Infection ostéo-articulaire (Item 153) Flashcards
Généralités
Sur quoi se fait le diag microbiologique ? (2)
Diag microbiologique :
- pct° du siège de l’infection (disque, articulation) et/ou
- germe compatible sur HC systématiquement réalisées
Quelles sont les ppaux germes en fct° du terrain :
- Nouveau-né et enfant ?
- Toxicomanie IV et IDp° ?
- Drépanocytose ?
- Contact avec animaux ?
- Infection sur matériel ?
- Infection sur gestes locaux (infiltration, cathéter veineux, hémodialyse…) ?
- Pied diabétique ?
Nouveau-né et enfant
- Staph aureus, Staphylococcus pyogenes
- Entérobactéries, Haemophilus influenzae
Toxicomanie IV et IDp°
- Staph aureus
- Anaérobies
- BGN dont Pseudomonas aeruginosa
- Candida albicans
Drépanocytose
- Salmonella species, Haemophilus influenzae
Contact avec animaux
- Pasteurellose, brucellose, staph, anaérobies, borréliose de Lyme
Infection sur matériel
- Staph aureus/coagulase (-), Staphylococcus pyogenes
- BGN
- Anaérobies (Proponiobacterium acnes)
Infection sur gestes locaux (infiltration, cathéter veineux, hémodialyse…)
- Staph aureus/coagulase (-), BGN, streptocoques
Pied diabétique
- Staph aureus/coagulase (-), Streptocoques pyogenes
- Pseudomonas aeruginosa, anaérobies, entérocoques, entérobactéries
Quels ATB ont une bonne pénétration osseuse ?
Lesquels ont une pénétration moyenne à faible ?
Pénétration osseuse bonne
Rifampicine
Fluoroquinolones
Acide fusidique
Clindamycine
Triméthoprime
Métronidazole
Pénétration os moye à faible
Aminosides
Bêta-lactamines
Sulfaméthoxazole
Vancomycine
Une IOA chronique donne-t-elle droit à l’ALD ?
- Oui
Spondylodiscites infectieuses
Définition ?
Est-ce une urgence ?
Quelles voies d’inoculation ? (2)
- = infection disque intervertébral et corps vertébraux adjacents
- Spondylodiscite infectieuse = urgence diag (Isoler germe+++ pour guider ATB)
2 voies d’inoculation possibles :
- Hématogène : contamination la +freq, à partir foyer infectieux à distance lors d’un épisode septicémique ou bactériémique
- Inoculation directe : après geste chir sur rachis (chir discale), pct° discale
Quels sont les sujets les +touchés ? (2)
Sujets les +touchés :
- >50ans
- IDpé : alcoolisme, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chronique, VIH, immmunosuppresseur…
Quels sont les agetns infectieux types de la spondylodiscite ? (7)
Quels germes d’un site opératoire ?
La spondylodiscite est-elle +svt unifocal ou multifocal ?
Quelle partie du rachis est la +svt toutchée ?
Agents infectieux impliqués :
- >50% : staphylocoque (aureus ou epidermidis)
- BGN (15%) : E. coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella
- Streptocoque (10%) : svt associé endocardite
- Entérocoque
- Brucellose : région d’endémie, pro exposée (agriculteurs, éleveurs, vétérinaires…), en présence d’un sérodiag de Wright (+)
- Tuberculose sous la forme du mal de Pott : cause rare de spondylodiscite
* Mal de Pott : expressions cliniques variées et peut toucher tous les étages du rachis
* Svt associé à collections des parties molles (abcès pottiques)
* Peut => troubles neuro graves et déformations rachidiennes impte
- Candida albicans : exceptionnelle sauf sur terrains particuliers (héroïnomanes)
Germes si site opératoires :
- Staph coag (-)
- Propionibactérium acnes
- Corynébactéries
Localisation :
- Svt unifocale
- Rachis lombaire/lombosacré (70 %) > thoracique (20 %) > cervical (10 %)
Quels sont les signes cliniques locaux d’une spondylodiscite ? (2)
Quels sont les signes généraux ? (sd infectieux franc?)
Que recherche-t-on systématiquement à l’excl ?
