Zwężenie zastawki mitralnej Flashcards
Co to ?
Zmniejszenie powierzchni ujścia mitralnego, co utrudnia napływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory.
Podział etiologiczny
Strukturalne
Czynnościowe
Względne
Zwężenie - strukturalne
Ograniczona ruchomość
^płatków
^strun ścięgnistych
wskutek zmian organicznych;
*Choroba Reumatyczna Serca (najczęstsza),
*infekcyjne zapalenie wsierdzia,
*rzadko SLE, RZS,
*zespół rakowiaka,
*choroby spichrzeniowe
*naciekowe (m.in. amyloidoza)
Zwężenie - czynnościowe
Niedostateczne otwieranie się prawidłowych płatków zastawki o charakterze wtórnym;
*Fala zwrotna przez zastawkę aorty,
*skrzeplina w lewym przedsionku
*guz (najczęściej śluzak lewego przedsionka)
*asymetryczny przerost lewej komory w kardiomiopatii przerostowej
Zwężenie - względne
W przebiegu wad ze zwiększonym przepływem przez zastawkę mitralną,
*ubytek przegrody międzykomorowej, (VSD)
*przetrwały przewód tętniczy (PDA)
*przetoki naczyniowej w krążeniu płucnym.
Objawy podmiotowe
*ograniczenie tolerancji wysiłku,
*łatwe męczenie się,
*duszność wysiłkowa,
*czasem kaszel z odkrztuszaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny,
*nawracające zakażenia układu oddechowego,
*kołatanie serca,
*uczucie gniecenia w prawym podżebrzu,
*rzadko chrypka (wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego lewego przez powiększony przedsionek – zespół Ortnera),
*ból w okolicy przedsercowej (u 15% chorych; wskutek dużego ciśnienia w prawej komorze lub współistniejącej choroby wieńcowej).
Objawy przedmiotowe - osłuchowo
*głośny, „kłapiący” I ton,
*ton (trzask) otwarcia zastawki mitralnej,
*szmer rozkurczowy decrescendo o niskiej częstotliwości (turkot)
[ze wzmocnieniem przedskurczowym]
Przy wysokim nadciśnieniu płucnym i poszerzeniu pnia płucnego powstaje niedomykalność zastawki płucnej —>szmer Grahama Steella
Objawy przedmiotowe
W zaawansowanej wadzie:
*sinawoczerwone podbarwienie policzków,
*sinica obwodowa,
*skurczowe tętnienie w dołku podsercowym,
*przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo
*objawy niewydolności prawej komory
Przebieg
Wada narasta stopniowo
*Objawy wady rozwijają się najwcześniej po ~2 latach, zwykle po 15–20 latach od przebycia gorączki reumatycznej
*Zwykle pojawiają się nadkomorowe zaburzenia rytmu, zwłaszcza migotanie przedsionków (ryzyko wzrasta z wiekiem i w miarę powiększania się lewego przedsionka)
*incydenty zakrzepowo-zatorowe
(do 6/100 chorych/rok; czynniki ryzyka – wiek, migotanie przedsionków, mała powierzchnia ujścia mitralnego, samoistne kontrastowanie krwi w lewym przedsionku).
EKG
P mitrale
(może przybierać kształt P cardiale lub P pulmonale)
RTG
*powiększenie lewego przedsionka,
*poszerzenie żył górnopłatowych,
*poszerzenie pnia tętnicy płucnej,
*obrzęk pęcherzykowy,
*obrzęk śródmiąższowy,
*powiększenie prawej komory,
ECHO
*oszacowania powierzchni ujścia mitralnego i klasyfikacji stopnia zwężenia
*obecność skrzepliny
Zwężenie - niewielkie
średni gradient <5 mmHg
ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej <30 mmHg
powierzchnia ujścia mitralnego >1,5
Zwężenie - umiarkowane
średni gradient 5-10 mmHg
ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej 30-50 mmHg
powierzchnia ujścia mitralnego 1-1,5
Zwężenie - duże
średni gradient >10 mmHg
ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej >50 mmHg
powierzchnia ujścia mitralnego <1
Leczenie - Zwężenie niewielkie bez objawów podmiotowych:
farmakologiczne
Leczenie - Zwężenie umiarkowane lub duże (ciasne) - gdy objawy
Przezskórna komisurotomia mitralna
^gdy duże ryzyko przy operacji
/
^korzystne cechy anatomiczne
/
^korzystne cechy kliniczne
Operacja
^nie ma dużego ryzyka + niekorzystne cechy anatomiczne i kliniczne
Leczenie - Zwężenie umiarkowane lub duże (ciasne) - brak objawów
PMC lub Operacja (wybór jak wyżej)
* gdy duże ryzyko
^powikłań zakrzepowo zatorowych
^dekompensacji hemodynamicznej
/
*objawy podmiotowe w czasie próby wysiłkowej
[gdy niespełnione powyższe –> leczenie zachowawcze]
Przezskórna komisurotomia mitralna - co to ?
rozklejenie lub rozerwanie zrośniętych spoideł za pomocą balonu wprowadzonego z użyciem cewnika przez przegrodę międzyprzedsionkową;
Operacyjna naprawa zastawki
1) zamknięta walwulotomia z dojścia przez przedsionek (rzadko wykonywana)
2) otwarta walwulotomia w krążeniu pozaustrojowym pod kontrolą wzroku
Wymiana zastawki mitralnej
*wskazana u chorych w III/IV klasie NYHA z nasilonymi zmianami w aparacie zastawkowym, gdy nie ma możliwości naprawy zastawki;
*większe ryzyko
*przy mechanicznej konieczne VKA
(INR 2,5-4 w zależności od ryzyka i modelu zastawki)
Leczenie zachowawcze - Chorzy niekwalifikujący się do leczenia inwazyjnego lub niewyrażający na nie zgody
Zastój w płucach –> Diuretyki
Migotanie przedsionków + ↑HR –> Digoksyna
Dysfunkcja LK –> ACEI
Gdy ryzyko skrzepliny – > VKA
Napad migotania przedsionków z niestabilnością –>Kardiowersja
[niewskazana u chorych z dużym zwężeniem zastawki mitralnej i istotnym poszerzeniem lewego przedsionka.
Kardiowersja farmakologiczna (najczęściej amiodaron) jest mniej skuteczna.]
Przyczyny zgonów chorych to
niewydolność serca i incydenty zatorowe
