Infection à herpès virus du sujet immunocompétent (Item 164)

Question 1

Herpès cutané et muqueux

HSV = virus à ARN ou ADN ?

Quels sont les 2 types d’herpès ? quelle partie du corps infecte-t-il plutôt chacun ?

Quand se fait ppalement la contamination ?

Quels sont les FR d’infecgtion à HSV2 ? (-6)

Answer 1

• HSV = virus à ADN
• 2 types : HSV1/2
  * HSV1 infecte plutôt partie sup du corps
  * HSV2 infecte plutôt la région génitale => IST et herpès du Nné (contaminé au passage de la filière génitale
  * Distinction non absolue : HSV1 peut être isolé sur des lésions génitales (20% des récurrences et 50% dans les primo-infections)

Contamination : ++ 2 premières décennies de la vie sexuelle

FR d’infection à HSV2 :

• Sexe féminin
• Précocité du 1^er RS
• Nombre de partenaires sexuels
• ATCD d’IST
• Infection à VIH : sérologie VIH systématique si herpès génital
• Niv socioéconomique bas

Question 2

Physiopathologie :

Transmission ? favorisée par ?

Quelles sont les étapes de la primo-infection ?

Quelle est la durée moyen de l’excrétion virale ?

La primo-infection est-elle +svt symptomatique ou asymptomatique ?

Answer 2

Transmission par contact direct muqueux/cutanéo-muqueux avec sujet excrétant virus

Favorisée par altérations du revêtement épithélial

Etapes de la primo-infection :
1/ Virus pénètre par une brèche cutanéo-muqueuse et se multiplie dans les C épithéliales
2/ Disparaît puis chemine dans le nerf sensitif → gg nerveux correspondant où il reste quiescent en apparence (latence virale) car transcription du génome viral n’aboutit pas à l’expression des ptn virales

Durée de l’excrétion virale : moy de 8jours →20 jours

Primo-infection :

• +svt asymptomatique/méconnue
• Svt 1 semaine après contact infectant
• +symptomatique chez la femme

Question 3

Physiopathologie, Réactivation :

Définition ?

Quelles en sont les 2 formes ?

Quelle durée de l’excrétion virale si récurrence ?

La freq des récurrence génitale est +freq avec HSV2 ou HSV1 ?

Quels facteurs favorisent les récurrences ? (2)

Answer 3

• = périodes de réplication virale, séparées par des périodes de latence

Surviennent sous 2 formes :
1/ Récurrence = expression clinique d’une réactivation virale chez patient préalablement infecté par le même type viral
2/ Excrétion virale asymptomatique= détection HSV1/2 en l’absence de signes fonctionnels/lésions visibles
- Est intermittente mais = mode de transmission de l’herpès génital (++femmes avec >12 récurrences/an) et de l’herpès néonatal

Durée de l’excrétion virale : 2-4j si récurrence

Freq des récurrences > si herpès génital à HSV2 qu’à HSV1

Facteurs favorisant les récurrences :

• Freq des récurrences est fct° de la qualité des défenses immunitaires, Caire ++
• UV en inhibant les fct° immunitaires cut favorisent les récurrences herpétiques lors des expositions solaires

Question 4

Physiopathologie, infection initiale non primaire :

Définition ?

sévérité des symptômes ?

Answer 4

• = 1^er contact infectant symptomatique ou asymptomatique avec HSV1/2 chez sujet préalablement infecté par l’autre type viral (infection préalable par 1 HSV n’empêche pas infection par l’autre type)
• Symptômes cliniques svt moins sévères

Question 5

Physiopathologie, transmission mère-enfant :

Herpès néonatal est-elle une infection grave ?

Quelle fréquence ?

Le +svt par quel virus ?

Quel FR de conamination ?

Quelles sont les 3 façon pour le Nné de se contaminer ?

Answer 5

Herpès néonatal : grave avec risque de mortalité/séquelles neurosensorielles ↑^é chez Nné à terme

Freq des infections néonatales : 3/100 000 grossesses en France (20/an)

Infection néonatale : HSV2 2/3

FR de contamination fœtale et néonatale : prématurité

Nné peut se contaminer de 3 façons :

• In utero
• A l’accouchement
• Pdt la période postnatale, par la mère/autre membre de l’entourage

Question 6

Primo-infection herpétique :

Quelle est la forme la +freq ?

Primo-infection buccale : quelle temps d’incubation ? surtout chez quelle pop ? quels signes cliniques? quelle évolultion? parfois diag difficile avec quels diag?

