Infection ostéo-articulaire (Item 153) Flashcards
Généralités
Sur quoi se fait le diag microbiologique ? (2)
Diag microbiologique :
- pct° du siège de l’infection (disque, articulation) et/ou
- germe compatible sur HC systématiquement réalisées
Quelles sont les ppaux germes en fct° du terrain :
- Nouveau-né et enfant ?
- Toxicomanie IV et IDp° ?
- Drépanocytose ?
- Contact avec animaux ?
- Infection sur matériel ?
- Infection sur gestes locaux (infiltration, cathéter veineux, hémodialyse…) ?
- Pied diabétique ?
Nouveau-né et enfant
- Staph aureus, Staphylococcus pyogenes
- Entérobactéries, Haemophilus influenzae
Toxicomanie IV et IDp°
- Staph aureus
- Anaérobies
- BGN dont Pseudomonas aeruginosa
- Candida albicans
Drépanocytose
- Salmonella species, Haemophilus influenzae
Contact avec animaux
- Pasteurellose, brucellose, staph, anaérobies, borréliose de Lyme
Infection sur matériel
- Staph aureus/coagulase (-), Staphylococcus pyogenes
- BGN
- Anaérobies (Proponiobacterium acnes)
Infection sur gestes locaux (infiltration, cathéter veineux, hémodialyse…)
- Staph aureus/coagulase (-), BGN, streptocoques
Pied diabétique
- Staph aureus/coagulase (-), Streptocoques pyogenes
- Pseudomonas aeruginosa, anaérobies, entérocoques, entérobactéries
Quels ATB ont une bonne pénétration osseuse ?
Lesquels ont une pénétration moyenne à faible ?
Pénétration osseuse bonne
Rifampicine
Fluoroquinolones
Acide fusidique
Clindamycine
Triméthoprime
Métronidazole
Pénétration os moye à faible
Aminosides
Bêta-lactamines
Sulfaméthoxazole
Vancomycine
Une IOA chronique donne-t-elle droit à l’ALD ?
- Oui
Spondylodiscites infectieuses
Définition ?
Est-ce une urgence ?
Quelles voies d’inoculation ? (2)
- = infection disque intervertébral et corps vertébraux adjacents
- Spondylodiscite infectieuse = urgence diag (Isoler germe+++ pour guider ATB)
2 voies d’inoculation possibles :
- Hématogène : contamination la +freq, à partir foyer infectieux à distance lors d’un épisode septicémique ou bactériémique
- Inoculation directe : après geste chir sur rachis (chir discale), pct° discale
Quels sont les sujets les +touchés ? (2)
Sujets les +touchés :
- >50ans
- IDpé : alcoolisme, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chronique, VIH, immmunosuppresseur…
Quels sont les agetns infectieux types de la spondylodiscite ? (7)
Quels germes d’un site opératoire ?
La spondylodiscite est-elle +svt unifocal ou multifocal ?
Quelle partie du rachis est la +svt toutchée ?
Agents infectieux impliqués :
- >50% : staphylocoque (aureus ou epidermidis)
- BGN (15%) : E. coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella
- Streptocoque (10%) : svt associé endocardite
- Entérocoque
- Brucellose : région d’endémie, pro exposée (agriculteurs, éleveurs, vétérinaires…), en présence d’un sérodiag de Wright (+)
- Tuberculose sous la forme du mal de Pott : cause rare de spondylodiscite
* Mal de Pott : expressions cliniques variées et peut toucher tous les étages du rachis
* Svt associé à collections des parties molles (abcès pottiques)
* Peut => troubles neuro graves et déformations rachidiennes impte
- Candida albicans : exceptionnelle sauf sur terrains particuliers (héroïnomanes)
Germes si site opératoires :
- Staph coag (-)
- Propionibactérium acnes
- Corynébactéries
Localisation :
- Svt unifocale
- Rachis lombaire/lombosacré (70 %) > thoracique (20 %) > cervical (10 %)
Quels sont les signes cliniques locaux d’une spondylodiscite ? (2)
Quels sont les signes généraux ? (sd infectieux franc?)