Signes cliniques locaux :
- Douleurs vertébrales
* Rachialgies infl
* Début svt brutal
* Dlr permanente, mal calmée par repos
* Dlr radiculaires possibles, variables selon topo : sciatique, cruralgie, névralgie intercostale, voire signes d’irritation médullaire (paraparésie, rétention d’urine) si épidurite/abcès intracanalaire
- Raideur vertébrale
* = raideur majeure, globale par contracture invincible des muscles paravertébraux
Signes généraux
- Sd infectieux pas tjrs présent => peut égarer diag
- Fièvre ↑ée, frissons parfois notés au début de l’histoire clinique
- Porte d’entrée infectieuse, rechercher systématiquement :
* Plaie cutanée ou morsure
* Endocardite
* Intervention chir récente, gestes invasifs (voie veineuse, infiltration…)
Biologie :
L’hyperleucocytose est-elle franche ? Le sd infl ?
Quel prélèvement systématique à visée étiologique ?
- *- Hyperleucocytose à PNN inconstante
- Sd infl non spé presque constantmaissvt modéré**
- HC répétées pour documenter l’infection
Quelles sont les 4 imageries possibles pour documenter une spondylodiscite ? laquelle en 1ère intention ?
- *- IRM+++ : 1ère intention, examen le +pertinent**
- Scintigraphie au technétium et TEP-scan
- Radiographies
- Scanner
IRM : => diag précoce. Grande valeur localisatrice
Quelles caractéristiques à l’IRM ?
Quel inconvénient avec les spondylodiscites iatrogènes ?
Signes IRM très caractéristiques :
- Signal infl :
* Hypersignal STIR ou T1 après inj gado
* Hyposignal en T1 disque et 2 plateaux vertébraux adjacents, abcès périvertébraux ou épidurite infectieuse
* Hypersignal T2 en discal + 2 vertèbres adjacentes + épaississement parties molles intracanalaires (épidurite) et/ou paravertébrales avec PdC par gado niv du disque attei
Spondylodiscites iatrogènes : images IRM difficiles à interpréter en post-op récente
Scintigraphie au technétium et TEP-scan : Spécificité < IRM
Que montre-t-elle précocement ?
Quelle indication ?
Que permet-elle de détecter également ?
- Montrent précocement hyperfixation de 2 plateaux vertébraux adjacents
- Indiqués si : CI à l’IRM
- TEP-scan peut détecter greffe septique à distance, dans les organes profonds
Radiographie :
Permet-elle un diag précoce ?
Quels signes radiologique se succèdent ?
Que recherche-t-on au niveau des tissus mous ?
- Décalage radioclinique de 3-4 semaines => radio N au début et peuvent le rester longtemps
1ers signes de spondylodiscite :
- Pincement global ou partiel du disque
- Aspect flou des plateaux vertébraux, effacement du liseré cortical
Puis érosions plateaux vertébraux se dvpent en miroir de part et d’autre d’un disque dont le pincement s’accentue
+/- géodes sous-chondrales
Stade évolué : réaction ostéophytique condensante
Rechercher tuméfaction des parties molles adjacentes : fuseau paravertébral
Scanner :
Que montre-t-il précocément ?
Intérêt pour quel geste ?
Montre précocement : érosion angle vertébral, voire abcès périvertébral ou épidural
Intérêt : surtout à guider pct°-biopsie discovertébrale
Quels prélèvements systématiques pour des arguments microbiologiques indirects ?
Quel prélèvement pour un argument microbiologique direct ? Quand n’est-elle pas réalisée ? quel autre analyse sur le prélèvement ? si examen (-) ?
Arguments indirects
- HC : systématiques
* Répétées sur pics fébriles >38 °C, frissons
* Immédiatement après pct°-biopsie vertébrale
- ECBU
- Prélèvement porte d’entrée potentielle : cutanée++
- ETO : recherche endocardite systématique
* Association non exceptionnelle (10-20%) => recherchée systématiquement
* Primitive ou IIR à la spondylodiscite
Argument direct
- Pct°-biopsie discovertébrale => isole germe 70-80% des cas (PMZ)
* Non réalisée si HC (+)
* + examen histo essentiel au diag ≠el : ostéite sans caractère de spé
* Si 1ère biopsie (-) : ne pas hésiter à renouveler car 2ème peut être (+) sous réserve de l’abs d’ATB dans l’intervalle
De quoi dépend le pronostic de la spondylodiscite ?
