Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia

Question 1

Postaci zaburzeń automatyzmu i przewodzenia w sercu:

Answer 1

*dysfunkcja węzła zatokowego,

*blok przedsionkowo-komorowy (AV),

*blok śródkomorowy

Question 2

Dysfunkcja węzła zatokowego - co to ?

Answer 2

Zespół nieprawidłowości prowadzących do nieodpowiedniej częstotliwości rytmu zatokowego, zbyt wolnej do bieżących potrzeb fizjologicznych, co prowadzi do objawów klinicznych lub arytmii.

Question 3

Dysfunkcja węzła zatokowego - Przyczyny

Answer 3

*postępujące włóknienie związane z procesem starzenia (Najczęściej !!),

*(ChNS; najczęstsza ??),

*kardiomiopatie,
*choroby układowe tkanki łącznej,
*uszkodzenia pooperacyjne,

*amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza
*choroby spichrzeniowe (ch. Fabryego)
*choroba reumatyczna serca

*czynnościowa dysfunkcja węzła zatokowego w wyniku

^uprawiania sportów (Hiperwagotonia)
^odruchów z węzła błędnego,
^zaburzeń stężenia potasu [↓ / ↑ K+],

^zaburzeń metabolicznych &niedoczynność tarczycy,
&hipotermia,
&jadłowstręt psychiczny

^neurologicznych
&zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
&guzy OUN

^obturacyjnego bezdechu sennego

*leki

Question 4

Dysfunkcja węzła zatokowego - objawy - bradykardia okresowa

Answer 4

*zasłabnięcia
*omdlenia,
*zawroty głowy,

*nieostre widzenie

*kołatania serca,

*duszności
*bóle w klatce piersiowej niezwiązane z wysiłkiem fizycznym

Question 5

Dysfunkcja węzła zatokowego - objawy - bradykardia przetrwała

Answer 5

*męczliwość, znużenie, apatia

*drażliwość,

*trudność koncentracji
*zaburzenia funkcji poznawczych, *zaburzenia pamięci

• zaburzenia równowagi, zawroty głowy

*duszność
*objawy niewydolności serca
*niewydolność chronotropowa

Question 6

Dysfunkcja węzła zatokowego - badania

Answer 6

EKG spoczynkowe
^podstawowe
^rozpoznanie bradykardii przetrwałej

gdy rzadsze objawy

Holter EKG (1-7dni)
/
zewnętrzny pętlowy rejestrator EKG (14–30 dni)
/
Jeśli objawy są jeszcze rzadsze (rzadziej niż 1 ×/mies.), ale poważne
* wszczepienie diagnostycznego rejestratora EKG

Question 7

Dysfunkcja węzła zatokowego - Pewne rozpoznanie

Answer 7

*objawy kliniczne pojawiające się w związku z bradykardią lub przerwami >3 s.

Question 8

Dysfunkcja węzła zatokowego - główna metoda leczenia

Answer 8

Wszczepienie układu stymulującego

!!stymulacja nie jest wskazana u osób bez objawów!!

[nie udowodniono, aby poprawiała rokowanie]

Question 9

Dysfunkcja węzła zatokowego - typowe zaburzenia

Answer 9

• bradykardia zatokowa,
• blok zatokowo-przedsionkowy II° typu I,
• blok zatokowo-przedsionkowy II° typu II,
• zahamowanie zatokowe,
• zespół tachykardia-bradykardia.

Question 10

Dysfunkcja węzła zatokowego - Leczenie - w ostrej fazie - Gdy niestabilność hemodynamiczna lub ryzyko asystolii

Answer 10

I rzut:
* 0,5 mg atropiny i.v.

II rzut
Dopamina

W razie oporności na farmakoterapię:
* stymulacja przezskórna

Question 11

Dysfunkcja węzła zatokowego - Leczenie - w ostrej fazie - Gdy stabilny

Answer 11

może pozostać pod obserwacją

lecz gdy:
HR<40
/
hipotensja
/
arytmia komorowa
/
zastój płucny

*Atropina

Question 12

Dysfunkcja węzła zatokowego - Leczenie przewlekłe

Answer 12

1) zaprzestanie regularnych treningów przez osoby uprawiające sport

2) optymalizacja leczenia choroby podstawowej i odstawienie leków wywołujących bradykardię

3) teofilina – przydatna u niektórych chorych, rzadko nadaje się do długotrwałej terapii; jej stosowanie może być uzasadnione u chorych z objawową bradykardią po przeszczepieniu serca lub z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

4) Elektrostymulacja serca

Question 13

Kiedy zalecana stymulacja serca przy Dysfunkcji ww zatokowego

Answer 13

Stymulację serca zaleć osobom z SND oraz:
* przekonującym związkiem pomiędzy wystąpieniem objawów i bradyarytmią,
* zespołem tachykardia-bradykardia - w celu leczenia bradyarytmii.

