VHB y VHC

Question 1

VHB y VHC

Answer 1

-Ambos pueden causar hepatitis aguda y hepatitis cronica.
-Lo que significa que pueden infectar y permanecer en el cuerpo por mas de 6 meses.
-Son causas importantes de DHC, cirrosis y en casos extremos hepatonecrosis

Question 2

VHB

Answer 2

-Virus DNA , puede introducirse en el hepatocito
-Familia Hepadnavirus
-En Chile el genotipo F es el mas común (10)
- Periodo de incubación de 1 a 6 meses
-Antígeno de superficie HBsAg que sirve de diagnostico (infección presente) , también antígeno de core HBcAg y antígeno E HBeAg que dirá si esta en una etapa de replicación activa o no.

Question 3

Epidemiologia VHB

Answer 3

-Vacuna anti hepatitis b para todos los lactantes y RN en el PNI.
-India y Africa son las zonas de mayor prevalencia.

Question 4

Contagio VHB

Answer 4

-Via parenteral, percutanea, sexual y perinatal.
-Perinatal: Mayor factor de riesgo para cronica, el 95% la desarrollará.

Question 5

Clínica VHB

Answer 5

-La aguda es igual a cualquier hepatitis aguda, pero su perido de incubacion es mas largo ( 1- 6 meses)
-la mayoria de los px se recupera sin secuelas en 2 a 4 meses.
-5 -10 % evoluciona a forma cronica. (inversamente proporcional a la edad y mayor en inmunosuprimidos).

Question 6

Fase aguda VHB

Answer 6

-70% hepatitis anictérica, asintomática,
- 30% de los px en edad adulta presentan hepatitis icterica con síntomas similares a cualquier hepatitis aguda, la mayoría leves.
-10-20% presenta manifestaciones extrahepaticas: las mas frecuentes sin poliarteritis nodosa y nefropatia membranosa.

Question 7

Dx VHB

Answer 7

*Es lo mismo que cualquier hepatitis
-Hemograma
-Perfil hepatico
-Perfil bioquimico : Albumina, fx renal
- Protrombina, INR
-Imagenes abdominales : 1 linea es ecografia.
-Marcadores serológicos: Antigenos y anticuerpos específicos
-Estudio molecular

Question 8

Antígenos VHB

Answer 8

-Antigeno de superficie VHB (HBsAg): Marcador de laboratorio mas importante en el diagnostico de la hepatitis B, es el primero que aparece despues de la infeccion, su persistencia >6 meses =infeccion cronica.
-Antigeno e del VHB (HBeAg): Su presencia indica replicacion activa del virus y su ausencia no descarta la presencia.
ADN VHB / carga viral: Indicador de actividad replicativa, util para indicar tto. y evaluar la respuesta, se mide por PCR.

Question 9

Anticuerpos VHB

Answer 9

-Anticuerpos contra el antigeno del core Anti HBc totales: representa la exposicion pasada o presente del virus : IgG y/o IgM, complementar con anticuerpos IgM anti HBc para definir temporalidad, pero no indica inmunidad.
-Anticuerpo Anti-HBs: Marcador de inmunidad natural o vacuna
-Anticuerpo Anti-HBe: Se observa aumentar al negativizar el HBeAg, es un marcador de baja replicacion y control inmunologico.

Question 10

Hallazgos serologicos infeccion aguda VHB

Answer 10

-HBsAg +: esta infectado
-HBeAg +: esta replicando
-Anti core total + (hubo infeccion)
-Anti core IgM + :marcador infeccion aguda?
-AntiHbs: vacuna
-AntiHbe: vacuna
-ADN +++: seria carga viral positiva elevada en sangre.
-TA

*Es diferente en caso de remision, ya que significa que la persona habia mejorado, los antigenos de superficie desaparecen pero queda el anticore total, lo que significa que hubo una respuesta inmune.
*Cuando la persona se vacuna no tiene + el anticore total, solo tiene + el antiHbe.

Question 11

Infección aguda VHB serologia*

Answer 11

-Antigeno de superficie +
-Anti core IgM +
-Carga viral +++
-Elevacion de transaminasas (ALTs)

*Para saber si se resolvió: No debe haber Antigeno de superficie, si debe haber Ac anti antigeno de superficie (indicativo de inmunidad), tambien habra Ac anti core ( no hay si fue por vacunacion), la carga viral no debe ser detectable y las transaminasas deben tener valores normales.

Question 12

Tto VHB

Answer 12

-95% de los pacientes no requiere tratamiento, se recupera de forma espontanea.
-Hepatitis severa ( coagulopatia con INR > 1,5 o hiperbilirrubinemia significatica por mas de 4 semanas) o fulminante: Antiretrovirales, considerar transplante hepatico.

Question 13

Coinfeccion VHB

Answer 13

Cuando se tiene una hepatitis aguda es importante estudiar por otras enfermedades de transmicion sexual como VIH y sifilis, un 10 % de los pacientes con VHB es VIH + y 13% sifilis.

