Tumeurs ORL Flashcards
Anatomie des tumeurs ORL ?
- Cavité orale : lèvres, vestibule labial et jugal, gencives, régions rétro-molaires, plancher buccal, langue mobile, palais
- Naso-pharynx = cavum : base du crâne (corps du sphénoïde), bourrelets tubaires, paroi pharyngée postérieure
- Oropharynx : base de langue, vallécule, sillon amygdalo-glosse, voile du palais et piliers, amygdales linguales et palatines, paroi pharyngée postérieure
- Pharyngo-larynx (hypopharynx) : sinus piriforme, paroi pharyngée postérieure, région rétro-crico-arythénoïdienne
- Larynx supra-glottique : épiglotte, replis ary-épiglottiques, aryténoïdes, bandes ventriculaires
- Larynx glottique : cordes vocales, commissures antérieure et postérieure
- Larynx sous-glottique : cricoïde
Aires ganglionnaires des tumeurs ORL ?
=> Les cancers des VADS sont très lymphophiles (seules les petites tumeurs T1 du plan glottique ne nécessitent pas de traitement systématique des aires ganglionnaires)
- 1er relai de drainage : fréquemment situé en zone IIa
- Curage ganglionnaire classique : zones IIa, IIb, III, IV ± étendu Ia-Ib (cavité orale ou face), bilatéral en cas de tumeur franchissant la ligne médiane
Classification de Robin ?
Ia : sous-mentale (cavité orale) Ib : sous-mandibulaire IIa : sous-angulo-mandibulaire IIb : sus et rétro-spinale III : jugulo-carotidienne moyenne IV : sus-claviculaire Va : spinale Vb : cervicale transverse VI : pré-laryngé (larynx)
Epidémio des tumeurs ORL ?
= 15% des cancers de l’homme = 15 000/an = 5ème le plus fréquent, 2% chez la femme (en augmentation), mortalité < 4 000/an
- Cancer de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx
- Touche essentiellement les hommes (95%) éthylo-tabagiques, fréquence maximale = 45 à 70 ans
- Histologie : carcinome épidermoïde (90%), indifférencié (cavum), lymphome
- Extension : lymphatique ++ (sauf cancer glottique), MT à distance (poumon ++) peu fréquentes
- Recherche systématique de cancer associé (20% des cas) : cancer de l’œsophage, du poumon ou autre cancer des VADS - Cancers spécifiques
- Cancer de l’éthmoïde : adénocarcinome, du aux poussières de bois
=> Maladie professionnelle pour les travailleurs du bois, jusqu’à 30 ans après l’exposition
- Cancer du cavum (UCNT) : carcinome indifférencié, lié à EBV
=> Fréquent en Asie du Sud-Est et Afrique du Nord
Signes d’appel des tumeurs ORL ?
- Douleur, ulcération persistante, dyspnée, dysphagie, dysphonie, otalgie chez un alcoolo-tabagique : examen ORL (recherche d’ulcération ou tumeur bourgeonnante) => panendoscopie + biopsie sous AG
- ADP cervicale : examen ORL + panendoscopie, voire cervicotomie exploratrice en 2nd intention (exérèse de l’ADP sans effraction capsulaire avec examen extemporané => si carcinome : curage ganglionnaire ± amygdalectomie homolatérale à visée histologique (micro-carcinomes fréquents) en l’absence de primitif)
Bilan d’extension des tumeurs ORL ?
- Examen ORL : inspection endo-buccale et oropharyngée, laryngoscopie indirecte, fibroscopie pharyngo-laryngée, rhinoscopie, cavoscopie, palpation cervicale, du plancher buccal et lange ± biopsie si accessible
- Panendoscopie des VADS au tube rigide = systématique, sous AG, intubation non systématique : hypopharyngoscope, oesophagoscope (œsophage cervical), laryngoscopie + biopsies à a pince, examen
clinique sous AG (réalisé après l’exploration au tube rigide : risque de saignement gênant l’exploration) - TDM cervico-thoracique injectée : recherche d’ADP infra-cliniques, MT pulmonaire ou cancer synchrone
- IRM faciale pour les cancers du cavum, de la cavité buccale ou de l’oropharynx : extension tumorale
- Sérologie EBV pour les tumeur du rhinopharynx et les carcinomes indifférenciés de l’oropharynx
- Consultation stomato avec panoramique dentaire et remise en état : avant radiothérapie
- PET-scanner si haut risque métastatique (≥ N2b, ADP IV et V) ou cancer du cavum
- RP face/profil ou TDM thoracique => fibroscopie bronchique si anomalie
- Bilan biologique hépatique => échographie hépatique si anomalie
- Cancer synchrone : endoscopie digestive haute systématique (sauf si cancer du cavum ou des sinus)
Traitement des tumeurs ORL ?
- Chirurgie d’exérèse (avec reconstruction ) + curage ganglionnaire uni- ou bilatéral
- Radiothérapie externe (sur la tumeur et les ADP), curithérapie : généralement en 6 semaines, après bilan stomato
- Chimiothérapie : à base de cisplatine et/ou 5-FU essentiellement (+ taxotère si néo-adjuvante)
Surveillance des tumeurs ORL ?
- Examen général + ORL avec naso-fibroscopie au besoin : tous les 2 mois pendant 1 an, puis tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis 1/an à vie
- Dosage de la TSH après irradiation cervicale ou thyroïdectomie partielle : tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1/an
- TDM + panendoscopie des VADS de référence dans les 6 mois après le traitement, puis panendoscopie des VADS, fibroscopie oesophagienne, TDM thoracique, échographie hépatique, scintigraphie osseuse sur signe d’appel
- Cancer du rhinopharynx : TDM ± IRM tous les 6 mois pendant 2 ans, puis 1/an jusqu’à 5 ans
- RP face + profil ou TDM thoracique à faible dose si le patient est fumeur ou ancien fumeur
Cancer de la cavité buccale : manifestations ?
