HGNA Flashcards
Epidemiologia
-Enfermedad hepatica cronica mas comun a nivel mundial.
-Prevalencia mundial: 20-30% de la poblacion general, 50-70% DM2, 70-90% obesos. (IMC>30)
-Chile:
-Genetica desfavorable PNPLAP3: Facilita la acumulacion de grasa.
-Es la principal causa de alteraciones del PH mundial
-Principal causa de transplante hepatico en chile
Definicion
- Trastorno metabolico que se caracteriza por la acumulacion de grasa en los hepatocitos (esteatosis hepatica) en ausencia de causas secundarIas conocidas de esteatosis (Consumo de OH, Medicamentos esteatogénicos, VHC (genotipo 3), enf celiaca, homeopatia, herbolaria, lipodistrofia , nutricion parenteral, etc).
-Histologia: Esteatosis macrovesicular en mas del 5% de los hepatocitos.
Formas de presentacion
- Esteatosis aislada (HGNA): 70%, presentan depositos de grasa.
- Esteatohepatitis no alcoholica (EHNA) : 5-30% , a demas de los depositos de grasa presentan inflamacion, infiltracion y hepatocitos balonizados , estos pacientes progresan a fibrosis hepatica y cirrosis.
*Se pueden distinguir con biopsia (no muy disponible) o scores.
Historia natural
-De 100, al menos 5 va a desarrollar cirrosis a los 20 años.
-De esos 5, 2 o 3 se descompensaran a los 5 años.
-Al año 1 o 2 estarn muertos (2% de mortalidad a 25 años)
-Un porcentaje importante no desarrolla cirrosis pero tiene mayor riesgo CV y mortalidad, tambien por complicaciones de DM, patologia oncologica (estado inflamatorio persistente)
-La presencia de fibrosis hepatica es el principal factor pronostico de desarrollo de cirrosis y mortalidad de causa hepatica en HGNA
Factores precipitantes
-Estilo de vida no sano
- Sedentarismo
-Alimentacion con altos niveles de glucosa, fructosa artificial y grasas saturadas.
-Sobrealimentacion
-Edad
-Las consecuencias de estos son: Sobrepeso y obesidad (visceral)
-IR
-Aumento de lipogenesis de novo en el higado, por lo que no solo aumentan los depositos si no tambien la produccion de lipidos que tambien se almacenaran en el, lo que aumenta la inflamacion.
-Presencia de disbiosis
-Fx geneticos: PNPLA3 (alta prevalencia en chile)
-Comorbilidades: Obesidad, DM, Sindrome metabolico, Dislipidemia.
*Lo mas relevante es la insulinorresistencia ya que EHGNA es la manifestacion hepatica del sindrome metabolico.
Factores protectores
-Ejercicio fisico
-Consumo de 2 o 3 tazas de cafe al dia.
Caracteristicas clinicas
-Deteccion incidental
-Deteccion de esteatosis hepatica: por imagenes
-Busqueda activa en la poblacion de alto riesgo: Obesidad (IMC>30), Sd. metabolico, DM2, Dislipidemia, HTA.
*La severidad de las alteraciones de las pruebas hepaticas (Aminotrasnferasas) no se correlaciona con la severidad del daño en la histologia.
Anamnesis
-Comorbilidades
-Farmacos: Amiodarona, Tamoxifeno, Corticoides, Metotrexato., algunos AINES, Ac. valproico.
-Antecedentes familiares
-Consumo OH (>30g hombres, >20g mujeres, al dia) , preguntar grado alcoholico, cantidad y patron de consumo.
Examenes
Lab:
-Hemograma, perfil lipidico, perfil hepatico, glicemia en ayunas, Hb glicosilada.
Para descartar otras causas:
-Acs anti VHC, Ag de superficie VHB, ferritina y hierro serico (hemacromatosis), examenes HAI.
Imagenes:
-Ecografia abdominal –> 1º linea. : Solo detecta esteatosis cuando compromete mas de un 25%.
