Diarrhées infectieuses (item 172) Flashcards
Définition de la diarrhée ?
Définition diarrhée aiguë ? prolongée ? chronique ?
- Diarrhée = élimination quantité anormale de selles et d’eau (> 300 g/j)
- Diarrhée aiguë : < 2 semaines
- Diarrhée prolongée : 2-4 semaines d’évolution
- Diarrhée chronique : > 4 semaines
Quelle est la ppale étiologie d’une diarrhée aiguë ?
Quels sont les ppaux tirroires d’étiologies d’une diarrhée chronique ? (8)
Diarrhée agiuë :
- Etiologies infectieuses (virales, bactériennes, parasitaires) prédominent
Diarrhée chronique :
- Infectieux : parasitoses : cause infectieuse majoritaire si diarrhée chro
- Causes fonctionnelles :
* Colopathie fonctionnelle
* Fausse diarrhée du constipé
* Sd côlon irritable au décours d’une turista
- Causes médicamenteuses : AINS, laxatifs, ATB…
- Causes toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons (ciguatera…)
- MICI : Crohn, RCH
- Sd de malabsorption : maladie coeliaque
- Causes tumorales : KC côlon, tumeur grêle, tumeur villeuse…
- Causes endocriniennes : hyperthyroïdie, diabète (neuropathie végétative), tumeurs carcinoïdes, sd de Zollinger-Ellison
Quels sont les 2 mécanismes possibles d’une diarrhée infectieuse ?
- Mécanisme toxinique
- Mécanisme entéro-invasif
Comment appelle-t-on le sd si diarrhée toxinique ?
Quel exemple de germe produisant une toxine préformée ? si elle n’est pas préformée, la toxine est … ?
Quelle atteinte de l’épithélium digestif dans ce mécanimse ?
Par quel mécanisme la toxine donne-t-elle une diarrhée ?
Quels sont les agents infectieux possibles ? (4)
- Mécanisme toxinique => sd cholériforme
- Staph aureus
- La toxine peut être sécrétée
- aucune : ni invasion ni destruction de l’épithélium digestif
- Toxine => sécrétion active d’électrolytes et d’eau par C épithéliales de l’intestin grêle
Agents infectieux :
- ++virus : rotavirus, norovirus…
- Escherichia coli entérotoxinogènes (turista)
- Staphylococcus aureus (TIAC)
- Vibrio cholerae : contexte de catastrophe sanitaire
Quels sont les 2 sd d’un mécanisme entéro-invasif ?
- Sd dysentérique
- Sd gastroentéritique
Sd dysentérique :
Quel germe typique ?
Comment nuisent les bactéries ?
Quelle caractéristiques des selles ?
Ou siègent les lésions ?
- ++Shigella
- Bactéries envahissent C épithéliales, s’y multiplient → leur destruction
- Dans les selles : sang, glaires, pus
- Lésions siègent au niveau du côlon
Sd gastroentéritique :
Comment nuisent les bactéries ?
Atteinte surtout quel niv ?
Quel risque ? chez quelles pop ? (2)
- Bactéries traversent entérocytes/muqueuse sans les détruire => pénètrent dans tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique : se multiplient dans les macrophages => réaction infl
- Atteinte siège svt au niv de l’intestin grêle
- Risque de bactériémique : ++IDpé ou drépanocytaire
Comment se transmettent les diarrhées infectieuses ? (2)
- ++ via l’eau ou aliments contaminés
- Directement d’individu à individu via manuportage
Quels germes pour une diarrhée cholériforme ? (6)
Quels germes pour une diarrhée dysentérique ? (4)
Quels germes pour les autres diarrhées fébriles ? (6)
Orientation diagnostique devant un diarrhée du voyageur :
Germes et examens selon la situation :
- Pas de fièvre, pas de dysentérie, régression en 2-4j
- Diarrhée fébrile non spécifique
- Diarrhée fébrile dysentérique
- Diarrhée persistante sans fièvre
- Diarrhée post-ATB ?
Quelle est l’expression clinique :
- d’un sd cholériforme ?
- d’un sd dysentérique ?
- D’un sd gastroentéritique ?
