VIH / SIDA Flashcards
Types de VIH :
VIH 1 : le plus répandu
VIH2 : Afrique de l’Ouest
Réservoirs viraux du VIH : où ?
Ganglions
Tissu lymphoïde du tube digestif
SNC
Cibles des antirétroviraux
GP41 Co-récepteur CCR5 du CD4 Transcriptase inverse virale Intégrase virale Protéase virale
Risque de transmission VIH sexuel : quels actes
Dans l’ordre décroissant de risque :
Anal réceptif > anal insertif > vaginal réceptif > vaginal insertif > fellation réceptive
Conditions pour risque transmission VIH proche de 0 dans un couple avec une personne VIH+
1) Très bonne observance du ttt antirétroviral
2) Charge virale indétectable depuis >6 mois
3) Absence d’infection génitale chez les 2 partenaires
Transmission mère-enfant du VIH : quels FdR ? + quelle période ?
FdR : stade SIDA, charge virale élevée
Quand : accouchement, allaitement ++
PrEP : quelles molécules
Ténofovir + emtricitabine (= 2 INTI)
Seuil d’immunodépression VIH
LT CD4 <200/mm3
Primo-infection VIH : temps d’incubation
10-15j après
Signes biologiques de primo-infection VIH
Thrombopénie
Leucopénie
Lymphopénie ou lymphocytose (sd mononucléosique)
Cytolyse hépatique
Signes biologiques d’infection chronique au VIH
Leuconeutropénie
Thrombopénie
Anémie
HYPERgammaglobulinémie polyclonale en dôme
CD4 200-500 /mm3 (VIH) : manifestations possibles
Candidose orale
Tuberculose
Maladie de Kaposi
Lymphome
CD4 : 100-200 /mm3 (VIH) : manifestations possibles
Candidose oesophagienne
Pneumocystose
Toxoplasmose cérébrale
CD4 : <100 /mm3 (VIH) : manifestations possibles
CMV
Cryptococcose neuroméningée
Infection à mycobactéries atypiques
LEMP à JC-Virus
Tuberculose chez SIDA : à partir de combien de CD4
<500
Pneumocystose chez SIDA : à partir de combien de CD4
<200
Toxoplasmose cérébrale chez SIDA : à partir de combien de CD4 ?
<200
Candidose chez SIDA : orale et oesophagienne : à partir de combien de CD4 ?
Orale : <500
Oesophagienne : <200
Cryptococcose neuroméningée chez SIDA : à partir de combien de CD4 ?
<100
CMV chez SIDA : à partir de combien de CD4 ?
<100
Maladie de Kaposi chez SIDA : à partir de combien de CD4 ? quelle maladie ?
<500
= infection par HHV8
Diagnostic biologique de VIH : quels marqueurs (dans l’ordre d’apparition)
1) ARN-VIH = charge virale : dès J10
2) Antigène p24 : à partir de J15 pendant 2 semaines
3) Anticorps anti-VIH : à partir de J20
Quel marqueur du VIH se négative avec le temps ?
Antigène p24 : apparait vers J15 et disparait après 1-2 semaines
ELISA pour VIH : détecte quoi ?
Détecte :
- anticorps anti- VIH1 et VIH2
- antigène p24
Charge virale VIH indétectable : quel seuil
<50 copies/mL
Anticorps anti-VIH maternels : présents jusqu’à quel âge ?
18-24 mois
–> diagnostic sur recherche d’ARN plasmatique
Diagnostic de VIH (adulte) : méthodes
1) Dépistage ELISA
- Négatif : refaire prélèvement à S6 si exposition <6 sem
- Positif : WB sur même échantillon
* Si WB négatif : PCR ARN VIH
* Si WB positif :
2) Confirmation par ELISA sur 2è échantillon
Diagnostic VIH chez enfant <2 ans
PCR recherche d’ARN plasmatique
Diagnostic VIH chez nouveau né de mère VIH + : quel examen + quand ?
PCR : - Naissance - M1 - M3 - M6 Si 2 PCR positives successives : VIH+
Traitement candidose oesophagienne (VIH):
Fluconazole po 14 jours
Prévention pneumocystose : quelle molécule ? quelle condition ?
Cotrimoxazole ou atovaquone ou pentacarinat
Tant que CD4 <200
Traitement pneumocystose
Cotrimoxazole + acide folinique : 3 semaines
+ CTC orale si hypoxémie PaO2 <70mmHg
Prévention primaire toxoplasmose VIH :
Quand CD4<100 :
Si IgG + : cotrimoxazole ou atovaquone jusqu’à >200 pendant 3 mois
Si IgG - : contrôle annuel de la sérologie
Prévention secondaire de toxoplasmose VIH : molécule + jusqu’à quand?
Pyriméthamine + sulfadiazine à demi-dose + acide folinique
ou
pyrimethamine + clindamycine (ou atovaquone)
Jusqu’à ce que CD4>200 pendant 6 mois sous anti-rétroviraux
Prévention primaire de cryptococcose neuroméningée VIH
Non
Traitement cryptococcose neuroméningée VIH
Attaque : amphotéricine B IV + 5-fluorocytosine >2 semaines
Entretien : Fluconazole 6 semaines
+ PL évacuatrices si nécessaire
Prévention secondaire cryptococcose neuroméningée VIH
Fluconazole PO jusqu’à
- CD4 >100
- Charge virale indétectable pendant >3 mois
- Durée totale de traitement : >12 mois
Prévention LEMP VIH
Non
Traitement LEMP VIH
Mise sous antirétroviral rapidement…
Traitement toxoplasmose cérébrale VIH
Pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique
si intolérance sulfadiazine (risque DRESS !) : clindamycin, ou atovaquone
Infection à CMV chez VIH+ : quelles atteintes ?
