Otites infectieuses (Item 147) Flashcards
Quelles sont les 3 parties de l’oreille ?
3 parties à l’oreille : oreille externe, moyenne et interne
Oreille externe :
- Pavillon + CAE + couche épidermique du tympan
Oreille moyenne :
- Ensemble de cavités (mastoïde, caisse tympan) creusées dans l’os temporal + couche muqueuse du tympan
- Couche fibreuse du tympan = séparation entre oreilles moyenne et externe
- Cavités de l’oreille moyenne communique avec pharynx par la trompe d’Eustache (conduit dont la portion lat’ est osseuse et la partie médiale est fibromusculaire) et est tapissée de la même muqueuse respiratoire ciliée
- Rq :
- Ondes sonores sont acheminées par l’oreille externe : amplifie les aigus → mb tympanique
- En vibrant le tympan met en mvt les osselets => transmission mvt à l’oreille interne en ayant amplifié d’autres freq*
Quelles caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de la trompe d’eustache chez l’enfant ? (3)
Comment évolue-t-elle avec la croissance ?
Chez nourrissons :
- Anatomiquement : trompe d’Eustache courte, béante, horizontale
- Plan fonctionnel : immature, mvts d’ouverture-fermeture incoordonnés/moins efficaces
- Avec la croissance : trompe d’Eustache s’allonge/prend direction oblique en bas/en avant
Définition d’une otite séromuqueuse (OSM) ?
2 théories physiopathologiques ?
Comment se fait la contamination de l’oreille moyenne ?
OSM = épanchement infl de l’oreille moyenne depuis >3 mois
l’existence d’au moins 2 théories :
1/ Théorie ex vacuo, mécaniste : explique l’épanchement par dép° dans l’oreille moyenne => transsudation au travers des capillaires de la muqueuse
2/ Théorie infl (actuellement retenue) expliquant épanchement par agressions virales/bactériennes de la muqueuse => prod exsudat
Contamination des cavités de l’oreille moyenne se fait via: trompe d’Eustache (svt végétations adénoïdiennes = éponges infectieuses)
Quelle est la physiopathologie de l’OMA ?
Modifications épithélium par virus respi au décours des infections intercurrentes
- => adhésion + multiplication bactéries normalement présentes dans rhinopharynx : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis
- => colonisent oreille moyenne via trompe d’Eustache (d’autant que tapis mucociliaire altéré à cause d’infections par certains virus respi)
- Œdème de la trompe d’Eustache => accumulation sécrétions dans l’oreille moyenne => OM congestive → OMA
Quels sont les FR endogène (4) et exogènes (5) des OMA ?
FR endogènes
- Hérédité : ATCD familiaux d’OMA/OSM dans la petite enfance
- Terrains particuliers :
* T21, malfo craniofaciales, fentes/anomalies vélaires/vélopalatines (même opérées)
* Pathologies ciliaires (ex : sd de Kartagener associe fort ralentissement battement des cils + situs inversus)
* Déficits immunitaires
FR exogènes :
- Abs d’allaitement maternel
- Tabagisme passif : irrite muqueuse + paralyse cils (effet nicotinique) + modifie flore N
- Collectivité : crèches favorisent le brassage infectiologique
- Pollution atmosphérique
- Saison automno-hivernale avec son cortège d’infections virales
Quels sont les 3 ppaux germes chez le nourrisson > 3mois ?
Quelles conséquences de la tendance à la vaccination anti-hémophilus B + antipneumococcique ?
3 germes ppaux d’OMA de l’enfant >3 mois = germes les +freq du rhinopharynx :
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella branhamella catarrhalis
- Tendance à la vaccination anti-hémophilus B + antipneumococcique => :*
- - Souches d’Haemophilus non typables* *(non-B) <=> non productrices de β-lactamases émergent au détriment des souches B (avec β-lactamases) => modification des résistances
- - Pneumocoques** : sérotype 198 non couvert par vaccin heptavalent est désormais couvert par le nouveau vaccin 13-valent
Comment se fait l’innervation sensitive de la région auriculaire ?