- *Fct° précocité ATB** (PMZ)
- Evolution rapidement favorable dès ATB efficace entreprise
- Dlr et raideur ↓ dès les 1ers jours du ttt, puis disparaissent progressivement
Quelles sont les complications possibles ? (4)
- Abcès
- Signes neurologique radiculaire : sciatalgie ou cruralgie
- Signes neurologiques médullaires : paraparésie MI, rétention aiguë d’urines
* Signes neuro => IRM rachidienne en urgence +/- chir urgente de décompression
- Endocardite infectieuse : recherche systématiquement si :
* Bactérie svt en cause : Staphylococcus aureus, streptocoques oraux/groupe D, entérocoques
* Prothèse valvulaire ou matériel de stimulation intracardiaque
* Bactériémie, nouveau souffle de régurgitation
quels peuvent les diag différentiels révélés par les examen comp ?
- Tassement vertébral, SPA infl, myélome ou méta révélatrice KC
Traitement :
Quand débute-t-on l’ATB en fct° du contexte :
- si urgence : sepsis sévère, choc ?
- Si indication de chir urgente ?
- Si absence de gravité ?
Quelle ATB ? quelle voie d’aministration ? quand fait-on un relais VO ?
Quelle ATB si inoculation directe ?
Quelle durée de ttt ?
Quelle durée si tuberculose ?
Début du ttt après prélèvements bactério fct° situations :
- Si urgence (sepsis sévère, choc) : après HC mais sans pct°-biopsie et sans attendre résultats
- Indication chir urgente : ATB après HC et prélèvement per-op, sans attendre résultats
- Abs de gravité : ATB après pct°-biopsie si HC (-), sinon après HC (+)
- *Bi-ATB parentérale** IV large spectre, probabiliste mais adaptée aux germes du terrain
- Pénicilline M forte dose + aminoglycoside pdt qq jours :++si septicémie
- Rifampicine + fluoroquinolone
- Après apyrexie, ↓° dlr, N° ou amélioration significative sd infl : relais VO ATB adaptée au germe
- Si contamination/inoculation directe : bi-ATB antistaphyloccocique active sur SAMR
Durée totale : 6-8 semaines
+longue si spondylodiscite tuberculeuse : 9-12 mois
Traitement :
Hormis ATB, quel autre aspect de la PEC ? (2)
- *Immobilisation**
- Décubitus strict non prolongé 1-3semaines
- Sous couvert d’une prophylaxie thromboembolique
- Immobilisation par corset rigide sur mesure utile en début de ttt : bon effet antalgique => reverticalisation +rapide
- Pourrait limiter angulation en cyphose du foyer vertébral à distance
- *Rééducation
- Utile à distance** de la phase aiguë => reprend ses activités, avec renforcement trophicité musculaire rachidienne
Quelles indications de la chir ?
Chir non nécessaire sauf si complication exceptionnel :
- Comp° neuro sévère à la phase aiguë
- Déformation cyphotique résiduelle compliquée de comp° médullaire et/ou radiculaire
Quelle surveillance de l’efficacité du ttt :
- Clinique ?
- Biologique ?
- Radiologique ? IRM ?
Cliniques : T°, dlr, raideur
Biologiques : CRP
Radiologiques :
- Evolution → bloc vertébral <=> fusion corps vertébraux et disque intervertébral disparu
- Si destruction impte : angulation en cyphose => dlr rachidiennes méca par trouble statique
IRM :
- *- Bcp de temps à se normaliser** à distance de ↕ATB
- Utile si complications neuro initiales : comp° médullaire/radiculaire par abcès épidural
Arthrites septiques
Pourquoi est-ce une urgence thérapeutique++ ?
Quels sont les éléments du pronostic ?
= urgence thérapeutique :
- Point de vue articulaire : dégradation cartilagineuse (chondrolyse) très rapide sans ttt adapté et => séquelles cartilagineuses majeures
- Point de vue général : risque sepsis sévère impt (septicémie, choc septique, EI, autres localisations septiques et décès)
Eléments du pronostic : rapidité PEC thérapeutique et adéquation ttt ATB
Epidémiologie :
Quelles population les +touchées ?
Quels osnt les agents impliqués ?
