Infection ostéo-articulaire (Item 153)

Question 1

Généralités

Sur quoi se fait le diag microbiologique ? (2)

Answer 1

Diag microbiologique :

• pct° du siège de l’infection (disque, articulation) et/ou
• germe compatible sur HC systématiquement réalisées

Question 2

Quelles sont les ppaux germes en fct° du terrain :

• Nouveau-né et enfant ?
• Toxicomanie IV et IDp° ?
• Drépanocytose ?
• Contact avec animaux ?
• Infection sur matériel ?
• Infection sur gestes locaux (infiltration, cathéter veineux, hémodialyse…) ?
• Pied diabétique ?

Answer 2

Nouveau-né et enfant

• Staph aureus, Staphylococcus pyogenes
• Entérobactéries, Haemophilus influenzae

Toxicomanie IV et IDp°

• Staph aureus
• Anaérobies
• BGN dont Pseudomonas aeruginosa
• Candida albicans

Drépanocytose
- Salmonella species, Haemophilus influenzae

Contact avec animaux
- Pasteurellose, brucellose, staph, anaérobies, borréliose de Lyme

Infection sur matériel

• Staph aureus/coagulase (-), Staphylococcus pyogenes
• BGN
• Anaérobies (Proponiobacterium acnes)

Infection sur gestes locaux (infiltration, cathéter veineux, hémodialyse…)
- Staph aureus/coagulase (-), BGN, streptocoques

Pied diabétique

• Staph aureus/coagulase (-), Streptocoques pyogenes
• Pseudomonas aeruginosa, anaérobies, entérocoques, entérobactéries

Question 3

Quels ATB ont une bonne pénétration osseuse ?

Lesquels ont une pénétration moyenne à faible ?

Answer 3

Pénétration osseuse bonne

Rifampicine

Fluoroquinolones

Acide fusidique

Clindamycine

Triméthoprime

Métronidazole

Pénétration os moye à faible

Aminosides

Bêta-lactamines

Sulfaméthoxazole

Vancomycine

Question 4

Une IOA chronique donne-t-elle droit à l’ALD ?

Answer 4

• Oui

Question 5

Spondylodiscites infectieuses

Définition ?

Est-ce une urgence ?

Quelles voies d’inoculation ? (2)

Answer 5

• = infection disque intervertébral et corps vertébraux adjacents
• Spondylodiscite infectieuse = urgence diag (Isoler germe+++ pour guider ATB)

2 voies d’inoculation possibles :

• Hématogène : contamination la +freq, à partir foyer infectieux à distance lors d’un épisode septicémique ou bactériémique
• Inoculation directe : après geste chir sur rachis (chir discale), pct° discale

Question 6

Quels sont les sujets les +touchés ? (2)

Answer 6

Sujets les +touchés :

• >50ans
• IDp^é : alcoolisme, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chronique, VIH, immmunosuppresseur…

Question 7

Quels sont les agetns infectieux types de la spondylodiscite ? (7)

Quels germes d’un site opératoire ?

La spondylodiscite est-elle +svt unifocal ou multifocal ?

Quelle partie du rachis est la +svt toutchée ?

Answer 7

Agents infectieux impliqués :
- >50% : staphylocoque (aureus ou epidermidis)
- BGN (15%) : E. coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella
- Streptocoque (10%) : svt associé endocardite
- Entérocoque
- Brucellose : région d’endémie, pro exposée (agriculteurs, éleveurs, vétérinaires…), en présence d’un sérodiag de Wright (+)
- Tuberculose sous la forme du mal de Pott : cause rare de spondylodiscite
* Mal de Pott : expressions cliniques variées et peut toucher tous les étages du rachis
* Svt associé à collections des parties molles (abcès pottiques)
* Peut => troubles neuro graves et déformations rachidiennes impte
- Candida albicans : exceptionnelle sauf sur terrains particuliers (héroïnomanes)

Germes si site opératoires :

• Staph coag (-)
• Propionibactérium acnes
• Corynébactéries

Localisation :

• Svt unifocale
• Rachis lombaire/lombosacré (70 %) > thoracique (20 %) > cervical (10 %)

Question 8

Quels sont les signes cliniques locaux d’une spondylodiscite ? (2)

Quels sont les signes généraux ? (sd infectieux franc?)

Que recherche-t-on systématiquement à l’excl ?

