Diarrea Por Clostridium Difficile

Question 1

Definicion DACD

Answer 1

-Presencia de sintomas (diarrea liquida) > 3 veces en 24 horas, que corresponde a una diarrea de novo, sin otro factor que la pueda explicar.

Question 2

Fisiopatología

Answer 2

• Bacilo Gram positivo, anaerobio estricto y forma esporas que le permiten sobrevivir en el ambiente.
• Mecanismo patogénico: toxina A (enterotoxina) y toxina B (citotoxina), son las que van a provocar el cuadro de enfermedad de diarrea.
• Adquiere por vía fecal-oral (contaminada) esporas o como mecanismo unicelular.
• Mayoría se presentan en su forma vegetativa, van a ser eliminadas en el estómago con la acidez gástrica , pero las esporas pueden sobrevivir en el ambiente ácido, y continuar al intestino delgado donde se van a germina a forma flagelada y vegetativa que va a viajar hasta el colon.
  Estas células vegetativas se van a adherir a la mucosa del colon y van a causar daño citotóxico a través de la toxina A y B, provocando esta disrupción de la membrana y rompiendo las células colónicas epiteliales normales, va a haber un movimiento de neutrófilos y de monocitos para manejar este cuadro inflamatorio, sufriendo un proceso de reparación a través de depósitos de fibrina y mucina, va a formar PSEUDOMEMBRANAS, que se ve con el colonoscopio son engrosamientos amarillos de la pared.

*Los IBP aumentan la probabilidad porque disminuyen la acidez.
*Las PSEUDOMEMBRANAS son la lesión característica.

Question 3

Epidemiologia

Answer 3

-Va en aumento
- Cepas híper virulentas
- Mejora métodos diagnósticos.
-Principal causa de diarrea asociada a antimicrobianos.
-USO DE ANTIBIÓTICOS (factor de aumento más importante): fluoroquinolonas, levofloxacino, ciprofloxacino, moxifloxacino, cefalosporinas de segunda y tercera generación, ampicilina, clindamicina. (Ojo: son los mas usados de forma ambulatoria) (de bajo riesgo: metronidazol, aminoglucosidos, vancomicina) –> preguntar por su uso 3 - 6 meses antes de los sintomas.
-Tambien han ido en aumento los casos comunitarios: infecciones asociadas a la comunidad, 35% - 48%.
-Mientras + comorbilidades, + probabilidad de desarrollar ICD: Los factores de riesgo de infecciones adquiridas en la comunidad son tratamiento con antibióticos, raza blanca, enfermedad cardíaca, enfermedad renal crónica y EII (buscar CD cuando se descompensa).
- Contacto con el entorno sanitario, edad avanzada (65 años o más) y uso de antibióticos son los mayores factores de riesgo para desarrollar infección activa.

Question 4

Colonización / Enfermedad

Answer 4

• La colonización es cuando uno puede detectar el organismo, pero no hay síntomas. (no esta causando la enfermedad porque no está con diarrea). 4-15% de adultos sanos son portadores.
  -Este paciente va a tener un riesgo 6 veces mayor a desarrollar la enfermedad por clostridium difficile dentro del hospital, tambien mayor riesgo si usa ATB.
  -La ICD asociada a atencion de salud tiene tasas mas altas de recurrencia y muerte.

Question 5

Enfermedad diarrea asociada a CD

Answer 5

• Tiene síntomas: diarrea usualmente >3 veces en 24 horas, y un test positivo para toxina, o histopatología con hallazgo de colitis pseudomembranosa.
• Clínica: deposiciones líquidas, es frecuente la presencia de mucosidad y es infrecuente la hematoquezia.
• Presentación: portador asintomático, Diarrea leve – moderado, Cuadro fulminante —> colitis pseudomembranosa, ileo y /o distension abdominal.

Question 6

Dx Enfermedad CD

Answer 6

-Cultivo:
-GDH en heces: presencia de glutamato deshidrogenasa.
-NAAT
-Deteccion de toxinas A y B en heces: Determina colonizacion o enfermedad.

*GDH ni NAAT (identificación por PCR) por sí solos me va a servir para poder distinguir si este paciente enfermo o colonizado, van a servir es para saber si la bacteria está presente en el intestino, pero no nos va a decir si esta bacteria está liberando toxinas y por lo tanto está causando enfermedad o no.

-ALGORITMO de 2 pasos:
-Px con síntomas ( >3 deposiciones liquidas en 24h) —> Test GDH o PCR (NAAT) —> Si sale positivo: detección de las toxinas A y B en deposiciones —> + —> enfermedad por Clostridium confirmada.
- bacteria + pero toxinas - —> paciente solo portador, o la bacteria es poco productora o falso negativo.

*Para que haya enfermedad tienen que haber toxinas por inmunoensayo A y B.

Question 7

Clasificación diarrea asociada a CD (DACD)

Answer 7

-Leve o moderada: no grave
-Grave: >65 años, inmunosupresión, Leucocitosis >/= 15.000, Albuminemia <3, Creatininemia >/= 1,5 o aumento del 50% del basal.
-Grave complicada: Cambio en el estado mental, ileo, megacolon, Shock, aumento del lactato serico >/= 2,2, requiere hospitalización en UCI.
*Según esto es el tratamiento

Question 8

TTO DACD

Answer 8

-Leve o moderada y 1er episodio:
—1 línea: Vancomicina 125 mg 4 veces al dia x10 días VO.
—2° opción: no en chile: Fidaxomicina 200mg 2 veces al dia x 10 dias
—3° opción: Metronidazol 500mg 3 veces al dia x10 dias VO.

-Severa Y 1° episodio:
—Vancomicina 125mg 4 veces al dia x10 dias VO
-Fidaxomicina

-Fulminante 1° episodio:
—Vancomicina 500mg 4 veces al dia ( dias?) + Metronidazol 500mg cada 8 horas EV, si es ileo dar enemas rectales de vancomicina

• Se recomienda en embarazadas, periparto o están en periodo de lactancia materna el tratamiento con vancomicina y no con otra droga
• Todos aquellos que tengan enfermedad inflamatoria intestinal y tengan reactivación de su enfermedad, hay que buscar clostridium como primera causa, y su terapia de inmunosupresión debería ser suspendida durante el tratamiento de DACD.

Question 9

Recurrencia y Tto recurrencia

Answer 9

Definicion: Recurrencia de la diarrea y una prueba positiva confirmatoria (NAAT o EIA) antes de 8 semanas de haber sido tratada.
- Aproximadamente el 20% de los pacientes experimentarán una recurrencia inicial.
-Al tener una recurrencia vuelve a aumentar el riesgo de tener otra recurrencia mas.

TTO:
- Se usa lo que no se usó antes: SI uso metronidazol ahora usa vanco. x10 dias tambien.

-Segunda recurrencia: si uso Vanco antes ahora puede usar vanco pero de forma prolongada: 125mg 4 veces al dia por 10 a 14 dias, luego 2 veces al dia x1 semana, 1 vez al dia x1 semana, y luego cada 2 o 3 dias por 2 a 8 semanas)

• Si fracasa : Vancomicina 125 mg 4 veces al dia x 10 dias seguida por rifaximina 400mg 3 veces al dia por 20 dias.

-Opción final: Transplante fecal.

-Ultima: Colectomia

Question 10

Indicación Qx

Answer 10

• En casos de: Megacolon, perforación coloniza (abdomen agudo), Shock séptico.
  -Se refiere a la resección del colon en casos de urgencia y shock: Se recomienda colectomia subtotal con preservación de recto