4 paires crâniennes : nerfs trijumeau (V), facial (VII), glossopharyngien (IX) et pneumogastrique (X)
Au niveau du pavillon :
- Innervation racine de l’hélix, tragus, partie ant du lobule = V par sa branche auriculotemporale (V3)
- Celle l’hélix, anthélix, partie post du lobule dépend du plexus cervical superficiel par l’intermédiaire de sa branche auriculaire
Au niv de la conque et CAE :
- Partie toute ant de la conque + CAE : branche auriculotemporale du V
- Reste de la conque + partie initiale du CAE (zone de Ramsay-Hunt) : nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis)
- Partie profonde du conduit + tympan : pneumogastrique (X)
Au niv oreille moyenne :
- Caisse du tympan : nerf de Jacobson, branche du nerf glossopharyngien (IX)
Comment s’explique l’otalgie réflexe ?
De quoi est faite l’innervation du tympan ?
Chacune des paires crâniennes citées innerve les VAS + émet 1 ou pls filets récurrents qui rejoignent le territoire auriculaire => affection quelconque intéressant 1 de ces nerfs hors de la zone auriculaire peut => otalgie réflexe
Innervation mb tympanique : nerfs formant plexus riches et nombreux => très grde sensibilité
- Nerfs sous-SC (prolongent ceux du CAE) : provenant du nerf auriculo-temporal (branche du V) et du rameau sensitif du CAE que donne le nerf facial
- Nerfs sous-muqueux : provenant du nerf de Jacobson (branche du IX)
Quels sont les FR d’otite externe ? (2)
Facteurs de risque
- Macération => humidité (baignades, appareil auditif…)
- Dermatose pré-existante (eczéma)
Quels éléments de l’interrogatoire peut orienter le diag devant une otalgie ?
Interrogatoire
- Modalités d’apparition
- Habitudes toxiques : tabac, OH
- ATCD pathologiques : infections à répétition, patho bronchopulmonaires, RGO, allergies
- Caractéristiques otalgie : type, intensité, rythme, durée et mode de survenue
- Signes auriculaires associés : surdité, sensation de plénitude auriculaire, otorrhée, otorragie, acouphène ou éruption cutanée vésiculeuse au niveau de la conque;
- Signes ORL autres : rougeur face/oeil, rhinorrhée, dysphagie, dysphonie, glossodynie, obstruction nasale, dlr à l’ouverture de la bouche, dlr dentaire/cervicale
- Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement
Quel ordre suit l’examen clinique devant une otalgie ?
Ordre chronologique bien précis :
- Région auriculaire : pavillon, CAE, tympan
- Otoscopie soigneuse et complétée +/- examen au microscope
- Acoumétrie : surdité associée
- Région péri-auriculaire : parotide, articulation temporomandibulaire, région mastoïdienne et sous-digastrique
- Examen neuro cervicofacial : paires crâniennes
- Examen bouche, denture, nez, cavum, pharyngolarynx
Quand réalise-t-on des examens complémentaires pour une otalgie ?
Quels examens peut-on réaliser ? (3)
Envisagés si l’ensemble de l’ExCl (-) :
- Endoscopie rhinopharyngolaryngée
- Radiographies des sinus, de la colonne cervicale
- Orthopantomographie
Quels sont les grands tirroires des étiologies des otalgies ?
- Lésions de l’oreille externe :
* au niveau de pavillon
* au niveau du CAE - Lésions de l’oreille moyenne
- Lésions de l’oreille interne
- Otalgies réflexes
- Névralgies
Quelles peuvent être les lésions au niveau du pavillon ? (3)
- Otohématome
- Périchondrite
- Nodule douloureux de l’oreille
Otohématome :
Définition ?
Clinique ?
Ttt ?
= extravasation sang entre périchondre et cartilage après trauma
Clinique : Pavillon, oedématié/tuméfié, sensible au toucher
Ttt : chir par évacuation collection sanguine et drainage
Périchondrite :
Suit quelle pathologie ?