Touchent +svt :
- >50 ans
- IDpé : OH, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chro, infection par VIH, immunosuppresseur…
Agents infectieux, par ordre de freq décroissante de :
- Staphylocoques dorés : 60-80%, mais aussi epidermidis ++si inoculation directe
- BGN : 20%, porte d’entrée urinaire/digestive
- Streptocoques β-hémolytiques : 10% ++si porte d’entrée dentaire ou digestive
- Gonocoque : recrudescence des IST
* S’associe svt à atteinte gaines ténosynoviales main/pied et pustulose périarticulaire
* Atteint polyarticulaire possible
- Après morsure : pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus
- Germes +rares : Yersinia, Haemophilus, mycobactéries…
- IDpé, toxicomanes IV : champignons (candidose, etc.) ou parasites à rechercher sur milieux de culture adaptés à demander
Diagnostic positif :
Quels signes cliniques de l’arthrite septique ?
Quelles localisations la +freq chez l’adulte ? chez l’enfant ?
Signes cliniques :
- Immense majorité : atteinte monoarticulaire
- Dlr majeure de siège articulaire d’apparition brutale
- Impotence fonctionnelle totale de l’articulation
- Œdème, tuméfaction locale et rougeur parfois marqués
- Fièvre, parfois élevée +/- signes généraux (asthénie, frissons…)
- 1 ou des ADP satellites douloureuses dans territoires de drainage
- Mvts actifs/passifs extrêmement douloureux et difficiles
- Attitude antalgique : flexion le +svt (flessum)
Localisation la +freq :
- Adulte : genou
- Enfant : hanche
- Mais toutes les articulations peuvent être touchées
Biologie :
Le sd infl est-il marqué ?
Quel prélèvement systématique et urgent dès suspicion à visée diag ?
- Svt sd infl majeur : hyperleucocytose à PNN
- HC : dès suspicion arthrite septique et répétées
Quel autre prélèvement indispensable au diag ? caractéristique du prélèvement ?
Quels sont tous les prélèvements qui peuvent mettre en évidence le germe ?
- *Ponction articulaire**
- Indispensable pour confirmer caractère septique
- Préalable à toute ATB +++
- Réalisée conditions d’asepsie strictes
- Liquide : infl, svt trouble/puriforme, avec hypercellularité : >2 000/mm3, PNN++
Germe mis en évidence par :
- Pct° articulaire
- HC
- Culture sur intervention chir à visée diag (arthro-lavage, synovectomie) et/ou prélèvements autres sièges éventuels : ECBU, écouvillonnage plaie, suspicion gonococcie : vagin, urètre…
Imagerie ;
Quelles imageries possibles ?
Dans quelles atteintes sont-elles le +utile ?
Doivent-elles passer avant la ponction ?
Imagerie :
- Radio standard
- Echographie
- IRM/TDM
- Grande aide diag dans les atteintes d’articulation profonde (peu d’intérêt pour l’arthrite superficielle)
- NON : ne doivent pas retarder la documentation
Radio standard :
Quel intérêt ?
Quelles lésions ? (3)
- Peu d’intérêt diag car retard p/r clinique. Réalisée pour avoir un cliché initial si évolution défavorable
Lésions :
- Déminéralisation épiphysaire
- Pincement diffus de l’interligne articulaire
- Erosions os sous-chondrales, sans réaction ostéophytique
Echographie :
Que permet-elle ? (4)
Permet :
- Détection épanchement liquidien/prolifération synoviale : articulations profondes++
- Distinction avec atteinte extraarticulaire (bursite)
- Détection complications associées (abcès des parties molles)
- Guider ponction d’un épanchement (échorepérage ou échoguidage)
IRM/TDM :
Que permet-elle ?
Utiles pour
- Etudier localisations spécifiques : articulations sterno-claviculaires, sacro-iliaques, symphyse pubienne
- Apprécier imptce atteinte osseuse et atteinte tissus mous associée
Quelles peuvent être les complications ?
