VIH (Item 165) Flashcards

Question

Quelles sont les infections non opportunistes ? (5) et les germes ?

Answer 1

_Pneumonies bactériennes :_ - Streptococcus penumoniae - Haemophilus influenzae _Infections digestives :_ - Salmonella non typhiques - Campylobacter spp _Grippe_ _IST:_ - Syphilis - Gonocoque - lypho-granulomatose vénérienne rectale (Chlamidia trachomatis) - Condylomatose anogénitale (HPV) _Hépatites :_ - VHB - VHC

Answer 2

- Vaccination antipneumococcique - pas de prévention spé hors RHD - Vaccination anti-grippale - ttt par inhibiteurs de la neuaminidase + vaccination post-exposition _Dépistage des IST :_ - **Séro TPHA-VDRL systématique**: \* Au décours de toute exposition sexuelle à risque \* 1x/an chez partenaires multiples \* Dépistage et ttt du/des partenaires - **Sérologies VHA, B et C systématique** \* Vaccination antiVHA si sérologie VHA (-) \* Vaccination antiVHB si sérologie VHB (-) (schéma renforcé double dose)

Answer 3

- VIH aggrave l'histoire naturelle et le pronostic du VHC (7%) et B (20%)

Answer 4

- Tuberculose : pas de seuil - Candidose oesophagienne : \< 200 - Pneumocystose pulmonaire : \< 200 - Toxoplasmose cérébrale : \< 200 - Cryptococcose : \< 100 - Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) : \<100 - Infections à CMV : \<50 - Mycobactéries atypiques : \< 50

Answer 5

- PEC tardive du VIH - Rupture d'observance

Answer 6

- Atteinte extra-pulmonaire freq : gg, pleurale, osseuse, méningée surtt si CD4 ↓ - Oui : proportion ↑ de patients qui ont une radio tho normale quand CD4 ↓ - **ED microscopique** BAAR + **culture** : sur expectoration, tubage ou LBA - Anapath : **granulome épithéloïde gigantoCarie** évocateur si **nécrose caséeuse** - **Dépistage systématique** de **tuberculose latente** +++ et **ttt des ITL si (+)**

Answer 7

- Candidose orale associée à dysphagie ± dlr rétrosternales - **Diag clinique** suffit le +svt, _si doute :_ \* **Prélèvements** : **oraux, oesophagiens** \* **Aspects endoscopiques évocateurs :** dépôts blanchâtres, muqueuse érythémateuse - Aucune, ni primaire, ni secondaire

Answer 8

_Présentation clinique :_ - **Toux sèche**, **fièvre** puis **dyspnée** et **anomalies** **auscultatoires** (installation sur pls semaines) - **Pas d’atteinte extrapulm** - svt révélée comme **PNP interstitielle ne répondant pas à ATB “classique”**, avec svt dissociation clinico-biologique (hypoxémie +sévère que clinique) _- Diagnostic:_ **Pneumocystis jirovecii à l'ED** dans prélèvements respi : LBA, expectorations induites _- Radio :_ **sd interstitiel** ou **alvéolo-interstitiel bilat’ diffus** _- Prévention primaire :_ Si **CD4 \< 200/mm³** et/ou **\< 15 %** des **lymphocytes totaux** : =\> **Cotrimoxazole** _- Prévention secondaire :_ Cotrimoxazole → : \* **CD4 \>200/mm³ et \>15%** à 2 reprises à **au moins 3 mois d’intervalle** ou \* **CV indétectable** + **ARV depuis \>3 mois** + **CD4 entre 100-200/mm³**

Answer 9

_Présentation clinique :_ - **Déficit neuro focal 50%** - **Tout tableau neuro central** dans ce contexte d’IDp° doit faire évoquer le diag (épilepsie, céphalées tenaces, …) - **Fièvre inconstante** - Qq **rares formes extra-cérébrales**, (oculaires++) _Arguments diagnotiques :_ - **TDM/IRM cérébrale** **sans et avec inj en urgence** : **abcès cérébraux** svt multiple, aspect typique **en** **cocarde** **après inj PdC**, entouré d’un **halo hypodense** **d’œdème** (diag présomptif) - **Sérologie toxoplasmique** : \* Si (-) = diag peu probable \* Si (+) = non contributif - **PCR dans le LCS** (si abs de CI à la PL) : **peu Se** mais **très Sp** - **Test thérapeutique :** si abs d’amélioration clinique ou radio après 15j de ttt : - **Biopsie cérébrale** stéréotaxique (**diag de certitude**) _Prévention primaire:_ - **IgG anti-Toxoplasma (+)** et **CD4\<100/mm³** : **Cotrimoxazole** - **IgG anti-Toxoplasma (-)** : **RHD + contrôle 1x/an sérologie** _Prévention secondaire:_ - ttt curatif mais à **mi-dose**, à poursuivre → **CD4 \> 200/mm³ pdt ≥6M sous ARV efficaces**