Answer 8

Signes cliniques locaux :
- Douleurs vertébrales
* Rachialgies infl
* Début svt brutal
* Dlr permanente, mal calmée par repos
* Dlr radiculaires possibles, variables selon topo : sciatique, cruralgie, névralgie intercostale, voire signes d’irritation médullaire (paraparésie, rétention d’urine) si épidurite/abcès intracanalaire
- Raideur vertébrale
* = raideur majeure, globale par contracture invincible des muscles paravertébraux

Signes généraux

• Sd infectieux pas tjrs présent => peut égarer diag
• Fièvre ↑^ée, frissons parfois notés au début de l’histoire clinique

- Porte d’entrée infectieuse, rechercher systématiquement :
* Plaie cutanée ou morsure
* Endocardite
* Intervention chir récente, gestes invasifs (voie veineuse, infiltration…)

Question 9

Biologie :

L’hyperleucocytose est-elle franche ? Le sd infl ?

Quel prélèvement systématique à visée étiologique ?

Answer 9

• *- Hyperleucocytose à PNN inconstante
• Sd infl non spé presque constantmaissvt modéré**
• HC répétées pour documenter l’infection

Question 10

Quelles sont les 4 imageries possibles pour documenter une spondylodiscite ? laquelle en 1ère intention ?

Answer 10

• *- IRM+++ : 1ère intention, examen le +pertinent**
• Scintigraphie au technétium et TEP-scan
• Radiographies
• Scanner

Question 11

IRM : => diag précoce. Grande valeur localisatrice

Quelles caractéristiques à l’IRM ?

Quel inconvénient avec les spondylodiscites iatrogènes ?

Answer 11

Signes IRM très caractéristiques :
- Signal infl :
* Hypersignal STIR ou T1 après inj gado
* Hyposignal en T1 disque et 2 plateaux vertébraux adjacents, abcès périvertébraux ou épidurite infectieuse
* Hypersignal T2 en discal + 2 vertèbres adjacentes + épaississement parties molles intracanalaires (épidurite) et/ou paravertébrales avec PdC par gado niv du disque attei

Spondylodiscites iatrogènes : images IRM difficiles à interpréter en post-op récente

Question 12

Scintigraphie au technétium et TEP-scan : Spécificité < IRM

Que montre-t-elle précocement ?

Quelle indication ?

Que permet-elle de détecter également ?

Answer 12

• Montrent précocement hyperfixation de 2 plateaux vertébraux adjacents
• Indiqués si : CI à l’IRM
• TEP-scan peut détecter greffe septique à distance, dans les organes profonds

Question 13

Radiographie :

Permet-elle un diag précoce ?

Quels signes radiologique se succèdent ?

Que recherche-t-on au niveau des tissus mous ?

Answer 13

• Décalage radioclinique de 3-4 semaines => radio N au début et peuvent le rester longtemps

1^ers signes de spondylodiscite :
- Pincement global ou partiel du disque
- Aspect flou des plateaux vertébraux, effacement du liseré cortical
Puis érosions plateaux vertébraux se dvpent en miroir de part et d’autre d’un disque dont le pincement s’accentue
+/- géodes sous-chondrales
Stade évolué : réaction ostéophytique condensante

Rechercher tuméfaction des parties molles adjacentes : fuseau paravertébral

Question 14

Scanner :

Que montre-t-il précocément ?

Intérêt pour quel geste ?

Answer 14

Montre précocement : érosion angle vertébral, voire abcès périvertébral ou épidural

Intérêt : surtout à guider pct°-biopsie discovertébrale

Question 15

Quels prélèvements systématiques pour des arguments microbiologiques indirects ?

Quel prélèvement pour un argument microbiologique direct ? Quand n’est-elle pas réalisée ? quel autre analyse sur le prélèvement ? si examen (-) ?

Answer 15

Arguments indirects
- HC : systématiques
* Répétées sur pics fébriles >38 °C, frissons
* Immédiatement après pct°-biopsie vertébrale
- ECBU
- Prélèvement porte d’entrée potentielle : cutanée++
- ETO : recherche endocardite systématique
* Association non exceptionnelle (10-20%) => recherchée systématiquement
* Primitive ou II^R à la spondylodiscite

Argument direct
- Pct°-biopsie discovertébrale => isole germe 70-80% des cas (PMZ)
* Non réalisée si HC (+)
* + examen histo essentiel au diag ≠^el : ostéite sans caractère de spé
* Si 1^ère biopsie (-) : ne pas hésiter à renouveler car 2^ème peut être (+) sous réserve de l’abs d’ATB dans l’intervalle

Question 16

De quoi dépend le pronostic de la spondylodiscite ?