Que recherche-t-on systématiquement à l’excl ?
Signes cliniques locaux :
- Douleurs vertébrales
* Rachialgies infl
* Début svt brutal
* Dlr permanente, mal calmée par repos
* Dlr radiculaires possibles, variables selon topo : sciatique, cruralgie, névralgie intercostale, voire signes d’irritation médullaire (paraparésie, rétention d’urine) si épidurite/abcès intracanalaire
- Raideur vertébrale
* = raideur majeure, globale par contracture invincible des muscles paravertébraux
Signes généraux
- Sd infectieux pas tjrs présent => peut égarer diag
- Fièvre ↑ée, frissons parfois notés au début de l’histoire clinique
- Porte d’entrée infectieuse, rechercher systématiquement :
* Plaie cutanée ou morsure
* Endocardite
* Intervention chir récente, gestes invasifs (voie veineuse, infiltration…)
Biologie :
L’hyperleucocytose est-elle franche ? Le sd infl ?
Quel prélèvement systématique à visée étiologique ?
- *- Hyperleucocytose à PNN inconstante
- Sd infl non spé presque constantmaissvt modéré**
- HC répétées pour documenter l’infection
Quelles sont les 4 imageries possibles pour documenter une spondylodiscite ? laquelle en 1ère intention ?
- *- IRM+++ : 1ère intention, examen le +pertinent**
- Scintigraphie au technétium et TEP-scan
- Radiographies
- Scanner
IRM : => diag précoce. Grande valeur localisatrice
Quelles caractéristiques à l’IRM ?
Quel inconvénient avec les spondylodiscites iatrogènes ?
Signes IRM très caractéristiques :
- Signal infl :
* Hypersignal STIR ou T1 après inj gado
* Hyposignal en T1 disque et 2 plateaux vertébraux adjacents, abcès périvertébraux ou épidurite infectieuse
* Hypersignal T2 en discal + 2 vertèbres adjacentes + épaississement parties molles intracanalaires (épidurite) et/ou paravertébrales avec PdC par gado niv du disque attei
Spondylodiscites iatrogènes : images IRM difficiles à interpréter en post-op récente
Scintigraphie au technétium et TEP-scan : Spécificité < IRM
Que montre-t-elle précocement ?
Quelle indication ?
Que permet-elle de détecter également ?
- Montrent précocement hyperfixation de 2 plateaux vertébraux adjacents
- Indiqués si : CI à l’IRM
- TEP-scan peut détecter greffe septique à distance, dans les organes profonds
Radiographie :
Permet-elle un diag précoce ?
Quels signes radiologique se succèdent ?
Que recherche-t-on au niveau des tissus mous ?
- Décalage radioclinique de 3-4 semaines => radio N au début et peuvent le rester longtemps
1ers signes de spondylodiscite :
- Pincement global ou partiel du disque
- Aspect flou des plateaux vertébraux, effacement du liseré cortical
Puis érosions plateaux vertébraux se dvpent en miroir de part et d’autre d’un disque dont le pincement s’accentue
+/- géodes sous-chondrales
Stade évolué : réaction ostéophytique condensante
Rechercher tuméfaction des parties molles adjacentes : fuseau paravertébral
Scanner :
Que montre-t-il précocément ?
Intérêt pour quel geste ?
Montre précocement : érosion angle vertébral, voire abcès périvertébral ou épidural
Intérêt : surtout à guider pct°-biopsie discovertébrale
Quels prélèvements systématiques pour des arguments microbiologiques indirects ?
Quel prélèvement pour un argument microbiologique direct ? Quand n’est-elle pas réalisée ? quel autre analyse sur le prélèvement ? si examen (-) ?