Bactériémie : autres localisations IIR, choc septique
Atteinte articulaire : destruction cartilage articulaire, ostéite de contiguïté
Quels peuvent être les diag différentiel ? (6)
1/ Rhumatismes microcristallins : monoarthrite brutal +/- fébrile, impotence fonctionnelle m
2/ Arthrites réactionnelles : shigelles, Chlamydia, Salmonella, Campylobacter, Yersinia…
3/ Maladies auto-immunes à tropisme articulaire : PR, lupus peuvent mimer arthrite septique au stade initial
4/ Arthrites infectieuses non purulentes :
* Agents infectieux de culture difficile ou non réalisée en pratique => sérologie/PCR : Borrelia, Mycoplasma, VHB, parvovirus B19, rubéole, …
5/ Certaines localisations (coude, genou) : distinguer arthrite septique et bursite (olécranienne, prérotulienne) infl ou infectieuse
=> pct° diag ne doit pas être intra-articulaire+++ pour ne pas contaminer articulation saine
6/ Certaines infections des parties molles (érysipèle, lymphangite, abcès sous-cutanés) : on peut évoquer à tort une atteinte articulaire en regard, compte tenu de l’œdème infl périarticulaire
Traitement :
Quel est le ttt médical ?
Quand fait-on un relai oral ?
Quelle durée ?
- = urgence thérapeutique
- ATB débutée après prélèvements+++
- **Hospitalisation
- VVP nécessaire** au stade initial
- *Bi-antibiothérapie IV large spectre,** proba mais adaptée aux terrrain/germes freq:
- *- Pénicilline M forte dose** + aminoglycoside pdt qq jours (++ si septicémie)
- Rifampicine + fluoroquinolone
- Si contamination ou d’inoculation directe : bi-ATB antistaphyloccocique active SAMR
Après apyrexie, ↓° dlr, N° ou amélioration sd infl => relais VO
Durée totale : 4-6 semaines
Quel ttt associé aux ATB dans l’arthrite septique ? (3)
1/ Repos articulation : décharge si MI
* Mais immobilisation évitée hors phase initiale car risque d’enraidissement articulaire
2/ Rééducation : débutée dès l’amélioration des dlr et signes locaux, avec remise en charge progressive
3/ Prévention complications thromboemboliques systématique (MI+++)
+/- lavages articulaires (sous arthroscopie) par certaines équipes pour ↓er inoculum bactérien et accélérer guérison pour grosses articulations
Quelle attitude si absence d’amélioration après 5-7j d’ATB ?
Abs d’amélioration (dlr, fièvre, CRP) après 5-7jours ATB peut => arthrotomie et synovectomie
Ostéite et ostéomyélite
Définition ostéite septique ?
Définition ostéomyélite ?
Ostéite septique = terme générique qui définit infection de l’os, qq soit la nature (bactérienne, mycotique ou parasitaire) et qq soit mode de contamination du tissu osseux
Ostéomyélite : terme réservé aux infections osseuses par voie hématogène
- +freq chez enfant et terrains particuliers (drépanocytose)
Quels sont les 2types de contamination possible ?
- Hématogène
- Inoculation directe
Voie hématogène :
+freq dans quelle partie du modne ?
+freq chez quelle population ?
phsyiopath ?
<=> ostéomyélite
+freq en Afrique qu’en Europe et touche svt métaphyse des os longs
- ++enfant > adulte
Physiopath:
- => embole septique => occlusion vx osseux => nécrose os => favorise diffusion infection = séquestres tissu osseux nécrosé, non vascularisés = corps étrangers et favorisent persistance/rechutes infection
- Infection peut s’étendre + former abcès sous-périosté/SC → fistuliser à la
- Fistulisation => com’ entre foyer osseux profond et extérieur => favorise contamination polymicrobienne
- Peut se propager à l’articulation => ostéoarthrite
Exemples d’inoculation directe ?
Inoculation directe :
- Plaie membre, ulcère, mal perforant
- # ouverte, chir osseuse
- Implantation ostéosynthèse
Quel est le germe le +freq ?
Quels autres germes ?
Dans quel % de ne retrouve-t-on pas de germe ?
- Staph aureus > 60%
- Autres germes le +freq : streptocoques, BGN, anaérobies et bacille tuberculeux
- Aucun germe identifié : 10-15%
Quel facteurs favorisants de l’ostéite ?
Quel germe freq chez le drépanocytaire ?
- >50 ans
- IDpé : OH, DT, néoplasie, IRénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme infl chro, infection par VIH, immunosuppresseur…
- Drépanocytaire
- Salmonelle
Diagnostic positif :
Quels sont les signes cliniques d’une forme aiguë hématogène ? d’une forme chronique ?
Caractéristiques chez l’enfant ?