Answer 16

• *Fct° précocité ATB** (PMZ)
• Evolution rapidement favorable dès ATB efficace entreprise
• Dlr et raideur ↓ dès les 1^ers jours du ttt, puis disparaissent progressivement

Question 17

Quelles sont les complications possibles ? (4)

Answer 17

- Abcès

- Signes neurologique radiculaire : sciatalgie ou cruralgie

- Signes neurologiques médullaires : paraparésie MI, rétention aiguë d’urines
* Signes neuro => IRM rachidienne en urgence +/- chir urgente de décompression

- Endocardite infectieuse : recherche systématiquement si :
* Bactérie svt en cause : Staphylococcus aureus, streptocoques oraux/groupe D, entérocoques
* Prothèse valvulaire ou matériel de stimulation intracardiaque
* Bactériémie, nouveau souffle de régurgitation

Question 18

quels peuvent les diag différentiels révélés par les examen comp ?

Answer 18

• Tassement vertébral, SPA infl, myélome ou méta révélatrice KC

Question 19

Traitement :

Quand débute-t-on l’ATB en fct° du contexte :

• si urgence : sepsis sévère, choc ?
• Si indication de chir urgente ?
• Si absence de gravité ?

Quelle ATB ? quelle voie d’aministration ? quand fait-on un relais VO ?

Quelle ATB si inoculation directe ?

Quelle durée de ttt ?

Quelle durée si tuberculose ?

Answer 19

Début du ttt après prélèvements bactério fct° situations :

• Si urgence (sepsis sévère, choc) : après HC mais sans pct°-biopsie et sans attendre résultats
• Indication chir urgente : ATB après HC et prélèvement per-op, sans attendre résultats
• Abs de gravité : ATB après pct°-biopsie si HC (-), sinon après HC (+)
• *Bi-ATB parentérale** IV large spectre, probabiliste mais adaptée aux germes du terrain
• Pénicilline M forte dose + aminoglycoside pdt qq jours :++si septicémie
• Rifampicine + fluoroquinolone
• Après apyrexie, ↓_° dlr, N° ou amélioration significative sd infl : relais VO ATB adaptée au germe
• Si contamination/inoculation directe : bi-ATB antistaphyloccocique active sur SAMR

Durée totale : 6-8 semaines

+longue si spondylodiscite tuberculeuse : 9-12 mois

Question 20

Traitement :

Hormis ATB, quel autre aspect de la PEC ? (2)

Answer 20

• *Immobilisation**
• Décubitus strict non prolongé 1-3semaines
• Sous couvert d’une prophylaxie thromboembolique
• Immobilisation par corset rigide sur mesure utile en début de ttt : bon effet antalgique => reverticalisation +rapide
• Pourrait limiter angulation en cyphose du foyer vertébral à distance
• *Rééducation
• Utile à distance** de la phase aiguë => reprend ses activités, avec renforcement trophicité musculaire rachidienne

Question 21

Quelles indications de la chir ?

Answer 21

Chir non nécessaire sauf si complication exceptionnel :

• Comp° neuro sévère à la phase aiguë
• Déformation cyphotique résiduelle compliquée de comp° médullaire et/ou radiculaire

Question 22

Quelle surveillance de l’efficacité du ttt :

• Clinique ?
• Biologique ?
• Radiologique ? IRM ?

Answer 22

Cliniques : T°, dlr, raideur

Biologiques : CRP

Radiologiques :

• Evolution → bloc vertébral <=> fusion corps vertébraux et disque intervertébral disparu
• Si destruction impte : angulation en cyphose => dlr rachidiennes méca par trouble statique

IRM :

• *- Bcp de temps à se normaliser** à distance de ↕ATB
• Utile si complications neuro initiales : comp° médullaire/radiculaire par abcès épidural

Question 23

Arthrites septiques

Pourquoi est-ce une urgence thérapeutique++ ?

Quels sont les éléments du pronostic ?

Answer 23

= urgence thérapeutique :

• Point de vue articulaire : dégradation cartilagineuse (chondrolyse) très rapide sans ttt adapté et => séquelles cartilagineuses majeures
• Point de vue général : risque sepsis sévère impt (septicémie, choc septique, EI, autres localisations septiques et décès)

Eléments du pronostic : rapidité PEC thérapeutique et adéquation ttt ATB

Question 24

Epidémiologie :

Quelles population les +touchées ?

Quels osnt les agents impliqués ?

Answer 24

Touchent +svt :

• >50 ans
• IDp^é : OH, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chro, infection par VIH, immunosuppresseur…

Agents infectieux, par ordre de freq décroissante de :
- Staphylocoques dorés : 60-80%, mais aussi epidermidis ++si inoculation directe
- BGN : 20%, porte d’entrée urinaire/digestive
- Streptocoques β-hémolytiques : 10% ++si porte d’entrée dentaire ou digestive
- Gonocoque : recrudescence des IST
* S’associe svt à atteinte gaines ténosynoviales main/pied et pustulose périarticulaire
* Atteint polyarticulaire possible
- Après morsure : pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus
- Germes +rares : Yersinia, Haemophilus, mycobactéries…
- IDpé, toxicomanes IV : champignons (candidose, etc.) ou parasites à rechercher sur milieux de culture adaptés à demander

Question 25

_Diagnostic positif :_ Quels signes cliniques de l'arthrite septique ? Quelles localisations la +freq chez l'adulte ? chez l'enfant ?