Arguments indirects
- HC : systématiques
* Répétées sur pics fébriles >38 °C, frissons
* Immédiatement après pct°-biopsie vertébrale
- ECBU
- Prélèvement porte d’entrée potentielle : cutanée++
- ETO : recherche endocardite systématique
* Association non exceptionnelle (10-20%) => recherchée systématiquement
* Primitive ou IIR à la spondylodiscite
Argument direct
- Pct°-biopsie discovertébrale => isole germe 70-80% des cas (PMZ)
* Non réalisée si HC (+)
* + examen histo essentiel au diag ≠el : ostéite sans caractère de spé
* Si 1ère biopsie (-) : ne pas hésiter à renouveler car 2ème peut être (+) sous réserve de l’abs d’ATB dans l’intervalle
De quoi dépend le pronostic de la spondylodiscite ?
- *Fct° précocité ATB** (PMZ)
- Evolution rapidement favorable dès ATB efficace entreprise
- Dlr et raideur ↓ dès les 1ers jours du ttt, puis disparaissent progressivement
Quelles sont les complications possibles ? (4)
- Abcès
- Signes neurologique radiculaire : sciatalgie ou cruralgie
- Signes neurologiques médullaires : paraparésie MI, rétention aiguë d’urines
* Signes neuro => IRM rachidienne en urgence +/- chir urgente de décompression
- Endocardite infectieuse : recherche systématiquement si :
* Bactérie svt en cause : Staphylococcus aureus, streptocoques oraux/groupe D, entérocoques
* Prothèse valvulaire ou matériel de stimulation intracardiaque
* Bactériémie, nouveau souffle de régurgitation
quels peuvent les diag différentiels révélés par les examen comp ?
- Tassement vertébral, SPA infl, myélome ou méta révélatrice KC
Traitement :
Quand débute-t-on l’ATB en fct° du contexte :
- si urgence : sepsis sévère, choc ?
- Si indication de chir urgente ?
- Si absence de gravité ?
Quelle ATB ? quelle voie d’aministration ? quand fait-on un relais VO ?
Quelle ATB si inoculation directe ?
Quelle durée de ttt ?
Quelle durée si tuberculose ?
Début du ttt après prélèvements bactério fct° situations :
- Si urgence (sepsis sévère, choc) : après HC mais sans pct°-biopsie et sans attendre résultats
- Indication chir urgente : ATB après HC et prélèvement per-op, sans attendre résultats
- Abs de gravité : ATB après pct°-biopsie si HC (-), sinon après HC (+)
- *Bi-ATB parentérale** IV large spectre, probabiliste mais adaptée aux germes du terrain
- Pénicilline M forte dose + aminoglycoside pdt qq jours :++si septicémie
- Rifampicine + fluoroquinolone
- Après apyrexie, ↓° dlr, N° ou amélioration significative sd infl : relais VO ATB adaptée au germe
- Si contamination/inoculation directe : bi-ATB antistaphyloccocique active sur SAMR
Durée totale : 6-8 semaines
+longue si spondylodiscite tuberculeuse : 9-12 mois
Traitement :
Hormis ATB, quel autre aspect de la PEC ? (2)
- *Immobilisation**
- Décubitus strict non prolongé 1-3semaines
- Sous couvert d’une prophylaxie thromboembolique
- Immobilisation par corset rigide sur mesure utile en début de ttt : bon effet antalgique => reverticalisation +rapide
- Pourrait limiter angulation en cyphose du foyer vertébral à distance
- *Rééducation
- Utile à distance** de la phase aiguë => reprend ses activités, avec renforcement trophicité musculaire rachidienne
Quelles indications de la chir ?
Chir non nécessaire sauf si complication exceptionnel :
- Comp° neuro sévère à la phase aiguë
- Déformation cyphotique résiduelle compliquée de comp° médullaire et/ou radiculaire
Quelle surveillance de l’efficacité du ttt :
- Clinique ?
- Biologique ?
- Radiologique ? IRM ?
