Septicémie, bactériémie, fongémie (Item 154) Flashcards
Pourquoi différencie-t-on une bactériémie communautaire et associées aux soins ?
Comment définit-on une bactériémie associée aux soins ?
- car Portes d’entrée, germes, proportion de bactéries multirésistantes (BMR) sont ≠
Bactériémies associées aux soins peuvent être contractée :
- A l’hôpital = bactériémies nosocomiales ou
- En dehors de l’hôpital par patients présentant FR suivants :
* Hospitalisation 90 jours précédents
* Hémodialyse chronique
* Perfusion à domicile
* Vie en institution
Epidémiologie :
Incidence bactériémie/fongémie patients hospitalisés ?
Quel % des sepsis grave/choc septique sont associés à une bactériémie ?
- Incidence des bactériémies/fongémies chez patients hospitalisés : 1%
- Seulement 40% des sepsis graves ou des chocs septiques sont associés à une bactériémie
- Rq : 1/4 des bactériémies/fongémies sont associées à un sepsis grave ou choc septique*
Une bactériémie/fongémie est-elle systématiquement symptomatique ?
Quels peuvent être les signes cliniques ?
Que faut-il systématiquement rechercher ?
- Bactériémie peut être asymptomatique ou symptomatique
Symptomatologie :
- Signes non spécifiques : fièvre, SIRS + infection, sepsis sévère, choc septique (cf item328
- Signes cliniques liés à : la porte d’entrée et aux éventuelles localisations IIR
Rechercher systématiquement : bactériémie par HC et porte d’entrée potentielle
Quel prélèvement systématique ?
Quelles en sont les indications ?
Hémocultures systématique
Indications :
- Signes de sepsis, sepsis sévère, choc septique
- Fièvre chez patient porteur de matériel (prothèse valvulaire, pacemaker)
- Fièvre chez IDpé
- Parfois hypothermie, notamment si bactériémie à entérobactéries
- Dans certaines circonstances : sujet âgé, IDpé, corticothérapie, ttt antipyrétique HC peuvent être (+) en l’absence de fièvre
Quand réalise-t-on l’HC si fièvre continue ?
Quand réalise-t-on l’HC si fièvre discontinue ?
Quelle attitude si ttt anti-infectieux urgent ?
Modalités de prélèvement ?
Quels prélèvement si suspicion d’infection de cathéter/chambre implantable ?
Pdt fièvre continue : 3HC espacées d’au moins 1h (30min Pilly ; ou 2sites ≠ au même moment : pas de consensus)
Si fièvre discontinue : 3HC au moment des pics fébriles ou frissons ou de l’hypothermie au cours des 24 premières heures
Si ttt anti-infectieux urgent : HC ne doivent pas retarder début du ttt => 2 HC immédiatement sur la même ponction et ttt débuté
Modalités du prélèvement :
Réalisées dans des conditions strictes d’asepsie cutanée (hygiène des mains, gants stériles?) dans une veine périphérique non perfusée avant tout autre prélèvement, en commençant par le flacon aérobie (désinfection opercule)
Si suspicion d’infection de cathéter ou chambre implantable : HC prélevée sur cathéter suspect en même temps qu’une HC sur veine périphérique
- HC quantitatives et mesure du délai de positivité des HC sont une aide au diag de bactériémie liée au cathéter
Délai du résulat de l’ED ?
Quelle conclusion si 1 ou pls HC(+) à un micro-organisme pathogène obligatoire ?
Quelle conclusion si 1 ou pls HC(+) à micro-organismes ≠ et pathogènes ?
Exemples de germes tjrs pathogènes ? (8)
Quelle conclusion si 1 seule HC(+) à micro-organismes commensaux cutanés ? donner des exemples de germes commensaux cutanés ? (5)
Quelle conclusion si pls HC(+) au même micro-organisme commensal cut, si prélevées lors de pct° ≠ en moins de 4h ?
Quel seuil pour un rapport quantitatif des HC sur cathéter/HC sur veine périphérique en faveur d’une bactériémie liée au cathé ?
Quel seuil pour un délai ≠el de positivité des HC sur cathéter p/r à celles sur veine périphérique en faveur d’une bactériémie liée au cathé ?
Quelle conclusion si toutes les HC (-) ?
Résultat de l’ED : obtenu en 24-48h (tps habituel de pousse de la plupart des bactéries)
1 ou pls HC(+) à un micro-organisme pathogène obligatoire <=> infection monomicrobienne certaine
1 ou pls HC(+) à micro-organismes ≠ et pathogènes <=> INF plurimicrobienne certaine
Germes tjrs pathogènes : Staph aureus, Streptococcus pneumoniae, E. coli et autres entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Brucella, Listeria, Pasteurella, Candida…
1 seule HC(+) à micro-organismes commensaux cutanés: <=> le +svt contamination lors du prélèvement
- ex: staph à coagulase (-), Bacillus spp., Corynebactrium spp., Propionibacterium spp., Micrococcus spp
Pls HC(+) au même micro-organisme commensal cut, si prélevées lors de pct° ≠ en moins de 4h <=> en faveur d’une infection
Rapport quantitatif des HC sur cathéter/HC sur veine périphérique ≥5 en faveur d’une bactériémie liée au cathéter
Délai ≠el de positivité des HC sur cathéter p/r à celles sur veine périphérique ≥ 2h : en faveur d’une bactériémie liée au cathéter
Toutes les HC (-) => absence de bactériémie ou bactériémie non décelable
Situations où la bactériémie est non décelable ?
