Choroba niedokrwienna serca- Ostre zespoły wieńcowe

Question 1

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) - co to ?

Answer 1

wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm.

Question 2

Choroba wieńcowa (ChW) - co to?

Answer 2

stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych

Question 3

Podział choroby wieńcowej

Answer 3

1) przewlekłe zespoły wieńcowe

*typowy przewlekły zespół wieńcowy (z istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych)

• dławica bez istotnych zwężeń tętnic wieńcowych

^dławica mikronaczyniowa
^ dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi
^ dławica naczynioskurczowa (syn. odmienna, Prinzmetala)

2) ostre zespoły wieńcowe (OZW)

Question 4

Podział OZW na podstawie wyjściowego EKG

Answer 4

1) OZW bez uniesienia odcinka ST

2) OZW z uniesieniem odcinka ST.

Question 5

Podział OZW na podstawie
^obrazu klinicznego,
^biochemicznych wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego
^EKG

Answer 5

1) niestabilna dławica piersiowa

2) zawał serca bez uniesienia odcinka ST ( NSTEMI)

3) zawał serca z uniesieniem odcinka ST ( STEMI)

4) zawał serca nieokreślony –

[zmiany w EKG uniemożliwiają jednoznaczne rozpoznanie uniesienia ST]

5) nagły zgon sercowy.
[do 1h od wystąpienia objawów; poprzedzony nagłą utratą przytomności; najczęściej w wyniku ChNS]

Question 6

Klasyfikacja kliniczna zawału serca - typ 1

Answer 6

Samoistny zawał serca

^niedokrwienie wskutek nadżerki, pęknięcia lub rozwarstwienia blaszki miażdżycowej;

^spełnia kryteria OZW i do niego odnoszą się zalecenia dotyczące postępowania w OZW

Question 7

Klasyfikacja kliniczna zawału serca - typ 2

Answer 7

zawał serca wtórny do niedokrwienia z powodu

^zwiększonego zapotrzebowania
lub
^zmniejszonego dowozu tlenu

(najczęstsze przyczyny:
^arytmia,
^NT
^hipotensja,
^Anemia
^skurcz tętnicy wieńcowej,
^rozwarstwienie ściany tętnicy wieńcowej i wykrzepianie w ścianie tętnicy);

^Najczęściej jest to NSTEMI

W porównaniu z zawałem typu 1 występuje częściej u osób starszych, z chorobami towarzyszącymi

^Większe ryzyko powikłań, gorsze rokowanie krótko- i długoterminowym

Postępowanie w zawale typu 2 polega przede wszystkim na wyeliminowaniu lub ograniczeniu wpływu czynników powodujących zaburzenie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a dowozem tlenu.

Question 8

Klasyfikacja kliniczna zawału serca - typ 3

Answer 8

Zawał zakończony zgonem sercowy

przed możliwością pobrania próbek krwi lub w czasie poprzedzającym uwolnienie sercowych biomarkerów do krwi

Question 9

Klasyfikacja kliniczna zawału serca - typ 4

Answer 9

Typ 4a – związany z PCI;

Typ 4b – spowodowany zakrzepicą w stencie;

Typ 4c – zawał związany z restenozą

Question 10

Klasyfikacja kliniczna zawału serca - typ 5

Answer 10

Typ 5 – zawał związany z CABG.

Question 11

Uszkodzenie mięśnia sercowego

Answer 11

Zwiększone stężenie troponin sercowych (cTn) we krwi z ≥1 wartością przekraczającą górną granicę przedziału wartości referencyjnych na poziomie 99. centyla. Uszkodzenie:

1) ostre – dynamiczne zwiększanie i/lub zmniejszanie stężenia cTn

2) przewlekłe – wartości cTn stabilne (zmienność w kolejnych pomiarach ≤20%).

