W12 HC.2 Een HIV-patiënt met hoesten en dyspnoe

Question 1

Redenen waarom mensen geen therapie slikken

Answer 1

• Bijwerkingen
• Grote tabletten
• Geen ziekte-inzicht
• Stigma
• Geen vertrouwen in gezondheidszorg
• Geen toegang tot zorg (reisafstand, tijd)
• Financiële barrières (zorgkosten, reiskosten)

Question 2

DD Hiv-patiënt met hoesten en dyspneu

Answer 2

• Infectieus: Community acquired pneumonia (CAP): bacterieel/viraal/schimmel
• Niet-infectieus: Longcarcinoom

Typische verwekkers CAP:
- Streptococcus pneumoniae
- H. pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Moraxella catarrhalis

Atypische verwekkers CAP:
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Legionella pneumophila
- Influenza / RSV / Adenovirus / Corona virussen
- Pneumocystis jirovecii / Tuberculose

Question 3

Kliniek CAP

Answer 3

Typische verwekkers:
- Acuut koortsend ziektebeeld
- Vaak productieve hoest en purulent sputum
- Lobair infiltraat op X-thorax

Atypische verwekkers:
- Acuut/ semi-acuut / chronisch koortsend ziektebeeld: ‘griep’
- Niet productieve hoest (zelden purulent sputum)
- Diffuse infiltratieve afwijkingen op X-thorax

Question 4

Aanvullend onderzoek:

Answer 4

• Labonderzoek
• X-thorax
• CT thorax
• Sputumkweek
• Broncho-alveolaire lavage (BAL)

Question 5

Waardoor kan een verhoogd CRP ontstaan?

Answer 5

1. Cytokine IL-6 stijgt bij ontsteking -> IL-6 stimuleert lever tot productie van CRP (Daarom ontstekingsmarker)
2. Bij celverval (bv na operatie) wordt de lever aangezet tot prodcutie CRP

Question 6

Pneumocystis jiroveci pneumonie (PJP)

Answer 6

• 75% P. jiroveci al doorgemaakt op 4 jr
• Bij een adequaat immuunsysteem geen klachten
• CD4+ T-cellen gestuurde macrofagen ruimen P. jiroveci op
• Initieel zonder afwijkingen op x-thorax in 1/4 van patiënten
• P. jiroveci plakt aan de alveoluswand mbv 2 adhesieve glycoproteinen: fibronectine, vitronectine
• Hierna volgt inflammatoir proces met destructie vd alveoluswand en verstoring vd gaswisseling

Question 7

Complicatie PJP

Answer 7

Pneumothorax

Question 8

Behandeling volwassenen

Answer 8

1e keus: cotrimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) iv 1920 mg 3dd 21 dagen
-> Bij mild klinisch beeld kan een behandeling van 14d overwogen worden. Co-trimoxazol kan ook oraal gegeven worden

Bij pO2 <70mm Hg of 8-9kPa toevoegen prednison!

Question 9

Opportunistische infecties bij mensen met hiv. CD4 aantal en opportunistische infecties:

Answer 9

400: Herpes zoster
350: Tuberculose recidiverende pneumokokken infecties
300: Oral candidiasis
200: Pneumocystis carinii pneumonie, Candida oesophagitis
250: Lymfomen, karposi sarcoma
100: Toxoplasmose, cryptokokken, coccidiomycose, Ernstige viscerale leismaniasis
50: Mycobacterium avium, cryptosporidiosis, PML, cytomegalievirus, aspergillus

Question 10

Preventie opportunistische infecties profylaxe?

Answer 10

CD4 aantal
>200: geen profylaxe
100-200: PJP -> co-trimoxazol 1dd 480 mg
<100: toxoplasmose -> co-trimoxazol 1dd 480 mg

Beste profylaxe = herstellen afweer middels cART/ stoppen immunosuppressiva

Question 11

Preventie (opportunistische) infecties: vaccinatie

Answer 11

• Jaarlijkse influenza vaccinatie
• Pneumococcen vaccinatie
• Hepatitis A en B vaccinatie
• Herpes Zoster vaccinatie
• COVID-19 vaccinatie

Question 12

PJP in andere patiënten (opportunistische infectie)

Answer 12

• HIV/AIDS
• Transplantatie patiënten: nier, lever, long, hart, etc.
• Immunosuppressieve medicatie: T-cel immunosuppressiva, steroïden (prednison, dexamethason)

Question 13

Take home message

Answer 13

• PJP is sluipmoordenaar: lang aanloop, weinig specifiek
• Diagnose stel je dmv BAL
• Behandeling met cotrimoxazol (hoge dosering)
• Profylaxe met cotrimoxazol (lage dosering)
• PJP kan bij alle patiënten met een immuungecompromitteerde status