Vertiges Flashcards
Quelles sont les 3 caractéristiques du système d’équilibration ?
- système multifactoriel
- système hiérarchisé
- système doué de compensation
Nystagmus congénital ?
- pas de vertiges
- disparaît à la fermeture des yeux
- pas inhibé par la fixation
Manoeuvre de Sémont-Toupet ?
= positionner le patient en décubitus latéral avec la tête positionnée à 45° par rapport au plan du lit et le nez vers le haut du côté atteint et de le basculer rapidement vers un décubitus latéral du côté sain la tête à 45° et le nez vers le sol
=> maintenu 10 mins avant de se rasseoir
Manoeuvre d’Epley ?
= rotation lente du patient installé initialement en décubitus dorsal et cou en extension tourné du côté atteint lentement vers le côté sain et le nez vers le sol
=> réalisée en 2 mins et la position finale maintenue 10 mins
Définition d’un vertige ?
= illusion de mouvement : symptôme subjectif défini comme la sensation erronée de déplacement de l’environnement par rapport au sujet ou du sujet par rapport à l’environnement
- Atteinte du système vestibulaire périphérique : labyrinthe postérieur, nerf vestibulaire VIII
- Atteinte du système vestibulaire central : centre nerveux d’intégration
Anatomie : le vestibule postérieur ?
- 3 canaux semi-circulaires (antérieur, postérieur et latéral) : orientés perpendiculairement dans les 3 plans de l’espace = accéléromètres angulaires (mouvements rotatoires)
- Organes otolithiques = saccule et utricule : accéléromètres linéaires (translation verticale = saccule, horizontale = utricule)
- remplies d’endolymphe (riche en K+) et entourées de périlymphe (riche en Na+)
Physiopathologie de l’équilibration ?
= Fonction permettant le maintien d’une posture au repos (statique) ou au mouvement (dynamique)
- Système sensoriel : capteurs visuels (vision périphérique notamment), capteurs somesthésiques de la sensibilité profonde et capteurs vestibulaires
- Système d’intégration central : noyaux vestibulaires (tronc cérébral), connectés aux structures supérieures (cortex, système limbique, cervelet), système neuro-végétatif et système effecteur moteur
- Système effecteur moteur ostéo-musculo-ligamentaire : réponse motrice via le réflexe vestibulo-oculaire (muscles oculomoteurs : stabilisation de l’image) et le réflexe vestibulo-spinal (posture)
Physiopathologie du vertige ?
=> En cas d’atteinte brutale de l’un des vestibules : asymétrie d’activité, interprétée comme un mouvement, entrant en conflit avec les informations visuelles et proprioceptives
- Asymétrie du fonctionnement vestibulaire : sensation vertigineuse
- Réaction neuro-végétative : nausées, vomissements…
- Ordres aberrants à l’origine de réponses motrices inadaptées : trouble objectif de l’équilibre (chutes), déviations posturales segmentaires et axiales (syndrome postural), nystagmus (syndrome oculomoteur)
Vertiges : interrogatoire ?
- Caractère : rotatoire (horaire ou antihoraire), déplacement linéaire antéro-postérieur, latéral ou vertical plus rarement, oscillopsies (conséquence du nystagmus), ou juste trouble de l’équilibre, sensation ébrieuse
- Evolution : durée de crise, par grande crise vertigineuse unique, crises antérieures ou vertige permanent
- Circonstance déclenchant : spontanée ou position de la tête dans l’espace, prise de position, rotation rapide de la tête, bruit (phénomène de Tullio), mouchage
SF associés :
- Troubles cochléaires : acouphène, surdité
- Troubles neurovégétatifs : nausées, vomissements, pâleur, sueurs, diarrhée
- Céphalées inhabituelles, signes neurologiques => rechercher une cause centrale
Vertiges : diagnostic différentiel ?
= Lipothymie, malaise, flou visuel, « mouches volantes », manifestations phobiques (agoraphobie…)
=> Une perte de connaissance n’est jamais d’origine vestibulaire
Triade du syndrome vestibulaire ?
- vertige
- troubles posturaux
- nystagmus
=> harmonieux = lésion périphérique : toutes les déviations lentes se font du même côté
=> disharmonieux = lésion centrale
Définition nystagmus ?
