SII

Question 1

Trastornos del eje cerebro-intestino

Answer 1

-Son los Dx mas frecuentes en GE.
-Clasificados por sintomas GI relacionados con cualquier combinacion de: trastornos de motilidad, hipersensibilidad visceral, alteracion de la funcion mucosa e inmune, microbiota intestinal, procesamiento del SNC.

Question 2

SII intro

Answer 2

-Trastorno GI caracterizado por dolor abdominal crónica y alteraciones del habito intestinal en ausencia de una causa orgánica demostrable (Dx de exclusión).
-NO PUEDE HABER SII SIN QUE EL SINTOMA CARDINAL SEA DOLOR
-Clasificacion ROMA IV

Question 3

Prevalencia SII

Answer 3

-Mundial: 11%
-Chile; muy elevada 30%
-Mayor en mujeres y jovenes. (disminuye con la edad)
*Modelo biopsicosocial: factores que influyen como traumas infantiles, abuso sexual, trastornos de personalidad, estres, uso excesivo de ATB a temprana edad, tambien hay factores geneticos y culturales.

Question 4

Fisiopatologia

Answer 4

Alteracion del SNC, autonomo y enterico que tienen respuestas desreguladas que afecta: mantencion de un estado inflamatorio minimo persistente, alteracion de la microbiota, alteracion de sensibilidad visceral (mayor sensibilidad), trastornos de la motilidad GI.
*Alteracion de la neuromodulacion.

Question 5

Factores de riesgo

Answer 5

Fx orgánicos
-Predisposicion genetica
-Disbiosis (alteracion o desbalance de la microbiota)
-Inflamacion persistente celular: post cuadro diarreico infeccioso o uso de ATB
-Hipersensibilidad visceral : alteracion del procesamiento central de estimulos viscerales que lleva a hiperalgesia, normalmente se asocia a estres.
-Dismotilidad o alteraciones de la motilidad intestinal.

Contribuidores ambientales:
- Estresores en la vida temprana (abuso)
-intolerancias alimenticias
-ATB
-Infecciones entericas

Contribuidores propios del paciente:
-Alteracion de la persepcion del dolor
-Interaccion cerebro intestino alterada
-Disbiosis
-Aumento de la permeabilidad intestinal
-Aumento de la actividad inmune de la mucosa intestinal
-Hipersensibilidad visceral

Question 6

Dx

Answer 6

EL DX ES CLINICO
-Desafío: no hay marcadores, se basa en los criterios de Roma IV:
Dolor abdominal recurrente en promedio, al menos un dia a la semana en los ultimos 3 meses, y por lo menos 6 meses antes del Dx, asociado con 2 o + de los siguientes:
-Relacionado a la defecacion
-Asociado a cambio de frecuencia en las heces
-Asociado a cambio en la forma de las heces
*NO PUEDE HABER SII SIN DOLOR ABDOMINAL

Question 7

Subtipos de SII

Answer 7

SII-C: >25% de las deposiciones bristol1 o 2 y menos del 25% tipo 6 y 7
SII-D: mas del 25% de las deposiciones bristol 6 o 7 y menso del 25% bristol 1 y 2.
SII-Mixto: mas del 25% bristol 6 o 7 y mas del 25% bristol 1 y 2
SII no clasificable

Question 8

Cuadro clinico

Answer 8

-Dolor abdominal cronico
-Diarrea: predominio DIURNO y postprandial, asociado a urgencia
-Constipacion: alternada con diarrea o fx intestinal normal.
-Otros sintomas GI: Reflujo, dispepsia, disfagia, saciedad precoz, distencion abdominal ( prensente en la mayoria de los pacientes aunque no es criterio Dx)
-Sintomas extradigestivos: Alteracion funcion sexual, dispareunia, dismenorrea, aumento de la frecuencia y urgencia urinaria, sintomas de fibromialgia.
-50% de los pacientes se asocian a alteracion psiquiatrica severa.

