Dysphagie oro-pharyngée Flashcards
Définition de dysphagie oro-pharyngée ?
= trouble de la déglutition : difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l’oesophage, gêne/blocage localisé au niveau de la région cervicale => cause ORL ou neurologique
Physiologie de la déglutition ?
= mécanisme de préhension des aliments, préparation puis propulsion de la bouche vers l’estomac, en assurant la protection des voies respiratoire : temps volontaire oral + temps réflexe pharyngo-laryngo-oesophagien
- commande neurologique : nucléaire, supra-nucléaire, innervation motrice ou sensitive
- muscles effecteurs : muscle du pharynx et du sphincter supérieur de l’œsophage
Signes cliniques de dysphagie oropharyngée ?
- Dysphagie : de la simple gêne ou accrochage au passage des aliments à la dysphagie complète (aphagie)
- Signes d’atteinte pharyngo-oesophagienne : blocage des aliments en région cervicale basse, déglutition répétée d’une même bouchée, mastication prolongée, voix gargouillante, humide (par stagnation de la salive dans l’hypopharynx), stagnation d’aliments dans l’hypopharynx
- Signes d’atteinte des mécanismes de protection : fausses routes, toux à la déglutition, régurgitation nasale
- Signes d’atteinte du temps volontaire buccal : difficulté de mobilité linguale, perturbation des praxies buccales, difficultés dentaires et de mastication, mouvements oro-faciaux anormaux, bavage
- Difficultés de déclenchement du temps réflexe de la déglutition
Signes cliniques associés en cas de dysphagie oropharyngée ?
- Dysphonie, dyspnée : paralysie laryngée, obstacle laryngo-trachéal
- Odynophagie : oesophagite, troubles moteurs de l’œsophage
- Ruminations ou régurgitations, bruits hydro-aérique : diverticule de Zenker
- Otalgie réflexe : atteinte pharyngée ou du vestibule laryngé (cancer ++)
Facteurs aggravant une dysphagie oropharyngée et complications ?
- Trachéotomie
- édentation
- RGO
- sonde naso-oesphagienne
- sécheresse buccale
=> amaigrissement, pneumopathie d’inhalation, épisode asphyxique par fausse route
Paresthésies pharyngées ?
= globus = diagnostic différentiel d’une dysphagie oropharyngée
- sensation de boule dans la gorge, de striction, de spasme ou de compression
- souvent chez un patient anxieux
=> diagnostic d’élimination
Examen clinique lors d’une dysphagie oropharyngée ?
- Examen à l’abaisse langue de la cavité buccale et de l’oropharynx : état dentaire, stase salivaire (signe d’organicité), tuméfaction, sécheresse buccale
- Examen pharyngo-laryngé au miroir ou à la nasofibroscopie
- Examen neurologique : trouble de la motricité générale, dyskinésie oro-labiale, paralysie unilatérale des paires crâniennes motrices (IX, X, XI, XII), chute sensibilité pharyngée, perturbation des réflexes normaux
- Palpation cervicale : ADP, tuméfaction thyroïdienne, masse cervicale
Examens complémentaires en cas de dysphagie oropharyngée ?
- Nasofibroscopie : cause tumorale pharyngée, trouble neurologique (paralysie du pharynx et/ou du larynx)
- Etude naso-fibroscopique de la déglutition : atteinte du pharynx ou du larynx
- Transit baryté : si signes évocateurs de diverticule de Zenker (ruminations, bruits hydro-aériques) ou de sténose
- Radio-cinéma (ou vidéo-fluoroscopie) : atteinte du SSO
- TDM cervico-thoracique + base du crâne : systématique en cas de paralysie laryngée (recherche de cause compressive sur le trajet du nerf vague)
- Endoscopie ORL aux tubes rigides sous AG : vérification du pharynx et de la bouche oesophagienne
- IRM du tronc cérébral : en 2nd intention en cas de dysphagie inexpliquée
- fibroscopie oesophagienne : indispensable si examen ORL normal : anomalies muqueuses +/- biopsies
Obstacle tumoral responsable de dysphagie oropharyngée ?
- Cancer du pharynx : du sinus piriforme, du vestibule laryngé ou de la région rétro-cricoïdienne
=> les cancers glottiques et sous-glottiques ne provoquent pas de dysphagie !!!
Diverticule de Zencker ?