Question 12

Przyczyny ChNS

Answer 12

1) najczęściej (>98%) miażdżyca tętnic wieńcowych

2) rzadko –

*skurcz tętnicy wieńcowej
(dławica odmienna, skurcz wywołany lekami [np. 5-fluorouracyl], [np. kokaina] lub po odstawieniu azotanów),

*zator tętnicy wieńcowej,
*zapalenie tętnic wieńcowych,
*zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń metabolizmu,
*wady anatomiczne naczyń wieńcowych,
*uraz tętnicy wieńcowej,

*zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy,

*zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania (
^zwężenie i niedomykalność zastawki aortalnej,
^kardiomiopatia przerostowa,
^zatrucie tlenkiem węgla,
^niewyrównana nadczynność tarczycy,
^długotrwała hipotensja,
^niedokrwistość,
^mostki mięśniowe),

*rozwarstwienie aorty.

Question 13

Przyczyny OZW

Answer 13

Najczęściej wskutek nagłego ograniczenia drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej

1) niestabilna dławica piersiowa – najczęściej skutek uszkodzenia ekscentrycznej blaszki miażdżycowej; zakrzep ogranicza przepływ wieńcowy, ale go całkowicie nie blokuje

2) zawał serca z uniesieniem odcinka ST – na ogół zakrzep całkowicie i nagle zamyka światło tętnicy wieńcowej. Martwica zaczyna się rozwijać w ciągu 15–30 min od ustania przepływu krwi i postępuje od warstwy podwsierdziowej do nasierdziowej. Czas, w jakim dochodzi do martwicy, zależy od średnicy zamkniętego naczynia oraz od krążenia obocznego.

3) zawał serca bez uniesienia odcinka ST – często następstwo niestabilnej dławicy piersiowej. Obszar objęty zawałem ma zwykle dość dobrze rozwinięte krążenie oboczne albo jest niewielki (tzn. zaopatrywany przez dystalny odcinek tętnicy wieńcowej).

Question 14

Niestabilna dławica piersiowa

Answer 14

Niedokrwienie mm sercowego
*w spoczynku (>20min)
*przy minimalnym wysiłku

BEZ ostrego uszkodzenia /martwicy

Przyczyna:
*świeże/narastające ograniczenie przepływu krwi przez tt wieńcową z powodu
^powstania zakrzepu na pękającej blaszce miażdżycowej
lub
^zwężenia i skurczu tt

Question 15

OZW - Epidemiologia

Answer 15

M>K

NSTEMI > Niestabilna DP > STEMI

Question 16

Ryzyko OZW - skale

Answer 16

SCORE2
^10- letnie ryzyko incydentów s-n zakończonych/niezakończonych zgonem u osób 40-69 lat

*Wiek
*Płeć
*Palenie
*nie-HDL
(w SCORE był cholest całk)
*SBP

SCORE2-OP (u osób w wieku 70–89 lat)

Teraz normy zależne od wieku:

Poglądowo, bardzo duże ryzyko to dla osoby w wieku <50 lat: ≥7,5%, w wieku 50-69: ≥10%, w wieku >70 lat: ≥15%.

Question 17

Najczęstsza przyczyna zgonu z powodu sercowo-naczyniowego

Answer 17

ChNS (u obu płci)

Question 18

Rozpoznanie zawału serca

Answer 18

*ostre uszkodzenie mięśnia sercowego (Troponiny)

oraz

*wykazanie jego niedokrwiennego podłoża

Question 19

Wykazanie podłoża niedokrwiennego

Answer 19

min 1 z:

• objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego
• zmiany EKG wskazujące na świeże niedokrwienie – nowe zmiany ST-T lub (prawdopodobnie) nowo powstały LBBB/RBBB
• powstanie patologicznych załamków Q w EKG
• dowody w badaniach obrazowych na nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia ruchu ściany serca
• zakrzep w tętnicy wieńcowej w angiografii lub badaniu autopsyjnym.

Question 20

Termin „zawał serca” nie obejmuje

Answer 20

śmierci kardiomiocytów związanej z uszkodzeniem mechanicznym (np. podczas CABG), niewydolnością nerek, niewydolnością serca, kardiowersją, ablacją, sepsą, zapaleniem mięśnia sercowego, toksynami sercowymi lub chorobami naciekowymi.