= Mouvement des yeux bi-phasique à ressort (lent), suivi d’un mouvement rapide de rappel en sens inverse (définissant le sens du nystagmus)
- En l’absence de stimulation : un nystagmus conjugué des 2 yeux est toujours pathologique
Nystagmus périphérique ?
- Horizontal, rotatoire ou horizonto-rotatoire (jamais vertical pur), épuisable
- Bat toujours dans le même sens, du côté opposé à la lésion
- Augmente d’intensité en l’absence de fixation oculaire (augmentée ou révélé sous lunettes de Frenzel) et au regard du côté de la phase rapide
- proportionnel à l’intensité des symptômes
Nystagmus central ?
- Pure, bat dans tous les sens et directions
- persiste/augmente à la fixation oculaire
Sévérité du nystagmus ?
- degré 1 : nystagmus uniquement dans le regard latéral du même côté que le sens du nystagmus
- degré 2 : nystagmus présent dans le regard centré
- degré 3 : nystagmus présent même dans le regard opposé au sens du nystagmus
Manœuvres déclenchant un nystagmus ?
- Manœuvre de Dix et Hallpike +++
= Déclenche un VPPB : sujet assis, amené rapidement en décubitus latéral, tête en hyperextension et en rotation à 45° vers le haut
- Nystagmus apparaissant après quelques secondes de latences (< 20 s)
- Positive : nystagmus vertico-rotatoire, vertical supérieur et rotatoire horaire en latéral gauche, et rotatoire antihoraire en latéral droit - Signe de la fistule
= Déclenchement par modification de pression dans le conduit auditif externe (appui sur le tragus ou à l’aide d’un spéculum pneumatique) - Test d’Halmagyi
= Mouvement alterné de la tête dans le plan horizontal, imprimé de façon oscillatoire ou de façon brutale
- Normal : mouvement oculaire de stabilisation rapide
- Vestibulaire : saccades de rattrapages (de direction opposée au déficit)
Déviation segmentaire lors d’un syndrome vestibulaire ?
- Des index à la manœuvre des bras tendus
- De la manœuvre de Romberg
- A la marche aveugle ou au test de piétinement (épreuve de Fukuda : marche « en étoile »)
Examens complémentaires en cas de vertiges ?
- examen audiométrique
- vestibulométrie sous vidéo-nystagmographie (VNG)
- imagerie : TDM et IRM
Examen audiométrique en cas de vertige ?
= Indispensable : recherche une atteinte cochléaire associée
- Examen audiométrique tonal : surdité de transmission ou de perception
- Examen audiométrique vocal : surdité de perception rétro-cochléaire
Vestibulométrie sous vidéo-nystgamographie (VNG) lors d’un vertige ?
= Enregistrement des nystagmus : spontané, lumière/obscurité, positionnel et instrumental
Après stimulation rotatoire : rotation du sujet dans un fauteuil tournant
Après stimulation calorique : injection d’eau froide à 30°C dans le conduit auditif externe (inhibition vestibulaire), d’un côté puis de l’autre, puis d’eau chaude à 44°C (stimulation)
- Sujet normal : l’irrigation froide d’une oreille provoque les mêmes manifestations que celles observées dans un déficit vestibulaire => syndrome vestibulaire harmonieux
- Hypo-réflectivité (secousses < 30) ou aréflexie (< 2) en cas d’atteinte périphérique
- Hyper-réflectivité du côté atteint (secousses > 120) en cas d’atteinte centrale
- Prépondérance directionnelle droite ou gauche selon le côté de l’atteinte
Etude de l’oculomotricité après stimulation visuelle : observation de cibles visuelles mobiles VHIT (Video Head Impulse Test) : analyse de réactivité des 6 canaux semi-circulaires
Imagerie en cas de vertige ?
- TDM (structure osseuse de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du rocher) : si suspicion de labyrinthite, d’otospongiose ou de fracture du rocher
- IRM : si suspicion de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII) ou d’AVC
Causes de grand vertige unique ?