Evaluacion de fibrosis
-Estimacion del grado de inflamacion y fibrosis hepatica es clave para el pronostico de EHGNA, predice la progresion a cirrosis, mortalidad y HCC.
-Gold-standar: BIOPSIA HEPATICA : se deja solo para casos dudosos: cuando no se puede precisar etiologia pese a examenes, cuando se sospecha patologia autoinmune, casos complejos.
-Metodos no invasivos: Lab e imagenes.
Evaluacion no invasiva de fibrosis
- Examenes de lab: 2 score –> grado de fibrosis
1) NAFLD fibrosis score (NFS) :Edad, glicemia en ayunas alterada/DM, IMC, plaquetas, albumina, relacion AST/ALT –> descarta si < -1,45
2) FIB-4: Edad, AST, ALT, plaquetas –> descarta si: <1,3
*El problema son los rangos intermedios, son buenos para descartar los valores extremos.
-Imagenes:
a) Elastografia transitoria (fibroscan):Ecografia: se ven valores en kPa y se relacionan con metavir.
- 2,5 kPa : F0-F1
- 7,0-9,5 :F2
- 9,5 - 12,5 : F3
- >12,5 :F4
b)Elastografia por ecografia
c) Elastografia por RNM :Sensibilidad y especificidad muy alta.
Poblaciones
calculado con los score:
-Bajo riesgo de fibrosis avanzada (FIB-4 </=1,3 o NFS </= a -1,455): Vuelve a APS para manejo de comorbilidades y evaluar riesgo CV, suspender OH, cambio de estilo de vida.
-Riesgo intermedio (FIB-4 1,3-3,25 o NFS de -1,455 - 0,675): Estudiar con elastografia para confirmar y derivar a especialista + manejo multidisciplinario.
-Alto riesgo (FIB-4> 3,25 o NFS > 0,675: Derivar a especialista y multidisciplinario, iniciar tto. para evitar progresion, empezar screening y tamizaje para cirrosis y sus complicaciones.
TTO
-Pilar fundamental: cambio de estilo de vida ( manejo multidisciplinario)
-Pilar nº1: baja de peso: disminuye la fibrosis
1)Dieta y ejercicio
-Reduccion calorica entre 500-1000 kcal/dia.
*Dieta mediterranea
*Abstinencia OH
-ejercicio 150-300 mn x semana, 3-5 sesiones x semana.
2) Cirugia bariatrica
*Px baja 5% su peso: NASH resuelve en un 10%, fibrosis regresa en un 45%, esteatosis mejora 35%.
*Px baja 10%: Esteatosis resuelve 100%.
-Manejo farmacologico
-Tto comorbilidades.
TTO farmacologico
-Pioglitazona: No hay en chile, hace subir de peso
-Vit E: Mejora esteatosis e inflamacion, RAMS hemorragia, ACV hemorragico, Ca de prostata, es de especialista.
-Agonistas GLP-1:Liraglutide, Linaglutide, ayudan a bajar de peso, la limitacion son costos y rams.
-Inhibidores de la SGLT2: Mejoran esteatosis y enzimas hepaticas, contraindicados en pacientes con alteracion de la funcion renal.
Prevencion y deteccion precoz ECV y Ca
-La mayoria de los Px no mueren por causa hepatica si no por infartos, diabete, cancer no hepatico.
-Hacer tto comorbilidades
-DM2/IT: Metformina –> poco beneficio para EHNA pero si para la IR, su uso en px con EHNA pero sin IR NO TIENE UTILIDAD.
*Manejo glicemia: Evitar hipoglicemias; HbA1c >7%; preprandial 80-130; postprandial >180.
-Dislipidemias: Estatinas
*LDL< 70-100 o reduccion del LDL >50%
-HTA: IECA/ARAII
-Suspender OH y medicamentos hepatotoxicos
-Prevencion y vigilancia neoplasias.