Answer 6

Forme asymptomatique = forme +freq => plupart des adultes porteurs Ac sans souvenir de l’herpès initial

Primo-infection buccale (gingivostomatite herpétique aiguë) (HSV1)
- +svt chez petit enfant à partir de 6M quand les Ac maternels disparaissent

Incubation : 3-6jours

Clinique :
- Algies, dysphagie, hypersialorrhée précèdent lésions cutanées
- Lésions cut apparaissent dans un contexte de malaise général (fièvre svt >39 °C)
* Gencives tuméfiées et saignantes
* Muqueuse buccale : érosions serties d’un liséré rouge, coalescentes en érosions polycycliques, couvertes d’un ejnduit blanchâtre
* Qq vésicules en bouquet/croûteuses sont visibles sur lèvres/menton
- Haleine fétide, alimentation impossible
- ADP cervicales sensibles

Evolution favorable en 10-15j

• Diag parfois difficile :*
• *- Sd de Stevens-Johnson
• Aphtose
• Stomatite candidosiqueou àvirus coxsackie**

Question 7

Primo-infection herpétique génitale (HSV2 > > HSV1) :

Quelle expression clinique chez la femme ?

Quelle expression clinique chez l’homme ?

Quelle atteinte possibles chez les 2 sexes ?

Answer 7

Femme jeune ;

• Vulvovaginite aiguë très douloureuse/brutale + fièvre + malaise général
• Vésicules sur la muqueuse vulvaire tuméfiée éphémère
• ++érosions arrondies à contours polycycliques +/- aphtoïdes s’étendant → anus
• Lésions herpétiques coexistent svt sur parois vaginales/col mais dlr => examen gyénco quasi impossible
• Débordent svt sur versant cutané : → racine des cuisses, pubis et fesses
• ADP inguinales Se constantes
• Rétention d’urine freq
• Exacerbation dlr par miction très pénible
• Cicatrisation spontanée : 2-3 semaines

Homme :
- Moins intense, svt confondue avec herpès récurrent

Possibles dans les 2 sexes : atteinte anale isolée/anorectite érosive aiguë (freq chez homosexuel masculin, svt d’aspect atypique)

Question 8

Quelles sont les autres forme symptomatiques possibles de la primo-infection ? (3)

Answer 8

Cutanée :

• Discrète : évoque récurrence
• Etendue/topographie parfois radiculaire : fait discuter le zona
• A l’âge adulte : parfois contamination pro (médecin, infirmière, dentiste)
• Au doigt : svt confondu avec panaris bactérien

Oculaire :

• Kératoconjonctivite unilat’ aiguë, avec qq vésicules sur paupières oedématiées
• Kératite svt superficielle et guérit rapidement si pas de corticoT locale intempestive
• ADP prétragienne

ORL :

• Angine herpétique
• Rhinite aiguë : obstruction nasale, vésicules péri-narinaires , ADP cervicales

Question 9

Primo-infection selon le terrain :

Chez l’immunodéprimé : quel virus ? quelle clinique ? quelle complication possible ?

Chez le suejt atopique : quel sd possible ? clinique ? évolution ?

Chez femme enceinte : quel risque accru ?

Chez Nné : freq ? gravité ?clinique si transmission in-utéro ? quelles son les 3 formes possibles ?

Answer 9

Immunodéprimé

• Presque tjrs HSV1
• Lésions cutanée-muqueuses étendues, nécrotiques, persistantes
• Peuvent se généraliser et se compliquer d’atteintes viscérales

Sujet atopique

• Sd de Kaposi-Juliusberg peut se dvper par greffe du virus herpétique sur eczéma profus, parfois dû à des récurrences
• Clinique: vésicules hémorragiques et pustules classiquement ombiliquées s’étendent rapidement du visage à l’ensemble du corps, dans un contexte d’AEG
• Evolution : favorable sous ttt antiviral IV

Femme enceinte :
- Primo-infection => risque accru d’hépatite fulminante/encéphalite

Nouveau-né
- Herpès rare mais grave
- Si transmission in utero => avortement, RCIU, atteintes oculaires, neuro, cardiaques
- 3 formes possibles :
* Cutanée-muqueuse : pas de mortalité
* Neurologique : 15% de mortalité, séquelles freq)
* Systémique : 40-70 % de mortalité

Question 10

Herpès récurrent, forme habituelle :

Quel % des porteur du virus ?

Quels facteurs déclenchants ?

Quels prodromes ?

Quelle clinique ?

Quelle évolution ?

Quels signes d’accompagnement ?

Quel niveau sont les lésions ?

Comment évolue la freq des récurrence avec l’âge ?