Answer 10

_Présentation clinique :_ - **Méningite** ou **méningo-encéphalite d’installation progressive** - Céphalées, fièvre inconstante, sd méningé, sd d’HTIC - +/- atteinte disséminée (pulmonaire, urinaire, cutanée) _Arguments diagnostics:_ - LCS : \* **Cellularité ↓**, **Hptnorachie** et **hglycorachie** **inconstantes** \* Coloration à l’**encre de Chine** montre le **champignon** à **l’ED** puis culture - **Ag cryptococcique** dans le **sang** et le **LCS** - IRM cérébrale +svt normale _Prévention primaire :_ aucune _Prévention secondaire :_ **fluconazole** VO durée prolongée

Answer 11

_Présentation clinique :_ - Affection démyélinisante de la substance blanche - **Troubles neurologiques d’apparition progressive,** selon les localisations cérébrales des lésions : \* **Déficit moteur/sensitif** \* **Troubles comportement**, troubles **cognitifs** \* **Sd cérébelleux** \* Classiquement, **ni céphalée ni HTIC**, **ni fièvre** _Arugments diagnostics :_ - **IRM cérébrale :** \* Lésions multiples de la substance blanche \* Hypo-intenses en T1 \* Hyper-intenses en T2 \* Pas d’oedème ni effet de masse \* Pas de prise de contraste - **LCS** : détection du virus JC par **PCR** - Si doute diag **: biopsie cérébrale** - Non

Answer 12

* *_RETINITE A CMV :_** - Nécrose hémorragique de la rétine : **troubles visuels** fct° extension et localisation des lésions (**cécité si atteinte de la macula**) _Autres localisations :_ - Digestives : oesophagite, gastroduodénite, colite, cholangite - Neurologiques : encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite _Arguments diagnostics :_ - **Séro IgG CMV (+)** =\> **PCR** CMV dans le **sang** - Rétinite : **FO** ± **angiographie si doute diag** - Localisations digestives : **endoscopies** avec présence de **lésions infl ulcérées** **macroscopiquement**, en **histo** présence de **C à inclusions virales intranucléaires** évocatrices de CMV - Atteinte neuro : CMV dans le **LCS** par **PCR** _Prévention primaire :_ - Si séro CMV **IgG(+)** et **CD4 \< 100/mm³** : =\> **PCR CMV régulière** + **FO** si **PCR** **CMV (+)** _Prévention secondaire :_ - **RETINITE A CMV :** maintien valganciclovir → **LT CD4 \>100/mm³ pdt au moins 3 mois**

Answer 13

_Présentation clinique :_ - +svt **infection disséminée - Fièvre, AEG, sueurs nocturnes** - **Cytopénies** - Localisations : gg, MO, hépatique, splénique, digestive, pulm, cut _Arguments diagnostics :_ - **Isolement** mycobactérie : \* **HC** sur milieu spé (lyse-centrifugation), \* Prélèvement biologique (moelle) - **biopsie tissulaire**, histo: granulomatose _Prévention primaire :_ surveillance clinique + ARV _Prévention secondaire :_ aucune

Answer 14

- Lymphome malins non Hodgkiniens - Maladie de Kaposi - Cancer du col utérin

Answer 15

_Stade précoce de la maladie :_ - CD4 \>200/mm³ - Type **Burkitt** - Associés à l’**EBV** **à 30-40%** - Ppalement **ganglionnaire** _Stade avancé :_ - CD4 \< 100/mm³ - svt **immunoblastiques** et **presque tjrs** liés à l’**EBV** (infection des LB par EBV) - Surtout **extra-gg**, touchant le **tube** **digestif** et le **cerveau**