- névrite vestibulaire
- Fracture trans-labyrinthique du rocher : vertige associé à une surdité totale (cophose) par destruction cochléo-vestibulaire => TDM puis traitement chirurgical
- Otite chronique cholestéatomateuse avec labyrinthite => traitement chirurgicale en urgence
- Thrombose de l’artère auditive interne
- Hémorragie intra-vestibulaire
=> Un syndrome de Wallenberg peut se révéler par un vertige harmonieux d’allure périphérique - AVC vertébro-basilaire (syndrome de Wallenberg) ou cérébelleux => IRM en urgence
- Atteinte du tronc cérébral : SEP, abcès cérébral…
- Intoxication : CO, alcool, carbamazépine, barbiturique, phénytoïne…
Névrite vestibulaire ?
= Origine probablement virale (oreillon, zona, autre virus neurotrope) : contexte virale récent
- Vertige rotatoire, de début brusque, durant plusieurs jours, disparaissant progressivement en quelques semaines (compensation par le vestibule controlatéral), avec nausées et vomissement
- Absence de signe auditif
- Vestibulométrie : hypo/aréflexie unilatérale, avec prépondérance directionnelle du côté opposé à la lésion ± début de compensation
Guérison spontanée en 4 à 6 semaines (par compensation controlatérale) :
- Anti-vertigineux ± antiémétique pendant 2 à 4 jours
- Favoriser la compensation : mobilisation précoce et rééducation vestibulaire
Causes de vertige paroxystique ?
- Maladie de Menière
- Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
- durant quelques minutes (diagnostic difficile) : migraine basilaire chez l’adulte, vertige paroxystique de l’enfant (syndrome de Basser, bénin)
VPPB ?
= Vertige le plus fréquent : vertige rotatoire intense, de brève durée (20 à 40 sec), déclenché par un facteur positionnel (décubitus latéral généralement, ou flexion/extension de la tête)
- Canalolithiase : dépôt d’otoconie dans le canal semi-circulaire (postérieur le plus souvent) entraînant une déflexion cupulaire
- Diagnostic : manœuvre de Dix et Hallpike positive
- TTT : manœuvre de basculement du sujet de Sémont ou manœuvre d’Epley en 1 séance, ou répétée par un kiné
Maladie de Menière : généralités ?
= Hydrops labyrinthique (augmentation pression endo-lymphatique), d’origine inconnue, symptomatologie évoluant par crises
- Contexte psychologique : favorisé par un terrain anxieux ou à la suite d’un événement de vie difficile
Maladie de Menière : clinique ?
- Vertiges : intenses, rotatoires, durant quelques heures (toujours < 24h)
- Surdité de perception, portant d’abord sur les graves
± Diploacousie (distorsion de hauteur du son), hyperacousie douloureuse - Acouphène à type de bourdonnement
- Sensation de plénitude de l’oreille
=> Entre les crises : examen normal ou surdité - Evolution : aggravation de la surdité, avec répétition des crises, chute du vertige, remplacé par des crises otolithiques de Tumarkin (chute brutale par dysfonction aiguë du saccule)
Maladie de Menière : critères diagnostiques ?
- Signes vestibulaires : ≥ 2 crises de vertige de 20 minutes à 12h
- Signes auditifs : hypoacousie > 30 dB prédominant dans les fréquences graves
- Autre signe otologique : acouphène, plénitude d’oreille
- Fluctuation des signes otologiques
Maladie de Menière : examens complémentaires ?
- Audiogramme normal, puis surdité de perception, avec discordance entre tonale et vocale
- Vestibulométrie variable : hyper-, hypo- ou normo-réflexie, variable
- Test au glycérol : améliore la surdité > 10 dB par substance osmotique (glycérol, mannitol)
- IRM injectée de la fosse postérieure et de la charnière cervico-occipitale : systématique pour éliminer un diagnostic différentielle (tumeur du sac endo-lymphatique, neurinome, malformation de Chiari, SEP…), peut mettre en évidence un hydrops (augmentation de la taille du saccule : non nécessaire ni suffisant pour le diagnostic)
Maladie de Menière : traitement de la crise ?
- Anti-vertigineux IV ou oral, anxiolytique
=> La rééducation vestibulaire n’est pas recommandée en traitement de crise
Maladie de Menière : traitement de fond ?