Clinique ?
germe le +freq ?
ttt ?
risque évolutif ?
Périchondrite :
- Succède à : trauma ouvert du pavillon, hématome surinfecté, otite externe avec extériorisation au pavillon ou intervention sur l’oreille (otoplastie)
- clinique: Pavillon rouge, tuméfié, effacement des reliefs, dlr intense, ↑ée par contact
- Germe +freq : Pseudomonas aeruginosa
- Ttt : ATB par voie générale + drainage chir au stade collecté + élimination éléments cartilagineux nécrosés
- Risque évolutif = nécrose cartilagineuse
Nodule douloureux de l’oreille :
Définition ?
Ttt ?
- = dyskératose douloureuse centrée par un petit névrome siégeant sur le bord de l’hélix, au voisinage du tubercule de Darwin
- Ttt : résection => guérison
Quels peuvent être les diag au niveau du CAE ? (6)
- Otite externe bactérienne/mycosique, eczéma du conduit, furoncle du CAE
- Otite externe nécrosante : tjrs y penser++
- Otite externe du zona du nerf intermédiaire de Wrisberg
- Bouchon de cérumen
- Corps étranger
- Tumeurs du CAE
Otite externe bactérienne/mycosique, eczéma du conduit, furoncle du CAE :
Touche quelle tranche d’âge ?
Signes fonctionnels ? (4)
Clinique ? (quel signe =>diag, otoscopie)
Quels sont les germes en cause ?
Quelles sont les complications ?
Quel ttt ? (local, général, mycotique)
Quelle prévention ?
Epidémio : touche tous les âges
Signes fonctionnels :
- *- Otalgie intense**, lancinante, ↑ en 1ère partie de nuit
- *- Dlr** à la mastication par contact du condyle mandibulaire sur face ant du conduit
- *- Otorrhée purulente**
- Pas de fièvre
Clinique :
- Dlr provoquée à la palpation du tragus ou traction du pavillon => diag
- Examen otoscopique : pauvre puisque car introduction spéculum dlr
* CAE œdématié, infl, dlr, avec sécrétions blanchâtres pouvant être aspirées
* Tympan (si vu) : subnormal
Diag peut être :
- Otite externe diffuse bactérienne/mycosique
- Furoncle de la zone pileuse du conduit
- Eczéma surinfecté
Germes en cause :
- Staph aureus ou Pseudomonas aeruginosa
- 10% : mycose, ++Aspergillus => reconnaître aspect filamenteux/taches noires
Complications otite externe :
- Périchondrite ou chondrite, hyperalgique et insomniante
Traitement :
- Local = gouttes antiseptique ou ATB pdt 5-7j
* Nécessitent parfois un geste : méchage/ drains pour faciliter l’introduction des gouttes par le CAE et permettre le contact au site infecté
* En l’abs de perforation du tympan
- Réservé aux formes graves, périchondrites et chondrite : ATB par voie générale (rare)
- Si suspicion d’otite externe mycotique : ttt local avec antimycotique
- Ttt symptomatique : antalgie systématique
- Ne pas méconnaître affection dermatologique (érysipèle, impétigo…) sous-jacente
Prévention : hygiène CAE : bannir coton-tige (cérumen protège naturellement l’oreille), éviter toute macération du CAE (sécher si besoin le CAE avec sèche-cheveux après douches/baignades)
Otite externe nécrosante (=«l’otite maligne externe») : tjrs y penser+++
Définition ?
Complication ? (1)
Terrain freq ?
Clinique ?
PEC ?
- = ostéite vers rocher puis base du crâne d’une otite externe à Pseudomonas aeruginosa
- Complications : atteinte des paires crâniennes
- Terrain svt IDpé : DT, grand âge
- Clinique :
* Tableau d’otite externe qui ne guérit pas sous ttt local
* PolypeduCAE évocateur du diag
Stratégie de PEC : spécialiste car urgence diag et thérapeutique
- Avis ORL en urgence indispensable
Otite externe du zona du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis)
Caractéristiques cliniques ?
