Tuberculose (Item 155) Flashcards
A quel groupe appartient les germes de la tuberculose ?
Quels sont les 3 ppales espèces ? (3)
Quelle caractérisitque histo-chimique ?
Croissance rapide ou lente ? métaboilsment anaérobie ou aérobie ?
Quelle ppale localisation ?
- Mycobactérie du groupe Mycobacterium Tuberculosis Complex (MTBC)
3 ppales espèces :
- Mycobacterium tuberculosis hominis = bacille de Koch (BK) +++ : 95%
- M. bovis : 1%
- M. africanum
- Bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR),
- Croissance lente
- Métabolisme aérobie strict…
Ppale localisation = pulmonaire mais l’infection peut concerner n’importe quel organe : os, gg, neuro-méningée, pleurale…
Epidémiologie dans le monde et en france ?
Monde :
- 8,8 millions nouveaux cas/an de tuberculoses maladies
- Incidence variable : <10 / 100,000 habitants (Europe occidentale/Amérique du Nord) → 340 / 100,000 habitants (Afrique subsaharienne)
- 5ème cause de décès par maladie
- 2ème cause de décès par maladie infectieuse chez l’adulte (3ème pilly)
En France
- Faible incidence : 5000 cas en 2012, soit environ 7,6 / 100,000 mais impte variations inter-régionales
- Incidence +élevée en Île-de-France/Guyane, ainsi que pour les migrants originaires d’Afrique subsaharienne et SDF
Comment définit-on la multirésistance des la tuberculose ?
Comment définit-on l’ultra-résistance ?
Dans le monde, quelles sont les zones à risque de multi-résistance ?
- *Multirésistance** (MDR = multi-drug resistance) <=> résistance simultanée à au moins :
- Isoniazide (INH)
- Rifampicine
- *Ultrarésistance** (XDR = extensively-drug resistance) <=> multi-résistance + :
- Toutes les FQ antituberculeuses : moxifloxacine, levofloxacine
- ET au moins 1 ttt inj de 2nd ligne : amikacine, kanamycine, capréomycine
Zones particulièrement à risque
- *- Chine et Inde** : 50 % des cas mondiaux
- *- Europe de l’Est** : Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie
- *- Asie centrale** : Azerbaïdjan, Tadjikistan, Ouzbékistan, Kazakhstan
- *- Afrique** : Afrique du Sud
1ère étape physiopath : contamination :
Quelle transmission interhumaine ?
A quoi est proportionnel le risque d’une PIT ?
- Transmission interhumaine par voie aérienne à partir d’un patient excréteur de BK (+svt «bacillifère» <=> présence de BAAR à l’ED des prélèvements respi)
- Inhalation d’« aérosols » de gouttelettes infectantes (contenant BK) émis lors de la toux => gouttelettes avec qq bacilles → territoires alvéolaires = «foyer primaire» => primo-infection
Risque de contamination à l’origine d’une PIT est proportionnel à :
- Intensité de la toux/expectoration
- Durée d’exposition
Etape 2 : relation hôte-pathogène :
BK infecte quelles celulle ?
Qu’est ce que le complexe primaire ?
De quoi est composé le granulome ?
Quelles sont les différentes évolutions possibles du granulome ?
- Après inhalation : BK infecte macrophages pulmonaires et se multiplient dedans
Complexe primaire:
- Les bacilles → gg hilaire satellite du foyer IR
- Association foyer IR + ADP satellite = « complexe primaire » : peut rester visible sur radio de thorax pls années après la primo-infection tuberculeuse (PIT)
Hôte forme un granulome
- Au centre du jeune granulome macrophages infectés acquièrent caractéristiques de cellules épithéloïdes et giganto-cellulaires car ils produisent en excès des lipides par action directe du BK sur la chaine métabolique lipidique cellulaire
- Ces lipides = nutriments aux mycobactéries
- Accumulation de lipides => formation du caséum par éclatement de ces C géantes
- Production de caséum est spécifique des mycobactéries du MTBC
- Granulome mature : caséum lipidique centre le granulome entouré de macrophages épithélioïdes et giganto-cellulaires adossés à une couronne fibroblastique contre laquelle s’agrègent des LT
À partir de là, pls évolutions possibles :
1/ BK ne peuvent pas être externalisés du centre du granulome et meurent dans le caséum=> granulome involue et se calcifie
2/ Granulome reste à l’état latent avec BK «quiescents» en position intracellulaire ou au sein du caséum pdt une durée parfois longue (pls décennies)
3/ Granulome actif se rompt avec externalisation BK qui peuvent disséminer par 3 voies dépendant des structures tissulaires lésées : bronchogène et/ou hématogène et/ou lymphatique
4/ LT activés => action cytotoxique qui déterge soit des granulomes entiers, soit des débris de granulome rompu, mais => excavations ou cavernes parenchymateuses pulmonaires confluentes
- Ces cavernes sont propices à une impte multiplication mycobactérienne permettant la transmission interhumaine par voie aérienne
Etape 3 : ≠ typologies de l’infection à BK :
Quelles évolutions peut prendre la primo-infection ?