Question 9

Signos de alarma / Banderas rojas

Answer 9

-Sintomas nocturnos de dolor y funcion intestinal anormal
-Historia familiar de cancer GI (alto componente genetico), EII, Enf celiaca.
-Aparicion de sintomas nuevos en adultos mayores de 50 años.
-Descenso de peso no intencional,
-Sangre oculta en deposiciones
-Fiebre: marcador de cuadro infeccioso o EII)
-Tumoracion abdominal o rectal.
- Anemia: polipos, Ca colorrectal
-Diarrea persistente: SII es alternante
-Sangrado rectal: (Siempre signo de alarma)
-Constipacion severa: obstructiva por Ca colorrectal -Perdida de peso con apetito conservado

Estos sugieren patologia organica –> COLONOSCOPIA.
siempre preguntarlos dirigidamente.

*EF: Palidez, masas abdominales, adenopatias, visceromegalias –> patologia organica
hacer tacto rectal.

*Si parte con banderas rojas: estudio de diagnosticos diferenciales o comorbilidades, realizar hemograma, pCR, P. hepatico, eco abdominal, Ac ATG y calprotectina fecal, hacer EDA en mayores de 40 a y Colonoscopia en mayores de 45.

Question 10

EF

Answer 10

-No se encuentra mucho
-Posiblemente: distencion, dolor abdominal que suele ser en hipocondrios con predominancia izquierda
-OJO: signos de alarma: palidez, masas abdominales, adenopatias, viceromegalias.
-Tacto rectal:
sobretodo si consulta por dolor y constipacion, podria se DD disinergia defecatoria o tumores bajos colorrectales.

Question 11

Laboratorio inicial

Answer 11

*Inicial que se pide cuando no hay banderas rojas
-Hemograma
-PCR
-Perfil bioquimico
-Perfil hepatico
-Calprotectina fecal
-P. tiroideo
-Eco abdominal
-P. celiaco (IgA total, IgA anti transglutaminasa)

Question 12

Dx diferencial

Answer 12

siempre hay que hacerlos porque es un Dx de exclusion.

A)Diarreico
-Enf celiaca
-Intolerancia alimentaria
-EII
-Colitis microscopica
-Malabsorcion de acidos biliares
-Enf tiroideas
-SIBO

B)Constipado
-Ca colorrectal
-Diverticulitis
-Constipacion funcional
-Disinergias defecatorias: problemas para expulsar las heces, frecuente en mujeres multiparas parto natural.

C) si predomina mucho el dolor:
-Endometriosis
-Pancreatitis cronica
-Enfermedad biliar
-Ca ovarico
-Dolor abdominal centralmente mediado (migraña abdominal, epilepsia abdominal).

Question 13

Manejo

Answer 13

-Multidisciplinario
-Educacion
-Dieta FODMAPs con o sin gluten, no todos necesitan dieta.
-Farmacos
-Terapia cognitivo conductual o hipnoterapia
-Ejercicio.

Question 14

TTO

Answer 14

Depende de fx como: frecuencia e intensidad de los sintomas, calidad de vida, preocupacion del enfermo, tipo de sintoma predominante, asociacion a otros trastornos, trastornos psicologicos.
-Es un tto escalonado
–Cambios estilo de vida, dieta, evitar desencadenantes
–Farmacos segun sintoma predominante y severidad
–ultimo escalon: tratamiento de sintomas severos o refractarios : mindfulness, tecnicas relajacion y otras.

Question 15

Medidas generales dietarias

Answer 15

-Restringir de forma empirica de entrada los productos lacteos
-FODMAPS (solo en pacientes que se distienden mucho y tienen diarrea)
-Promover alimentacion y estilo de vida sano
-Evaluar y modificar el consumo de OH, cafeina, grasas, comida irritante o picante, comida que produsca gases, tamaño de las porciones y numero de porciones al dia.
-Ver posibles intolerancias alimentarias
-Uso de probioticos.