Answer 10

• 80% de la pop adulte héberge HSV latent : seul 20% d’entre eux présentent des récurrences cliniques

Nombreux facteurs déclenchants :

• Infection générale fébrile
• UV
• Règles
• Stress, traumatisme, chirurgie régionale
• Inj de morphine intrathécale
• RS pour l’herpès génital

Prodromes : sensation de cuisson, picotements, prurit

Clinique

• Plaque érythémateuse précèdent de qq heures les vésicules en tête d’épingle, groupées en bouquet qui confluent parfois en bulle
• Se rompent => érosion suivie d’une croûte qui tombe en qq jours

Evolution : guérison spontanée en 1-2 semaines

Signes d’accompagnement : absents ou minimes (fébricule, petite ADP)

Herpès récurrent : peut être n’importe où mais pour 1 malade donné la récidive a lieu au même endroit, déterminé par le siège de la primo-infection

• Freq des récurrences ↓ avec l’âge

Question 11

Forme récurrente selon le siège:

Quelles sont les 6 localisations possibles ?et leurs caractéristiques ?

Answer 11

Herpès labial, «bouton de fièvre» : cheval sur demi-muqueuse et peau, parfois +étendu

Herpès nasal/narinaire pouvant simuler folliculite

Stomatite herpétique avec érosions douloureuses

• *Kératite herpétique :** gravité liée aux ulcérations de cornée pouvant => perte de vision,
• +/- uvéite
• Nécessite un avis spécialisé
• *Herpès génital :**
• Très récidivant, diag parfois difficile : lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, oedémateuses, papule-érosives
• Prodromes et caractère récurrent au même endroit : arguments diag +/- confirmé par mise en évidence du virus → recommandée au moins 1 fois chez femme susceptible de procréer afin d’apprécier le risque d’herpès néonatal (consensus 2001)

Herpès cutané diffus : lié à la pratique d’un sport de contact (herpes gladiatorum)

Question 12

Récurrence selon la gravité :

Chez l’immunodéprimé : clinique ? diag ?

Atteintes viscérales : quelles peuvent être ces atteintes ? (4)

Answer 12

Chez l’immunodéprimé

• Récurrences freq, atypiques, prolongées
• => ulcérations torpides à fond nécrotique dont les bords présentent parfois des vésicule-pustules => prélèvement => diag

Atteintes viscérales

• Méningoencéphalite: exceptionnelle au cours d’une récurrence chez l’adulte
• Oesophagite : préférentiellement chez IDp^é (HSV1
• Hépatite : rare mais grave (femme enceinte, IDp^é)
• Bronchopulmonaire : sujet âgé ou déficits immunitaires

Question 13

Récurrence selon l’évolution :

HSV est la cause la +freq de quelle atteinte cutanée ?

Answer 13

• HSV est la cause la +freq de l’érythème polymorphe récidivant avec lésions cut maculo-papuleuses,« en cible», parfois bulleuses, svt associées à une atteinte muqueuse, peut suivre à la récurrence
• Peut récidiver à chaque poussée

Question 14

Quelles sont les méthodes permettant un diag microbiologique direct ? (4)

Comment fait-on le diag de primo-infection ?

Answer 14

• *Culture virale**
• Méthode virologique de référence
• Inoculé à des cultures cellulaires sur lesquelles l’effet cytopathogène est observé en moyenne entre 2-3 jours
• *Recherche d’antigènes**
• Soit par IF soit par ELISA
• Méthodes rapides : 1-5h mais de Se médiocre pour lésions à un stade avancé (croûte
• 3/ Détection du génome par PCR
• Tech très sensible mais actuellement*non utilisable en pratique
• 4/ Cytodiagnostic de Tzanck
• *- Met en évidence l’effet cytopathogène** du groupe Herpesvirus : œdème Caire, C multinucléées, inclusions intranucléaires
• Méthode simple, rapide, peu coûteuse mais peu Se*
• *- Peu utilisée en pratique**

Diag de primo-infection :sérologie mise en évidence d’une séroconversion entre sérum précoce et sérum tardif (au moins 10j après 1^er)

Question 15

Indications de examens microbiologique :

En dehors d’une grossesse : comment se fait le diag ? quand recherche-t-on un argument idrect (culture, Ag) ? (5)

Answer 15

En dehors de la grossesse
- Clinique +svt suffisante pour assurer diag

Mise en évidence du virus (culture, Ag) cependant nécessaire dans ces situations :

• Forme atypique/compliquée
• Au moins 1 fois au cours de la vie chez la femme en âge de procréer
• Nné
• Méningoencéphalite (valeur de la PCR)
• IDp^é

Question 16

Indications des examens microbiologiques :

Au cours de la grossesse : cf prévention materno-foetale

Question 17

Traitement :

Quelles sont les 3 mlc disponibles ?

Answer 17

• Aciclovir
• Valaciclovir
• Foscarnet

Question 18

Quelle est l’action de l’aciclovir ?

Quelle avantage du valaciclovir sur l’aciclovir ?

Quelle est la seule indication du Foscarnet ?