- La tubercculose primaire se fait dans les 2 ans
Mécanisme de dvpmt de la résistance du BK aux antituberculeux :
Quel est le ppal facteur de l’émergence de la multirésistance ?
Le dvpmt de résistance a quelle conséquence sur le ttt ?
- Défaut d’observance = facteur ppal dans l’émergence de la multirésistance du BK
- CI monothérapie
Dépistage :
Quels sont les 2 tests immunologiques de dépistage ?
Permettent de dépister quel stade la maladie ?
Sont-ils utiles pour le diag de la TBM ? Si ils sont (-) élimine-t-il la TBM ?
- Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine : mesure réponse in vivo
- Test de libération de l’interféron (IFN) γ : mesure réponse in vitro
- => dépistage du portage asymptomatique = infection tuberculeuse latente (ITL)
- *- Aucun** n’a d’intérêt diag de tuberculose maladie : tests (+) <=> contage et primo-infection, sans préciser l’ancienneté et l’évolutivité
- IDR/test IFN-γ (-) n’élimine pas diag de TBM++ car survenue TBM est associée à une carence de la réponse immune antituberculeuse => ↓° performance des tests immunologiques : Se ≈ 70 %
Intradermoréaction à la tuberculine : :
La réponse immune est médiée par quelle immunité ?
Met en évidence quel type de réaction ?
L’Ag est commun à quelles espèces ?
Quelle modalité ?
Chez individu immunocompétent quand le diag d’ITL est-il posé ? (4)
Pour un individu immunodéprimé quand envisage-t-on la possibilité d’une ITL ?
- Réponse immune efficace contre MBTC est médiée par l’immunité cellulaire++
- IDR met en évidence une réaction d’hypersensibilité retardée dépendante des LT apparaissant 6 -12 semaines après contact avec Ag pléiotrope mycobactérien tuberculine :
- Ag commun à M. tuberculosis, BCG et certaines mycobactéries non tuberculeuses=> réponse non spécifique de M. tuberculosis (Spé ≈ 70 %)
Modalités :
- 5 unités (0,1 mL) de tuberculine inj par voie intradermique stricte
- Lecture par médecin à 48-72h par mesure diamètre transversal de l’induration en mm (dimensions de la réaction érythémateuse entourant l’induration ne sont pas prises en compte)
Individu immunocompétent diag d’ITL est porté sur :
- IDR > 10 mm chez sujet non vacciné ou vacciné > 10 ans par BCG
- IDR > 15 mm chez sujet vacciné < 10 ans par BCG
- IDR phlycténulaire
- Virage tuberculinique = ↑° diamètre ≥ 10 mm entre 2 IDR réalisées à un intervalle > 2 mois => en faveur d’une primo-infection récente
Individu immunodéprimé : envisager la possibilité d’une ITL lorsque diamètre ≥ 5 mm
Test interféron gamma :
Est-il influencé par la vaccination antérieure par BCG ?
- Non
Quelles sont les 3 situations indiquant un les tests immunologiques ?