Stymulację należy rozważyć w następujących przypadkach:
* objawy podczas wysiłku fizycznego u pacjentów z niewydolnością chronotropową,
* omdlenie w wywiadzie (po udokumentowaniu zahamowania zatokowego z bezobjawową pauzą >6 s)

Question 14

Stymulacja nie jest zalecana w przypadku bradyarytmii związanych z SND

Answer 14

• u osób bez objawów,
• wywołanych przejściowymi, możliwymi do wyleczenia czynnikami.

Question 15

Charakterystyka zaburzeń w Dysfunkcji ww zatokowego

Answer 15

1) bradykardia zatokowa – częstotliwość rytmu zatokowego w okresie czuwania <60/min

2) zahamowanie zatokowe – brak załamka P pochodzenia zatokowego w okresie dłuższym niż 2 odstępy PP rytmu podstawowego, przerwa nie odpowiada wielokrotności podstawowych odstępów PP

3) blok zatokowo-przedsionkowy:

a) typu Wenckebacha – stopniowe wydłużanie czasu przewodzenia z węzła zatokowego do przedsionka, aż do zablokowania jednego z pobudzeń

b) typu Mobitz II – okresowe wypadanie załamka P w rytmie 2:1 lub 3:1; pojawiająca się przerwa stanowi wielokrotność wiodącego rytmu zatokowego,

4) zespół tachykardia-bradykardia – epizody miarowych lub niemiarowych tachyarytmii przedsionkowych oraz wolnych rytmów przedsionkowych i komorowych po zakończeniu tachykardii.

Question 16

Bloki przedsionkowo-komorowe - postaci

Answer 16

1) blok I – wszystkie pobudzenia przedsionków są przewodzone do komór, ale czas przewodzenia jest przedłużony >200 ms

2) blok II° – nie wszystkie pobudzenia docierają do komór

3) blok III° (zupełny) – pobudzenia z przedsionków nie docierają do komór, przedsionki i komory pracują niezależnie, przy czym zastępczy rytm komór jest wolniejszy od rytmu przedsionków.

Question 17

Bloki przedsionkowo-komorowe - Podział bloku AV ze względu na umiejscowienie bloku:

Answer 17

1) proksymalny – na poziomie węzła AV

2) dystalny – poniżej węzła AV.

Blok AV I° zaburzenia przewodzenia w
^obrębie przedsionka,
^węzła AV
^rzadko w pęczku Hisa i włóknach Purkiniego

Blok AV II° typu Wenckebacha
^prawie zawsze jest zlokalizowany w obrębie węzła AV

Blok II° typu II lub zaawansowany – ^poniżej AV

Blok AV III°
^proksymalny (w węźle AV)
^dystalny.

Question 18

Bloki przedsionkowo-komorowe - przyczyny

Answer 18

*blok wrodzony
*zawał serca lub niedokrwienie,

*włóknienie układu przewodzącego
(choroba Leva)

*kardiomiopatie,
*zapalenie mięśnia sercowego,
*uszkodzenie po operacji lub po interwencjach wewnątrznaczyniowych,

*guzy serca,

*choroby układowe (zwłaszcza sarkoidoza i choroby tkanki łącznej),

*leki

*niedoczynność tarczycy,
*zaburzenia układu autonomicznego,
*hiperkaliemia,
*ablacja łącza AV

Przyczyną bloku AV I° lub II° typu Wenckebacha może być
*zwiększone napięcie nerwu błędnego,
(często u sportowców i czasem w nocy u osób zdrowych)

Question 19

Bloki przedsionkowo-komorowe - objawy

Answer 19

Blok AV I° najczęściej nie wywołuje żadnych objawów i zwykle nie wymaga leczenia.