Answer 16

_Sujets:_ - Chez **homosexuels masculins** dans la **pop caucasienne** - Chez **hétérosexuels** et **enfants** en **Afrique** Liée au pouvoir oncogène vasculaire du virus HHV-8 _Lésions :_ * *- cutanées** **infiltrées**, **violacées**, **nodulaires** ou **en plaques - muqueuses**(palais),**freq** - Extension : **cut** et diffusion **viscérale** (poumon, TD) favorisée par le **déficit immunitaire** _Diag :_ clinique et histologique (**prolifération angiomateuse** et **fibroblastique**

Answer 17

**Frottis cervical annuel** et **colposcopie** à la **moindre anomalie décelée +++**

Answer 18

* *_KC du canal_** =\> Examen proctologique 1x/an chez : - Patients **homosexuels** **masculins** - Tout patient avec **ATCD de condylomes ano-génitaux** et **femmes** avec **dysplasie** - **KC du col de l’utérus** **_Hépatocarcinome :_** co-infection VHC/B ou cirrhose =\> **Echo hépatique 1x/6M** + **dosage de l’AFP** **KC bronchique** **Maladie de Hodgkin**

Answer 19

Phase aiguë = primo-infection Phase chro asymptomatique Phase finale, symptomatique Rq : Durant ces 3 phases, le VIH se réplique activement =\> ↓° progressive du nombre de LT CD4 (seuil critique d’IDp° : ≤200/mm3)

Answer 20

- 10-15jours - 2 semaines - Autres causes de fièvre aiguë et sd mononucléosique

Answer 21

- Peut durer plusieurs années - Contamination car réplication virale active

Answer 22

- Apparition de pathologies opportunistes majeures (INF et tumeurs) - Non : Patient qui a eu une infection opportuniste classant Sida (cf supra diag(+)) **restera définitivement au stade Sida même si taux LT CD4 remonte** sous ttt antirétroviral efficace

Answer 23

_Maladies infectieuses_ - Syphilis II^R en présence d'un sd cutané et systémique Primo-infection EBV, HSV, CMV, HHV6, parvovirus B 19, rubéole, rougeole, toxo, fièvre boutonneuse méditerranéenne _Toxidermie_ - Discutée si prise médicamenteuse dont la chronologie est compatible - Infection par VIH = facteur d'induction de toxidermie _Pityriasis rosé de Gibert_ - Pas de signes généraux - Rappel : évoquer primo-infection VIH devant toute éruption généralisée/fébrile de l'adulte+++

Answer 24

_Objectifs :_ - **LT CD4 \> 500/mm3** - **CV VIH plasmatique indétectable \<50 copies/mL** - Ne permet pas d'éradiquer le VIH * Rq: - =\> ↓_° **mortalité** et **morbidité** (freq des infections opportunistes) - Succès thérapeutique (= CV indétectable et taux de LT CD4 \> 500/mm³) =\> **espérance** de **vie** **proche** de la **pop générale***

Answer 25

- Non ++ : **Pas d’urgence** à initier un ttt antirétroviral; mieux vaut différer l’initiation d’un ttt que de prendre le risque qu’il soit mal pris - Indications : **Tous patients vivants avec VIH****qq soit taux LT CD4** - **test génotypique de résistance** lors du diag :recherche **mutations** associées à résistance aux antirétroviraux au niv des gènes de la **transcriptase inverse**, **protéase**, **intégrase**

Answer 26

_**Trithérapie** en 1prise/jour avec :_ - **2 inhibiteurs nucléosidiques** de la **transcriptase** **inverse** (INTI) + - Soit **1 inhibiteur non nucléosidique** de la **transcriptase inverse** (INNTI) - Soit 1 inhibiteur de **protéase** (IP) - Soit 1 inhibiteur **d’intégrase** (II) _Durée :_ à vie

Answer 27

- Médecin hospitalier, puis suivi par spécialiste et généraliste

Answer 28

- Effets secondaires à court terme : **troubles digestifs** Rq : pas d'intéracgtion médicamenteuse spécifique

Answer 29

_Effet secondaires à court terme :_ - **Rash cutané +/- sévère**, dans les **6 premières semaines** de ttt \* +freq avec névirapine qu’avec les autres mlc \* Si signes de sévérité : **fièvre** ↑, atteinte des **muqueuses/cut extensive** =\> ttt immédiatement ↕ et définitivement CI _Interactions médicamenteuses nombreuses :_ **inhibiteurs** ou **inducteurs** du **cytochromeP450** =\> interactions médicamenteuses avec autres ttt utilisant cette voie de métabolisme