Question 14

Infección crónica por VHB

Answer 14

• mas de 6 meses.
• 10 - 20% progresan a cirrosis.
• 5 - 10% a hepatocarcinoma (aumentan la probabilidad de neoplasias)
  -Se pueden descompensar por diversas cosas: OH, farmaco, paracetamol

Question 15

Curso de la patología

Answer 15

• Las fases de la infección crónica duran años.
  -Son 2 etapas y 4 fases en total: HBeAg y Anti HBe (etapas)
  -Las primeras 2 fases son de alta replicación. (Antígeno E y alta carga viral, tambien aumento de transaminasas ALT)
  -Lo que cambia es que se mantiene el antigeno de superficie elevado de forma indefinida, nunca se deja de tenerlo.

Question 16

Factores de riesgo de progresión a HVB cronica

Answer 16

-Infeccion a temprana edad
-Persistencia de HBeAg
-Sexo masculino
-Historia familiar de cirrosis
-Coinfeccion con VHC o VIH
-OH cronico
-HGNA

Question 17

Serologia VHB crónica

Answer 17

-Antígeno de superficie +
-Antígeno e puede estar o no
-Anti core total esta + porque se tiene IgM e IgG
-IgM puede estar o no estar presente dependiendo de la temporalidad.
-Anticuerpo anti antígeno de superficie NO va a estar presente ya que es una infección activa y este Ac es indicativo de inmunidad.
-ADN va a estar presente mas o menos intensa dependiendo de la magnitud de la replicación.

Question 18

OBJ TTO VHB crónica

Answer 18

-A diferencia de la aguda, SI requieren tto.
-Disminuir la mortalidad e incrementar la sobrevida, disminuyendo la inflamación y prevención de progresión a fibrosis y HCC; Prevenir la transmicion madre-hijo, evitar la reactivacion y manifestaciones extrahepaticas.
Obj de tto:
- Negativizar HBeAg y seroconversion a anti-HBe (respuesta serologica) –> erradicación de la infeccion viral.
-Normalizar las AMT (respuesta bioquimica);
-Mantener carga viral ADN-VHB indetectable o muy baja (respuesta virologica).

Question 19

Medidas generales tto VHB cronico

Answer 19

Restriccion OH, control peso, estudio comorbilidades hepaticas, pesquisa activa de ITS.
*En caso de presentarse como cirrosis el manejo es pesquisa y tto de varices esofagicas, manejo de ascitis y encefalopatia, tamizaje HCC y adecuada nutrición.

Question 20

¿Qué paciente requiere tratamiento? VHB cronica

Answer 20

• DNA VHB: cuanta viremia hay circulante
• Niveles de transaminasas (GPT): En casos de tolerancia inmine no es necesario tratarla, mientras que los que tienen altas si se tratan porque es reflejo de inflamacion hepatica.
  -Severidad enf. hepatica.

–> Quien:
-Todos los cirroticos
-Manifestaciones extrahepaticas
-Historia familiar HCC
-Embarazadas
-Inmunosuprimidos.

Question 21

TTO VHB crónico (antivirales)

Answer 21

-Peg Interferon: antiguo, se usaba por 48 semanas, EV, muchas reacciones adversas.
-ENTECAVIR: 0,5mg/d, tiene eliminacion renal por lo que se debe ajustar la dosis con CL crea <50.
-TENOFOVIRr: 300mg/d, eliminacion renal asique ajusatar dosis con cl crea <50, seguro en embarazo.
*ultimos dos son la unica opcion en cirroticos descompensados, transplantados hepaticos, hepatitis b aguda, exacerbacion severa, manifestaciones hepaticas.
*el tto es permanente salvo excepciones.

Question 22

Seguimiento VHB cronico

Answer 22

-por especialista
-control cada 3 meses
-examenes generales: Pruebas hepaticas, creatinina, glicemia, Ca, P.; HBsAg, HBeAg, Anti-HBe; Carga viral (puede demorarse mas de 1 año en ser indetectable, una vez indetectable control de carga viral cada 6 meses)
-Ecografia abdominal y Alfafetoproteina cada 1 año y cada 6 meses en cirroticos. (por riesgo de HCC).

Question 23

Tamizaje VHB cronico (screening)

Answer 23

-Embarazadas
-Px con otra ITS
-RN en zona de endemia
-Contacto directo
-Usuarios de drogas EV
-Todos los donantes de sangre (se busca VHB y VHC)
-Hijos de madres VHB+
-Px de alto riesgo por comorbilidad: hemodialisis se testea cada 3-6 meses.

Question 24

HBsAg

Answer 24

-Hay que confirmar su desaparicion como marcador de resolucion.