Question 21

Kryteria rozpoznania okołozabiegowego zawału serca - PCI

Answer 21

*w ciągu 48 h od zabiegu wzrost stężenia troponiny

przekraczający 5-krotnie wartość odcięcia

(lub wzrost stężenia troponiny o >20%, jeśli wartość wyjściowa była zwiększona i utrzymuje się lub zmniejsza)

oraz

*dodatkowo objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego

lub

potwierdzenie niedokrwienia w EKG, angiografii lub badaniu obrazowym

Question 22

Kryteria rozpoznania okołozabiegowego zawału serca - CABG

Answer 22

*w ciągu 48 h od operacji wzrost stężenia troponiny

przekraczający 10-krotnie wartość odcięcia,

+

nowe patologiczne załamki Q
/
świeży LBBB/RBBB
/
udokumentowanym angiograficznie zamknięciem nowego pomostu
lub własnej tętnicy wieńcowej,
/
z dowodami na nową utratę żywotnego mięśnia sercowego w badaniu obrazowym

Question 23

Izolowane pojawienie się nowych patologicznych załamków Q pozwala na

Answer 23

rozpoznanie okołozabiegowego zawału serca, jeśli stężenie cTn jest zwiększone i wzrasta, ale nie osiąga wartości progowych określonych dla PCI i CABG.

Question 24

Kryteria rozpoznania przebytego zawału serca:

Answer 24

1) pojawienie się nowych patologicznych załamków Q z towarzyszącymi objawami klinicznymi zawału albo bez takich objawów, których nie można wytłumaczyć inną przyczyną niż niedokrwienie mięśnia sercowego

2) ubytek obszaru żywotnego mięśnia sercowego w badaniu obrazowym o obrazie typowym dla etiologii niedokrwiennej

3) zmiany w EKG:

a) jakiekolwiek załamki Q w odprowadzeniach V2–V3 ≥0,02 s lub zespoły QS w odprowadzeniach V2 i V3

b) załamek Q ≥0,03 s i o głębokości ≥1 mm lub zespół QS w odprowadzeniach I, II, aVL, aVF lub V4–V6 w jakichkolwiek 2 sąsiadujących odprowadzeniach (I, aVL; V1–V6; II, III, aVF); te same kryteria dotyczą odprowadzeń V7–V9

c) załamek R ≥0,04 s w odprowadzeniach V1–V2 i R/S ≥1 z odpowiednim dodatnim załamkiem T, bez współistniejących zaburzeń przewodzenia.

Question 25

Kryteria rozpoznania niemego zawału serca:

Answer 25

Pojawienie się u osoby bez objawów podmiotowych

*nowych patologicznych załamków Q odpowiadających zawałowi serca, stwierdzonych w rutynowym EKG,

lub

*cech zawału serca w badaniach obrazowych

których nie można bezpośrednio przypisać procedurze rewaskularyzacji wieńcowej.

Question 26

Rozpoznawanie MINOCA:
( z zawałem serca bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych)

Answer 26

u wszystkich chorych z MINOCA bez oczywistej przyczyny zaleca się wykonanie –> MR serca

Question 27

Objawy

Answer 27

Główny objaw
*ból w klp - dławicowy
^dłuższy niż w PZW
^może w spoczynku
^nie ustępuje po podaniu azotanów
(ani usunięciu czynnika wywołującego)
^promieniuje
^towarzyszą inne objawy przedmiotowe
(w przeciwieństwie do bólu dławicowego)

Równoważniki dławicy
*duszność wysiłkowa
*zmęczenie
*ból brzucha
*nudności

Inne:
*kołatanie serca
*omdlenia
*zawroty głowy
*lęk
*wymioty

Pierwszą manifestacją może być
*Wstrząs kardiogenny
(wilgotna, zimna, blada/sina skóra)

*ONS
*NZK

Question 28

Objawy przedmiotowe

Answer 28

Stan podgorączkowy

Bladość skóry, poty

Tachykardia
(bradykardia u 10%)

Zmiany osłuchowe w sercu

Rzeżenia nad płucami (przy NS LK)

Objawy NS PK

Question 29

Powikłania

Answer 29

ONS
Wstrząs kardiogenny

Powikłania mechaniczne- pęknięcie:
^przegrody międzykomorowej
^mm brodawkowatego
^wolnej ściany serca

Zakrzep w LK

Zapalenie osierdzia:
*wczesne
^do 4 dni
^skąpoobjawowe, samoograniczające się
^leczenie ASA

*późne (Zespół Dresslera)
^typowo 1-2 tyg po
(może do kilku msc po )
^Leczenie ASA+ Kolchicyna

Arytmie

Tętniak serca

Udar mózgu

Question 30

Co może się stać po przywróceniu perfuzji ?