Answer 25

_Signes cliniques :_ - Immense majorité : atteinte **monoarticulaire** - **Dlr** **majeure** de siège articulaire d'apparition brutale - **Impotence** fonctionnelle totale de l'articulation - **Œdème**, **tuméfaction** locale et rougeur parfois marqués - **Fièvre**, parfois élevée +/- signes généraux (asthénie, frissons...) - 1 ou des **ADP** satellites douloureuses dans territoires de drainage - **Mvts** actifs/passifs extrêmement **douloureux** et difficiles - Attitude antalgique : flexion le +svt (**flessum**) _Localisation la +freq :_ - Adulte : **genou** - Enfant : **hanche** - Mais toutes les articulations peuvent être touchées

Question 26

_Biologie :_ Le sd infl est-il marqué ? Quel prélèvement systématique et urgent dès suspicion à visée diag ?

Answer 26

- Svt sd infl majeur : hyperleucocytose à PNN **- HC : dès suspicion** arthrite septique et répétées

Question 27

Quel autre prélèvement indispensable au diag ? caractéristique du prélèvement ? Quels sont tous les prélèvements qui peuvent mettre en évidence le germe ?

Answer 27

* *_Ponction articulaire_** - **Indispensable** pour confirmer caractère septique - **Préalable** à toute **ATB +++** - Réalisée conditions **d'asepsie strictes** - Liquide : infl, svt **trouble/puriforme,** avec **hypercellularité : \>2 000/mm³, PNN++** _Germe mis en évidence par :_ - Pct° articulaire - HC - Culture sur intervention chir à visée diag (arthro-lavage, synovectomie) et/ou prélèvements autres sièges éventuels : ECBU, écouvillonnage plaie, suspicion gonococcie : vagin, urètre…

Question 28

_Imagerie ;_ Quelles imageries possibles ? Dans quelles atteintes sont-elles le +utile ? Doivent-elles passer avant la ponction ?

Answer 28

_Imagerie :_ - Radio standard - Echographie - IRM/TDM - Grande aide diag dans les atteintes d'articulation profonde (peu d'intérêt pour l'arthrite superficielle) - NON : ne doivent pas retarder la documentation

Question 29

_Radio standard :_ Quel intérêt ? Quelles lésions ? (3)

Answer 29

**- Peu d'intérêt diag** car retard p/r clinique. Réalisée pour avoir un **cliché initial** si évolution défavorable _Lésions :_ - **Déminéralisation** épiphysaire - **Pincement** diffus de l'interligne articulaire - **Erosions** os sous-chondrales, **_sans_** réaction ostéophytique

Question 30

_Echographie :_ Que permet-elle ? (4)

Answer 30

_Permet :_ - Détection épanchement liquidien/prolifération synoviale : articulations profondes++ - Distinction avec atteinte extraarticulaire (bursite) - Détection complications associées (abcès des parties molles) - Guider ponction d'un épanchement (échorepérage ou échoguidage)

Question 31

_IRM/TDM :_ Que permet-elle ?

Answer 31

_Utiles pour_ - Etudier **localisations spécifiques** : articulations sterno-claviculaires, sacro-iliaques, symphyse pubienne - Apprécier imptce **atteinte osseuse** et atteinte **tissus mous** associée

Question 32

Quelles peuvent être les complications ?

Answer 32

Bactériémie : autres localisations II^R, choc septique Atteinte articulaire : destruction cartilage articulaire, ostéite de contiguïté

Question 33

Quels peuvent être les diag différentiel ? (6)

Answer 33

1/ **Rhumatismes microcristallins :** monoarthrite brutal +/- fébrile, impotence fonctionnelle m 2/ **Arthrites réactionnelles** : **shigelles**, **Chlamydia**, **Salmonella**, **Campylobacter**, **Yersinia**… 3/ **Maladies auto-immunes** à tropisme articulaire : **PR**, **lupus** peuvent mimer arthrite septique au stade initial 4/ **Arthrites infectieuses non purulentes** : \* Agents infectieux de culture difficile ou non réalisée en pratique =\> sérologie/PCR : **Borrelia**, **Mycoplasma**, **VHB**, **parvovirus B19**, **rubéole**, … 5/ Certaines localisations (coude, genou) : distinguer arthrite septique et **bursite** (olécranienne, prérotulienne) **infl** ou **infectieuse** =\> pct° diag ne doit pas être intra-articulaire+++ pour ne pas contaminer articulation saine 6/ Certaines **infections des parties molles** (**érysipèle**, **lymphangite**, **abcès sous-cutanés**) : on peut évoquer à tort une atteinte articulaire en regard, compte tenu de l'œdème infl périarticulaire

Question 34

_Traitement :_ Quel est le ttt médical ? Quand fait-on un relai oral ? Quelle durée ?

