vie reel Flashcards
BEBE RETROUVE MORT DANS SON BERCEAU
Concept pharmacocinétique :
L’héroïne —phase I—> morphine –phase II–> morphine glucuroconjuguée
Par ailleurs: codéine –phase I (CYP450 2D6) –> morphine
La plupart du temps : la mère s’administre la codéine qui passe dans son sang (résorption, absorption) qui pour une petite partie est métabolisée en morphine (métabolisation). La codéine et la morphine sont distribuées dans le lait maternel (distribution) : l’enfant boit le lait et codéine (++) et morphine (-) se retrouvent dans son sang. Chez l’enfant, le métabolisme qui transforme la codéine en morphine est limité à cause d’une immaturité enzymatique.
Mais il existe des métaboliseurs ultra-rapides qui possèdent des enzymes CYP450 2D6 très efficaces. Les mères
concernées vont métaboliser la codéine en morphine en grande quantité. L’enfant va boire le lait qui contient
beaucoup de morphine avec un grand risque d’intoxication.
Concept pharmacodynamique :
La morphine a une affinité pour le récepteur µ 500 fois plus importante que la codéine.
En termes d’efficacité antalgique, l’OMS décrit des paliers antalgiques :
* Paracétamol : Palier 1
* Codéine : Palier 2
* Morphine : Palier 3.
➔ La codéine est aujourd’hui contre-indiquée pendant l’allaitement (et chez
l’enfant de moins de 12 ans)
FEMME HEROÏNOMANE DE 20 ANS
Concept pharmacodynamique :
La buprénorphine a une affinité 5 fois plus grande que la morphine pour les récepteurs opioïdes µ.
Pourtant, la réponse à la morphine est de 100% alors qu’elle n’est que de 50% pour la buprénorphine : la buprénorphine est un agoniste partiel : elle n’engendre pas de risque de surdosage (d’où le traitement proposé) et entraine une perte de l’effet de pleine extase de la morphine. C’est ce dernier point que cherche à contourner la patiente.
Concept pharmacocinétique :
Formulation sublinguale :
- Action rapide
- Pas d’effet de premier passage hépatique
- Biodisponibilité moindre que la voie IV
Mésusage buprénorphine et antidote
la voie IV par l’augmentation de biodisponibilité (F et Tmax) et permet de retrouver un effet flash et reproduit partiellement l’effet recherché avec l’héroïne (avec un médicament remboursé). C’est ce qui explique pourquoi la patiente a détourné le médicament prescrit.
Pour éviter ce genre de pratique, la buprénorphine est formulée avec un antagoniste : la naloxone. Elle a une affinité 20 à 30 fois supérieure à celle de la morphine et 4 à 6 fois supérieure à celle de la buprénorphine.
Chez un sujet sous opioïde, en présence de naloxone, la réponse aux opioïdes est réduite, ce qui permet notamment de réduire les signes d’intoxication lorsqu’il y en a (antidote). Elle va aussi induire des signes de sevrage.
Si on étudie la cinétique après administration par voie sublinguale : La naloxone est peu absorbée, sa
biodisponibilité est faible, alors qu’on obtient une bonne concentration de buprénorphine : cela permet de traiter le syndrome de sevrage.
Si on étudie la cinétique après administration par voie IV : la naloxone antagonise l’effet de la buprénorphine et cela induit le syndrome de sevrage.
Par conséquent, le médicament de la voie sublinguale contenant buprénorphine + naloxone, permet d’éviter son détournement par les toxicomanes (qui risquent s’ils se l’injectent un fort syndrome de sevrage au lieu de l’effet « flash » qu’ils recherchent).
purple drank c quoi et legislation
- Purple drank : codéine-antihistaminique-soda
➔ potentialisation des effets psychotropes
➔ décès d’adolescents - 12/07/2017 : arrêt de l’exonération (le faite de pouvoir obtenir sans ordo a condition d’être en dessus d’une crt dose unitaire) de la codéine: Addictovigilance
- 01/12/2024 : prescription sécurisé, limitée à 12 semaines : Enquêtes ANSM – expertises toxicologiques médicolégales - Addictovigilance
- Nouvelles drogues de synthèse : opioïdes de synthèse (ocfentanyl),
➔ classe des nitazènes
Mars 2023 – Montpellier
1er cas de décès français à l’isotonitazène
Concentration sanguine post-mortem < 10 ng/ml
10 - 20 ng/ml <-> bolus antalgique de morphine
donc une concentration de morphine thérapeutique correspond à une concentration + que létale d’isotonitazène
HOMME DE 20 ANS CONSOMMATEUR DE PURPLE DRANKS
Concept pharmacodynamique :
Ocfentanil analogue plus puissant du fentanyl, dose équivalence 3 / 5 (cela signifie que 3 µg/kg d’ocfentanyl auront le même effet que 5 µg/kg de fentanyl).