Quel test en fct de la situation ? (cf tableau)
1/ Dépistages avant ttt anti-TNF-α ou patients infectés par VIH pour rechercher ITL ancienne qui pourrait se réactiver du fait de l’IDp°
2/ Dépistage/surveillance ITL dans le cadre d’une situation réglementaire : personnels de santé, migrants
3/ Enquêtes autour des cas : dépister des infections récentes
Quels sont les facteurs de risque TBM ? (6)
- Dénutrition, OH/tabagisme
- Conditions socio-économiques défavorables : pauvreté, précarité, milieu carcéral, toxico
- Emigration en provenance d’une zone de forte endémie (Afrique, Asie, Amérique Latine)
- IDp° acquise : VIH, autres maladies, immunosuppresseurs, bioT anti-TNFα, corticoT au long cours
- Diabète, IRénale
- Ages extrêmes
Devant quelles situations faut-il tjrs évoquer une tuberculose ? -(3)
- Signes cliniques depuis pls semaines/mois (on verra +loin les différentes formes pulmonaires et extra-pulmonaire)
- Radio : infiltrats, nodules, cavernes des lobes sup et segments post…
- Contexte évocateur : contage, socio-économique, immigration, communauté, IDp°/VIH…
Principes de la microbiologie : => diag de certitude
Quels prélèvements sont systématiques ?
Quels modalités de prélèvements si patient crache ? si patient ne crache pas ?
Si ou suspicion de miliaire tuberculeuse ?
Autres prélèvements si miliaire tuberculeuse ? (2)
Quels autres prélèvements en fct° des points d’appel : ganglionnaire ? neuro-méningée ? génito-urinaire ?
- Prélèvements respiratoires : systématiques
En 1ère intention :
- Si patient crache : ECBC recherche BK (contagiosité max si ED (+)) 3 jours de suite
- Si patient ne crache pas : Tubage gastrique matin à jeun avant le lever (avant vidange gastrique) 3j de suite (pdt nuit, sécrétions avalées, et les BAAR résistent à l’acidité de l’estomac)
Si échec ou suspicion de miliaire tuberculeuse :
- Fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée +/- LBA dans un territoire segmentaire potentiellement atteint d’après l’imagerie
Si miliaire tuberculeuse
- HC en plus ++ sur milieu isolator spécifique des mycobactéries
- ECBU +/- myéloculture si leuco-neutropénie
Autres prélèvements sont fct° des points d’appel
- Ganglionnaire : pct° ou biopsie-exérèse d’une ADP accessible
- Neuro-méningée : PL
- Génito-urinaire : prélèvements des urines 3 jours de suite
Quelles sont les différentes étapes de l’analyse bactériologique des prélèvements ? (4)
1ère étape : examen direct
2ème étape : culture sur milieux enrichis
3ème étape : identification du BAAR
4ème étape :
- Antibiogramme (obligatoire)
- Recherche rapide de résistance possible en PCR : mise en évidence de mutations sur les gènes qui codent la cible de ATB (RIFAMPICINE et INH)
Examen direct : quelle coloration ? ED (+) pour quel seuil de bacilles/ml ? ED (-) élimine-t-il le diag ?
Culture : quels sont les 2 milieux possilbes ? temps de pousse respectif ?
Identification BAAR : se fait sur quels critères ?
Examen direct
- Recherche BAAR par coloration Ziehl Nielsen (en quelques heures)
- (+) que pour des [c]° bacillaires < 103 bacilles/ml
- ED (-) n’élimine pas diag => répéter prélèvements
Culture :
- Milieu solide : = Löwenstein Jensen, 3-4 semaines
- Milieu liquide 10-15 jours mais doit être ensuite reconfirmé par ED
identification du BAAR
- Soit par caractères biochimiques et culture
- Soit amplification génomique par PCR d’une séquence spé du grpe tuberculosis
Histologie : quelles sont les arguments en faveur de la tuberculose ?
- Granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse : fortement évocateur mais non pathognomonique
- Coloration spécifique de Ziehl pour rechercher les BAAR dans le tissu
Quelles sont les différentes formes pulmonaires possibles de la tuberculose ? (5)
- TBM : forme pulmonaire
- TBM : Forme milaire
- TBM : Pleurésie tuberculeuse
- TBM : Pneumonie aigue tuberculeuse
- TBM : Séquelles des formes pulmonaires de la tuberculose
TBM : forme pulmonaire :
Comment se fait la dissémination ?
Quels lobes sont les +touchés ?
Clinique : quels signes généraux ?(3) quels signes fonctionnels pulmonaires ? (3) signes physiques ?