Answer 34

- = urgence thérapeutique - **ATB débutée après prélèvements+++** - **Hospitalisation - VVP nécessaire** au stade initial * *_Bi-antibiothérapie IV large spectre,_** proba mais adaptée aux terrrain/germes freq: * *- Pénicilline M forte dose** + **aminoglycoside** pdt qq jours (++ si septicémie) - **Rifampicine** + **fluoroquinolone** - Si contamination ou d'inoculation directe : bi-ATB antistaphyloccocique active SAMR _Après apyrexie, ↓_° dlr, N° ou amélioration sd infl_ =\> **relais VO** _Durée totale :_ **4-6 semaines**

Question 35

Quel ttt associé aux ATB dans l'arthrite septique ? (3)

Answer 35

1/ **Repos articulation** : décharge si MI \* Mais immobilisation évitée hors phase initiale car **risque d'enraidissement articulaire** 2/ **Rééducation** : débutée **dès l'amélioration des dlr** et signes locaux, avec **remise en charge progressive** 3/ Prévention complications thromboemboliques systématique (MI+++) +/- **lavages articulaires** (sous arthroscopie) par certaines équipes pour ↓_er inoculum bactérien et accélérer guérison pour grosses articulations

Question 36

Quelle attitude si absence d'amélioration après 5-7j d'ATB ?

Answer 36

Abs d'amélioration (dlr, fièvre, CRP) après 5-7jours ATB peut =\> **arthrotomie** et **synovectomie**

Question 37

Ostéite et ostéomyélite ## Footnote Définition ostéite septique ? Définition ostéomyélite ?

Answer 37

_Ostéite septique =_ **terme générique** qui définit infection de l'os, qq soit la nature (bactérienne, mycotique ou parasitaire) et qq soit mode de contamination du tissu osseux _Ostéomyélite :_ **terme réservé aux infections osseuses par voie hématogène** - +freq chez enfant et terrains particuliers (drépanocytose)

Question 38

Quels sont les 2types de contamination possible ?

Answer 38

- Hématogène - Inoculation directe

Question 39

_Voie hématogène :_ +freq dans quelle partie du modne ? +freq chez quelle population ? phsyiopath ?

Answer 39

\<=\> ostéomyélite +freq en **Afrique** qu'en Europe et touche svt métaphyse des os longs - **++enfant \> adulte** _Physiopath:_ - =\> **embole** **septique** =\> occlusion vx osseux =\> nécrose os =\> favorise diffusion infection = séquestres tissu osseux nécrosé, non vascularisés = corps étrangers et favorisent persistance/rechutes infection - Infection peut s'étendre + former abcès sous-périosté/SC → fistuliser à la - **Fistulisation** =\> com’ entre foyer osseux profond et extérieur =\> favorise contamination **polymicrobienne** - Peut se propager à l'articulation =\> ostéoarthrite

Question 40

Exemples d'inoculation directe ?

Answer 40

_Inoculation directe :_ - Plaie membre, ulcère, mal perforant - # ouverte, chir osseuse - Implantation ostéosynthèse

Question 41

Quel est le germe le +freq ? Quels autres germes ? Dans quel % de ne retrouve-t-on pas de germe ?

Answer 41

- **Staph aureus \> 60%** - Autres germes le +freq : streptocoques, BGN, anaérobies et bacille tuberculeux **- Aucun germe identifié** : **10-15%**

Question 42

Quel facteurs favorisants de l'ostéite ? Quel germe freq chez le drépanocytaire ?

Answer 42

- \>50 ans - IDp^é : OH, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chro, infection par VIH, immunosuppresseur… - Drépanocytaire - Salmonelle

Question 43

_Diagnostic positif :_ Quels sont les signes cliniques d'une forme aiguë hématogène ? d'une forme chronique ? Caractéristiques chez l'enfant ?