Answer 30

VT

VF

Question 31

EKG - Typowa ewolucja zmian

Answer 31

(kilka godzin do kilku dni)

*Pojawienie się wysokich, spiczastych załamków T (rzadko uchwytne) → wypukłe lub poziome uniesienie odcinków ST (fala Pardeego)

*Pojawienie się patologicznych załamków Q ze zmniejszeniem wysokości załamków R
(nieobecność załamków Q częściej, jeśli leczenie reperfuzyjne lub mały zawał)

→ Powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej

→ dalsze zmniejszenie się amplitudy załamków R, pogłębienie załamków Q i powstanie ujemnych załamków T.

W 50–70% STEMI znad ściany dolnej tzw. lustrzane obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej lub bocznej;

analogicznie w 40–60% zawałów ściany przedniej;

wiąże się z większym obszarem zawału i gorszym rokowaniem.

Question 32

EKG sugerujące ostre niedokrwienie mm sercowego

Answer 32

Zmiany w ≥2 odprowadzeniach sąsiednich

–>wartość diagnostyczną ma przetrwałe uniesienie ST w punkcie J w odprowadzeniach
^V2–V3
& ≥0,25 mm u mężczyzn <40. rż
&o ≥0,2 mm u mężczyzn ≥40. rż.
&o ≥0,15 mm u kobiet

^ w pozostałych odprowadzeniach o ≥0,1 mm

Obniżenie Odcinka ST
^nowe poziome/skośne w dół o ≥0,5mm w 2 sąsiednich

i/lub

Zmiany załamka T
^ujemne >1mm w 2 sąsiednich

z dominującym załamkniem R lub stosunkiem R/S >1

Question 33

Grupy odprowadzeń sąsiednich:

Answer 33

V1–V6 – znad ściany przedniej;

II, III, aVF – znad ściany dolnej;

I, aVL – znad ściany bocznej i koniuszka;

Vr3, Vr4 – znad wolnej ściany prawej komory)
^uniesienie ST o ≥0,05 mV
^≥0,1 mV u mężczyzn <30. rż.

Question 34

Podejrzenie NSTEMI

Answer 34

a) obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST;

^obniżenie punktu J o ≥0,05 mV w odprowadzeniach V2 i V3 lub w innych ≥1mV
+
nowe poziome lub skośne w dół obniżenie ST przez ≥0,08s w ≥1odprowadzeniu ( z wyjątkiem aVR)

b) ujemny załamek T >0,1 mV;
w ≥5odporwadzeniach

[bądź zmiana załamków T uprzednio ujemnych na dodatnie (płaskie mało swoiste)]

c) prawidłowy EKG u 30–50% chorych

Question 35

Jaki marker najszybciej we krwi ?

Answer 35

Mioglobina
^najniższa swoistość –> Nie oznacza się już

Question 36

Co w ECHO

Answer 36

*hipokineza, akineza odcinkowa

*swoiste zmiany dla powikłań

[nie może opóźnić koronarografii ani PCI]

Question 37

Schemat postępowania

Answer 37

EKG w ciągu <10 min od pierwszego kontaktu

1.Ocena wstępna

2.Decyzja o leczeniu inwazyjnym
*Gdy przetrwałe STEMI
+ początek nastąpił w ciągu 12 h,
–>konieczne jest natychmiastowe leczenie reperfuzyjne (pierwotna PCI).

Jeżeli PPCI nie można przeprowadzić w ciągu <120 min, to zalecana jest strategia fibrynolizy.