Bloki II° i III° są objawowe ze względu na zwolnioną częstość pracy serca.
(objawy napadowej / przetrwałej bradykardii jak w dysfunkcji ww zatokowego)

Jedynym objawem może być pogorszenie tolerancji wysiłku albo omdlenia.

ściszenie I tonu z powodu wydłużenia odstępu PQ w bloku I

Zaawansowany blok AV II° i blok AV III° są bardzo groźne i mogą doprowadzić do NZK!

Question 20

Bloki przedsionkowo-komorowe - blok AV III

Answer 20

*W badaniu przedmiotowym: zmieniająca się głośność I tonu

*w proksymalnym bloku AV III° częstotliwość rytmu mieści się w przedziale 40–60/min i zwiększa się w czasie wysiłku,

*w bloku dystalnym jest wolniejsza (zwykle 20–40/min).

Question 21

Bloki przedsionkowo-komorowe - Napady MAS

Answer 21

typowa manifestacja kliniczna bloku
przedsionkowo-komorowego

Są spowodowane przerwami w
pracy komór, a rodzaj objawów może wskazywać na przybliżony czas jej trwania:
* mroczki przed oczami, zawroty głowy (3-5 s),
* utrata przytomności (10-15 s),
* drgawki (20-30 s).

Question 22

Bloki przedsionkowo-komorowe - Badania

Answer 22

EKG - podstawa

Inne:
Holter EKG >24h

Badanie elektrofizjologiczne ( gdy wątpliwości –> precyzyjne ustalenie lokalizacji)

Ostateczność
Wszczepialny rejestrator pętlowy

Question 23

Bloki przedsionkowo-komorowe - zaawansowany AV II

Answer 23

P : QRS –> 2:1 lub więcej

Question 24

Bloki przedsionkowo-komorowe - Leczenie

Answer 24

Postępowanie w bradykardii jak Dysfunkcji ww zatokowego

Leczenie przewlekłe:
Eliminacja czynnika wyzwalającego blok

Elektrostymulacja serca

Question 25

Najczęstsze Typy stymulacji ze stymulatora

Answer 25

VVI – komorowa blokowana własnymi pobudzeniami komór;

AAI – przedsionkowa blokowana własnymi pobudzeniami przedsionka;

VDD – komorowa synchronizowana rytmem przedsionków, blokowana rytmem komór;

DDD – dwujamowa sekwencyjna, z dwujamowym sterowaniem pod postacią wyzwalania lub hamowania własnymi pobudzeniami

Question 26

Bloki przedsionkowo-komorowe - kiedy zalecana stymulacja serca

Answer 26

Wszczepienie stymulatora jest zalecane osobom z blokiem AV II° typu 2, blokiem 2:1, blokiem zaawansowanym i blokiem III, nawet w razie braku objawów.

Gdy objawy rozważ :

W bloku AV I° stymulacja może być wskazana, jeśli wykazano związek z wystąpieniem objawów. Jeżeli nie udało się go udowodnić, implantacja stymulatora nie jest zalecana.

W bloku AV II° typu 1 ze względu na ryzyko progresji do bloku wyższego stopnia stymulacja serca może być uzasadniona, zwłaszcza w bloku dystalnym, nawet jeśli nie występują objawy kliniczne.

Question 27

Bloki przedsionkowo-komorowe - rokowanie

Answer 27

Dobre:
w bloku AV I° i bloku AV II° typu 1.

Niekorzystne:
W bloku AV II° typu 2, bloku zaawansowanym i bloku AV III°

(bez wszczepienia układu stymulującego ryzyko zgonu wynosi 50-80%.
Stymulacja serca poprawia rokowanie.)

Zgon może nastąpić w wyniku rozwoju niewydolności serca wtórnie do niskiego rzutu serca przewodzenia

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego mogą być przyczyną
—> nagłej śmierci sercowej., która może być spowodowana
^wydłużoną asystolią
^tachyarytmią komorową, indukowaną przez bradykardię.

Question 28

Bloki śródkomorowe - co to ?

Answer 28

mogą mieć charakter bloku wiązki lub odnogi pęczka Hisa

są następstwem znacznego zwolnienia lub przerwania przewodzenia.

Question 29

Bloki śródkomorowe - Konstelacje bloku

Answer 29

Blok prawej / lewej odnogi

Blok przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi;

Blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi.

