Zwężenie zastawki aortalnej

Question 1

Etiologia

Answer 1

Proces zwyrodnieniowy związany ze starzeniem z wtórnym zwapnieniem
- najczęściej

-dwupłatkowa zastawka

-Choroba reumatyczna (coraz radziej)

Question 2

Leczenie

Answer 2

Podstawa - SAVR
(wymiana operacyjna zastawki)

Alternatywa- TAVI
(przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej)

Question 3

Co jest najczęstszą wadą zastawkową nabytą a co wrodzoną ?

Answer 3

Wrodzoną - dwupłatkowa aorty - ulega stenozie i zwyrodnieniu szybciej niż trójpłatkowa
(druga co do częstości przyczyna AS, ale pierwsza wśród wrodzonych)

Nabyta- Stenoza aortalna

Question 4

Co powoduje zwyrodnienie?

Answer 4

Miażdżyca i procesy zapalne

Question 5

Co nasila zapalenie związane z miądżycą?

Answer 5

Starszy wiek

M- płeć

Palenie

Nadciśnienie, Cukrzyca, Otyłość
Nadczynność PRZYtarczyc, Hiperkalcemia

Choroba Pageta
PChN

Zaburzenia lipidowe

Question 6

Konsekwencje stenozy

Answer 6

Wzrost ciśnienia w LK–> Przerost LK –> Wydłużenie czasu wyrzutu i upośledzenie czynności skurczowej LK –> Wzrost ciśnienia w LP i w żyłach płucnych

Question 7

Objawy

Answer 7

Ból dławicowy
Kołatania serca
Zawroty głowy i omdlenia

Gdy zaawansowana
NS –> gł duszność wysiłkowa i spoczynkowa

Question 8

Rokowanie

Answer 8

Wystąpienie objawów podmiotowych –> zaawansowana wada –> 2/3 lata życia

Bez objawów git

Po operacji też raczej ok –> objawy ustępują i poprawa LVEF

Question 9

Badanie przedmiotowe

Answer 9

Mruk nad podstawą serca
(drżenie klp wyczuwalne palpacyjnie)

Tętno małe i leniwe ( u starszych sztywność tętnic– > możliwy brak objawu)

Rozlane uderzenie koniuszkowe
(zwykle w lewo i w dół)

Objawy osłuchowe

Question 10

Objawy osłuchowe w zwężeniu aortalnym

Answer 10

Szmer śródskurczowy
(crescendo-decrescendo)
*maks rzut zast aortalnej i pkt Erba
*promieniuje do tt szyjnych
*Możliwe zjawisko Gallavardina

Klik wczesnoskurczowy
(otwarcie zastawki aortalnej)
*gdy ruchome płatki –> w zwapnieniu brak

Ściszenie składowej aortalnej (A2)

IV ton
(gdy przerost i spadek podatności LK)

Question 11

zjawisko Gallavardina

Answer 11

szmer głośniejszy w rzucie koniuszka niż nad podstawą

Question 12

Diagnostyka

Answer 12

Podstawa- UKG z dopplerem
*gradient ( wysoki >40mmHg)
*Vmax
*Pole pow
*Wskaźnik obj wyrzutowej (prawidłowy 35ml/m2)

Question 13

Rozpoznanie

Answer 13

Objawy + UKG

Question 14

Pole otwarcia - wymiary

Answer 14

Niewielkie (łagodne) - > 1,5cm2

Umiarkowane - 1,0 -1,5 cm2

Ciężkie - <= 1cm2 (lub 0,6cm2/m2)

Question 15

Gradient średni

Answer 15

Niewielkie (łagodne) - < 20

Umiarkowane - 20-40

Ciężkie - >40 mmHg

Question 16

Prędkość przepływu

Answer 16

Niewielkie (łagodne) - 2,6 -2,9 m/s

Umiarkowane - 3-4

Ciężkie - >4

Question 17

Różnicowanie

Answer 17

Zwężenie podzastawkowe/ nadzastawkowe ujścia lewego - szmer najlepiej lewy brzeg mostka i brak kliku

Zwężenie zast pnia płucnego - najlepiej lewy brzeg mostka

Question 18

Leczenie - inwazyjne, komu ?