Sd cholériforme (mécanisme toxinique)
- Diarrhée aqueuse, profuse, «eau de riz»
- Signes de déshydratation freq sur terrains à risque (nourrissons, personnes âgées fragiles et/ou polymédiquées)
- Pas de fièvre (sauf si déshydratation intracellulaire)
- *-** Vomissements et dlr abdo inconstants
Sd dysentérique (mécanisme invasif)
- Selles nombreuses, afécales, glaireuses, sanglantes, +/- mucopurulentes
- Dlr abdo diffuses, ou coliques en cadre
- Epreinte : dlr abdo + contraction douloureuse/répétitive partie terminale du côlon/rectum s’achevant par fausse envie impérieuse d’aller à la selle
- Ténesme anal : sensation tension douloureuse dans région anale avec faux besoins
- Fièvre +svt (abs dans les amoeboses coliques)
Sd gastroentéritique
- Diarrhée banale, aspécifique (ni aqueuse, ni glairosanglante)
- Dlr abdo diffuses
- Vomissements
- ± Fièvre
Examens des selles :
Quand faut-il les réaliser ?
Quelles indications ? (5)
Identifie quel germes ? (4)
- A réaliser avant ATB
Indications :
- Diarrhée aiguë fébrile
- TIAC fébrile
- Retour des tropiques
- Signes de gravité
- IDpé (diarrhées aiguës et chro)
Permettent d’identifier :
- Salmonella sp
- Shigella sp
- Yersinia sp
- Campylobacter sp
Recherche de virus :
Cette recherche est-elle disponible en ville ?
Indications ? (2)
- Pas disponibles en médecine de ville
Indications :
- Epidémies en collectivité
- Diarrhée de l’IDpé
Parasitologie des selles :
Réaliser cb de fois ?
Que recherche-t-on après un séjour en zone d’endémie ? (3)
Que recherche-t-on chez l’IDpé ? (3)
Que recherche-t-on chez l’immunocompétent ? (1)
- À réaliser à 3 reprises
Après séjour en zone d’endémie : recherche Giardia intestinalis, d’Entamoeba histolytica, d’helminthes
Chez l’IDpé : recherche cryptosporidies, microsporidies, isosporidies
Devant une diarrhée aqueuse chez l’immunocompétent : Cryptosporidium parvum
Toxine clostridium difficile :
Quelle indication ?
Dans quel prélèvement ?
Indications : ATB récente < 3 mois ou en cours
Prélèvement de selles
Rq : à demander explicitement au biologiste
Quel examen si fièvre ?
Quel bilan pour le retentissement ? (4)
- Hémocultures si fièvre
Bilan du retentissement (si déshydratation/sepsis grave) :
NFS, bilan électrolytique, créat, équilibre acidobasique
Examen endoscopique :
Lequel ?
Quelles indications ? (2)
- Rectosigmoïdoscopie
Indications :
- Diarrhée persistante + abs cause identifiée malgré réalisation bilan précédent
- IDPé + abs de cause identifiée
Traitement :
Quelles sont les 4 situations d’urgence ?
- Déshydratation aiguë (ou sujet à risque)
- Sepsis grave
- Sd pseudo-occlusif
- Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre
Quels sont les sujets à risque de déshydratation ? (3)
Quels sont les suejts à risqued’un sepsis grave ? (4)
Quelles situations peuvent être responsables d’un sd pseudo-occlusif ? (3)
Quelle CAT si sd pseudo-occlusif ?
Déshydratation aiguë, sujets à risque : nourrissons, personnes âgées dépendantes, polymédiquées
Sepsis grave, terrains à risque : IDpé, drépanocytaires, neutropéniques, sujets âgés
sd pseudo-occlusif peut découler :
- colite grave : Salmonella sp., Shigella sp., Clostridium difficile)
- hypokaliémie
- Prise d’inhibiteurs de la motricité intestinale : CI lopéramide++
- => éliminer urgence chirurgicale => TDM abdo si possible inj : péritonite sur perforation, occlusion
Que faut-il éliminer systématiquement si diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre ? (2) comment ?