Answer 30

_Effets secondaires à court terme_ - Troubles digestifs : dlr abdominales, accélération du transit - Troubles métaboliques - Hépatite médicamenteuse _Interactions médicamenteuses nombreuses :_ - Induction ou inhibition enzymatique (CYP P450 en particulier CYP3A4) –\> interactions médicamenteuses +++ (rifampicine, oestroprogestatifs oraux, …)

Answer 31

Rq: - **excellent** profil de **tolérance** - Faible métabolisme hépatique =\> **peu svt responsables d’interaction** - Peuvent subir interactions médicamenteuses par mlc inductrices

Answer 32

Maraviroc : tolérance globalement bonne, détermination préalable du tropisme de la souche virale pour le corécepteur CCR5 (génotropisme)

Answer 33

_Toxicité à long terme des antirétroviraux_ - **Lipodystrophie** – cytopathie mitochondriale - Toxicité **cardiovasculaire** - Toxicité **rénale** - Toxicité **osseuse** (ostéoporose) - Toxicité **métabolique**

Answer 34

_Évaluer le statut immunovirologique_ - Typage lymphocytaire CD4/CD8 - ARN VIH plasmatique quantitatif : CV _Dépister les co-infections et IST_ - Marqueurs VHB : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc - Sérologie VHC - Sérologie VHA - Sérologie syphilis (TPHA, VDRL) - Consultation gynécologique avec frottis cervico-vaginal si abs bilan récen - Examen proctologique chez personnes ayant **ATCD de condylomes** ou **pratiques sexuelles anales** _Dépister les IO pour lesquelles il existe une prévention primaire_ - Sérologie toxoplasmose - Sérologie du CMV _Diagnostiquer les IO si IDp° profonde_ : CD4 \< 200/mm³ _Dépister tuberculose latente si:_ **ATCD de tuberculose ou exposition tuberculeuse et/ou LT CD4 \< 200/mm³** - Radio thoracique - Test IGRA _Réaliser le bilan préthérapeutique_ - Hémogramme avec plaquettes - Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines - Créatininémie - Glycémie à jeun - Bilan lipidique à jeun : **cholestérol** **total**, **HDL**, **LDL**, **triglycérides** - Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire) - ECG si FRCV ou si \>50 ans - Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral) - HLA B57\*01 - Ostéodensitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose

Answer 35

- Clinique, immuno et viro : à **2-4semaine puis /3-6mois (M1, M3, m6)** - Toxicité hépatique (BH), hématologique (NFS, plaquettes), rénale (créatinine, DFG) - Lipodystrophie =\> **bilan lidipidique** + **glycémie à jeun** - Syphilis : 1X/an ou selon contexte - VHA, B, C : 1x/an si antérieurement (-), si risque persiste - Frottis cervico-vaginal : 1x/an si antérieurement N ou 2x/an +colposcopie si anaormale ou CD4\<200 - Anuscopie + cytologie anale : 1x/an chez homo et bisexuel masculin

Answer 36

_Vacciner de préférence lorsque :_ - CV VIH indétectable - Si possible : CD4 \> 200/mm³ - **BCG CI qq soit statut immunitaire** - Tous vaccins **vivants atténués CI si CD4 \< 200/mm³**

Answer 37

_Vaccination antitétanique et antidiphtérique :_ tous patients selon calendrier vaccinal _Vaccination anti-hépatite B :_ tous patients sans marqueur séro d’infection par VHB (+svt par schéma vaccinal renforcé) _Vaccination anti-hépatite A :_ - Patients à risque d’exposition au VHA **\* Homosexuels masculins** \* Usager de **drogues IV** \* Voyage en **zone d’endémie** - Si co-infectés par VHB/C - Si hépatopathie chro _Vaccination anti-pneumococcique :_ tous patients - 1 dose vaccin conjugué 13-valent - Puis, ≥2 mois +tard 1dose de vaccin polyosidique 23-valent _Vaccination annuelle grippe saisonnière :_ tous patients _Vaccination anti-amarile (fièvre jaune) :_ patients voyageant en zone d’endémie, si CD4 \> 200/mm3 ET \>15% des lymphocytes (vaccin vivant atténué, CI si CD4 \< 200/mm3)