Rétinite +++ (nécrose hémorragique)
Digestif, neurologique
Diagnostic CMV chez VIH +
Sérologie CMV + PCR sérique
Fond d’oeil +/- angiographie
Endoscopie si atteinte digestive
PL avec PCR si atteinte neuro
Prévention primaire CMV chez VIH+
Si sérologie + et CD4<100 : surveillance régulière par PCR
Si PCR + : FO régulier
Traitement CMV chez VIH+
Ganciclovir ou foscarnet IV
Valganciclovir po si atteinte non digestive non grave possible
Prévention secondaire CMV chez VIH+
Pour rétinite : maintien valganciclovir jusqu’à CD4>100 pendant 3 mois
Infection à mycobactérie atypique chez VIH+ : quel agent pathogène ?
Mycobacterium avium intracellulaire
Clinique d’infection à mycobactérie atypique chez VIH+
Infection disséminée
Fièvre, sueurs nocturnes, AEG
Cytopénies
Localisation gg, MO, foie, poumon, digestif…
Diagnostic infection à mycobactérie atypique chez VIH+
Hémocultures sur milieu spécifique
+ LBA
+/- biopsie (moelle, ganglion…) : granulomatose
Traitement mycobactérie atypique chez VIH+
Clarithromycine + ethambutol
Cancers classant SIDA
LNH
Maladie de Kaposi
Cancer du col utérin
Cancers ne classant pas SIDA mais fréquents Chez VIH+
Hodgkin (vs LNH)
K bronchique
K du canal anal
CHC chez VHB ou VHC+
Lymphome chez VIH+ : type + quels CD4
Classant SIDA : LNH
- CD4 >200 : Burkitt (30% EBV+), ganglionnaire
- CD4 <200 : immunoblastique (95% EBV+), extra-gg (neuro, digestif ++)
Non classant SIDA : Hodgkin
Dépistage K du col chez VIH+
Frottis 1/an + colposcopie si moindre anomalie
Après 3 frottis normaux + CD4>500 sous ARV avec charge virale indétectable : frottis /3 ans
Objectif traitement VIH
CD4 >500
Charge virale indétectable : <50 copies/mL
Dépistage K du canal anal chez VIH+
Examen proctologique 1/an :
- HSH
- ATCD condylome anogénital
- F avec dysplasie/K du col
Dépistage du CHC chez VIH+
Si co-infection VHC ou VHB ou si cirrhose
- Echographie /6 mois
Traitement de 1ère intention VIH (généralité)
Trithérapie avec 2 INTI + 1 autre catégorie
Traitement 1ère intention VIH (molécules)
1) 2 INTI + 1 autre catégorie :
- INTI : ténofovir + emtricitabine
- + darunavir-ritonavir ou rilpivirine ou inhibiteur intégrase
2) 2 INTI + inhibiteur intégrase :
- INTI : abacavir + lamivudine
- + dolutégravir
Prescription trithérapie : particularités
Prescription initiale hospitalière
Traitement anti-rétroviral : quel allèle rechercher + pourquoi + quelle molécule ?
HLA-B5701
Hypersensibilité à l’Abacavir (INTI) : DRESS syndrome
Quel antirétroviral nécessite un “boost” ? Lequel ? Quel mécanisme ?
Inhibiteurs protéase : ritonavir = inhibiteur P450
Elvitégravir : cobicistat
Toxicité des antirétroviraux à long terme
Lipodystrophie - cytopathie mitochondriale Toxicité CV rénale osseuse (ostéoporose) métabolique
Manifestation neurologique de primo-infection VIH la plus fréquente
Paralysie faciale périphérique
Encéphalite du VIH : IRM
Atrophie cérébrale + démyélinisation de la SB
–> HyperT2 bilatéraux + symétriques en frontal/pariétal
Manifestations cutanées devant faire proposer une sérologie VIH
- Dermatite séborrhéique
- Psoriasis
- Porphyrie cutanée tardive (association VHC)
- Zona de l’adulte jeune
- Candidose / dermatophytose floride
- Maladie de Kaposi
- Pytiriasis rosé de Gibert
Anti-rétroviral avec bonne barrière génétique et mauvaise barrière ?
Mauvaise : INNTI
Bonne : inhibiteur protéase
Traitement de tuberculose chez patient VIH : particularité
Contre indication rifampicine et anti-protéase
Anti-rétroviraux actifs sur VHB :
= INTI : ténofovir, lamivudine, emtricitabine
Indication à attendre pour introduire anti-VIH :
Tuberculose neuroméningée
Cryptococcose
Traitements de seconde ligne pour pneumocystose et toxoplasmose ?
Remplacement Bactrim : atovaquone ou pentacarinat Remplacement sulfadiazine (toxo) : clinda ou atovaquone
Traitement VIH Chez femme enceinte :
2 INTI + 1 inhibiteur protéase (-navir)
Prise en charge de nouveau-né de mère VIH+ :
Prophylaxie antirétrovirale 1 mois systématique
+/- AZT per-partum si CV détectable
Infection digestive classant SIDA
Infection récurrente à salmonelle entérina non typhi
Pneumocystose : diagnostic biologique
b-d-glucane positif (non spécifique)
+ examen direct
+ PCR
PAS DE CULTURE !!!