- Dlr osseuses localisées
Forme aiguë hématogène : signes infl locaux + fièvre + AEG
Forme chronique : tableau +insidieux
- Dlr évoluent par poussées entrecoupées de périodes d’accalmie
- Os douloureux à la pression
- Abcès parties molles possibles voire fistulisation à la peau
Enfant : ostéomyélites => svt dlr intenses pseudofracturaires, à proximité de certains cartilages de croissance (« près du genou et loin du coude ») avec impotence fonctionnelle majeure et fièvre ↑
Biologie :
L’hyperleucocytose est-elle constante ?
CRP ?
Le bilan peut-il être normal ?
- Hyperleucocytose : inconstante
- VS-CRP svt ↑ée
- Formes chro « quiescentes » : bilan peut être normal et faussement rassurant
Quelles sont les 4 imageries possibles et leurs caractéristiques ?
Quand apparaissent les anaomalies en radio?
Radio :
- Anomalies structure osseuse dès 3ème ou 4ème semaine d’évolution
- ≠ aspects des lésions osseuses :
* Ostéolyse métaphysaire mal limitée cernée d’une zone de condensation
* Aspect pseudo-sarcomateux avec appositions périostées plurilamellaires
* Abcès intraosseux au stade de complication (abcès de Brodie)
Scintigraphie :
- Hyperfixation intense constante mais aspécifique avant les 1er signes radio
TDM :
- Etude fine corticale osseuse + visualisation diffusion dans parties molles
- Meilleure visualisation de séquestres ou abcès intraosseux
- *IRM** : examen clés
- Montre signal infl médullaire osseuse bien avant radio ou TDM
- Montre : abcès des parties molles
Microbiologie : isolement germe nécessaire +++
Quel prélèvement pour argument direct est indispensable ? +++ quelles analyses dessus ? (2)
Quels autres prélèvements aux arguements directs ?
Quels prélèvement pour arguements indirects ?
Arguments directs
- Biopsie osseuse indispensable++++
* Bactério après broyage prélèvement : ED + broyat ensemencé sur ≠ milieux de culture
* Histo : permet de confirmer nature infl de la lésion osseuse (diag ≠el : ostéosarcome++): Infiltrat infl : PNN++, certains altérés + Orientation microbiologique : granulomes épithélioïdes gigantocellulaires pdt tuberculose, ou filaments mycéliens
- Pct° abcès profond
-
Pct° épanchement articulaire : même valeur si ostéite s’est propagée à l’articulation
* Mais épanchement articulaire de voisinage peut être aseptique : purement réactionnel à l’infl osseuse contiguë
Arguments indirects
- HC : systématique
* Répétées si poussées fébriles/frissons
* Répétée 1h après biopsie osseuse/pct° d’un abcès car gestes favorisent bactériémies
- ECBU
- Porte d’entrée potentielle : écouvillonnage plaie…
- Prélèvement fistule : interprétation tjrs difficile car +svt flore de contamination du trajet fistuleux que du germe responsable de l’infection osseuse profonde
Quelle évolution si :
- ttt sufifsamment tôt ?
- diag retardé ou ttt que partiellement efficace ?
A quoi est lié le pronostic ? (2)
Si ttt suffisamment tôt :
- +svt restitution ad integrum
- Lésions consolident et os retrouve progressivement aspect radio normal
Si diagnostic retardé ou ttt que partiellement efficace :
- Séquelles orthopédiques peuvent être sévères : troubles de croissance enfant, raccourcissement, désaxation…
Pronostic : fct° rapidité diag + précocité ATB efficace
Quel ttt médical ?
Quelle durée ?
Idem arthrite septique et spondylodiscite :
- ATB débuté après prélèvements+++
- Bi-ATB à bonne diffusion osseuse :
* FQ (sauf enfant), lincosamides, rifampicine, acide fusidique, cotrimoxazole, fosfomycine, cyclines, pristinamycine
Durée : +longue → 3mois le +svt
Quand le ttt chir peut être nécessaire ?
En quoi consiste-t-il ?
- ++ si circonstances altèrent capacités de diffusion des ATB : abcès, séquestre, matériel orthopédique
=> ≠ gestes chir possibles :
- Drainage et mise à plat d’un abcès
- Ablation d’un séquestre
- Ablation tout corps étranger, ciment infecté, matériel d’ostéosynthèse
Ostéite infectieuse sur pied diabétique
Physiopathologie :
Quels sont les facteurs qui participent à cette complication ? (4)
- Neuropathie diabétique => perte Se progressive peau et tissus SC
- Vasculopathie diabétique => retard cicatrisation
- IDp° liée au diabète
- Contraintes niv pied favorisent ischémie et diffusion aux structures musculaires et osseuses situées à proximité
Quels sont les FR d’ostéite infectieuse sur pied diabétique ?