Answer 18

Aciclovir (Zovirax®) :

• Phosphorylé en aciclovir triphosphate = forme active
• Inhibe ADN polymérase virale
• N’est métabolisé que dans les C infectées par HSV => très bon rapport bénéfice/risque
• Souches résistantes apparues chez des sujets IDp^é

Valaciclovir (Zelitrex®) :
- Prodrogue de l’aciclovir : meilleure biodisponibilité avec ↑^° très impte de l’absorption dige

Foscarnet (Foscavir®) QUE dans les herpès résistants à l’aciclovir IV

Question 19

Ttt herpèse oro-facial :

Ttt de la primo-infection = gingivostomatite ?

Récurrence: quel ttt curatif ? quel ttt préventif et quelle indication ?

Answer 19

Ttt primo-infection (gingivostomatite) :

• Aciclovir 200 mg x 5/jour
• ou aciclovir IV 5 mg/kg/8h pour 5-10 jours (enfant < 3 mois : 250 mg/m²/8h)

Rrécurrence :
- Ttt curatif : pas de reco par voie locale, ni par voie orale
- Ttt préventif, ++si poussées douloureuses/invalidantes au plan socio-pro :
* Aciclovir si > 6 récurrences/an, 400 mg 2/jour
* ou valaciclovir : 500mg/jour avec évaluation à 6-12 mois

Si herpès labial induit par soleil : photoprotection++

Question 20

Traitement, herpès génital :

Ttt de la primo-infection ?

Récurrence : ttt curatif ? ttt préventif ?

Answer 20

Ttt primo-infection :

• Aciclovir VO : 200 mg x 5/ jour pdt 10 jours ou IV 5 mg/kg/8h
• ou Valaciclovir VO : 500 mg x 2/j pdt 10 jours

Récurrence :
- Ttt curatif :
* Peu d’intérêt du ttt VO : ↓_° minime de la durée d’excrétion virale et de la poussée
Si gêne/risque de contagion :
* Aciclovir 200 mg x 5/j pour 5j
* ou valaciclovir 1 000 mg en 1 ou 2 prises
* Ttt doit être débuté le +tôt possible (ordo à disposition du patient)

• Ttt préventif, si > 6 récurrences/an :
  * Aciclovir VO : 400 mg x 2/j
  * ou valaciclovir VO : 500 mg/j pdt 6-12 mois puis évaluation

Question 21

Quelles autres mesures ?

Answer 21

• *- Informer** le malade sur l’histoire naturelle de l’infection
• Evaluer **facteurs déclenchants
• Eduquerpatient sur petitssignes a minima** (excrétion asymptomatique)
• Assurer **PEC psychologique
• Préconiserl’utilisation dupréservatiflors despoussées
• PEC la dlr**

Question 22

Ttt formes particulières :

Si herpès néonatal neuro/disséminés ?

Si herpès néonatal localisée ?

Si méningoencépahlilte ?

Si herpès de la femme enceinte : cf cours ou prévention materno-foetal

Answer 22

Herpès néonatal

• Formes neuro/disséminées : aciclovir IV 20 mg/kg/8h pdt 21j
• Formes localisées : idem pdt 14j

Méningoencépalite herpétique de l’adulte
- Zovirax® IV 10 mg/kg/8h pdt 10jours à adapter à l’état du patient et rép au ttt

Question 23

Varicelle et zona

Quel type de virus ?

Définition varicelle ?

Définition zona ?

Answer 23

• Virus à ADN du groupe des Herpesviridae de contamination strictement interhumaine
• Varicelle = primo-infection
• zona = récurrence localisée

Question 24

L’infection est-elle +grave chez l’enfant ou l’adulte ?

Dans quelles circonstances la varicelle est-elle +grave ? (2)

Le VIH aggrave-t-il le pronostic ?

Quel réflexe si varicelle chez l’adulte jeune ?

Answer 24

• Enfant immunocompétent : varicelle svt bénigne
• Adulte même immunocompétent : varicelle => risque mortalité, surtout par :
  * PNP varicelleuse : +impt >50 ans

Circonstances +grave :

• Contamination intrafamiliale/collectivité : +sévères par contamination +massive?
• Varicelles IDp^é : graves et +freq car progrès des thérapeutiques immunosuppressives et des greffes d’organe

VIH : n’aggrave pas le pronostic mais est associée à des formes d’évolution prolongée

Chez l’adulte jeune => rechercher VIH+++

Rq : Zona : rare dans l’enfance

Question 25

Physiopathologie :

Durée d’incubation ?

Etapes de l’infection ?

Quelle atteintes graves si déficit immunitaire ?

Le zona survient cb de fois dans une vie ? peut-il être contaminant ?