*Przy braku uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS)
postępowanie zależy od obecności cech ryzyka:

^ bardzo wysokie ryzyko → natychmiastowa koronarografia + PCI w ciągu <2 h od przyjęcia do szpitala

^ wysokie ryzyko → ? koronarografia + PCI w trakcie tej samej hospitalizacji.

3.
Każdy leki przeciwpłytkowe
^ASA
+
^inhibitora P2Y 12

oraz

przeciwkrzepliwe
^HNF/HDCz/Biwalirudyna/Fondaparynuks

(wybór zależy od planowanego postępowania reperfuzyjnego)

4.Rewaskularyzacja
^PCI
^CABG

[w ostrej fazie leczenia zalecane jest przede wszystkim
^PCI tętnicy odpowiedzialnej za zawał.]

5.Prewencja wtórna powinna być wprowadzona tak szybko, jak to możliwe.
*Podstawą jest podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez 12 mies
^ASA
^inhibitora P2Y 12

*Leczenie hipolipemizujące
^ statynę
[stosuje się u wszystkich osób, niezależnie od wyjściowego stężenia LDL-C].
^+/-ezetymib

*Modyfikacja stylu życia
*Rehabilitacja kardiologiczna
*Wsparcie psychospołeczne
*Leczenie czynników ryzyka s-n

Question 38

Postępowanie przedszpitalne

Answer 38

Nitrogliceryna podjęzykowo

Jeśli ból nie ustępuje w ciągu 5 min lub się nasila–>wezwać pogotowie ratunkowe

Personel pogotowia:
*ASA tak szybko jak to możliwe
*EKG w ciągu <10 min

Jeżeli PPCI nie można przeprowadzić w ciągu <120 min, –>fibrynoliza

Bolus leku należy podać w ciągu <10 min od rozpoznania zawału i przetransportować pacjenta do ośrodka wykonującego PCI

Question 39

STEMI

Answer 39

STEMI
*gdy początek nastąpił w ciągu 12 h
–>natychmiastowe leczenie reperfuzyjne (pierwotna PCI).

[celem jest przejście prowadnikiem przez zmianę w ciągu <90 min od rozpoznania zawału (<60 min, jeśli pacjent znajduje się w ośrodku wykonującym PCI)]

*gdy objawy >12 h PPCI jest zalecana w przypadku, gdy
^objawy niedokrwienia się utrzymują,
^pojawiły się zagrażające zaburzenia rytmu serca
^niestabilność hemodynamiczna.

[Rutynowa PPCI rozważyć gdy objawy 12-48 h wcześniej
gdy >48 h od początku objawów u osób bez utrzymujących się objawów nie jest zalecana]

Jeżeli PPCI nie można przeprowadzić w ciągu <120 min, –>fibrynoliza

Bolus leku należy podać w ciągu <10 min od rozpoznania zawału i przetransportować pacjenta do ośrodka wykonującego PCI

Question 40

NSTE-ACS

Answer 40

Postępowanie zależy od obecności cech ryzyka:

• bardzo wysokie ryzyko → konieczna jest natychmiastowa strategia inwazyjna (koronarografia + PCI w ciągu <2 h od przyjęcia do szpitala),
• wysokie ryzyko → strategia inwazyjna podczas tej samej hospitalizacji,

*niewysokie ryzyko (tj. brak cech bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka) → strategia inwazyjna podczas tej samej hospitalizacji, poprzedzona badaniami obrazowymi.

Gdy nie ma cech, które wskazywały na potrzebę natychmiastowej koronarografii (tj. cechy bardzo wysokiego ryzyka),

zaleca się kolejne oznaczenie hs-cTn po 1 h (preferowane) bądź maksymalnie w odstępie 2 h-są to algorytmy diagnostyczne ESC O h/1 hi0h/2h.

Wykazanie dynamiki zmian stężeń hs-cTn potwierdza zawał serca.