Cliniques : T°, dlr, raideur
Biologiques : CRP
Radiologiques :
- Evolution → bloc vertébral <=> fusion corps vertébraux et disque intervertébral disparu
- Si destruction impte : angulation en cyphose => dlr rachidiennes méca par trouble statique
IRM :
- *- Bcp de temps à se normaliser** à distance de ↕ATB
- Utile si complications neuro initiales : comp° médullaire/radiculaire par abcès épidural
Arthrites septiques
Pourquoi est-ce une urgence thérapeutique++ ?
Quels sont les éléments du pronostic ?
= urgence thérapeutique :
- Point de vue articulaire : dégradation cartilagineuse (chondrolyse) très rapide sans ttt adapté et => séquelles cartilagineuses majeures
- Point de vue général : risque sepsis sévère impt (septicémie, choc septique, EI, autres localisations septiques et décès)
Eléments du pronostic : rapidité PEC thérapeutique et adéquation ttt ATB
Epidémiologie :
Quelles population les +touchées ?
Quels osnt les agents impliqués ?
Touchent +svt :
- >50 ans
- IDpé : OH, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chro, infection par VIH, immunosuppresseur…
Agents infectieux, par ordre de freq décroissante de :
- Staphylocoques dorés : 60-80%, mais aussi epidermidis ++si inoculation directe
- BGN : 20%, porte d’entrée urinaire/digestive
- Streptocoques β-hémolytiques : 10% ++si porte d’entrée dentaire ou digestive
- Gonocoque : recrudescence des IST
* S’associe svt à atteinte gaines ténosynoviales main/pied et pustulose périarticulaire
* Atteint polyarticulaire possible
- Après morsure : pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus
- Germes +rares : Yersinia, Haemophilus, mycobactéries…
- IDpé, toxicomanes IV : champignons (candidose, etc.) ou parasites à rechercher sur milieux de culture adaptés à demander
Diagnostic positif :
Quels signes cliniques de l’arthrite septique ?
Quelles localisations la +freq chez l’adulte ? chez l’enfant ?
Signes cliniques :
- Immense majorité : atteinte monoarticulaire
- Dlr majeure de siège articulaire d’apparition brutale
- Impotence fonctionnelle totale de l’articulation
- Œdème, tuméfaction locale et rougeur parfois marqués
- Fièvre, parfois élevée +/- signes généraux (asthénie, frissons…)
- 1 ou des ADP satellites douloureuses dans territoires de drainage
- Mvts actifs/passifs extrêmement douloureux et difficiles
- Attitude antalgique : flexion le +svt (flessum)
Localisation la +freq :
- Adulte : genou
- Enfant : hanche
- Mais toutes les articulations peuvent être touchées
Biologie :
Le sd infl est-il marqué ?
Quel prélèvement systématique et urgent dès suspicion à visée diag ?
- Svt sd infl majeur : hyperleucocytose à PNN
- HC : dès suspicion arthrite septique et répétées
Quel autre prélèvement indispensable au diag ? caractéristique du prélèvement ?
Quels sont tous les prélèvements qui peuvent mettre en évidence le germe ?
- *Ponction articulaire**
- Indispensable pour confirmer caractère septique
- Préalable à toute ATB +++
- Réalisée conditions d’asepsie strictes
- Liquide : infl, svt trouble/puriforme, avec hypercellularité : >2 000/mm3, PNN++
Germe mis en évidence par :
- Pct° articulaire
- HC
- Culture sur intervention chir à visée diag (arthro-lavage, synovectomie) et/ou prélèvements autres sièges éventuels : ECBU, écouvillonnage plaie, suspicion gonococcie : vagin, urètre…
Imagerie ;
Quelles imageries possibles ?
Dans quelles atteintes sont-elles le +utile ?
Doivent-elles passer avant la ponction ?
Imagerie :
- Radio standard
- Echographie
- IRM/TDM
- Grande aide diag dans les atteintes d’articulation profonde (peu d’intérêt pour l’arthrite superficielle)
- NON : ne doivent pas retarder la documentation