- RHD : éviter le stress, régime hyposodé, diminuer les excitants (caféine…), hygiène du sommeil (dont traitement d’un éventuel SAOS)
- Soutien psychologique, anxiolytique/antidépresseur si besoin
- Rééducation vestibulaire
- Bétahistine, corticoïdes PO 8 jours, agents osmotiques (glycérol, sulfate de magnésium)
- Diurétique : thiazidique, acétazolamide, spironolactone
- Injection trans-tympanique de corticoïdes en 2nd intention
- TTT chirurgical en cas de vertiges violents résistant au traitement médical : aérateurs transtympanique possible, neurectomie vestibulaire, décompression chirurgical du sac endo-lymphatique, labyrinthectomie chirurgicale ou injection de gentamicine
Causes de sensation vertigineuse permanente ?
- Cause périphérique
- Neurinome de l’acoustique : vertige peu intense, généralement plutôt à type d’instabilité (pouvant rarement simuler une maladie de Menière ou une névrite vestibulaire) ± associé à une surdité unilatérale progressive, acouphène aigu
- Atteinte vestibulaire bilatérale : substance ototoxique (aminoside, quinine, salicylé…) - Cause centrale
- Insuffisance vertébro-basilaire
- Tumeur du tronc cérébral
- Malformation de la charnière cervico-occipitale
Traitement général d’un vertige ?
=> Hospitalisation si vertige très invalidant avec impossibilité de tenue debout, vomissements incoercibles ou signes neurologiques associés ou en cas d’échec du traitement ambulatoire => corticoïdes + piracétam + benzodiazépine + mannitol IV
- Repos au lit, au calme, dans l’obscurité
- Anti-vertigineux : acétylleucine, pinacétam, bétahistine
- Sédatifs et vestibuloplégiques : benzodiazépines, chlorhydrate de méclozine
- Antimigraineux antivertigineux : flunarizine, cinnarizine
- Antiémétique si nausées/vomissements importants
- Rééducation vestibulaire
Neurinome de l’acoustique : généralités ?
= tumeur bénigne des cellules de Schwann, développée aux dépends du nerf VIII, dans la majorité des cas de sa branche vestibulaire : 80% des tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux
- Isolée dans la majorité des cas, ou dans le cadre d’un syndrome génétique dans 5% des cas (neurofibromatose de type 2)
- Diagnostiqué dans la majorité des cas vers 50 ans (ou plus tôt en cas de forme génétique)
Neurinome de l’acoustique : clinique ?
= Progression très lente : longtemps asymptomatique
- Surdité de perception unilatérale : d’apparition habituelle progressive, avec atteinte de l’intelligibilité, acouphènes, parfois transitoire ou fluctuante, surdité brusque ou acouphène isolée
- Troubles de l’équilibre : fréquent, souvent discret (instabilité), rarement vertige vrai brutal
- Signes tardifs (tumeur volumineuse) : atteinte du nerf trijumeau, signes cérébelleux, HTIC
=> L’atteinte du nerf facial est exceptionnelle (les fibres du nerf facial supportent un étirement progressif) : la présence d’une paralysie faciale doit faire remettre en cause le diagnostic
Neurinome de l’acoustique : examens complémentaires ?
=> Toute anomalie unilatérale de l’oreille interne doit faire évoquer le diagnostic
- IRM injectée de l’angle ponto-cérébelleux en 1ère intention (examen le plus sensible) : tumeur du méat acoustique interne et/ou de l’angle ponto-cérébelleux, en hyposignal T1 et hypersignal T2, à angle de raccordement aigu au rocher, fortement rehaussé au produit de contraste
- Audiogramme : surdité de perception
- Potentiels évoqués auditifs : atteinte rétro-cochléaire (allongement des latences)
- Vestibulométrie : aréflexie du côté de l’atteinte
Neurinome de l’acoustique : traitement ?
- Surveillance radiologique
= Suivi annuel par IRM : justifiée par l’évolution lente de la tumeur
- Indication : neurinome de petite taille (< 15 mm), surtout si sujet âgé, audition normale - Radiothérapie stéréotaxique
= Gamma-knife ou cyber-knife : radiothérapie (unique ou fractionnée) ciblée
- Vise à stabiliser la tumeur : taux de stabilité tumorale > 90%
- Evite les complications de la chirurgie - Exérèse chirurgicale
= Exérèse par voie rétro-sigmoïde (sous-occipitale), sus-pétreuse ou trans-labyrinthique
- Risque de complication : atteinte de l’audition, paralysie faciale périphérique