Systématiquement éliminer :
- *- Paludisme** : frottis sanguin + goutte épaisse en urgence
- *- Typhoïde** : HC, coproculture
Quels sont les critères d’hospitalisation devant une diarrhée ? (10)
Critères d’hospitalisation
- Âge ≤ 3 mois
- Décompensation d’une comorbidité
- Vomissements => réhydratation impossible
- Déshydratation > 8 % du poids
- Collapsus
- Signes de sepsis grave
- Troubles de la vigilance
- Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre
- Isolement ou milieu social défavorisé
- Colectasie
Quels principes de ttt pour : diarrhée toxinique ? (1) diarrhée invasive ? (2)
Diarrhée toxinique : ttt dominé par réhydratation hydroélectrolytique
Diarrhée invasive : réhydratation + ATB (+svt)
Quelle rehydratation par voie orale ?
Quand réhydrate-t-on par voie IV ? (3) avec quelle rapidité ?
Voie orale : apport hydrique + glucose/électrolytes
Voie intraveineuse si :
- Déshydratation ≥ 8 % poids du corps,
- vomissements impts
- **Signes de gravité
- Adaptée au bilan biologique**
Rapidité de correction :
- 50% des pertes volumiques sont perfusées sur les premières 6h
- Autre 50% les 18h restantes
- Poursuite selon correction signes de déshydratation, évolution diarrhée, vomissement
Comment réduire au max l’intensité de la diarrhée ? (2)
- Poursuivre apports alimentaires autant que possible y compris lait chez nourrissons qui peut être repris après 6h de SRO
- Antisécrétoires (racécadotril ou acétorphan) : possibles dans tous les cas, mais efficacité peu validée
Antibiothérapie :
Dans quel cas n’est-elle pas indiquée ?
Quelles indications ? (2)
Le ttt est +efficace si administré dans quel délai ?
Quelle durée de ttt ?
Quelle ATB prob si :
- Cholériforme <38,5°C modérée ?
- Cholériforme <38,5°C grave ?
- +/- dysentérique, T°>38,5 ? quelle CI ?
Absence d’indication si :
- Origine virale évoquée sur le contexte épidémique, la clinique
Indications :
- Mécanisme invasif, notamment si terrain à risque : âges extrêmes de la vie, déficit immunitaire, drépanocytose, prothèse cardiovasculaire, anévrysme de l’aorte
- Diarrhées cholériformes sévères : turista, choléra
Cholériforme < 38,5 forme modérée :
- Ttt symptomatique
- Si inefficace > 12-24h : FQ ou arithromycine (1j)
Cholériforme <38,5, forme grave
- FQ ou arithromycine + ttt symtpomatique
Diarrhée +/- dysentérie T° ≥ 38,5°C
- Fluoroquinolone ou
- Azithromycine
- *- Antipéristatiques CI**
ATB des diarrhées bactériennes documentées :
- Salmonella/Shigella : ATB ? (2) durée ? alternatives ? (2)
- Campulobacter : ATB ? durée ? (2) ? alternative ? (1)
- Y. enterocolitica : ATB ? durée ? alternatives ? (2)
- Clostridium difficile : ATB ? durée ? alternatives ? (2)
- Vibrio cholerae : ATB ? durée ? alternative ?
Salmonella/ Shigella:
- FQ ou C3G inj*
- 3-5j*
- alternative: Cotrimoxazole / Azithromycine
Campylobacter
- Azithromycine
- durée : 1j (forte dose) ou 5j
- alternative : FQ 5j
Y. enterocolitica
- FQ
- Durée : 7j
- alternative: Doxycycline + Cotrimoxazole
Clostridium difficile
- Métronidazole VO
- durée : 10j
- alternative :Vancomycine VO / Fidaxomicine
Vibrio cholerae
- Doxycycline
- 1j
- alternative : FQ
Quelles RH en plus ?
- Hygiène des mains
- Si hospitalisation : précautions complémentaires d’hygiène type contact
Toxi-infections alimentaires familiales ou collectives
Définition ?
Quelles sources possibles ? (2)
Où peut avoir lieu la toxinogénèse ? (2) pour quels germes respectivement ?
Quels aliments freq ?