- Mécanisme de dissémination par voie bronchogène à partir du nodule de primo-infection
- Lobes les mieux ventilés => sommets et segments postérieurs
Clinique :
- *- Pas** de symptômes spécifiques
- Évolution sur pls semaines/ mois, avec début svt insidieux
- Signes généraux :*
- AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement
- Fièvre à prédominance nocturne (=vespérale)
- Sueurs nocturnes
- Signes fonctionnels :*
- Toux chronique ± expectorations muco-purulente ou hémoptoïque
- Hémoptysie : du simple crachat hémoptoïque à l’hémoptysie grave
- Dyspnée +rare, si forme évoluée (tardif) ou atteinte pleurale
- Dlr tho peu freq, si épanchement pleural associé
- Signes physiques :*
- *- Svt absents**
- Possible sd pleural si pleurésie tuberculeuse ou sd de condensation alvéolaire si pneumonie aigue tuberculeuse
TBM : forme pulmonaire, imagerie :
Quelles imageries ? (2)
Quelles sont les 3 types de lésion possible ?
- Radio et TDM thorax
3 types de lésions évocatrices du diagnostic :
- Nodules isolés ou multiples ± confluents (tuberculome)
- Infiltrats
- Lésion excavée = caverne, unique ou multiple : de la condensation irrégulière et dense avec cavitation débutante → caverne
TBM : forme pulmonaire : microbiologie :
Quels prélèvements possibles ? (3)
Quelles analyses ? (5)
Quand peut-on réaliser une PCR sur la crachat ?
Sécrétions bronchiques :
- Expectorations si toux productive : 3 j de suite
- Tubages gastriques le matin à jeun : 3 j de suite si sujet n’expectore pas
- LBA si nécessaire : crachats (-) à l’ED avec tubage le lendemain
- Biopsies
Analyse :
- ED : mise en évidence de BAAR
- Culture : milieu solide de Lowenstein-Jensen = pousse en 3-4 semaines, ou milieux liquides +rapides) avec identification
- **Antibiogramme : systématique
- PCR** : détection de M. tuberculosis, réalisé que si ED(+), sinon pas assez Se
- *- Histologie** : granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse
TBM pulmonaire : évolution :
Quelle évolution si non traitée ? si traitée ?
Quelles complications possibles ? (3)
Si non traitée :
- Mortelle à 50 %
- Guérison spontanée 25%
- Evolution chronique 25 %
Si traitée :
- Guérison quasi constante sous ttt adapté et correctement suivi et en abs de multi-résistance documentée sur l’antibiogramme
Complications :
- Localisations extrapulmonaires
- Miliaire
- Troubles ventilatoires, bronchectasies
TBM : forme miliaire :
Quelles sont les 2 formes selon la chronologie d’évolution ?
Quel mécanisme de dissémination ?
Quels signes cliniques ? (5)
Caractéristique imagerie ?
Caractéristiques à la biologie ? (2)
Microbiologie : quels prélèvements possible pour la culture ?
2 formes selon chronologie d’évolution :
- Soit peu ap primo-infection (bacillémie initiale) = miliaire septique
- Soit en phase terminale d’une tuberculose chro non traitée (érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse) = miliaire cryptique
Mécanisme de dissémination : hématogène vers ≠ organes (poumons, rein, foie, rate, méninges, os, péricarde)
Clinique :
- AEG et fièvre prolongée
- Sueurs nocturnes
- Sd de détresse respi aiguë
- Signes neuro-méningés (nourrissons ++)
- Péricardite
Radio du thorax : PNP interstitielle diffuse micronodulaire (1-2 mm) (« grains de mil ») bilatérale et symétrique avec +/- lésions macro-nodulaires dans les formes évoluées
Biologie :
- Pancytopénie (infiltration médullaire)
- Cholestase anictérique
Mise en évidence du BK par culture depuis :
- HC sur milieux spéciaux (circulation hématogène)
- Sécrétions bronchiques
- LCS
- Biopsie(s) : hépatique, ostéo-médullaire
Pour chaque antituberculeux :
Mode d’action ?
Diffusion ?
Toxicité : rifampicine (2), isoniazide (3) pyrazinamide (2), ethambutol (1)
Interaciton médicamenteuse ?
Ci : rifampicine (3), ethambutol (2)
Surveillance ?
Quelles sont les modalités de ttt :
- d’une PIT symptomatique/TBM ?
- d’une ITL ?