Biomarqueurs infl ?
Bactériémie est non décelable si :
- HC sous ATB
- Bactéries intraCaire
- Bactéries à croissance lente
Biomarqueurs infl : CRP, procalcitonine
- Non spécifiques, valeur d’orientation uniquement
- PCT< 0,25 ng/mL rend peu probable l’existence d’une bactériémie/fongémie
(SRIS, sepsis etc… cf item choc)
Quels sont les signes cliniques/paracliniques des défaillances d’organes :
- neuro ?
- cardio ?
- cutanée ?
- respi ?
- métabolique ?
- rénale ?
- Hépatique ?
- coagulation ?
Neurologique
- Encéphalopathie aiguë
- Score de Glasgow < 13
Cardiovasculaire
- *- Hypotension systolique < 90 mm Hg (ou baisse >40 mm Hg)**
- PAM <65mmHg
Cutanée
- *- Marbrures
- Extrémités froides et cyanosées**
Respiratoire
- Tirage, hypoxémie
- Gaz du sang artériel :
* SaO2 <90%
* PaO2 /FiO2 <300
* SvcO2 < 65 %
Métabolique
- *- Acidose lactique**
- Lactatémie > 4 mmol/l
Rénale
- *- Oligo-anurie < 0,5 ml/kg/h**
- Créatininémie > 177 μmol/l ou doublement du taux basal
Hépatique
- Bilirubinémie > 34 μmol/L
Coagulation
- Thrombopénie < 100 000/mm3
- TP < 50 %, INR spontané > 1,5
Dans quels cas réalise-t-on systématiquement une ETT ?
Dans quels cas réalise-t-on systématiquement un FO ?
ETT recherchant endocardite si agent infectieux à risque : staph doré, streptocoque [sauf grpe A et pneumocoque], entérocoque, Candida
FO si candidémie
Autres examens fct° de la clinique
Quelles sont les portes d’entrée et localisation secondaire des germes suivants :
- Staph aureus ?
- Strepto grpe A ?
- Strepto grpe B ?
- Strepto grpe D ?
- Strepto non groupable ?
- Strepto pneumoniae ?
- Entérocoque ?
- Entérobactéries ?
- Pseudomonas aeruinosa ?
- Bactéroides spp, prevotella spp, peptostrecptococcus spp?
- Fusobacterium spp ?
- Clostridium perfringens ?
- Candida spp ?
Recherche de la porte d’entrée systématique +++
Quelles différences de PE selon le caractère communautaire ou non ?
Que doit-on suspecter en cas d’absence de cause évidente ?
Dans quel % ne retrouve-t-on pas de PE ?
Quels examens justifie l’entérocoque ?
Quel examen justifie le strepto non groupable ?
Sont ≠ selon caractère communautaire ou associé aux soins de la bactériémie
- Communautaires : urinaires, digestives, pulmonaires et, +rarement, cut, ORL, dentaires
- Associées aux soins : vasculaire (cathéters)
- Tout matériel étranger doit être suspecté en l’absence d’autre cause évidente
- 30% des bactériémies : aucune porte d’entrée n’est identifiée
Entérocoque justifie : coloscopie et TDM abdominopelvien recherchant origine digestive,
Streptocoque non groupable : panoramique dentaire
Germes :
Quelle est la répartition globale des germes dans les bactériémies ?
Quels sont les ppaux micro-organismes dans les bactériémies communautaires ?
Quels sont les ppaux micro-organismes dans les bactériémies nosocomiales ?
Répartition globale : 60% pour coques à Gram (+), 35% BGN et 5% pour levures
Ppaux micro-organismes isolés dans les bactériémies communautaires sont :
- Staph aureus et E. coli
Ppaux germes identifiés dans bactériémies associées aux soins ou nosocomiales :
- Staphylocoques (S. aureus, à coagulase (-))
Quelle mise en condition ?
L’ATB doit-il être bactéricide ou bactériostatique ?
Quelles indications d’une bithérapie ? (3)
Durée moyenne du ttt ?
- Hospitalisation en service spécialisé (réanimation si choc septique)
- Bactéricide
Indications d’une bithérapie ATB sont limitées (svt β-lactamine + aminoside) :
- Elargir le spectre (ex : sepsis grave / choc septique)
- Prévenir risque de mutants résistants pour certaines bactéries (ex : Pseudomonas aeruginosa)
- Synergie (ex : entérocoque) (cf item 173)
Durée moyenne : 7-14 jours
Quel ATB si signes de gravité et :
- Foyer digestif, voies biliaires, Infection communautaire ?
- Urinaire, Infection communautaire ?
- Pneumonie aiguë communautaire ?
- Pas de foyer, Infection communautaire ?
- Pas de foyer, infection associée aux soins ?
ATB si cocci gram (+) à l’ED :
- Si cocci en amas : quel germe ? quel ATB ? si FR nosocomial ?
- Si cocci en chainette : quel germe ? quel ATB ?
- Si PE digestive : quels germes ? quel ATB ?
- Si PE pulmonaire : quel germe ? quel ATB ?
ATB si BGN à l’ED en contexte communautaire :
Si PE digestive : quels germes ? quel ATB ?
Si PE urinaire : quels germe ? quel ATB ?
Si PE pulmonaire : quel germe ? quel ATB ?
Si pas de foyer : quel ATB ?