Clinique :
- otalgie intense type de brûlure
- Vésicules localisées au niv de la conque/CAE (zone de Ramsay-Hunt)
CAT devant bouchon de cérumen ? corps étranger ? tumeurs du CAE ?
Bouchon de cérumen
- Clinique : dlr si gonflé par solution aqueuse (++ après baignade)
- Vérification de l’état du CAE/tympan indispensable après extraction
Corps étrangers
- Nature variable
- Reconnus et localisés à l’otoscopie
- Ttt : extraction impérative +/- sous sédation (sous proto) ou AG s’ils sont enclavés
- Vérification état CAE/tympan nécessaire : +/- ATB locaux si besoin
Tumeurs du CAE
- *- Bénignes** (ostéome, tumeurs vasculaires…)
- *- Malignes** (cylindrome, carcinomes, sarcomes)
- = causes rares d’otalgie
Quelles peuvent être les lésions de l’oreille moyenne ? (8)
- Otite moyenne aiguë
- Catarrhe tubaire
- Myringite phlycténulaire
- Otalgie après instillation de gouttes auriculaires <=> perforation tympanique, qq méconnue
- Otite chronique
- Mastoïdite
- Pétrosite
- Pathologie tumorale
Catarrhe tubaire :
Définition ?
Clinique ?
Otoscopie ?
Impédancemétrie ?
- = dysfonctionnement trompe d’Eustache, lié à :
* Obstruction tubaire par rhinopharyngite
* Exposition à des variations impte de la p° environnante (barotraumatisme)
* Obstruction tumorale : KC cavum
Clinique : otalgie + autophonie, hypoacousie, sensation d’oreille bouchée
Otoscopie : congestion ou légère rétraction tympan, à un d° de plus des signes d’OSM
Impédancemétrie : décalage du tympanogramme vers p° (-)
Myringite phlycténulaire :
Clinique ?
ttt ?
Clinique :
- *- Otalgie** très vive +/- otorrhée sanglante
- *- Phlyctènes** sur mb tympanique +/- véritable OMA
Ttt : cède parfois à la pct° de ces phlyctènes sous ATB
Mastoïdite :
Clinique ?
Signe pathognomonique ?
Clinique : Dlr persistante spont/provoquée de la pointe de la mastoïde pdt otite
- Tuméfaction infl rétro-auriculaire => décollement du pavillon = signe pathognomonique
Pétrosite :
freq ?
définition ?
Facilité par ?
Diag différentiel ?
Clinique ?
- Devenue très rare
- = atteinte infectieuse suppurée de l’os pétreux +/- nécrose osseuse
Facilitée par : troubles de l’immunité, microtraumatisme
Diag ≠el : KC (rhabdomyosarcome, sarcome d’Ewing) histiocytose langerhansienne
Clinique :
- *- Ecoulement tenace**, nauséabond sur une oreille opérée (+svt mastoïdectomie)
- *- Dlr constantes** pulsatiles région temporopariétale +/- paralysie VI dans les suites d’une OMA homolatérale (sd de Gradenigo)
Pathologie tumorale :
Siège ?
Clinique ?
Otoscopie ?
Diag confirmer par ?
Ttt ?
Pronostic ?
- Peut siéger en n’importe quel point de la région auriculaire du CAE et de l’oreille moyenne
Clinique :
- Otalgie d’intensité variable
- ++Modification otorrhée chro devenant très hémorragique
- +/- hypoacousie
Otoscopie : masse tumorale du CAE, +/- sgt au contact
Biopsie => diag : ADK, épithélioma spinocellulaire, céruminome
Ttt : radiochir
Pronostic (malgré ttt radiochir) : redoutable
Otalgies et affetctrions de l’oreille interne :
les dlr sont-elle freq ?
- => svt pas lieu à des phénomènes douloureux
- Exceptionnel que le neurinome de l’acoustique puisse se révéler par une otalgie
Quelles sont les otalgies réflexes ?