Définition
- Au moins 2 cas d’une symptomatologie svt digestive rapporter à une même origine alimentaire
Sources et voies de transmission
- Consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries/toxines
- rarement : virus/parasites
Toxinogénèse peut avoir lieu :
- Dans l’aliment : Staphylococcus aureus, toxine thermostable de Bacillus cereus, Clostridium botulinum
- Dans la lumière digestive : toxine thermolabile de Bacillus cereus, Clostridium perfringens
Aliments freq : viandesdevolailleet aliments à based’œufs +svt incriminés
Quels peuvent être les FR de TIAC ? (3)
- Non-respect de la chaîne du froid
- Erreurs dans le processus de préparation des aliments
- Délai trop impt entre préparation et consommation
Clinique :
Quels germes/toxiques peuvent => nausée/vomissement ?
Quels germes/toxiques peuvent => diarrhée cholériforme ?
Quels germes/toxiques peuvent => diarrhée dysentérique/fièvre ?
Quels germes/toxiques peuvent => hépatite aiguë ?
Quels germes/toxiques peuvent => troubles neuro moteurs/sensitifs sans trouble dige ?
Nausées, vomissements :
- Toxines thermostables diffusées dans l’alimentation par S. aureus, Bacillus cereus
- *- Neurotoxines de dinoflagellés** : coquillages, gros poissons tropicaux (ichtyosarcotoxine de la ciguatera)
- *- Histamine** (scombrotoxine) : thon, maquereau
- *- Toxines de champignons
- Prod chimiques,métaux lourds**
Diarrhée cholériforme :
- C. perfringens, B. cereus, E. coli entérotoxinogène, Staph aureus
- Virus : norovirus
Diarrhée, dysentérie, fièvre :
- Salmonella sp
- E. coli entéro-invasif
- Campylobacter jejuni
- Yersinia enterocolitica
- Vibrio parahaemolyticus
- Shigella sp
Hépatite aiguë :
- Virus Hépatite A, Hépatite E
Troubles neuro moteurs ou sensitifs, sans troubles digestifs :
- Clostridium botulinum
- Neurotoxines des dinoflagellés (coquillages)
- Histamine (scombrotoxine) : thon, maquereau…
- Prod chimiques
TIAC d’expression digestive :
Samlonella non typhi : durée d’incubation ? clinique ? facteurs de contamination ?
Stpah aureus: durée d’incubation ? clinique ? facteurs de contamination ?
Clostridium perfringens : durée d’incubation ? clinique ? facteurs de contamination ?
Salmonella enterica sérotypes non typhi (enteritidis, typhimurium)
- durée d’incubation 12-24h
- clinique : diarrhée aiguë fébrile
- Aliment pu ou pas cuits :
* viandes
* volailles
* Fruits de mer
Staphylococcus aureus
- Durée d’incubation : 2-4h
- Clinique : vomissements, Dlr abdominales, diarrhée, pas de fièvre
- Facteurs de contamination :
* Laits et dérivés
* Plats cuisinés la veille
* Réfrigération insuffisante
* Porteurs asymptomatiques ou staphylococcie cutanée
Clostridium perfringens
- Durée d’incubation : 8-24h
- Clinique: diarrhée isolée sans fièvre
- Facteurs de contamination :
* Plats cuisinés la veille
* Réfrigération insuffisante
* Restauration collective
Comment se fait la confirmation micriobiologique d’une TIAC digestive ? (2)
- *Coproculture :**
- (-) si toxine préformée impliquée
- Rentable si diarrhée fébrile
Recherche entérotoxine ou du micro-organisme dans les aliments suspects
TIAC d’expression neurologique :
Quels sont les 2 agents responsalbes ?
Respectivement : durée d’incubation ? signes cliniques ? faccteurs de contamination ? principes de PEC diag et thérapeutique ?
Botulisme (Clostridium botulinum) :
- Durée d’incubation : 12-72 h
- clinique :
- Phase d’invasion :*
- Troubles digestifs transitoires
- Pseudo-presbytie
- Phase d’état :*
- sd parasympathicolytique : mydriase, sécheresse bouche, dysphagie, constipation, dysurie
- Abs fièvre
- Vigilance normale
- +/- paralysie descendante : nerfs crâniens, membres, muscles respi
-
Facterus de contamination :
* Ingestion toxine préformée dans l’aliment : jambon, conserve artisanale -
Diagnostic
* Clinique
* Mise en évidence de la toxine dans l’aliment incriminé (voire dans le sang, les vomissements, les selles) -
Traitement
* H°
* Ttt symptomatique
* Réa et séroT si atteinte respi
Intoxication histaminique :
- Durée d’incubation : 10 min à 1 h
- Clinique :
* Troubles vasomoteurs (face, cou +++)
* Céphalées
* Troubles digestifs
-
Facteurs de contamination :
* Poisson mal conservé (thon +++) - Diagnostique : Clinique
- Traitement : Régression rapide, accélérée par antihistaminiques et corticoïde
A qui faut-il déclarer la TIAC ? (2)
Quelles infos receullir pour chaque malade ?