Answer 43

- **Dlr osseuses localisées** _Forme aiguë hématogène :_ signes infl locaux + fièvre + AEG _Forme chronique :_ tableau +insidieux - **Dlr évoluent par poussées** entrecoupées de périodes d'accalmie - Os douloureux à la pression - Abcès parties molles possibles voire fistulisation à la peau _Enfant :_ ostéomyélites =\> svt dlr intenses pseudofracturaires, à proximité de certains cartilages de croissance (« près du genou et loin du coude ») avec impotence **fonctionnelle majeure** et **fièvre** **↑**

Question 44

_Biologie :_ L'hyperleucocytose est-elle constante ? CRP ? Le bilan peut-il être normal ?

Answer 44

- Hyperleucocytose : inconstante - VS-CRP svt ↑^ée - Formes chro « quiescentes » : bilan peut être normal et faussement rassurant

Question 45

Quelles sont les 4 imageries possibles et leurs caractéristiques ? Quand apparaissent les anaomalies en radio?

Answer 45

_Radio :_ - Anomalies structure osseuse dès 3^ème ou 4^ème semaine d'évolution - ≠ aspects des lésions osseuses : \* Ostéolyse métaphysaire **mal limitée** cernée d'une zone de condensation \* Aspect pseudo-sarcomateux avec appositions périostées plurilamellaires \* Abcès intraosseux au stade de **complication** (abcès de Brodie) _Scintigraphie :_ - Hyperfixation intense constante mais aspécifique avant les 1^er signes radio _TDM :_ - Etude fine corticale osseuse + visualisation diffusion dans parties molles - Meilleure visualisation de séquestres ou abcès intraosseux * *_IRM_** _:_ **examen clés** - Montre **signal infl médullaire** **osseuse** bien avant radio ou TDM - Montre : **abcès** des **parties molles**

Question 46

_Microbiologie :_ isolement germe nécessaire +++ Quel prélèvement pour argument direct est indispensable ? +++ quelles analyses dessus ? (2) Quels autres prélèvements aux arguements directs ? Quels prélèvement pour arguements indirects ?

Answer 46

_Arguments directs_ **- Biopsie osseuse indispensable++++** \* **Bactério** après broyage prélèvement : **ED** + **broyat ensemencé** sur ≠ milieux de culture \* **Histo** : permet de confirmer nature infl de la lésion osseuse (diag ≠^el : ostéosarcome++): Infiltrat infl : PNN++, certains altérés + Orientation microbiologique : granulomes épithélioïdes gigantocellulaires pdt tuberculose, ou filaments mycéliens - **Pct° abcès profond** - **Pct° épanchement articulaire :** même valeur si ostéite s'est propagée à l'articulation \* Mais épanchement articulaire de voisinage **peut être aseptique : purement réactionnel** à l'infl osseuse contiguë _Arguments indirects_ - **HC : systématique** \* Répétées si **poussées fébriles/frissons** \* Répétée **1h après biopsie osseuse/pct° d'un abcès** car gestes favorisent bactériémies - **ECBU** - **Porte d'entrée potentielle** : écouvillonnage plaie… - **Prélèvement fistule :** interprétation tjrs difficile car +svt flore de contamination du trajet fistuleux que du germe responsable de l'infection osseuse profonde

Question 47

Quelle évolution si : - ttt sufifsamment tôt ? - diag retardé ou ttt que partiellement efficace ? A quoi est lié le pronostic ? (2)

Answer 47

_Si ttt suffisamment tôt :_ - +svt **restitution ad integrum** - **Lésions consolident** et os retrouve progressivement aspect **radio normal** _Si diagnostic retardé ou ttt que partiellement efficace :_ - **Séquelles orthopédiques** peuvent être sévères : troubles de croissance enfant, raccourcissement, désaxation… _Pronostic :_ fct° rapidité diag + précocité ATB efficace

Question 48

Quel ttt médical ? Quelle durée ?

Answer 48

_Idem arthrite septique et spondylodiscite :_ - ATB débuté après prélèvements+++ - Bi-ATB à bonne diffusion osseuse : \* FQ (sauf enfant), lincosamides, rifampicine, acide fusidique, cotrimoxazole, fosfomycine, cyclines, pristinamycine _Durée :_ +longue → **3mois le +svt**

Question 49

Quand le ttt chir peut être nécessaire ? En quoi consiste-t-il ?

Answer 49

- ++ si circonstances altèrent capacités de diffusion des ATB : abcès, séquestre, matériel orthopédique _=\> ≠ gestes chir possibles :_ - Drainage et mise à plat d'un abcès - Ablation d'un séquestre - Ablation tout corps étranger, ciment infecté, matériel d'ostéosynthèse

Question 50

Ostéite infectieuse sur pied diabétique _Physiopathologie :_ Quels sont les facteurs qui participent à cette complication ? (4)

Answer 50

- Neuropathie diabétique =\> perte Se progressive peau et tissus SC - Vasculopathie diabétique =\> retard cicatrisation - IDp° liée au diabète - Contraintes niv pied favorisent ischémie et diffusion aux structures musculaires et osseuses situées à proximité

Question 51

Quels sont les FR d'ostéite infectieuse sur pied diabétique ?

