wprowadzonego z użyciem cewnika przez przegrodę międzyprzedsionkową;

Question 20

Operacyjna naprawa zastawki

Answer 20

1) zamknięta walwulotomia z dojścia przez przedsionek (rzadko wykonywana)

2) otwarta walwulotomia w krążeniu pozaustrojowym pod kontrolą wzroku

Question 21

Wymiana zastawki mitralnej

Answer 21

*wskazana u chorych w III/IV klasie NYHA z nasilonymi zmianami w aparacie zastawkowym, gdy nie ma możliwości naprawy zastawki;

*większe ryzyko

*przy mechanicznej konieczne VKA
(INR 2,5-4 w zależności od ryzyka i modelu zastawki)

Question 22

Leczenie zachowawcze - Chorzy niekwalifikujący się do leczenia inwazyjnego lub niewyrażający na nie zgody

Answer 22

Zastój w płucach –> Diuretyki

Migotanie przedsionków + ↑HR –> Digoksyna

Dysfunkcja LK –> ACEI

Gdy ryzyko skrzepliny – > VKA

Napad migotania przedsionków z niestabilnością –>Kardiowersja

[niewskazana u chorych z dużym zwężeniem zastawki mitralnej i istotnym poszerzeniem lewego przedsionka.

Kardiowersja farmakologiczna (najczęściej amiodaron) jest mniej skuteczna.]

Question 23

Przyczyny zgonów chorych to

Answer 23

niewydolność serca i incydenty zatorowe