Quels prélvèments ?
Déclarer la TIAC par téléphone au médecin inspecteur de l’ARS + prévenir le médecin de l’établissement si établissement de soins
Etablir pour chaque malade : liste des symptômes, date, heure d’apparition, liste des repas des 3 derniers jours
Prélèvements selles et +/- vomissements chez les malades
Quelles sont les 3 enquêtes menées par les médecins de l’ARS ?
- Enquête épidémiologique
- Enquête microbiologique
- Enquête sanitaire
Enquête épidémiologique :
Qu’observe-t-on dans le recensement des cas ?
Quels sont les 2 types d’enquête épidémiologique ? comment choisit-on la +adaptée ?
Recensement des cas :
- Calcul taux d’attaque : rapport (nbre malades)/(nbre d’individus présents dans la collectivité où le foyer s’est déclaré)
- Distribution des cas fct° du temps :
* Durée moyenne d’incubation est du même ordre que le délai entre l’apparition du 1er et dernier cas SAUF SI source de contamination est continu - Distribution des cas dans l’espace :
* Pls foyers distincts peuvent être reliés à une même source de contamination
Petites collectivités (n < 30) : études de cohorte
- Étude de l’ensemble des individus de la collectivité
- Constitution de 2 groupes : sujets exposés (aliment/repas) et sujets non-exposés
- Calcul taux d’attaque, RR pour chaque repas/aliment :
* RR > 1 => repas/aliment fortement suspect d’être la source de la TIAC
Larges collectivités : enquête cas-témoin
- Situation la +freq
- Pour chaque cas de TIAC : identification 1 ou pls témoins bien-portants ayant mêmes caractéristiques d’âge, de sexe, de résidence que le cas
- Comparaison entre 2 groupes de la freq de l’exposition aux repas/aliments suspects
- Si taux d’exposition des cas > témoins : ce repas/aliment = source présumée de TIAC
- Calcul de l’odds-ratio (OR) : significatif si > 1
Enquête microbiologique :
Ou se font les prélèvements au niv de la source ?
Ou se font les prélèvements chez les sujets atteints ?
- Conserver « repas témoin » des aliments servis dans les 3 jours précédents
- Sujets atteints : selles, vomissements, sang si fièvre
Enquête sanitaire :
En quoi consiste cette enquête ?
- *- Production**, transport, stockage des matières 1ères
- *- Préparation** aliments, transport, délai entre **préparation/consommation
- État sanitairedeslocauxoù sontpréparésetconservés** les aliments
- *- Contrôle des personnels** : état de santé (pathologies cutanées, digestives, ou respiratoires), comportement et formation
- Des prélèvements peuvent être demandés en cas de symptômes évocateurs, ou à la recherche d’un portage sain de Staphylococcus aureus ou Salmonella sp
Quels sont les principes de prévention de la TIAC ?
Par qui sont fait les contrôles systématiques ? (3)
- Règles d’hygiène
- Hygiène sur les lieux d’abattage, de pêche, de récolte
- Hygiène des transports et strict respect de la chaîne du froid
- Hygiène des cuisines et strict respect du principe de la «marche en avant» : le circuit est organisé de façon à ce qu’il ne puisse y avoir aucun contact entre le secteur propre (préparation des repas) et le secteur souillé
- Éducation sanitaire du personnel de la chaîne alimentaire
- Surveillance et contrôles
- Surveillance médicale du personnel : éviction des sujets présentant une infection cutanée, pharyngée ou digestive
- Contrôles systématiques par analyse microbiologique d’échantillons des aliments servis en restauration collective par :
* Agence Régionale de Santé (ARS)
* Directions des Services Vétérinaires (DSV)
* Directions de la Consommation, de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF)
Quels évènements sont à déclaration obligatoire ?
- TIAC, choléra, botulisme