Answer 51

- Plaie à proximité d'un os - Taille \>2 cm² - Profondeur plaie \> 3 mm - ATCD ostéite septique à ce niv

Question 52

_Diagnostic positif :_ Que doit évaluer l'excl d'une plaie infectée du pied diabétique ? Quel signe a une bonne VPP pour l'ostéite ? L'absence de quel signe a une bonne VPN pour l'ostéite ?

Answer 52

_Toute plaie infectée du pied chez DT nécessite avis spécialisé, pour évaluer :_ - **Extension** en surface et en profondeur - Qualité de **l’état artériel :** pouls pédieux/tibial post, mesure IPS - Existence **retentissement systémique** de l’infection _Si signes d’infection de la peau ou des tissus mous :_ **contact osseux** par curette métallique à bout mousse=\> bonne **VPP d’ostéite** _Si abs de signes d’infection peau/tissus mous :_ **bonne VPN d’ostéite** *Rq: Ostéite = facteur d’évolution péjorative de la plaie (non cicatrisation et/ou récidive) et ↑ risque d’amputation*

Question 53

_Diagnostic positif, imagerie :_ Quel est le meilleur examen ? Quelle limite de la radio ? Quel examen pour le bilan lésioninel ? Quel examen si absencde poul ou IPS \<0.9 ?

Answer 53

**- IRM++** pour affirmer extension osseuse et/ou articulaire - Radio : signes **retardés de 2-4 semaines** - TDM =\> bilan lésionnel - Si absence des pouls distaux et/ou IPS \< 0,9 : doppler artériel

Question 54

_Après diag imagerie : diag microbiologique :_ Quels prélèvements possibles ? Si collection ? Quels germes si : - Plaie superficielle récente sans ATB récente Plaie chronique (\> 1 mois) ou antérieurement traitée par ATB Plaie traitée par des céphalosporines, d’évolution défavorable Lésion macérée

Answer 54

Biopsie osseuse (transcut ou chir en zone saine) peut =\> diag microbiologique (+svt staphylocoque) car prélèvements plaie svt plurimicrobiens avec contamination flore commensale **Ecouvillonnage simple superficiel proscrit** (contamination par flore commensale) Prélèvement possible, à la curette du fond de la plaie débridée et nettoyée Si collection : ponction à l’aiguille Germes : Plaie superficielle récente sans ATB récente Staph aureus Streptocoques ß-hémolytiques Plaie chronique (\> 1 mois) ou antérieurement traitée par ATB Staph aureus Streptocoques ß-hémolytiques Entérobactéries Plaie traitée par des céphalosporines, d’évolution défavorable Entérocoques Lésion macérée Pseudomonas (en association avec d’autres agents infectieux)

Question 55

Quel diag différentiel de l'ostéite du pied diabétique ?

Answer 55

- Ostéoarthropathie neurogène du diabète = pied de Charcot qui n'est pas lié à une infection

Question 56

Quelle PEC ?

Answer 56

- Education patient : risques du pied DT et modalités de prévention - Contrôle glycémique - Mis en décharge du pied : favorise cicatrisation - Soins locaux et débridement (+/- au bloc) - Bilan vasculaire (reperméabilisation chaque fois que possible si sténose significative) et électromyographique (FR) - **Bi-ATB à bonne diffusion osseuse,** adaptée au germe, prolongée : 6-12 semaines - Vérification du statut vaccinal (tétanos - PEC podologique (lutte contre les hyperappuis

Question 57

Que précise l'éducation du patient ?

Answer 57

_Education du patient :_ - Inspection quotidienne des pieds - Port chaussures confortables, vérifier abs de CE lors du chaussage - Ne pas marcher pied nu - Prudence avec pédicure (risque plaies chro) - Signaler toute lésion suspecte

Question 58

Arthrite ou ostéite sur matériel Quels germes particuliers ? Quels germes +classiques ?

Answer 58

_Germes particuliers à croissante lente, svt difficiles à identifier :_ - **Staph epidermidis** (svt résistants aux péniM) ou **Propionibacterium acnes** _Mais aussi :_ **staph aureus, streptocoque, entérobactérie**

Question 59

Quels sont les FR ?

Answer 59

_Terrain :_ - A**ge**, - **corticothérapie** au long cours, **DT**, **immunosuppresseur**, - **néoplasie - ****foyer dentaire**, **foyer urinaire** _Geste opératoire :_ **hématome post-op**, **reprises multiples**, **abs d'ATBprophylaxie**

Question 60

Quelles sont les 3 situations diagnostics possibles ?