- Trijumeau
- Facial
- Glossopharyngien
- Pneumogastrique
- Sympathique cervical
Otalgie réflexe du trijumeau :
Quelles peuvent être les étilogies ? (5)
- *Origine dentaire (avis spé + bilan radio) :**
- Carie profonde, pulpite chro, granulome péri-apical
- Accident d’éruption de dent de sagesse
- Gingivo-stomatites herpétiques
- *Tumeur** bord de la langue, sillon amygdaloglosse, plancher de la bouche … de diag facile
- *Tumeurs du rhinopharynx+++ :**
- Toute otite séromuqueuse unilat’ => nasofibroscopie rhinopharyngolaryngée recherchant tumeur du cavum
Atteinte de l’articulation temporomandibulaire
- Arthrite évidente
- Arthralgies à la mobilisation articulaire
- Troubles de l’articulé dentaire => dlr niv de l’articulation temporomandibulaire + dlr vives en avant de l’oreille (SADAM : sd algodystrophique de l’appareil manducateur) déclenchées par:
* p° ou l’ouverture de la bouche
* Mobilisation de la mâchoire => craquements, ressaut, subluxation, crises de trismus intermittentes
- Chez le grand enfant/ado : pb de malposition dentaire/mvt de mastication excessive (bruxisme) => dlr temporomandibulaires
Sd de l’apophyse styloïde longue : dlr lors de la rotation de la tête/déglutition
Otaglie réflexe du nerf facial :
Quelles étiologies ? (2)
-
Zona acoustico-facial (auriculaire) : atteinte gg géniculé (VII) par récurrence du VZV avec éruption cut vésiculeuse de la zone de Ramsay-Hunt svt précédée par otalgie intense type brûlure
* Classiquement associé : paralysie faciale périph, vertige, surdité de perception (participation du VII I) - Paralysie faciale a frigore => dlr, svt mastoïdiennes, freq
Otalgie réflexe du glossopharyngien :
Quelle étiologies ?
- Cause infectieuse : angine, phlegmon de l’amygdale, aphte…
- Otalgie du RGO
- Tumeur de l’oropharynx
Otalgie réflexe du pneumogastrique :
Quelle étilogie ?
- Tumeurs de l’hypopharynx (sinus piriforme…), de diag +difficile, nécessitent un bilan endoscopique
Otalgie réflexe du sympathique cervical :
Quelles peuvent être les étiologies ? (5)
- *- Lésions rachidiennes cervicales** dystrophiques ou traumatiques, trop svt incriminées
- Pathologie parotidienne infectieuse ou cancéreuse
- *- ADP infl jugulocarotidienne** haute) infectieuse ou néoplasique
- *- Tumeur parapharyngée
- Dissection carotidienne** (accompagnée d’un syndrome de Claude-Bernard-Homer)
Otite moyenne aiguë
Définition ?
Epidémiologie : quelle pop la +touchée ?
OMA = infl aiguë infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne
Épidémiologie
- Infection la +freq chez l’enfant : incidence max chez nourrisson vers 9M (6-24M) (bcp moin >6ans)
- On considère que 3/4 des enfants ont fait au moins 1 OMA à 2 ans
- Otite exceptionnelle <3mois
Quels sont les 2 catégories de germes des OMA congestives ?
Les otites collectées/perforées sont liées à quel type de germe ? quels sont les 2 ppaux ?
Quels sont les autres bactéries possibles ?
Quel ATB est de nouveau dans les reco pour les otites ?
Cf tableau des résistances dans les cours
OMA congestive
- Virus => >90 % des infections
- 10 % infection bactérienne qui peut → otite collectée
Toutes otites collectées/perforées sont d’origine bactérienne avec 2 germes ppaux :
- Haemophilus influenzae : 30-40 % entre 6-36 mois dont 17 % avec β-lactamase
- Pneumocoque : 40 % dont 3,9% résistants à la pénicilline et 42% Se intermédiaire
Autres germes :
- Staphylocoque doré ou epidermidis
- Streptocoque pyogène du groupe A, Moraxella branhamella catarrhalis
- Germes anaérobies
- Pseudomonas aeruginoosa, enterobactéries (<5%)
- Amoxicilline
Quelle l’origine de l’infection de toute OMA ?