Question 41

Cechy ryzyka - bardzo wysokiego

Answer 41

Cechy ryzyka w NSTE-ACS
* niestabilność hemodynamiczna
* wstrząs kardiogenny

*ból w klatce piersiowej, który nawraca lub utrzymuje się pomimo leczenia

*arytmie zagrażające życiu lub zatrzymanie krążenia

• mechaniczne powikłania zawału serca

*ONS jednoznacznie wtórna do NSTE-ACS

*nawracające dynamiczne zmiany w EKG wskazujące na niedokrwienie

Question 42

Cechy ryzyka - wysokiego

Answer 42

*ustalone rozpoznanie NSTEMI
(algorytm ESC 0 h/1 h lub Oh/2 h)

• > 140 pkt w skali GRACE

*dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T

*przejściowe uniesienie odcinka ST

Question 43

Farmakoterapia w fazie ostrej

Answer 43

Slajd 38 o postępowaniu przedszpitalnym
+

W postępowaniu przedszpitalnym stosuje się:
* ASA niezwłocznie,

*tlen-jeśli SpO2 wynosi <90% (rutynowe podawanie nie jest zalecane)
.
do rozważenia:
* B-adrenolityk (np. metoprolol),
* siarczan morfiny - w razie bólu,
* benzodiazepina-w razie silnego leku lub niepokoju,

*lek przeciwkrzepliwy po uzgodnieniu z pracownią hemodynamiczną: HNF
(alternatywnie enoksaparyna lub biwalirudynę).

OH-BATON

[opioid, heparyna, B-bloker, ASA, Tikagrelor, O2, nitrogliceryna]

Pamiętaj! W ostrej fazie STEMI nie zaleca się rutynowego stosowania:
* tlenu,
* nitrogliceryny i.v.,
*B-adrenolityku i.v.,
* antagonisty kanału wapniowego.

Question 44

W pracowni hemodynamicznej

Answer 44

Podczas PCI

należy podać dawkę nasycającą tikagreloru lub prasugrelu,

jeśli wcześniej nie były podane,

(ew klopidogrel)

Question 45

W oddziale szpitalnym

Answer 45

ACEI- wskazane u wszystkich pacjentów m.in. ze względu na zmniejszenie ryzyka nawrotu niedokrwienia

Azotany (nitrogliceryna)
*utrzymywanie się objawów niedokrwienia

[zwiększaj dawkę co 3-5 min do momentu ustąpienia bólu, wystąpienia działań niepożądanych lub normalizacji ciśnienia tętniczego]

Nitroglicerynę i.v. stosuje się w razie wskazań takich jak:
* niewydolność serca,
* brak ustąpienia objawów niedokrwienia mięśnia sercowego,
* utrzymujące się istotnie podwyższone ciśnienie tętnicze.

B-adrenolityki i.v. (preferowany metoprolol)

rozważyć gdy STEMI + planowane PPCI.

Antagoniści kanalu wapniowego:
* pochodne ndhp (diltiazem, werapamil)

*przy przeciwwskazaniach lub nietolerancji ẞ- adrenolityków u chorych z nawrotami
*utrzymywanie się niedokrwienia,

Długo działające pochodne dhp -
*dodaj do azotanu i ẞ-adrenolityku w przypadku utrzymującego się niedokrwienia.

Morfina - do rozważenia w celu złagodzenia silnego bólu.

Tlen - wskazany w przypadku SaO2 <90%

Question 46

Leczenie reperfuzyjne

Answer 46

Fibrynoliza

PPCI

CABG

Question 47

PPCI

Answer 47

angioplastyka tętnicy wieńcowej

^z wszczepieniem stentu
/
^bez wszczepienia stentu

+
bez uprzedniego lub równoczesnego leczenia fibrynolitycznego

preferowana, jeżeli może być przeprowadzona w ciągu <120 min od rozpoznania zawału

preferowany dostęp przez tętnicę promieniową

Question 48

DES

Answer 48

stent uwalniający LEK

pokryte lekami antymitotycznymi
*sirolimusem,
*everolimusem,
*paklitakselem.

