Choroba niedokrwienna serca - Przewlekłe zespoły wieńcowe (miażdżycowe) Flashcards
Przyczyny
Najczęściej zwężenie nasierdziowej tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową.
Inne:
*Dławica mikronaczyniowa
*Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi
*Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala)
Klasyfikacja zwężeń tętnic nasierdziowych:
1) zwężenie nieistotne – ^zmniejszenie średnicy światła tętnicy o <50%
^i pola przekroju światła tętnicy o <75%;
^blaszka miażdżycowa powodująca takie zwężenie może być przyczyną OZW, ale w stanie stabilnym nie powoduje dolegliwości
2) zwężenie istotne, subkrytyczne – przepływ wieńcowy może się w ograniczonym zakresie dostosowywać do zapotrzebowania energetycznego, ale w sytuacji dalszego wzrostu obciążenia (wysiłek fizyczny lub obciążenie wywołane farmakologicznie, np. dobutaminą) występują objawy dławicowe
3) zwężenie krytyczne –
^średnica światła tętnicy zmniejszona o >80%,
^a pole przekroju o >90%;
^objawy niedokrwienia mięśnia sercowego występują już w spoczynku.
Jako przewlekły zespół wieńcowy klasyfikujemy pacjentów z
- podejrzeniem ChW i
^stabilną dławicą
/
^dusznością
/
^nowo rozpoznaną NS
/
^dysfunkcją lewej komory, - po OZW przebytym <1 roku lub rewaskularyzacją i ze stabilnymi objawami bądź bez objawów,
- po OZW >1 roku lub po rewaskularyzacji i z objawami czy też bez nich,
- podejrzeniem choroby naczynioskurczowej lub mikronaczyniowej i objawami dławicy,
- przypadkowym rozpoznaniem bezobjawowej ChW.
Epidemiologia
Stabilna dławica piersiowa
występuje u ok. 52% kobiet i 45% mężczyzn cierpiących na chorobę niedokrwienną serca
M=K
Szczyt zapadalności:
>40. rż. w przypadku mężczyzn
>50. rż. u kobiet.
Patofizjologia
Ból wieńcowy występuje, gdy podaż tlenu nie jest adekwatna do jego zapotrzebowania przez mięsień sercowy.
W wyniku niedokrwienia, a więc niedoboru tlenu, powstają kwaśne metabolity będące przyczyną bólu.
Metabolity gromadzą się przede wszystkim w czasie wzmożonej pracy mięśnia sercowego, głównie w czasie intensywnego wysiłku fizycznego czy silnego stresu.
Główne przyczyny
*zła dieta,
*brak aktywności fizycznej,
*siedzący tryb pracy,
*nikotynizm
*przewlekły stres.
Do czynników ryzyka rozwoju miażdżycy zalicza się:
Czynniki niepodlegające modyfikacji:
* wiek,
* płeć męska,
* obciążenie rodzinne.
Czynniki podlegające modyfikacji:
* zaburzenia gospodarki lipidowej,
* cukrzyca,
* nadciśnienie tętnicze,
* nikotynizm,
* zespół metaboliczny.
Objawy
Występują głównie gdy krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej
Wiodącym objawem jest
–>ból w klp (ból dławicowy)
Do tzw. równoważników
(masek) dławicy piersiowej zalicza się:
* ból brzucha
* nudności,
* zmęczenie,
* duszność wysiłkową.
Pamiętaj! Nawet 80% epizodów niedokrwienia może przebiegać bezobjawowo!
Do charakterystycznych cech bólu dławicowego zalicza się:
lokalizacja, charakter, czas, czynniki wpływające na nasilenie
- lokalizację zamostkową
^ z możliwością promieniowania do żuchwy, gardła, ramion, rąk, pleców bądź brzucha,
*charakter ucisku, gniecenia, pieczenia, palenia, dławienia czy rozpierania,
- najczęściej wywołany jest
^wysiłkiem fizycznym (u mężczyzn),
^stresem (u kobiet),
^niską temperaturą,
^obfitym posiłkiem;
[ustępuje po zaprzestaniu wysiłku/działania stresora lub po zażyciu azotanu]
- czas trwania
^kilka minut
[zmiana pozycji ciała lub faza cyklu oddechowego nie ma wpływu na jego nasilenie] - ustępuje w spoczynku lub w ciągu 1-3 minut po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo.
W celu monitorowania choroby, jak i wyboru sposobu leczenia, posługujemy się klasyfikacją
Klasyfikacja nasilenia dławicy wg CCS
Klasy wg CCS
Klasa I
*brak dławicy podczas zwyczajnej aktywności fizycznej (chodzenie po płaskim terenie, wchodzenie po schodach)
Klasa II
*niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej - dławica pojawia się podczas
^wchodzenia pod górę, szybkiego wchodzenia po schodach
(więcej niż 1 piętro w normalnym tempie)
/
^chodzenia po płaskim terenie, po posiłku, po przejściu >200 m po płaskim terenie
Klasa III
*znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej - dławica pojawia się
^po przejściu 100-200 m po płaskim terenie
/
^podczas wchodzenia po schodach (1 piętro w normalnym tempie)
Klasa IV
dławica podczas jakiejkolwiek aktywności fizycznej lub w spoczynku
Diagnostyka
- Rozpoznanie choroby wieńcowej, lecz wykluczenie OZW lub dławicy niestabilnej (które wymagają innego postępowania)
+ocenę stanu pacjenta
+zidentyfikowanie chorób współistniejących
+wykluczenie innych chorób, mogących dawać objawy podobne do stabilnej dławicy piersiowej
*EKG spoczynkowe - wykonaj u każdego pacjenta z objawami dławicy i podejrzeniem CHW
*Badania laboratoryjne
*RTG klatki piersiowej
wykonaj u osób
^z nietypowymi objawami dławicowymi,
^objawami NS
^jeśli podejrzewasz chorobę płuc.