Pourquoi chez les OMA sont-elles +freq chez l’enfant ? (3)
- Toute OMA provient d’une infection via rhinopharynx via la trompe d’Eustache
Rhinopharynx chez l’enfant :
1/ Charge infectieuse+++ > adulte car âge de la maladie d’adaptation <=> phase d’apprentissage immunitaire après perte de la protection maternelle de la grossesse
- => infections rhinopharyngées, prolongées, répétées,
- => hypertrophie végétations adénoïdes <=> réservoir de germes
- => par leur volume : stase des sécrétions nasales
- => pullulation microbienne (facilité par état infl local lié à la pollution, tabagisme passif)
+ troubles de ventilation du cavum
- La charge bactérienne ou virale est corrélée à la mise en collectivité (crèche, école)
2/ Trompe d’Eustache +perméable, +courte, +horizontale pour des raisons de croissance craniofaciale
- Morphologie adulte débute vers 6-7 ans
- Toute anomalie au niv de la trompe d’Eustache (fente palatine, T21, malof locale) = FR OMA
3/ Toute otite chro type OMS = FR de la répétition des OMA
Quels sont les FR de l’OMA chez l’enfant ? (8)
Facteurs favorisant OMA de l’enfant
- Crèche et toute vie précoce en collectivité dans un habitat urbain
- Précarité conditions de vie/hygiène (promiscuité, humidité, carence de soins)
- Existence ATCD d’otites récidivantes familiaux
- Tabagisme passif
- Abs allaitement maternel
- Saisons automne-hiver : freq des infections virales/bactériennes des VAS
- Précocité du 1er épisode d’OMA
- Toute anomalie de la trompe d’Eustache
Quels sont les FR du pneumocoque de sensibilité ↓é chez l’enfant ? (4)
FR du pneumocoque de sensibilité ↓é chez l’enfant :
- Âge < 18 mois
- Vie en collectivité dans un habitat urbain
- Existence dans les ATCD récents d’une OMA
- Et/ou ATB de la série aminopénicilline dans les 3 mois précédents
Quels sont les signes d’appel d’une OMA typique (clinique du jeune enfant) ? (7)
- Au cours ou au décours d’une rhinopharyngite +/- fébrile
- Otalgie +/- violente, par paroxysmes (coliques de l’oreille), peu spé, exprimé à partir de 3 ans
- Parfois, 1er signe = otorrhée (=> svt otalgie peu marquée)
- **Fièvre quasi-constante
- Asthénie, anorexie**
- Signes d’infection virale déclenchante : rhinorhée, toux
- Signes d’une autre localisation : conjonctivite purulente à H. influenzae
- Chez nourrisson : irritabilité, pleurs, insomnie
Quel examen confirme le diag ?
Quels sont les 2 stades que l’on peut distinguer ? leurs caractéristiques ?
Otoscopie : affirme le diag
Stade congestif : tympan rosé/rouge vif avec conservation des reliefs du marteau, sans bombement (<=> sans épanchement), +svt dans le cadre d’une rhinopharyngite virale
- A ≠er chez nourrisson d’un hperémie transitoire du tympan lors d’une fièvre/pleurs
- *Stade suppuré :**
- Si tympan fermé : tympan rouge/violacé, bombant, avec disparition reliefs ou jaunâtre (otite« camouflée» par ATB)
- Si tympan ouvert (ou stade perforé) : perforation tympanique spont punctiforme, battante, laissant sourdre un liquide mucopurulent +/- abondant
Rq :
Tympans mal/non vus : < 2 ans, recours à l’ORL indiqué
Ne pas oublier d’examiner : autre oreille (bilatéralité OMA freq), nez, pharynx
Organigramme résumant la PEC :