Question 25

VHC

Answer 25

-2da causa de cirrosis en chile
-Virus RNA, no se integra en el genoma celular (diferencia VHB).
-6 genotipos: 1B es mas comun en chile (diferente genotipo, diferente tto)
-Evolucion a cronicidad 75-85% de los casos. (a dif de VHB)
-Mecanismo inmunomediado es el mas importante. (por linfocitos t citotoxicos)
-Sobre los 45 años aumenta la incidencia.

Question 26

Transmicion VHC

Answer 26

-Principalmente parenteral (tx sanguinea, principal via), tambien puede ser sexual (raro), vertical, esporadico

Question 27

Clinica VHC aguda

Answer 27

-Es la hepatitis viral que menos sintomas da
-La mayoria son anictericas
-75% queda como cronico
-Si es que hay sintomas, estos se presentan 2 a 26 semanas despues de la de la exposicion y la enf. aguda dura 2 a 12 semanas.
-15 -25 % logra aclarar el virus, 90% del aclaramiento espontaneo es en <12 semanas.
*Fx asociados al aclaramiento espontaneo: Mujeres, jovenes, blancos, sintomaticos (ictericos), que no tengan coninfeccion con VIH o VHB, algunos polimorfismos, genotipo viral 1.
-La hepatitis fulminante es rara < 1%.

Question 28

Dx VHC

Answer 28

*DX:
-RNA VHC + con ANTI VHC NEGATIVO o ANTI VHC + EN PACIENTES PREVIAMENTE ANTI VHC NEGATIVO.

RNA VHC:
-Test mas sensible para infección aguda, + desde días hasta 8 semanas post exposición.
-Precede a la aparición de anticuerpos Ac VHC
-transitoriamente negativo , repetir a las 4 semanas.
-Su presencia no distingue aguda de crónica.

Anticuerpos Anti VHC
-Son dirigidos a proteínas virales estructurales y no estructurales.
-Altamente especifico
-+ a las 6 sem
- Util si hay seroconversion, aisladamente no diferencia si es aguda o crónica, (ya que queda de por vida?)
-Retrasado o ausente en inmunosuprimidos

–> Determinacion de viremia
-Debe realizarse en todo paciente con serologia + para confirmar la infeccion.
- RNA viral detectable desde 1 a 3ra semana. :PCR

*Anti HCV: queda de por vida como marcador de respuesta inmune y cuadro que mejoró.

Question 29

TTO VHC

Answer 29

-Monitorizar RNA VHC entre la 4 y 12 semana post Dx para ver si hubo aclaramiento espontaneo, antes del inicio de tto.
-ANTIVIRALES DE ACCION DIRECTA x 8-12 semanas, son altamente efectivos (95% de los pacientes logran eliminar el virus)
*
Todo px con VHC debe ser tratado por la poca probabilidad de aclaramiento espontaneo (dif a VHB)

Question 30

Hepatitis crónica por VHC

Answer 30

*Px con higado normal que se infectan de forma aguda, 80% de ellos quedan con infeccion cronica (portadores) y asintomaticos, por lo que no toman medidas preventivas, 20 -30 años despues pueden llegar a cirrosis y HCC

• RNA viral persiste >6 meses
• Anticuerpos anti VHC siempre +
  -Transaminasas toman patron fluctuante.
  *La alteracion de laboratorio mas caracteristica es la elevacion de las AMT (5 y 10 veces el valor maximo normal), 1/3 de los px presenta valores normales.

-Hasta un 75% de los pacientes presenta manifestaciones extrahepaticas (mas comun que VHB)

Question 31

TTO VHC crónico

Answer 31

-Reducir o eliminar las complicaciones
OBJ: Respuesta virologica sostenida (RVS) definida como RNA viral indetectable luego de 12 semanas de terminado el tto.
-Todo paciente infectado debe ser evaluado para tto.

EPCLUSA:
-1 comprimido ( 400/100 mg VO) al dia x 12 semanas
-para todos los genotipos
-Puede darse con o sin comida
-No en embarazadas?

RIBAVIRINA: solo para cirrosis descompensada, genotipo 3 con cirrosis o falla previa.

Question 32

¿En quién se debe buscar VHC?

Answer 32

-Transfusion de hemoderivados o transplante de organos antes de 1996
-Drogas IV

-Hemofilicos expuestos a hemoderivados
-Dializados
-Px con elevacion persistente de AMT
-Cirrosis de cualquier etiologia
-VIH/SIDA
-Niños nacidos de madre VHC
-Personal de salud expuesto a sangre infectada por via percutanea o mucosa.
-Parejas sexuales de infectados.

Question 33

Seguimiento

Answer 33

-Nueva carga viral a las 48 semanas
-Px con fibrosis F3 o F4
–Vigilancia de HCC de por vida ( Eco +/- AFP c/6 meses)
–Tamizaje varices esofagicas, si no hay en 2 o 3 años podria suspenderse el tamizaje, seguimiento con fibroscan.
-Mantener tamizaje aunque haya regresion de fibrosis.
-Screening universal para mayores de 45 años.