Answer 18

Ciężka stenoza
*z objawami
*bez objawów ale LVEF <50%
*objawy podczas próby wysiłkowej

Question 19

SAVR czy TAVI ?

Answer 19

wiek chorego
ryzyko chirurgiczne
pref chorego
choroby współistniejące

Question 20

Ryzyko chirurgiczne- jak ?

Answer 20

Kalkulatory - np EUROSCORE II

Question 21

TAVI dla kogo?

Answer 21

Duże ryzyko
Wiek >= 75

Question 22

SAVR dla kogo ?

Answer 22

Małe ryzyko
(<75 lat i Euroscore II <4%)

Question 23

Jeżeli niestabilność hemodynamiczna lub pilna operacja pozasercowa - co wtedy ?

Answer 23

rozważ Balonową walwuloplastyke

Question 24

Zastawka Mechaniczna (sztuczna)

Answer 24

Nie trzeba wymieniać

Dożywotnio VKA pod kontrolą INR
(różny od 2,5 - 4,0 ze względu na trombogenność protezy i czynniki ryzyka pacjenta)

NIE NOAC!!!!!

Question 25

Zastawki biologiczne

Answer 25

kilkanaście lat i wymiana

*gdy krótsze przeżycie lub zwiększone ryzyko krwawienia

*Nie trzeba VKA
(1 lek przeciwpłytkowy po TAVI ?długoterminowo?

po SAVR przez 3msc VKA/ ASA)

Question 26

Leczenie przyczynowe i objawowe?

Answer 26

Nie da się spowolnić progresji

Leczenie objawów

Question 27

Ciąża powikłania

Answer 27

poronienie
poród przedwczesny
zgon wewnątrzmaciczny
FGR (ograniczenie wzrastania płodu) i mała masa urodzeniowa

Question 28

Zalecenia

Answer 28

Odradzać ciąże:
Ciężka objawowa AS

Bezobjawowa dysfunkcja LK
Nieprawidłowy wynik testu wysiłkowego

Zoperować przed ciążą

Question 29

Leczenie w ciąży

Answer 29

NS –> leczenie zachowawcze, gdy nasilone przezskórna walwuloplastyka

Question 30

Zakończenie ciąży a AS?

Answer 30

Nieciężka - pochwowy

Bezobjawowa ciężka - indywidualne

Ciężka objawowa - Cięcie cesarskie

Question 31

VKA w ciąży ? - zastawka mechaniczna

Answer 31

1 Trymestr
<5mg Warfaryny lub <2mg Acenokumarolu
ale i tak mogą być wady

lepiej przestawić na HDCz

2 i 3 Trymestr
można VKA

ale
36 tydzień zmiana na HDCz
ale
na >= 36 h przed porodem HNF
ale
odstaw na 4-6 h przed i po porodzie

potem
VKA

Question 32

Powikłania

Answer 32

IZW
- własna przez zwyrodnienie
-sztuczna najczęściej 5/6 tydzień ( tutaj profilaktyka przed zabiegami stomatologicznymi)

Nabyty zespół von Willebranda
*mechaniczne niszczenie o zastawke czynnika

PNS
*głównie LK

Zatory i udary

Question 33

Podział

Answer 33

Wysokogradientowe AS

Nisko-Przełypowe -Gradientowe AS + spadek LVEF

Nisko-Przełypowe -Gradientowe AS ale Dobre LVEF

NiskoGradientowe AS ale Dobry Przepływ i LVEF

w każdym AVA <= 1cm2
Wskaźnik obj wyrzutowej SVi poziom odcięcia 35ml/m2