Question 49

Nowością dotyczącą STEMI jest zalecenie, aby

Answer 49

wykonywać pełną rewaskularyzację jednoczasowo podczas PCI, jeżeli pacjent jest stabilny hemodynamicznie, bądź w ciągu 45 dni

Question 50

Leczenie fibrynolityczne

Answer 50

• jak najszybciej, tj. w ciągu <10 min od rozpoznania STEMI, a następnie:
• gdy fibrynoliza jest skuteczna, zaleca się wczesną koronarografię z ewentualną PCI tętnicy dozawałowej w ciągu 2-24 h od momentu podania bolusa,

*gdy fibrynoliza jest nieskuteczna, zalecana jest ratunkowa PCI

*jeśli po fibrynolizie pojawiła się lub utrzymuje się niewydolność serca bądź wstrząs, wskazana jest natychmiastowa koronarografia z PCI tętnicy dozawałowej

Nie należy jej przeprowadzać po upływie 12 h od początku objawów, ponieważ nie wykazano korzyści z takiego postępowania

Question 51

Leki w fibrynolizie

Answer 51

Zalecane są leki swoiste dla fibryny
⚫ alteplaza (tPA),
⚫reteplaza (rPA)
⚫tenekteplaza (TNK-tPA)

.
Lekiem nieswoistym dla fibryny jest streptokinaza (SK)

Question 51

Czy trzeba inne leki przy fibrynolizie?

Answer 51

Konieczne jest równoczesne podawanie pozajelitowego leku przeciwkrzepliwego (leku antytrombinowego).

Wybór leku zależy od tego, jaki lek fibrynolityczny podano:
* tPA, rPA, TNK-tPA→enoksaparyna (preferowana),

a w razie jej niedostępności HNF pod kontrolą APTT,

• streptokinaza → fondaparynuks albo enoksaparyna albo HNF

Równocześnie z fibrynolizą należy podawać leki przeciwpłytkowe: ASA oraz klopidogrel

Question 51

Przeciwwskazania do fibrynolizy
- bezwzględne

Answer 51

• udar krwotoczny mózgu (przebyty kiedykolwiek),
• udar mózgu o nieznanej przyczynie (przebyty kiedykolwiek),
• udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 mies.),
• uszkodzenie lub nowotwór OUN lub malformacja tętniczo-żylna OUN,

*znana skaza krwotoczna,

*niedawny duży uraz, zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu ostatniego miesiąca),
* krwawienie z przewodu pokarmowego (w ciągu ostatniego miesiąca),

• rozwarstwienie aorty,

*nakłucie w miejscu, którego nie można ucisnąć (w ciągu ostatnich 24 h).

Question 52

Przeciwwskazaniami względnymi są:

Answer 52

• TIA w ciągu ostatnich 6 mies.,
• przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych,
• ciąża lub pierwszy tydzień pologu,
• NT oporne na leczenie (SBP >180 mm Hg i/lub DBP >110 mm Hg),
• zaawansowana choroba wątroby,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• aktywne owrzodzenie trawienne,
• przedłużona lub traumatyczna resuscytacja.

Question 52

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

Answer 52

Może być wykonana metodą klasyczną (z krążeniem pozaustrojowym) lub bez zastosowania krążenia pozaustrojowego.

CABG należy rozważyć w następujących sytuacjach:
* zamknięcie tętnicy dozawałowej, jeżeli PPCI jest niedostępna lub nieskuteczna, a obszar martwicy jest duży,

• brak możliwości wykonania PCI ze względu na m.in. niekorzystną anatomię tętnic wieńcowych,
• wstrząs kardiogenny u osoby z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMCA) bądź 2-3 tętnic wieńcowych,

*powikłania mechaniczne zawału serca.

Question 53

Leczenie przeciwzakrzepowe - STEMI

Answer 53

W okresie około-i pozabiegowym u osób poddanych pierwotnej PCI ^leki przeciwpłytkowe
^leki przeciwkrzepliwe.

Zaleca się, aby każdy pacjent w momencie rozpoznania OZW otrzymał pozajelitowo lek przeciwkrzepliwy.