Answer 25

Incubation : 14 jours +++

Etapes de l’infection :

• Puis dissémination hématogène => VZV atteint peau/muqueuses (=organes cibles)
• Réplication dans kératinocytes => ballonisation
• Effet cytopathique caractéristique des Herpesviridae => vésicules intraépidermiques typiques
• Ac apparaissent : au 5^ème jour, maximum au 20^ème jour
• Réponse immune Caire + prod interféron => limitent l’infection

Si déficit du $ immunitaire : VZV peut => formes graves atteignant poumons, foie, SNC

• Svt zona ne survient qu’1 fois dans la vie
• Un zona peut être contaminant et => varicelle chez sujet contact non immunisé

Question 26

Clinique, forme typique bénigne :

Quel âge de survenue ?

Quels signes d’accompagnement ?

Aspect de l’éruption ?

Ordre d’atteinte des topographies ?

Quand a eu lieu le contage ? ++

Quelle évolution ?

Answer 26

Age de survenue : âge scolaire n’ayant pas déjà eu la varicelle et non vacciné

Signes d’accompagnement : fébricule 38-38,5°C et malaise général, inconstants et modérés

Aspect de l’éruption :
- Au début : macules rosées en nbre variable vite surmontées d’une vésicule en « goutte de rosée» très évocatrice
- Dès lendemain : liquide se trouble, vésicule s’ombilique
- Dans les 3 jours : vésicule dessèche => croûte qui tombe en 1 semaine, laissant une tache hypopigmentée transitoire +/- cicatrice atrophique
* Rôle favorisant du grattage sur les cicatrices est controversé
- Muqueuses buccale/génitale : varicelle => érosions arrondies, de qq mm de diamètre, bien séparées les 1 des autres
- Pls poussées de vésicules se succèdent => éléments d’âges ≠

Topographie de l’éruption :

• D’abord cuir chevelu (++nuque)
• Puis tronc, muqueuses, s’étend aux mbres avec respect des régions palmoplantaires
• Enfin visage

Contage : 14 jours avant+++

Evolution rapidement favorable sans complications

Question 27

Quelles peuvent être les formes compliquées et/ou graves ? (4)

Answer 27

• Surinfections cutanées
• Pneumopathie varicelleuse
• Manifestations neurologiques
• Formes profuses et graves

Question 28

Surinfections cutanées :

Surtout quelle pop ?

Quels sont les 2 germes ppaux ?

Quelle complication bénigne ?

Quelles surinfections +graves ? (3)

Answer 28

• ++chez l’enfant

Liées au : staphylocoque doré ou streptocoque

Complication bénigne : Impétiginisation <=> placards croûteux, mélicériques, qui se superposent à l’éruption pouvant faire croire à tort à un impétigo primitif

Surinfections +graves exceptionnelles :
1/ Epidermolyse staphylococcique (= sd SSSS, Staphylococcal Scalded Skin Sd) :
- = éruption scarlatiniforme puis desquamative par sécrétion d’une toxine staphylococcique exfoliante
2/ Dermohypodermite et fasciite nécrosante streptococcique, très graves, nécessitant PEC médicochirurgicale urgente
3/ Dissémination bactérienne (septicémie, arthrites)

Question 29

Pneumopathie varicelleuse :

Est-elle freq ?

Surtout chez quelle pop ?

Cb de jour après l’éruption ?

Quelle clinique ?

Quelle radio pulmonaire ?

Quels FR et gravité ?

Answer 29

• Rare : 5%
• ++chez l’adulte

- 1-6 jours après éruption

Clinique : toux avec dyspnée, fièvre, hémoptysies +/- détresse respiratoire aiguë

Radio pulm : opacités micro- et macronodulaires multiples

FR et de gravité : tabagisme et grossesse

• Rq:
• PNP varicelleuse => 30 % des décès au cours de la varicelle de l’adulte
• PNP varicelleuse possible pdt varicelle néonatale/nourrisson (ppale cause de décès <6M)*

Question 30

Manifestations neurologiques :

Quelles complications distingue-t-on ?

Chez qui surviennent les formes les +graves ?

Qu’est ce que le sd de Reye ? a quoi est-il du ?

Answer 30

On distingue :
- Convulsions de l’hyperthermie chez petit enfant
- Complications spé :
* Ataxie cérébelleuse régressive sans séquelle
* Rarement encéphalite de pronostic défavorable, méningite lymphocytaire, myélite, polyradiculonévrite

Formes les +graves concernent :

• ++IDp^é
• Aussi immunocompétents surtout si : adultes, Nnés, enfant

Sd de Reye = encéphalopathie (mortelle à 80%) + stéatose hépatique et même polyviscérale : survenue exceptionnelle pdt varicelle de l’enfant, lié à la prise d’aspirine formellement CI pdt varicelle

Question 31

Formes profuses et graves :

Quelles complications peuvent survenir ?

