Paludisme (Item 169) Flashcards
Quel type de parasite est responsable du paludisme ?
Quelles en sont les 5 espèces ?
Quel est le réservoir ?
Quel est le vecteur ?
- Paludisme = protozoose due à un hématozoaire (= protozoaire envahissant les hématies) du genre Plasmodium
5 espèces :
- P. falciparum
- P. ovale
- P. vivax.
- P. malariae
- P. knowlesi
- Réservoir = strictement humain sauf pour knowlesi
- Vecteur = anophèle femelle à activité hématophage nocturne (pas de bruit et piqûre indolore)
Quels sont les temps d’incubation minimum et maximum pour chaque espèce ?
Quel est le temsp d’incubation le +freq pour P. falciparum ?
Incubation - latence clinique :
Minimale :
- P. falciparum : 7j
Autres espèces : 10-15 jours
Maximale :
- P. falciparum : 3 mois (95% des cas)
- P. vivax et P. ovale : 3 ans
- P. malariae : > 10 ans
Décrire le cycle du paludisme ?
Quelle schizogonie est symptomatique ?
la schizogonie érythrocytiare => manifestation clinique, tandis qu ela schizogonie hépatique est asymptomatique
Quelles sont les 2 caractéristiques du cycle de P. falciparum qui le rend grave ?
Schizogonie érythrocytaire :
- s’effectue presque exclusivement dans les capillaires viscéraux (cérébraux dans les paludismes graves) => formes graves de paludisme
- *Parasitémie peut être ↑** car cette espèce parasite toutes les hématies, qq soit leur âge
Quelles sont les régions endémiques ?
Zones intertropicales : Afrique subsaharienne
=> 90% cas mondiaux, P. falciparum en majorité
En France :
Quel incidence des cas importés ?
Quel espèce en majorité ?
Quelle mortalité ?
Quels sont les sujets réceptifs : si vivent en zone endémique ? si s’exposent temporairement ?
- 4 000cas d’importation/an : 95% contractés en Afrique subsaharienne
- P. falciparum : 90 % des cas
- Mortalité : 10-20 décès/an
Sujets réceptifs :
- Vivants en zone endémique: jeunes enfants++
- Expo temporaire: tout âge (migrants retournant en zone d’endémie, touristes, expatriés)
Quel examen en urgence si fièvre en retour d’un pays d’endémie ?
Le fait d’avoir eu une chimioprophylaxie éliminie-t-elle le paludisme ?
Frottis goutte épaisse +++ (un accès simple peut rapidement → grave et => décès)
- Non : même correctement prise, elle n’élimine pas totalement risque
Rq : toute fièvre doit faire rechercher un ATCD de séjour en zone endémique
Quelle est l’expression clinique d’un paludisme non compliqué ? (5)
- Fièvre
- Ictère
- Troubles digestifs
- Céphalées, myalgies
- Splénomégalie inconstante
Quelles sont les caractéristiques d’une fièvre palustre ? en fct° des espèces ?
Caractéristiques fièvre:
- Evolue par accès, avec frissons, sueurs, sensation de froid, pdt qq heures, entrecoupées de phases quasi-asymptomatiques
Classiquement périodique :
- Tierce (J1-J3-J5, etc.) : P. falciparum, P. vivax, P. ovale
- Quarte (J1-J4-J7, etc.) P. malariae
- Mais cette périodicité est rarement observée : seulement si diag a tardé
Quels signes biologiques orientent vers le diagnostic ? (5)
NFS + plq :
- Thrombopénie quasi-constante
- Anémie
Rq: Leucocytes : N ou leucopénie / Abs d’hyperéosinophilie
Sd infl : CRP svt >100 mg/L
- Hhémolyse (inconstante) : Hbilirubinémie libre, ↑° LDH, haptoglobine ↓
- Cytolyse hépatique : prédominant sur ALAT, < 10 N
Quels sont les 2 examens biologiques de confirmation du diag ?
Frottis sanguin-goutte épaisse : référence ++ : EN URGENCE ++
Tests immunologiques de diag rapide
Frottis-goutte épaisse :
Quelles infos apporte-t-il ? (3)
Quelle précaution lors de l’envoie du prélèvement ?
Diag (+) de paludisme
Diag d’espèce
Parasitémie : densité parasitaire en nombre d’hématies parasitées/μL ou en %
Prévenir le biologiste ++ , qui doit répondre en moins de 2h
Quel est le mécanisme du test immunologique de diag rapide ?
Quelle sensibilité ? de quoi dépend-t-elle ?
Est-il réutilisable pour diagnostiquer une rechute ?
- Recherche d’Ag = ptn (HRP-2, pLDH) sur des bandelettes antigéniques
- Détectent les espèces pathogènes pour l’homme
- Se → 95% mais corrélée à la parasitémie => si parasitémie très faible : FN possible
- Test utilisant Ag HRP-2 : peut rester (+) 2-3 semaines après un paludisme => non utilisé pour diag de rechute ap ttt
Rq : Ne nécessitent pas d’expertise particulière
Les formes graves de paludisme sont liés principalement à quelle espèce ? (+rarement quelles autres espèces ?)