- Plaie à proximité d’un os
- Taille >2 cm2
- Profondeur plaie > 3 mm
- ATCD ostéite septique à ce niv
Diagnostic positif :
Que doit évaluer l’excl d’une plaie infectée du pied diabétique ?
Quel signe a une bonne VPP pour l’ostéite ?
L’absence de quel signe a une bonne VPN pour l’ostéite ?
Toute plaie infectée du pied chez DT nécessite avis spécialisé, pour évaluer :
- Extension en surface et en profondeur
- Qualité de l’état artériel : pouls pédieux/tibial post, mesure IPS
- Existence retentissement systémique de l’infection
Si signes d’infection de la peau ou des tissus mous : contact osseux par curette métallique à bout mousse=> bonne VPP d’ostéite
Si abs de signes d’infection peau/tissus mous : bonne VPN d’ostéite
Rq: Ostéite = facteur d’évolution péjorative de la plaie (non cicatrisation et/ou récidive) et ↑ risque d’amputation
Diagnostic positif, imagerie :
Quel est le meilleur examen ?
Quelle limite de la radio ?
Quel examen pour le bilan lésioninel ?
Quel examen si absencde poul ou IPS <0.9 ?
- IRM++ pour affirmer extension osseuse et/ou articulaire
- Radio : signes retardés de 2-4 semaines
- TDM => bilan lésionnel
- Si absence des pouls distaux et/ou IPS < 0,9 : doppler artériel
Après diag imagerie : diag microbiologique :
Quels prélèvements possibles ?
Si collection ?
Plaie superficielle récente sans
ATB récente
Plaie chronique (> 1 mois) ou antérieurement traitée par ATB
Plaie traitée par des céphalosporines, d’évolution défavorable
Lésion macérée
Biopsie osseuse (transcut ou chir en zone saine) peut => diag microbiologique (+svt staphylocoque) car prélèvements plaie svt plurimicrobiens avec contamination flore commensale
Ecouvillonnage simple superficiel proscrit (contamination par flore commensale)
Prélèvement possible, à la curette du fond de la plaie débridée et nettoyée
Si collection : ponction à l’aiguille
Germes :
Plaie superficielle récente sans
ATB récente
Staph aureus
Streptocoques ß-hémolytiques
Plaie chronique (> 1 mois) ou antérieurement traitée par ATB
Staph aureus
Streptocoques ß-hémolytiques
Entérobactéries
Plaie traitée par des céphalosporines, d’évolution défavorable
Entérocoques
Lésion macérée
Pseudomonas (en association avec d’autres agents infectieux)
Quel diag différentiel de l’ostéite du pied diabétique ?
- Ostéoarthropathie neurogène du diabète = pied de Charcot qui n’est pas lié à une infection
Quelle PEC ?
- Education patient : risques du pied DT et modalités de prévention
- Contrôle glycémique
- Mis en décharge du pied : favorise cicatrisation
- Soins locaux et débridement (+/- au bloc)
- Bilan vasculaire (reperméabilisation chaque fois que possible si sténose significative) et électromyographique (FR)
- Bi-ATB à bonne diffusion osseuse, adaptée au germe, prolongée : 6-12 semaines
- Vérification du statut vaccinal (tétanos
- PEC podologique (lutte contre les hyperappuis
Que précise l’éducation du patient ?
Education du patient :
- Inspection quotidienne des pieds
- Port chaussures confortables, vérifier abs de CE lors du chaussage
- Ne pas marcher pied nu
- Prudence avec pédicure (risque plaies chro)
- Signaler toute lésion suspecte
Arthrite ou ostéite sur matériel
Quels germes particuliers ?
Quels germes +classiques ?
Germes particuliers à croissante lente, svt difficiles à identifier :
- Staph epidermidis (svt résistants aux péniM) ou Propionibacterium acnes
Mais aussi : staph aureus, streptocoque, entérobactérie
Quels sont les FR ?