U osób ze STEMI poddawanych PPCI jest lekiem preferowanym jest HNF

(ew
*Enoksaparyna
*Biwalirudyna)

NIE fondaparynuks

Question 54

Leczenie przeciwzakrzepowe - NSTEMI

Answer 54

gdy natychmiastowa lub wczesna (<24h) koronarografia +/- PCI :
*HNF

(ew Enoksaparyna)

gdy > 24h
Fondaparynuks

Question 55

Czy po PCI trzeba przeciwkrzepliwe LEKI

Answer 55

w większości nie, jedynie DAPT

(trzeba np gdy AF, obecna skrzeplina w świetle tętniaka LK)

Question 56

Nowość -dawka nasycająca inh P2Y12

Answer 56

Wcześniej zalecano w STEMI, aby dawkę nasycającą inhibitora P2Y 12 podać przed PCI lub najpóźniej podczas zabiegu (klasa I zaleceń).

Aktualnie, według wytycznych ESC 2023,
*podanie leku przed koronarografią można rozważyć u osób, które są poddawane pierwotnej PCI (klasa IIb zaleceń).

Natomiast w NSTE-ACS:
* przy planowanej wczesnej strategii inwazyjnej (PCI <24 h) rutynowe leczenie wstępne NIE jest zalecane przed koronarografią (klasa III),
* w razie PCI >24 h, tak jak w STEMI, leczenie wstępne również można rozważyć.

Question 57

Leczenie długotrwałe - przeciwpłytkowe

Answer 57

Każdy pacjent po zawale powinien przyjmować bezterminowo ASA,

a jeżeli lek jest nietolerowany lub przeciwwskazany - klopidogrel.

Razem z ASA, zwykle przez 12 mies., podaje się drugi lek przeciwpłytkowy - tikagrelor ✔ albo prasugrel, ewentualnie klopidogrel

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) jest obowiązkowa po OZW i powinna być prowadzona przez co najmniej 12 mies., o ile nie występuje
^zwiększone ryzyko krwawień,
^konieczność doustnego leczenia przeciwkrzepliwego
^konieczność pilnej operacji.

Zalecane leczenie po 12 mies. po OZW to ASA w monoterapii

Przy wysokim ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego podczas DAPT stosuje się dodatkowo IPP

W niektórych przypadkach czas prowadzenia DAPT można skrócić (do 1 lub 3-6 mies.) lub wydłużyć (>12 mies.)

bądź zamienić silny inhibitor P2Y 12 (prasugrel lub tikagrelor) na słaby (tj. klopidogrel).

Do oceny ryzyka krwawienia można wykorzystać skalę ARC-HBR lub skalę PRECISE-DAPT.

Question 58

Modyfikacja stylu życia

Answer 58

• zaprzestanie palenia tytoniu,
• zbilansowana dieta (dieta śródziemnomorska),
  *ograniczenie spożywania alkoholu,
• regularna aktywność fizyczna,
• redukcja nadmiernej masy ciała,
• wsparcie psychologiczne.

Question 59

Inne leki

Answer 59

*Leczenie hipolipemizujące

*B-adrenolityki -

^zalecane u osób z z LVEF ≤40%, niezależnie od występowania objawów niewydolności serca,
^należy rozważyć ich zastosowanie u wszystkich pacjentów niezależnie od wartości LVEF,

• ACEI albo ARNI -
  ^zalecane u osób z objawową niewydolnością serca,
  ^LVEF ≤40% (HFrEF, niezależnie od jej
  etiologii),
  ^cukrzycą,
  ^nadciśnieniem tętniczym
  ^PChN;

^należy rozważyć ich zastosowanie u wszystkich pacjentów niezależnie od wartości LVEF,

• antagoniści aldosteronu (MRA, preferowany eplerenon) -
  ^zalecane u osób LVEF ≤40% i z niewydolnością serca lub cukrzycą

*coroczne szczepienie przeciwko grypie - zalecane wszystkim pacjentom
* kolchicyna

Question 60

Lekami poprawiającymi rokowanie u osób po zawale serca są:

Answer 60

*ASA,
*statyny,
*ACEI
*B- adrenolityki

Question 61

Skala do oceny ryzyka zgonu?

Answer 61

GRACE
*ryzyko zgonu w szpitalu oraz w ciągu 6msc po wypisie

[ok 50 % zgonów w ciągu pierwszych 4 godzin]

Question 62

Najczęstsza przyczyna zgonu przy OZW

Answer 62

VF