Consejos dietarios:
-Constipados: aumento de fibra soluble : alivio del dolor abdominal y distencion
*insoluble genera gas y dolor
-FODMAPs: reduce dolor y distencion.
-Dieta debe ser guiada por nutricionista.

Question 16

FODMAPS

Answer 16

Alimentos que tienen grupos de CHO de cadena corta que son pobremente absorbidos en el tracto GI, son sustancias osmoticas rapidamente fermentadas por bacterias, pueden inducir sintomas GI mediante vias mediadas por el sistema inmune, distensión abdominal por la fermentacion o propia accion directa.
-Se hace prueba terapeutica durante 4 semanas y luego se individualiza la dieta , reingreso de alimentos.
-Necesario derivar a nutricionista para implementarla.

Question 17

TTO SII-D

Answer 17

-Antidiarreicos:
–LOPERAMIDA ( agonista del receptor u-opioide), inhibe la peristalsis y a traves de eso aumenta la reabsorcion de agua, tambien disminuye la frecuencia de las deposiciones. 2mg SOS. ( no sirve para el dolor)
–Colestiramina: secuestrador de sales biliares, se ocupa en pacientes colecistectomizados.
–Eluxadoline: no hay en chile

-Antagonistas receptor 5-HT3 (serotonina):
–ONDANSETRON . ( tambien existen otros como el , no es superior a loperamida y es caro por lo que no se usa en SII, se usa para vomitos y nauseas.
– alosetron: muy bueno para SII ya que ayuda a mejorar diarrea e hinchazon, pero tiene ram importante como colitis isquemica por lo que ya no se usa.

-Antiespasmodicos: Manejo del dolor (diarrea y constipacion) pero ojo:
–TRIMEBUTINO: antiespasmodico pero tambien actua en el receptor opioide pro lo que aumenta la consistencia de las deposiciones, NO recomendado en constipado, SI en diarreico.
–Mebeverina (DOLOVERINA): es un paso mas que el trimebutino pero no tiene componente opioide asique se puede usar en diarreico y constipado.

Question 18

TTO. SII-C

Answer 18

-Fibra soluble: Psyllum 20 - 30 g/dia, pero suelen hinchar mucho por lo que se prefieren laxantes osmoticos.
-Laxantes osmoticos: PEG (polietilenglicol) 17g al dia dosis inicial.
-Agentes secretores/analgesicos: No en chile
–Lubiprostone (activador canales cl)
–Linaclotide (agonista guanylato ciclasa c), doble funcion, mejora la constipacion y disminuye el dolor.

Question 19

TTO con Neuromoduladores

Answer 19

-Cuando no se logra manejar el dolor con antiespasmodicos. (casos refractarios) 2º linea:
-Solo se dan por 1 año
-Triciclicos: AMITRIPTILINA 12,5 mg en la noche, si funciona se sube a 25. disminuye la sensibilidad intestinal. ; usado en SII D, ; sirve para manejo de Insomnio, anorexia, baja de peso.

-ISRS: Duloxetina, Sertralina, Citalopram, SII-C (sirven porque pueden producir diarrea) + ansiedad significativa.

-ISRN: pocos estudios en SII.

*En algunos casos: Rifaximina o eluxadolina ( no hay en chile)?

Question 20

TTO modificacion microbiota

Answer 20

-ATB: en px que se sospecha SIBO
RIFAXIMINA:
–550mg c/8h x 14 dias, util en SII no constipado con distencion, su uso es muy discutido, se usa si se cree que se asocia a SIBO, ojo con pacientes con alteraciones anatomicas u operados (duodeno). *pulso de rifaximina.

-Probioticos: Varias cepas (Lactobacillus y Bifidobacterium), la recomendacion es solo por 12 semanas y luego evaluar.

Question 21

Manejo dietetico SII

Answer 21

-Restringir de forma empirica de entrada los productoz lacteos.
-Dieta FODMAPS