Blok trójwiązkowy

Question 30

Bloki śródkomorowe - przyczyny

Answer 30

Przyczyny bloku prawej odnogi:

Przyczyny bloku lewej odnogi: choroby organiczne serca –

ChNS, kardiomiopatie (szczególnie rozstrzeniowa),
zapalenie mięśnia sercowego, wady serca, choroby tkanki łącznej, choroby przebiegające z nacieczeniem mięśnia sercowego, idiopatyczne włóknienie i wapnienie.

Bloki śródkomorowe

Blok odnogi częściej towarzyszy tachykardii, rzadziej bradykardii.

Question 31

Bloki śródkomorowe - obraz kliniczny

Answer 31

Bez zaawansowanego bloku AV zwykle nie powodują objawów klinicznych.

Nasilają objawy innych wad

W przypadku bloku dwuwiązkowego lub trójwiązkowego istnieje ryzyko powolnej progresji do bloku AV zaawansowanego lub zupełnego (podejrzewaj, gdy pojawią się omdlenia).

Pamiętaj o możliwości wystąpienia VT.

Question 32

Bloki śródkomorowe - Wskazania do wszczepienia układu stymulującego u chorych z blokiem odnogi pęczka Hisa

Answer 32

1) omdlenie, blok dwuwiązkowy i dodatni wynik EPS definiowany jako HV ≥70 ms lub wywołanie bloku AV II° lub III° w układzie pęczka Hisa i włókien Purkiniego w czasie stymulacji przedsionków ze zwiększającą się częstotliwością lub po prowokacji farmakologicznej

2) naprzemienny blok odnogi niezależnie od objawów

3) zalecenie słabsze (możesz rozważyć) – blok dwuwiązkowy, niewyjaśnione omdlenia, nierozstrzygająca diagnostyka u wybranych chorych (w podeszłym wieku, z cechami zespołu kruchości, z omdleniem nawracającym lub związanym z dużym ryzykiem urazu), bez wykonania EPS.

Question 33

Bloki śródkomorowe - Wskazania do wszczepienia dwukomorowego stymulatora resynchronizującego pracę komór

Answer 33

1. Terapia resynchronizująca (CRT): polega na wprowadzeniu 2 elektrod – do stymulacji prawej komory i lewej komory, a dodatkowa elektroda w prawym przedsionku synchronizuje stymulację komór z własnym rytmem przedsionków chorego. Poprawia tolerancję wysiłku oraz zmniejsza częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów, a u chorych z zachowanym rytmem zatokowym zmniejsza także ryzyko zgonu.

Kryteria kwalifikujące do CRT (opcja CRT-P, czyli bez funkcji ICD, lub CRT-D, czyli z funkcją ICD):

1) zachowany rytm zatokowy, LVEF ≤35%, utrzymywanie się objawów PNS (NYHA II–IV) pomimo optymalnej farmakoterapii i szerokość zespołu QRS ≥130 ms przy LBBB (≥150 ms przy morfologii QRS innej niż LBBB)

2) w przypadku utrwalonego migotania przedsionków:

a) LVEF ≤35%, NYHA III–IV i szerokość zespołu QRS ≥130 ms, pod warunkiem że można osiągnąć stymulację dwukomorową bliską 100%; jeśli stymulacja dwukomorowa nie jest pełna (<90–95%), rozważ dodatkową ablację łącza AV

b) LVEF <40% (a także 41–49% wg wytycznych ESC dotyczących sztucznej stymulacji serca i terapii resynchronizującej [2021]) i wskazania do ablacji łącza AV w celu kontroli częstotliwości rytmu – niezależnie od szerokości zespołu QRS

3) w przypadku konwencjonalnych wskazań do stymulacji prawej komory z powodu bradyarytmii (zarówno u chorych z zachowanym rytmem zatokowym, jak i u chorych z migotaniem przedsionków) i bez innych wskazań do CRT zaleca się wszczepienie od razu urządzenia do CRT (a nie najpierw stymulatora) niezależnie od szerokości zespołu QRS oraz występowania objawów PNS przy LVEF ≤40% (do rozważenia także przy LVEF 41–49%) u chorych z przewidywanym dużym odsetkiem stymulacji komór. U chorych z wyjściowo zachowaną LVEF (≥50%) zasadna jest najpierw stymulacja konwencjonalna, a modyfikację do CRT należy wykonać później u chorych, u których wcześnie lub późno po zastosowaniu konwencjonalnej stałej stymulacji prawokomorowej wystąpiło istotne pogorszenie funkcji lewej komory (np. zmniejszenie LVEF do <35%) lub zaostrzenie PNS (NYHA III–IV), o ile odsetek stymulacji komorowej jest duży (>20%).