Ocfentanil 90 fois plus puissant que la morphine et isotonitasène est 500 fois plus puissant.
Aujourd’hui l’ocfentanyl est illégal et non utilisé en thérapie.
Décès dès 15,3 μg/l sang (morphine thérapeutique à 20 μg/l sang).
Le sujet est intoxiqué et le médecin lui a administré des ampoules de naloxone : l’antagonisme par compétition est utile dans ce cas-là. Mais comme l’ocfentanyl est beaucoup plus puissant que la morphine, il faut donner des doses plus élevées de naloxone pour pouvoir l’antagoniser, qu’en cas d’intoxication par la morphine.
Concept pharmacocinétique :
La Naloxone a une demi-vie très courte : sa durée d’action est très courte : au bout de 10 minutes, il n’y en a quasiment plus dans le sang. Par conséquent, la substance toxique (ocfentanyl dans ce cas) peut reprendre le dessus, car elle n’a pas disparu (durée de vie plus longue).
La naloxone a une demi-vie courte car elle est très vite métabolisée.
Bien utiliser un antidote nécessite de connaître :
- sa pharmacodynamie,
- sa pharmacocinétique.
Dans ce cas présent il veut mieux, pour arriver à des concentrations elever en naloxone, administrer un bolus FORT et des tratement d’entretient modérer pustot que un faible bolus mais fort traitement d’entretient
FEMME DE 20 ANS HEROÏNOMANE AVEC INFECTION DU BRAS
La jeune femme de 20 ans, héroïnomane, développe une infection du bras.
Un antibiotique du groupe des bêtalactamines lui est administré lors de son hospitalisation.
Suite à ses antécédents de dépendance aux opiacés et aux mésusages, elle présente des atteintes des fonctions
hépatiques et rénales. Cela rend difficile l’ajustement des posologies. Le dilemme est le suivant :
* risque de surdosage dû à son mauvais état de santé (problèmes rénaux et hépatiques)
* diminution des doses a priori à haut risque du fait de la gravité de l’infection.
origine des beta-lactamine
Les beta-lactamines sont des antibiotiques obtenus par pharmacomodulation, suite à la découverte de la pénicilline par Fleming:
Fleming, Chain et Florey, Nobel 1945 :
❑ Hasard : boîte de Petri oubliée hors de
l’étuve permet le développement d’un
champignon (Penicillium) producteur
d’une substance qui inhibe la prolifération
de Staphylocoques (1928, Fleming)
❑ Problème de production (dégradation par acidification du milieu, Heatley) : les beta lactame sont bien mais resistent pas au pH acide (prbl estomac)
❑ Pharmacomodulation du noyau bêtalactame ➔ famille des bêtalactamines
développement des bêtalactamines
La CMI, concentration minimale inhibitrice, est la plus petite concentration permettant d’inhiber le développement
de la bactérie responsable de l’infection.
L’efficacité des beta-lactamines dépend du temps passé au-dessus de la CMI : les beta-lactamines sont des
antibiotiques « temps-dépendants ».
Pour améliorer le temps pendant lequel la concentration est suffisante :
* PD : La pharmacomodulation a permis de créer des molécules au spectre d’action plus large : diminution
des résistances. Cela a permis de diminuer la CMI.
* PK : Le but est de favoriser la résorption orale (car les premières molécules sont instables en milieu acide,
donc dans l’estomac) et la distribution.
* PK/PD : la pharmacomodulation a permis d’augmenter le temps passé au-dessus de la CMI.
Dans le cas étudié, il faut essayer de se situer dans la marge thérapeutique : zone de concentration où le médicament
est utile sans déclencher de neurotoxicité ni de néphrotoxicité.
Pharmacodynamie : Elargir le spectre d’action / résistances ➔ Diminuer la CMI de l’antibiotique
Suivi thérapeutique pharmacologique
(STP)
✓ Doser la concentration de la bêtalactamine dans le sang
✓ Interpréter la concentration par rapport aux valeurs cibles
✓ Si hors de la cible, comprendre les sources de variations
✓ Adapter les posologies
ATTANTION : il faut mesurer la concentration sanguine qui correspond au marqueur pharmacologique qui correspond à notre zone thérapeutique de référence.
Ici on s’intéressent à la CMI, il faut donc mesurer la résiduelle (aller autre injection) pour pouvoir comparer avec la zone thérapeutique correspondante.