Sur quels terrains ces formes surviennent-elles ? (4)

Answer 31

Peuvent survenir :

• Purpura fulminans avec choc et CIVD, thrombopénie
• Hépatite, myocardite, glomérulonéphrite …

Terrains :
- Immunocompétents
* Complications pulmonaires : +chez l’adulte que chez l’enfant
* Cependant rares : 5 %
- lmmunodéprimés
* Formes graves les +freq:
* Ulcéro-hémorragiques, profuses ou compliquées d’atteinte viscérale (++pulmonaire)
* Sujets à risque : ++ttt immunosuppresseurs (lymphoprolifération maligne, greffés de moelle ou transplantés d’organe)
* Risque aussi si corticoT générale
* VIH n’aggrave pas pronostic mais prolonge l’évolution (formes chro, atypiques)
- Femme enceinte
- Varicelle néonatale

Question 32

Femme enceinte :

Quel % n’est pas immunisés contre le VZV ?

Quels sont les 3 cas de figure en fct° du terme au moment de la primo-infection à VZV et la CAT ?

Un zona chez la femme enceinte peut-il se compliquer ?

Answer 32

• 5% de femmes enceintes ne sont pas immunisées contre VZV

Varicelle < 20^ème semaine de gestation : risque = foetopathie varicelleuse

• ++entre 13^ème et 20^ème semaine
• Rare (2% d’enfants contaminés)
• => atteinte neuro, ophtalmo, musculo-squelettique grave, voire mort in utero
• PEC : surveillance en centre de diag anténatal recommandée

Varicelle > 20^ème SA : danger <
- Si enfant contaminé : varicelle in utero +/- zona dans les 1^ères sem/mois de vie

Varicelle 5j avant ou 2j après accouchement => risque = varicelle néonatale

Zona chez femme enceinte : aucune complication

Question 33

Varicelle néonatale :

Gravité ?

Quelles atteintes ?

Quelles complications freq ?

% de décès ?

Answer 33

• Grave
• => septicémie varicelleuse avec atteintes multiviscérales
• Complications pulmonaires et neurologiques freq
• Evolution : décès 30%

Question 34

Quels sont les arguments cliniques d’un zona ? (4)

Answer 34

• *1/ Lésions vésiculeuses**
• *- Placards érythémateux** les précèdent
• Vésicules : liquide clair, groupées en bouquet sur fond érythémateux, confluant parfois en bulles polycycliques
• Après 2-3j : se flétrissent puis dessèchent => croûtes ou érosions, +/- nécrotiques
• Croûtes tombent 10j +tard
• Cicatrices atrophiques et hypochromiques possibles
• *Unilatéralité et caractère métamérique des lésions**
• Topographie radiculaire, unilat’ très évocatrice
• Peut être un argument décisif au diag si lésions vésiculeuses discrètes, abs/éphémères, dans les formes érythémateuses pures, ou si observées qu’au stade croûteux
• *Douleurs radiculaires**
• Unilat’, type brûlure, +/- vives en «coup de poignard»
• Peuvent précéder de 3-4jours l’éruption => très trompeuses
• Accompagnent l’éruption et disparaissent à sa guérison
• Certaines peuvent persister au-delà ou apparaître +tardivement : algies post-zostériennes
• Svt intenses, voire lancinantes et surtout très prolongées
• Principalement observées chez sujet âgé

Topographie

Question 35

Topographie du zona :

Quelle topographie la +freq ?

Ex de zona au niveau des gg nerveux crâniens ? (2)

Answer 35

Zona intercostal ou dorsolombaire (éruption en semi-ceinture) est le +freq (50%) mais peut atteindre tout territoire sensitif cutané

Gg nerveux crâniens moins freq : ++atteinte gg de Gasser => éruption dans divers territoires du trijumeau
- Zona ophtalmique = nerf ophtalmique de Willis (V1) => risque atteinte oculaire si éruption narinaire/cloison <=> atteinte rameau nasal int
- Si gg géniculé = nerf de Wrisberg, branche sensitive du facial => territoire cutané réduit à la zone de Ramsay-Hunt (CAE + conque de l’oreille)
* Eruption discrète + vive otalgie + ADP prétragienne
* Anesthésie 2/3 antérieurs de l’hémilangue +/- paralysie faciale et troubles cochléovestibulaires

Question 36

Formes grave ou compliqués du zona surviennent sur quels terrains ? (2) quelles sont leurs caractéristiques ?