*ECHO
wykonaj u każdego pacjenta,
głównie w celu:
oceny czynności skurczowej lewej komory
wykluczenia innych przyczyn objawów oraz chorób współistniejących.
Funkcja serca jest zazwyczaj prawidłowa, czasami uda ci się uwidocznić jej pogorszenie czy odcinkowe zaburzenia kurczliwości, co wskazywałoby na niedokrwienne uszkodzenie serca.
Jeżeli po wstępnej diagnostyce nadal podejrzewasz chorobę wieńcową,
*oszacuj prawdopodobieństwo ChW ze zwężonymi lub niedrożnymi tętnicami wieńcowymi (prawdopodobieństwo przed testem-PTP)
*prawdopodobieństwo kliniczne ChW.
EKG spoczynkowe
U większości chorych EKG jest prawidłowe
- w czasie bólu dławicowego u 50% pacjentów pojawi się obniżenie odcinka ST,
- obniżenie odcinka ST w spoczynku - może świadczyć o niedokrwieniu zajmującym dużą część serca
Badania laboratoryjne
*diagnostyka różnicowa objawów niedokrwienia,
*rozpoznanie czynników ryzyka sercowo- naczyniowego
*ocena rokowania pacjenta.
ECHO
Głównie w celu:
^oceny czynności skurczowej lewej komory
^wykluczenia innych przyczyn objawów oraz chorób współistniejących.
Co w PTP
Wiek
Płeć
Cechy Dławicy / Duszność
Typowa dławica spełnia 3 poniższe kryteria:
*lokalizacja za mostkiem, charakter ucisku lub dyskomfortu, promieniowanie do lewej ręki i do żuchwy,
*występowanie podczas wysiłku fizycznego,
- ustępowanie w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny.
2 podpunkty to nietypowa dławica, 0-1 podpunkt-ból niedławicowy.
Interpretacja PTP
- PTP <5% (kolor biały) - poszukaj innej przyczyny dolegliwości
[rozważ wykonanie badań dodatkowych w wyjątkowych przypadkach] - PTP 5-15% (średni szary) - uwzględnij obecność czynników zwiększających
prawdopodobieństwo kliniczne ChW i na tej podstawie zadecyduj o wyborze dalszych badań diagnostycznych, - PTP >15% (ciemnoszary) - wykonaj
^nieinwazyjne obrazowe badania obciążeniowe (np. ECHO + Dobutamina)
^angio-TK tętnic wieńcowych.
Aby dokładniej ocenić możliwość występowania choroby wieńcowej, u wszystkich pacjentów uwzględnij tzw.
Czynniki modyfikujące prawdopodobieństwo kliniczne ChW:
- czynniki ryzyka ChSN,
^dyslipidemie
^cukrzyca
^↑BP
^ palenie tytoniu
*zmiany w spoczynkowym EKG,
*zmiany niedokrwienne w EKG wysiłkowym
*zaburzenia kurczliwości lewej komory,
- zwapnienia w tętnicach wieńcowych stwierdzane w angio-TK
- prawidłowy zapis EKG spoczynkowego i brak zwapnień w angio-TK zmniejszają prawdopodobieństwo kliniczne ChW.
Wstępnymi badaniami dodatkowymi potwierdzającymi rozpoznanie są
Nieinwazyjne badania czynnościowe:
* EKG wysiłkowe
[nie jest zalecane, możesz je wykonać, jeśli badania obrazowe nie są dostępne]
Badania obrazowe obciążeniowe (UKG, CMR, SPECT, PET) - pozwalają na wykrycie po stymulacji farmakologicznej
^obszaru niedokrwienia,
^zaburzeń kurczliwości
^zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego
Anigo-TK
Badania obrazowe obciążeniowe - wskazania
u pacjentów z:
*dużym klinicznym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej,
* niediagnostycznym lub niejasnym wynikiem angio-TK,
Angio-TK tętnic wieńcowych - wskazania
[nieinwazyjna metoda oceny anatomii naczyń wieńcowych]
U pacjentów:
*z małym prawdopodobieństwem klinicznym ChW,
* bez rozpoznanej ChW w przeszłości,
* z niediagnostycznym/niejasnym wynikiem innego badania obrazowego.
Koronarografia
*złoty standard w diagnostyce zmian miażdżycowych
*badanie inwazyjne –> wykonuje się ją
^w ostateczności
/
^gdy planowana jest rewaskularyzacja tętnic wieńcowych
Umożliwia:
^ocenę anatomii tętnic wieńcowych,
^określenie możliwości leczenia inwazyjnego
^oszacowanie rokowania.
Koronarografia - wskazania
- z zaburzeniami kurczliwości lewej komory wskazującymi na ChW,
- z typowymi objawami dławicowymi przy małym wysiłku fizycznymi z dużym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo- naczyniowych
- z dużym prawdopodobieństwem klinicznym ChW i objawami niepoddającymi się leczeniu przeciwdławicowym
- z niejednoznacznym wynikiem badania nieinwazyjnego
- przed planowaną rewaskularyzacją.