Quels sont les 2 évènements qui mènent à l’apparition d’une forme grave ?
Quelles sont les terraines à risque ? (6)
Quand dit-on que la crise palustre est grave ? quelles conséquences immédiates ?
- P. falciparum => quasi-totalité des accès palustres graves
- Bcp +rarement : P. knowlesi, voire P. malariae*
- Retard diag et/ou ttt inadapté
- Terrains à risque : enfant, femme enceinte, âgé, splénectomisé, IDpé, sujet avec comorbidité(s)
- Présence d’1 seul critères de gravité => hospitalisation en urgence + avis immédiat d’un réa
Quels sont les signes de gravité clinico-biologiques ?
Quels diag différentiels ?
Autres causes de fièvre au retour d’un voyage en zone tropicale (cf item 171)
Etiologies habituelles de fièvre aigue (cf item 144)
Quelles sont les critères d’hospitalisation :
- Clinique / paraclinique ? (5)
- Terrain ? (5)
- Critère diag ? (1)
- Criète thérapeutique ? (2)
- impossibilité d’un ttt ambulatoire ? (5)
Critères cliniques/paracliniques :
- Tout signe de gravité
- Plq < 50 G/L, Hb < 100g/L
- Créat > 150 μmol/L, parasitémie > 2 %
Terrains:
- Décompensation de comorbidité, grossesse, enfant, splénectomie, IDpé
Critère diag :
Impossibilité d’avoir un diag parasitologique fiable et rapide
Critère thérapeutique :
- Troubles digestifs compromettant la prise d’un traitement VO
- Échec d’un 1er ttt
Impossibilité de ttt ambulatoire :
- Facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du ttt
- Personne vivant seule
- Éloignement d’un centre hospitalier
- Impossibilité de suivi
- Abs de ttt immédiatement disponibles en pharmacie
Quels sont les ttt possibles de 1ère intention dans un paludisme simple sans vomissement ? (3)
Quel ttt de 2nd intention dans cette même situation ? (2)
1ère intention :
- Dihydroartémisinine-pipéraquine VO(=biT avec dérivé l’artémisine) ou
- Artéméther-luméfantrine VO (=biT avec dérivé l’artémisine) ou
- Atovaquone-proguanil VO
2ème intention :
- Méfloquine VO ou quinine VO
Quelles sont les CI communes des 2 biT avec dérivé l’artémisine ? (2)
Contre-indication : 1er trimestre de grossesse, allongement du QT
Y a t-il des CI à l’atovaquon + proguanil ?
Quels EI ?
- non
- EI : digestifs, rash
Quelles sont les CI et EI de :
Mefloquine ?
Quinine ?
- *Mefloquine :**
- Contre-indications :*
- allaitement, enfant < 15 kg (prophylaxie/curatif),
- ATCD de convulsions ou troubles psychiatriques, valproate de sodium
- Déconseillé si pratique de la plongée
- Assez freq surtout en curatif*
- Digestifs : nausées/vomissements, dlr abdominales, diarrhée
- Neuro-psy : cauchemars, sensations ébrieuses, dépression, vertiges, céphalées, insomnie
- *Quinine:** /!\ index thérapeutique étroit
- EI :*
- Acouphènes et vertiges freq
- Rarement : hypoglycémie, veinite
- Surdosage : toxicité cardiovasculaire (hypotension, troubles de conduction)
Quel traitement si forme non compliqué avec vomissement ?
Quinine en :
- Perf IV lente (> 4 h) ou
- IVSE glucosé à 5%
Dès ↕ vomissements, relais VO par :
- Quinine ou
- 1 des 3 antipaludiques de 1ère ligne VO
Alternative possible :
Quinine IV + clindamycine IV pdt 3 jours
Quel est le traitement de référence du paludisme grave ?
Modalités de traitement :
- Cb de jour maximum ?
- Relais VO après cb de dose IV minimum ?
- Quel ttt en relai de préférence ?
- Quel alternative au ttt de référence ?
- *Artésunate IV :** à H0, H12, H24, puis toutes les 24 heures
- 7 jours maximum
- Relais VO envisagé après 3 doses minimum d’artésunate
- Ttt du relais de préférence : bithérapies comprenant 1 dérivé de l’artémisinine (artémether-luméfantrine ou dihydroartémisinine-pipéraquine)
- Alternative : Quinine IV (idem non compliquée avec vomissements, mais avec dose de charge)
Quels sont les traitements associés dans le paludisme grave ? (5)
- Ttt hypoglycémie : surtout si ttt par quinine
- Apports hydroélectrolytiques modérés : risque d’oedème aigu pulmonaire
- Si Hb < 7 g/dL ou selon le terrain : transfusion de concentrés globulaires
- Si acidose, sepsis grave ou choc (co-infections freq) : ATB
- Si nécessaire : oxygénothérapie, assistance ventilatoire, épuration extrarénale
Quel est l’EI de l’artésunate ?