Answer 36

Chez les immunodéprimés :

• Aspect ulcéro-hémorragique, nécrotique
• Exceptionnellement : zona bilatéral ou touche de façon étagée pls métamères
• Zona généralisé (appelé parfois improprement zona-varicelle) : éruption zoniforme dans un métamère, suivie de l’apparition de vésicules varicelliformes, bien séparées les unes des autres et disséminées sur tout le corps en dehors du dermatome initialement atteint
• Parfois complications viscérales : pulmonaires, hépatiques, encéphaliques

Chez le sujet âgé :
- Complications oculaires du zona ophtalmique bcp +freq > 50 ans
- Atteintes oculaires possibles :
* Atteinte cornéenne + uvéite ant sont les +freq
* Kératites précoces : superficielles et régressives alors que les kératites stromales et les neurotrophiques liées à l’anesthésie cornéenne sont durables
* Uvéite lentement régressive
* Paupières, conjonctive, sclère, épisclère et rétine peuvent aussi être intéressées
- Aiguës ou chroniques, précoces ou tardives ces atteintes nécessitent PEC spécialisée
- Cas les +graves : => perte fonctionnelle de l’œil
- Algies post-zostériennes, svt associées à une hypoesthésie du territoire atteint, sont des dlr neuropathiques de désafférentation, distinctes des douleurs de la phase initiale
- Incidence ↑ avec l’âge : 50% à 50 ans, 70% > 70 ans
- Ces dlr lancinantes : type de brûlures qui peuvent durer des années retentissent sévèrement sur la qualité de vie

Question 37

Diag microbiologique :

Est-il systématique ?

Quand est-il fait ? (2) comment ?

Answer 37

• +svt pas nécessaire car diag clinique

Indications :

• Formes atypiques
• Terrain nécessite diag de certitude : IDpé, femme enceinte

Méthode :

• Prélèvement liquide de vésicule pour rechercher VZV par IF/culture
• PCR = méthode rapide, spé, très Se permettant de détecter de très faibles quantités d’ADN viral dans le liquide de vésicule et dans les C mononuclées du sang périph en période de virémie

Question 38

Quels diag différentiels ?

Answer 38

Varicelle :

• Diag varicelle est clinique
• Au début : prurigo vésiculobulleux
• Si surinfection : impétigo primitif

Zona peu étendu pourrait prêter à discussion avec :

• Herpès simplex (notion de récidives au même site)
• Eczéma dans les formes peu vésiculeuses
• Avant stade vésiculeux : certains zonas de la face peuvent mimer un érysipèle (stade érythémato-oedémateux)

Question 39

Traitement :

Les ttt sont-ils actifs sur un population virale non réplicative ?

Answer 39

• Non : aciclovir et mlc apparenté inhibant ADN polymérase sont des viostatiques => n’agissent que sur des pop virales en réplication active

Question 40

Traitement d’une varicelle bénigne de l’enfant :

Quel ttt sur le plan local ? (4)

Quel ttt si fièvre ? (1) Quels ttt CI ? (2)

Quel ttt si prurit ?

Quel ttt si surinfection ?

Faut-il prescrire des antiviraux ?

Quelle prévention pour les collectivités ?

Answer 40

Sur le plan local :

• 1 ou 2 douche/j, pas trop chaudes, avec savon dermatologique non détergent
• Badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse utilisés pour prévenir surinfection
• Eviter : pommades, crèmes, gel, talc (risque macération et surinfection)
• Des ongles courts et propres limitent les lésions de grattage et la surinfection

Si fièvre :

• Paracétamol
• JAMAIS d’aspirine => risque sd de Reye
• CI AINS => risque de fasciite nécrosante

Si prurit :
- Antihistaminiques anti-H 1 sédatifs (Atarax®, Polaramine®…)

Si surinfection cut : ATB antistaphylococcique et antistreptococcique (type macrolides) VO

Pas d’antiviraux

• *Eviction collectivités → guérison clinique**
• Mais contagiosité par voie aérienne étant à son maximum dans les jours qui encadrent l’éruption => retour école/crèche peut se faire dès qu’il n’y a plus de nouvelles vésicules et que les croûtes sont formées

Question 41

Traitement de varicelles graves ou compliquées :

Quel ttt ?

Quelles indications ?

L’efficacité préventive des antiviraux sur la foetopathie varicelleuse est-elle prouvée ?

Answer 41

Aciclovir++ (Zovirax®) IV dans les indications suivantes :

• Femme enceinte dans les 8-10j avant accouchement
• Varicelle Nné
• Nné avant toute éruption si mère a débuté varicelle 5j avant ou 2j après accouchement
• Forme grave de l’enfant de <1an
• Varicelle compliquée
• IDp^é, qq soit la cause

- Efficacité préventive des antiviraux sur la foetopathie varicelleuse n’est pas prouvée
* En effet probable que l’enfant soit contaminé par virémie (donc avant l’apparition de l’éruption maternelle)
* Ttt antiviral est alors trop tardif pour être efficace

Question 42

Vaccination contre la varicelle ;

Quel type de vaccin ?