Answer 60

- Infection post-op précoce \< 1mois - Infection post-op chro tardive \> 1 mois : - Greffe hématogène sur bactériémie, à distance de l'opération :

Question 61

_Infection post-op précoce \< 1mois :_ Quelle clinique ? Quelle imagerie ?

Answer 61

_Clinique :_ - Fièvre, écoulement, infl autour/désunion cicatrice, impotence fonctionnelle, douleur =\> Pas d’examen d’imagerie hors **écho** pour guider **pct° articulaire**

Question 62

_Infection post-op chro tardive \> 1 mois :_ : Quelle clinique ? Quelles imageires etleurs caractéristiques ? (3)

Answer 62

_Clinique :_ - Dlr périprothétique persistante (**abs d’intervalle libre**), gêne fonctionnelle - Tableau clinique torpide **sans signe systémique/biologique impt** - **Cicatrice normale/infl** - **Fistule +/- productive** _Imagerie :_ - **Radio standard** : séquestre osseux, liseret périprothétique évolutif, zone d’ostéolyse - **Echo** : épanchement intra-articulaire, guider pct° - **TDM/IRM** : artéfacts par prothèse, étude parties molles (abcès)

Question 63

_Greffe hématogène sur bactériémie, à distance de l'opération : :_ Quel tableau clinique ? Quelle imagerie ?

Answer 63

_Tableau proche arthrite aiguë mais sur articulation prothétique :_ - Dlr brutale de l’articulation (genou, hanche) - Fièvre avec **frissons** - Impotence fonctionnelle après articulation indolore : **intervalle libre +++** - Possible d’infection à distance (porte d’entrée/localisation septique II^R) : INF **cut** (furoncle, plaie), **dentaire**, **urinaire**, **Orl**, **endocardite** _Imagerie :_ - Radio standard : cherche signes de descellement - Echo : pct°

Question 64

_Microbiologie :_ Quel prélèvement ? dans quelle condition ? Quel autre prélèvement systématique ?

Answer 64

- Prélèvement **site opératoire++++** - Réalisé précocement, **avant toute ATB++** ou **après 15j d’↕ ATB** , en conditions d'asepsie chir - HC : répétées si suspicion cliniques

Question 65

_Biologie :_ Apporte-t-elle des éléments impts ?

Answer 65

**Bio non contributive car sd infl modéré, voire absent** /!\ tout intervention chir =\> ↑^° transitoire de la CRP en post-op

Question 66

Quelles imageries possibles ? (4)

Answer 66

- Radio standard - Echographie - Imagerie nucléaire - TDM et IRM

Question 67

_Radiographie standard :_ Quelle limite ? Quels signes ?

Answer 67

_Apparition retardée et d'interprétation difficile des signes :_ - Liseré périprothétique - Erosions endostéales mal limitées - Appositions périostées diffuses

Question 68

_Echographie :_ Avantage ? Que montre-t-elle ? (2)

Answer 68

_Elle motnre :_ - Epanchement périprothétique - Précise trajet fistuleux _Avantage :_ pas trop artefactée par matériel, en comparaison au scanner et à l'IRM

Question 69

_Imagerie nucléaire :_ 2 types ? Que visualise-t-on ? Se? Sp ? Quel intérêt dans l'année qui suit la pose ?

Answer 69

- **Scinti osseuses** (technétium 99m ou polynucléaires marqués) et **TEP-scan** - Bonne **Se \> 90%** mais **Sp +faible** - **Hyperfixation anormale** autour prothèse /!\ non contributifs dans l'année qui suit la pose du matériel

Question 70

_Scanner et IRM :_ Quel rang des intentions ? ourquoi ? Quel avantage ?

Answer 70

**-2^nd ou 3^ème intention** : interprétation difficile car **artefacts** - Avantage : mieux préciser atteinte **parties molles** p/r radio standard + reconstructions dans les 3 plans de l'espace

Question 71

_Ttt médicochir :_ Quel ttt si infection récente \< 1mois ? Quel ttt si infection tardive \> 1mois ? Quel ttt si signe de descellement ? Quel ttt choix thérapeutique parfois fait chez des patients fragiles avec risques opératoires ?

Answer 71

_Si infections récentes \< 1 mois :_ arthrotomie-lavage (prothèse laissée en place) _Si infections tardives \>1mois et greffes hématogènes :_ prothèse changée en 1 ou 2 temps _Si signe descellement septique :_ matériel systématiquement retiré _Patients fragiles avec risques opératoires :_ prothèse parfois laissée en place =\> ATB prolongée, parfois à vie

Question 72

Suivi prolongé sur 2 ans