Anémie hémolytique retardée
Quels traitements chez l’enfant ? (1ère i, 2nd i, palu grave)
1ère intention : arthéméter-luméfantrine, dihydroartémisinine- pipéraquine, méfloquine, ou atovaquone-proguanil
2ème intention : quinine
Paludisme grave : artésunate IV
Rq : quasiment idem …
Tratiement chez la femme enceinte ? (palu non compliqué, palu grave)
Paludisme non compliqué : quinine, atovaquone-proguanil ou méfloquine en l’abs d’autre possibilité
Paludisme grave : artésunate IV
Quel suivi clinique ?
Quel suivi parasitologique ?
Quel suivi si traitement par Artésunate ?
Clinique : T°, troubles digestifs
Parasitologique : Frottis- Goutte épaisse à J3, J7, J28
Surveillance hématologique (hémolyse) : pdt 1mois après ttt par artésunate IV (hémolyse retardée non rare)
Dans quelles circonstances est-il obligatoire de déclarer le palu ?
Déclaration obligatoire des palu :
- Autochtone en métropole
- Réunion
- Antilles
Traitement des accès palustres à P. vivax, P. ovale, ou P. malariae ?
En l’absence de vomissements :
- Chloroquine VO sur 3 jours
- Atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine et dihydroartémisinine-pipéraquine semblent efficaces
Si vomissements : Quinine IV
Dès le 1er accès de palu à P. vivax ou à P. ovale :
- indication ttt par primaquine délivré sur ATU, en l’absence de CI (déficit en G6PD)
- Objectif : éradication des hypnozoïtes hépatiques, prévenant ainsi les récidives
Traitement d’un accès à P. knowlesi ?
Idem faclciparum
Faut-il poursuivre la chimio-prophylaxie après un accès palustre ?
Non ce n’est pas nécessaire
Quels sont les 3 axes sur lesquels reposent la prévention ?
- Protection contre piqûres d’anophèles
- Prévention médicamenteuse : chimioprophylaxie
- Information sur la CAT en cas de symptômes sur place et au retour
Quels sont les moyens de prévention contre les piqûres ? (4)
Quand doivent-ils être appliqués ?
- Port de vêtements amples et couvrants
- Répulsifs
- Moustiquaires, imprégnées de répulsif rémanent (perméthrine)
- Insecticides domestiques
Appliqués strictement dès la tombée du jour et pour toute la nuit
Quels sont les chimioprophylaxies possibles et leur modalité de prise ? (5)
Quelle est la seul association qui agit sur les formes hépatiques de P. falciparum ? Quelle est l’implication ?
Seule l’association atovaquone + proguanil agit sur formes hépatiques de P. Falciparum => permet de ↓er durée du ttt préventif
Le choix de l’antipaludique de prévention tient compte de ? (10+)
- Zones visitées : fct° résistances aux ttt
- Intensité de la transmission
- Conditions, durée et période du séjour
- Age et poids du voyageur
- ATCD pathologiques
- Possible interaction avec d’autres ttt
- Précédente intolérance à un antipaludique
- Grossesse en cours ou envisagée
- Evaluation de l’observance en fct° des modalités de prise
- Capacités financières du voyageur
Dans quelle circonstance donne-t-on un traitement de réserve ?
Peut-il être pris au retour en France ?
Quels sont les traitements possibles ?
- Si : abs de PEC médicale sur place dans les 12h et voyageur informé de la nécessité de consultation dès que possible au décours du ttt d’épreuve
- Ce ttt ne doit jamais être pris au retour en France
Médicaments utilisables dans cette indication :
- Atovaquone-proguanil
- Artéméther-luméfantrine
- Dihydroartémisinine-pipéraquine
Quelle attitude possible si séjour < 7 jours ?
Acceptable de ne pas prescrire de chimioprophylaxie
Sous réserve d’une consultation médicale rapide si fièvre, en précisant le(s) séjour(s) en zone(s) d’endémie palustre
Quelle attitude si séjou > 3 mois ?
chimioprophylaxie les 6 premiers mois => laisse le temps de mieux connaître les recours médicaux sur place si fièvre, et peut être d’acquérir un peu d’immunité
Quelle chimioprophylaxie possible si femme enceinte ? (2)
Quels sont les 2 traitements avec CI absolue chez femme enceinte ?
Si voyage maintenue : atovaquone-proguanil ou méfloquine
CI absolue : halofantrine et doxycycline
- Rq : voyage déconseillé car :
- Susceptibilité particulière de la femme enceinte et de son foetus au paludisme +
- Risques associés aux antipaludiques*