Quel schéma vaccinal ?

Dure cb de temps ?

Est-elle recommandée pour tous les enfant ? pourquoi ? (2)

Answer 42

• 2 vaccins à virus vivant atténué : Varivax® et Varilrix®

Schéma vaccinal : 2 doses espacées d’au moins 1 mois, idéalement 3 mois

Durée : pls années mais n’est pas définitive

Généralisation à tous les enfants n’est pas recommandée car :

• *- Bénignité** de la varicelle de **l’enfant
• Risqueavec couverture vaccinale suffisante dedéplacer la varicelle vers l’âge adulte** => formes +graves

Question 43

Quelles sont les recommandation vis-à-vis de la vaccination ? (7)

Quand la vaccination est-elle CI ?

Answer 43

En postexposition : 3jours après exposition à un patient avec éruption chez les adultes (> 18 ans) immunocompétents sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) (rq : contrôle de la séronégativité est facultatif)

• *Adolescents de 12-18 ans sans ATCD** cliniques de varicelle ou d’histoire douteuse
• Contrôle séronégativité peut être fait
• *Femmes en âge de procréer sans ATCD** cliniques de varicelle ou d’histoire douteuse
• Contrôle séronégativité peut être fait
• Vaccination effectuée après test (-) de grossesse
• • contraception efficace 3 mois après chaque dose
• *Professionnels de santé sans ATCD** de varicelle ou d’histoire douteuse et de séro (-) :
• A l’entrée en 1^ère année des études médicales et paramédicales
• A l’ensemble du personnel de santé en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (IDp^é, gynéco-obstétrique, néonatalogie, pédiatrie, infectieuses)

Tout professionnel en contact avec petite enfance (crèches, collectivités d’enfants) sans ATCD de varicelle ou d’histoire douteuse et dont la sérologie est (-)

Toute personne en contact étroit avec personnes IDp^é dont la sérologie (-)

• *Enfants candidats receveurs** d’une greffe d’organe solide, sans ATCD de varicelle ou d’histoire douteuse et de séro (-)
• Vaccination dans les 6 mois précédant greffe avec 2 doses à 1 mois d’intervalle
• Surveillance du taux d’Ac après la greffe

- Vaccination CI chez femme enceinte et si déficit immunitaire impt

Question 44

Traitement du zona :

Ttt local ?

Ttt antiviral systémique : quelles indications ?

Answer 44

Traitement local = à la varicelle

Immunocompétents < 50 ans avec zona non ophtalmique modérée : antiviral inutile
- Eviction collectivités non nécessaire

Autres indications : ttt mis en route avant 72^ème heure de la phase éruptive

Devant zona ophtalmique qq soit l’âge, en prévention des complications oculaires :
- Valaciclovir VO (Zelitrex®) 3 x 1g/jour pdt 7 jours (AMM)

Qq soit localisation, si > 50 ans en prévention des algies post-zostériennes
- Valaciclovir VO 3 x 1g/jour pdt 7 jours (AMM)

Chez les immunodéprimés

• Aciclovir IV à 10 mg/kg/8h chez l’adulte et 500 mg/m²/8h chez l’enfant, pdt minimum 7-10 jours (AMM)
• Ttt immunosuppresseur (dont corticoT) ne doit pas être modifié

Question 45

Ttt spécifique du zona ophtalmique :

Answer 45

• Ttt antiviral oral tjrs nécessaire

Après avis spécialisé : +/- pommade ophtalmologique aciclovir, corticoïdes locaux seulement pour kératites immunologiques et uvéites antérieures

Question 46

Ttt de dlrs associées :

Quel ttt en pahse aiguë ? Si ttt insuffisant ?

Quel ttt possible des algies post-zostériennes ? (3)

Answer 46

En phase aiguë, pour dlr modérées : antalgiques II (paracétamol-codéine) répartis sur nycthémère
Si cela ne suffit pas : morphine sous forme de sulfate chez l’adulte et chlorhydrate chez sujet âgé en débutant par faibles doses
- CorticoT générale non recommandée pour ttt de ces dlr

Algies post-zostériennes

• Amitriptyline (Laroxyl®) 12,5-75 mg/jour chez l’adulte (AMM
• Carbamazépine (Tégrétol®, 400-1200 mg/jour) ou gabapentine (Neurontin®, posologie croissante si besoin de 900 mg/jour à 3 600mg/jour max) pourraient aider à contrôler les paroxysmes hyperalgiques (hors AMM pour le Tégrétol®, AMM pour le Neurontin®)
• Anesthésiques locaux type emplâtre de lidocaïne (Versatis®) : utilisables dans les algies post-zostériennes (à ne pas appliquer >12h/jour)