Terrain :
- Age,
- corticothérapie au long cours, DT, immunosuppresseur,
- **néoplasie
- **foyer dentaire, foyer urinaire
Geste opératoire : hématome post-op, reprises multiples, abs d’ATBprophylaxie
Quelles sont les 3 situations diagnostics possibles ?
- Infection post-op précoce < 1mois
- Infection post-op chro tardive > 1 mois :
- Greffe hématogène sur bactériémie, à distance de l’opération :
Infection post-op précoce < 1mois :
Quelle clinique ?
Quelle imagerie ?
Clinique :
- Fièvre, écoulement, infl autour/désunion cicatrice, impotence fonctionnelle, douleur
=> Pas d’examen d’imagerie hors écho pour guider pct° articulaire
Infection post-op chro tardive > 1 mois : :
Quelle clinique ?
Quelles imageires etleurs caractéristiques ? (3)
Clinique :
- Dlr périprothétique persistante (abs d’intervalle libre), gêne fonctionnelle
- Tableau clinique torpide sans signe systémique/biologique impt
- Cicatrice normale/infl
- Fistule +/- productive
Imagerie :
- Radio standard : séquestre osseux, liseret périprothétique évolutif, zone d’ostéolyse
- Echo : épanchement intra-articulaire, guider pct°
- TDM/IRM : artéfacts par prothèse, étude parties molles (abcès)
Greffe hématogène sur bactériémie, à distance de l’opération : :
Quel tableau clinique ?
Quelle imagerie ?
Tableau proche arthrite aiguë mais sur articulation prothétique :
- Dlr brutale de l’articulation (genou, hanche)
- Fièvre avec frissons
- Impotence fonctionnelle après articulation indolore : intervalle libre +++
- Possible d’infection à distance (porte d’entrée/localisation septique IIR) : INF cut (furoncle, plaie), dentaire, urinaire, Orl, endocardite
Imagerie :
- Radio standard : cherche signes de descellement
- Echo : pct°
Microbiologie :
Quel prélèvement ? dans quelle condition ?
Quel autre prélèvement systématique ?
- Prélèvement site opératoire++++
- Réalisé précocement, avant toute ATB++ ou après 15j d’↕ ATB , en conditions d’asepsie chir
- HC : répétées si suspicion cliniques
Biologie :
Apporte-t-elle des éléments impts ?
Bio non contributive car sd infl modéré, voire absent
/!\ tout intervention chir => ↑° transitoire de la CRP en post-op
Quelles imageries possibles ? (4)
- Radio standard
- Echographie
- Imagerie nucléaire
- TDM et IRM
Radiographie standard :
Quelle limite ?
Quels signes ?
Apparition retardée et d’interprétation difficile des signes :
- Liseré périprothétique
- Erosions endostéales mal limitées
- Appositions périostées diffuses
Echographie :
Avantage ?
Que montre-t-elle ? (2)
Elle motnre :
- Epanchement périprothétique
- Précise trajet fistuleux
Avantage : pas trop artefactée par matériel, en comparaison au scanner et à l’IRM
Imagerie nucléaire :
2 types ?
Que visualise-t-on ? Se? Sp ?
Quel intérêt dans l’année qui suit la pose ?
- Scinti osseuses (technétium 99m ou polynucléaires marqués) et TEP-scan
- Bonne Se > 90% mais Sp +faible
- Hyperfixation anormale autour prothèse
/!\ non contributifs dans l’année qui suit la pose du matériel
Scanner et IRM :
Quel rang des intentions ? ourquoi ?
Quel avantage ?
-2nd ou 3ème intention : interprétation difficile car artefacts
- Avantage : mieux préciser atteinte parties molles p/r radio standard + reconstructions dans les 3 plans de l’espace
Ttt médicochir :
Quel ttt si infection récente < 1mois ?
Quel ttt si infection tardive > 1mois ?
Quel ttt si signe de descellement ?
Quel ttt choix thérapeutique parfois fait chez des patients fragiles avec risques opératoires ?
Si infections récentes < 1 mois : arthrotomie-lavage (prothèse laissée en place)
Si infections tardives >1mois et greffes hématogènes : prothèse changée en 1 ou 2 temps
Si signe descellement septique : matériel systématiquement retiré
Patients fragiles avec risques opératoires : prothèse parfois laissée en place => ATB prolongée, parfois à vie
Suivi prolongé sur 2 ans