Ogólny warunek to spodziewany czas przeżycia w stosunkowo dobrym stanie czynnościowym >1 rok. Jeśli jest to możliwe, urządzenia nie wszczepiaj w czasie hospitalizacji spowodowanej ostrą dekompensacją krążenia. Warunkiem koniecznym do działania CRT jest uzyskanie dużego odsetka stymulacji dwukomorowej (≥90–95%, a optymalnie ≥98–99%). Spodziewane korzyści z CRT są większe u kobiet, w LBBB, przy znacznym poszerzeniu zespołu QRS oraz w kardiomiopatii nie-niedokrwiennej.

Uwaga: przy kwalifikacji do CRT ocenę LVEF i klasy NYHA przeprowadź po upływie ≥3 mies. optymalnej farmakoterapii, a w przypadku choroby niedokrwiennej serca dodatkowo >40 dni po zawale serca i >3 mies. po PCI.

Question 34

Czynniki decydujące o wyborze między CRT-D i CRT-P:

Answer 34

1) skłaniające do rozważenia CRT-D – spodziewany okres przeżycia >1 rok, stabilna PNS w II klasie NYHA, choroba niedokrwienna serca (mały lub średni wynik współczynnika ryzyka MADIT), rozległy obszar zwłóknień w MR serca, bez chorób towarzyszących

2) skłaniające do zastosowania CRT-P – zaawansowana PNS, ciężka niewydolność nerek lub dializoterapia, poważne choroby współistniejące, wycieńczenie, wyniszczenie.

Question 35

2. Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD):

Answer 35

kryteria kwalifikujące (przy optymalnym leczeniu farmakologicznym przez ≥3 mies. i po ew. rewaskularyzacji, jeśli spodziewany czas przeżycia we względnie dobrym stanie czynnościowym przekracza 1 rok):

1) przebyte migotanie komór (VF) lub częstoskurcz komorowy (VT) powodujący utratę przytomności bądź niestabilność hemodynamiczną niezależnie od LVEF, o ile nie zostały spowodowane przez przemijającą lub odwracalną przyczynę, czyli np. nie w okresie pierwszych 48 h zawału serca (prewencja wtórna nagłego zgonu sercowego)

2) dysfunkcja skurczowa lewej komory pozawałowa (LVEF ≤35% oceniona >40 dni po zawale i >3 mies. po ewentualnej rewaskularyzacji wieńcowej) w II–III klasie NYHA, zwłaszcza u chorych z nsVT w badaniu holterowskim lub VF/sVT indukowanymi podczas badania elektrofizjologicznego (prewencja pierwotna nagłego zgonu sercowego)

3) dysfunkcja skurczowa lewej komory (LVEF ≤35%) z innych przyczyn niż choroba niedokrwienna serca, w II–III klasie NYHA (prewencja pierwotna nagłego zgonu sercowego)

4) bezobjawowa dysfunkcja skurczowa lewej komory pozawałowa (LVEF ≤30% oceniona >40 dni po zawale serca i >3 mies. po ew. rewaskularyzacji wieńcowej) lub z innych przyczyn niż choroba niedokrwienna serca (LVEF ≤30% oceniona po ≥3 mies. zoptymalizowanej farmakoterapii) – prewencja pierwotna nagłego zgonu sercowego.

W wymienionych sytuacjach, jeśli istnieją jednocześnie wskazania do CRT, zamiast wszczepienia samego ICD preferuje się wszczepienie urządzenia posiadającego zarówno funkcję CRT, jak i ICD (CRT-D).

U chorych ze wskazaniami do ICD można stosować amiodaron:

1) w okresie oczekiwania na zabieg

2) jeśli zabieg nie jest wykonywany pomimo istniejących wskazań

3) po wszczepieniu ICD, gdy pomimo przeprogramowania urządzenia częste wyładowania elektryczne nadal obniżają komfort życia chorych (do rozważenia próba ablacji ogniska arytmii).