= Diverticule pharyngé 2ndr à une hernie à travers une faiblesse de la paroi pharyngée postérieure au-dessus du SSO, développé vers le médiastin rétro-oesophagien
- Dysphagie avec régurgitations d’aliments non digérés (stagnant dans la poche diverticulaire), toux nocturne de décubitus
- parfois découvert par pneumopathie d’inhalation + AEG
- Naso-fibroscopie : signe de la « marée » pathognomonique => une bouchée déglutie disparaît dans l’hypopharynx puis réapparaît
- TTT : myotomie extra-muqueuse (chirurgical) ou trans-muqueuse (endoscopique)
Achalasie du SSO ?
= Achalasie du crico-pharyngien, fibrose de la musculature striée du SSO : chez le sujet âgé > 80 ans, avec examen neurologique et fibroscopique normal
- Diagnostic par radio-cinéma
- traitement chirurgical = myotomie extramuqueuse
Syndrome de Plummer-Vinson ?
= Syndrome de Kelly-Patterson : dysphagie haute par atteinte du SSO (présence de membranes oesophagiennes) due à une carence martiale, avec risque élevé de carcinome de la bouche oesophagienne
Causes neurologiques de dysphagie oropharyngée ?
- SLA
- myasthénie : caractère varibale, aggravé par la fatigue
- paralysie du X
- syndrome pseudo-bulbaire
- tumeur du 4ème ventricule : IRM du tronc cérébrale devant toute dysphagie inexpliquée
- contexte : TC, AVC, infirmité motrice cérébrale, maladie de Parkinson
SLA dans les dysphagies oropharyngées ?
- atteinte motrice pure : trouble pharyngée et linguale, parfois inaugural
- fasciculation et atrophie linguale, dysarthrie, sans atteinte de la sensibilité
Paralysie du nerf X ?
- Immobilité laryngée unilatérale, stase salivaire dans le sinus piriforme homolatérale
- Signe du rideau : déplacement du côté sain de la paroi pharyngée postérieure
- Trouble de la sensibilité homolatérale
- Cause : neurinome, métastase, neuropathie périphérique (neuro-sarcoïdose, diabète…), traumatique (chirurgie carotidienne…)
=> Exploration par TDM de la base du crâne + IRM
Syndrome psuedo-bulbaire dans les dysphagies ?
= D’origine vasculaire : atteinte progressive, contexte d’HTA, avec abolition du réflexe nauséeux, dissociation automatico-volontaire du déclenchement de la déglutition, troubles sensitifs
Causes musculaires responsables de dysphagie oropharyngée ?
- Myopathie oculo-pharyngée, mitochondriale ou de Steinert = atteinte de la musculature striée du pharynx et de l’œsophage (1/3 supérieur) : dysphagie progressive, atcds familiaux, atteinte oculaire (ptosis), sans atteinte sensitive
- Myosite ou polymyosite : atteinte musculaire acquise
Causes de dysphagie oropharyngée aiguë ?
- infection
- corps étranger
- brûlure caustique
Infections responsable de dysphagie oropharyngée aiguë ?
- Angine et phlegmon péri-amygdalien : dysphagie douloureuse, fébrile ± trismus, hypersialorrhée
- Phlegmon péri- et rétro-pharyngé : dysphagie et hypersialorrhée fébrile => TDM
Corps étrangers responsables de dysphagie oropharyngée aiguë ?
- Corps étranger oropharyngé (alimentaire ++ : arête, os…) : fiché dans l’amygdale ou dans la base de langue, souvent visible à l’abaisse-langue ou au miroir
- Corps étranger hypopharyngé : risque de perforation pharyngée avec emphysème ou abcès cervical
- Corps étranger oesophagien (alimentaire, jouets, pièce de monnaie…) : dysphagie douloureuse
Brûlure caustique ORL ?
= ingestion accidentelle (chez l’enfant : brûlures surtout proximales) ou volontaire (TS chez l’adulte : brûlures proximales et distales) d’un produit caustique acide ou basique
- Produits ingérés : acide chlorhydrique, détartrant, soude caustique, potasse, ammoniaque, hypochlorite de soude (eau de Javel), permanganate de potassium, peroxyde d’eau oxygène
- Symptomatologie : de la simple brûlure buccale ou oropharyngée à la douleur cervicale et thoracique intense avec dysphagie majeure et hypersialorrhée
- Endoscopie au tube rigide sous AG (ou fibroscopie : risque de perforation par insufflation) : stade 1 =
brûlure superficielle (érythème), stade 2 = hémorragie, ulcération, stade 3 = lésion nécrotique profonde
- Complication : hémorragie digestive, perforation (médiastinite, péritonite), dyspnée laryngée
- Séquelle : sténose hypopharyngée ou oesophagienne (stade 3 surtout)