= 15% des tumeurs ORL
- Leucoplasie : plaque blanche ± granuleuse, visible sur la muqueuse
- Lésions muqueuses chroniques à risque de dégénérescence : lichen plan…
- Ulcération (aphte) rebelle aux soins > 15 jours, sur une base indurée
- Glossodynie, gêne buccale, douleur, mobilité dentaire, otalgie (rare), trismus (envahissement du m. ptérygoïdien)
- Hypersialorrhée, dysphagie, dysarthrie : plus tardive
- ADP sous-mentonnière Ia ou sous-mandibulaire Ib (50%) dure +/- fixée
=> Stade de début : leucoplasie ou leuco-kératose, induration
=> Stade confirmé : ulcération, bourgeonnement ou induration, saignant au contact, trouble de motilité linguale
Cancer de la cavité buccale : examens complémentaires et traitement ?
=> Biopsie en consultation, sous AL : généralement carcinome épidermoïde (90%), carcinome glandulaire (5%)…
- Radio-chirurgical : exérèse large de la lésion + curage ganglionnaire + irradiation complémentaire (70 Gy max)
=> possible technique du ganglion sentinelle pour les petites tumeurs
- Curiethérapie interstitielle : proposée pour les tumeurs de petite taille, à distance des gencives
Quels sont les cancers de l’oropharynx ?
- cancer de l’amygdale 15% des tumeurs ORL : carcinome (90%) ou lymphome (10%)
- cancer du voile du palais
- cancer de la base de la langue
=> 25% des tumeurs ORL
Cancer de l’amygdale : carcinome ?
Signes fonctionnels discret :
- Gêne pharyngée unilatérale, apparaissant à la déglutition
- Otalgie persistante chez un alcoolo-tabagique > 50 ans
- ADP sous-angulo-maxillaire IIa, dure ± fixée, indolore
- Tumeur bourgeonnante ulcérée avec infiltration profonde, saignant au contact, indurée au toucher de la loge amygdalienne
- Diagnostic moins évident : tumeur de petite dimension, cachée derrière le pilier antérieur, au fond d’un récessus amygdalien ou atteignant le sillon amygdaloglosse, induration localisée
- Biopsie : affirme le diagnostic + forme histologique
- Chirurgie d’exérèse (bucco-pharyngectomie) + curage cervical + radiothérapie
=> Pronostic sévère : récidive locorégionale ou générale fréquente
Cancer de l’amygdale : lymphome malin ?
= 50% des lymphomes malins des VADS, majoritairement non hodgkinien
- A tout âge, avec maximum à 60 ans, plus fréquent chez l’homme
- Gêne pharyngée, voix étouffée
- Hypertrophie unilatérale d’une amygdale, aspect pseudo-phlegmoneux
- ADP cervicale (révélatrice ou concomitante) : ferme, mobile ou poly-ADP
- Biopsie tumorale ou d’une ADP (sur tissu non fixé pour étude cytogénétique)
=> Stade :1 : limité aux VADS
=> Stade 2 : ADP sus-diaphragmatique
=> Stade 3 : ADP sous-diaphragmatique
=> Stade 4 : disséminé
- Polychimiothérapie ± radiothérapie : survie de 40-50% à 5 ans si forme localisée
Cancer du voile du palais : histologie et manifestations ?
- Généralement carcinome épidermoïde : favorisé par l’alcoolo-tabagisme ou des lésions leucoplasiques
- Tumeur épithéliale d’origine salivaire = carcinome adénoïde kystique : plus rare, pronostic réservé
(récidive, métastases pulmonaires) - Dysphagie haute
- Otalgie réflexe unilatérale
- ADP cervicale dures, ± fixées : présente dans 50% des cas, souvent bilatérales
- Ulcération indurée du voile mou : diagnostic facile
- Aspect trompeur : érythème diffus d’aspect framboisé ou dépoli
Cancer du voile du palais : examens complémentaires et traitement ?
- Biopsie : affirme le diagnostic + type histologique
- Radiothérapie de la tumeur et des aires ganglionnaires, de 70-75 Gy
- Chirurgie d’exérèse = très mutilante : seulement si tumeur avancée ou échec de la radiothérapie
- Curage ganglionnaire bilatéral systématique
Cancer de la base de la langue : histologie et manifestations ?
- Généralement cancer épidermoïde bien différencié, infiltrant et lymphophile, de haute gravité
- Lymphome malin non hodgkinien possible à ce niveau (amygdale linguale), très rare
- Dysphagie haute, otalgie réflexe, dysarthrie
- ADP cervicale : très fréquente, souvent bilatérale
- Déviation homolatérale à la tumeur lors de la protraction de la langue
- Induration de la base de la langue en arrière du V lingual à la palpation
Cancer de la base de la langue : examens complémentaires et traitement ?
- Biopsie en laryngoscopie indirecte ou directe
- Radiochimiothérapie ± chirurgie (ablation de la base de la langue : mutilante, troubles de la déglutition, pouvant nécessiter une laryngectomie totale de nécessité), curage bilatéral
=> Pronostic sombre : évolution insidieuse (diagnostic retardé), infiltration diffuse dans le muscle lingual, lymphophilie bilatérale
Cancer de l’oropharynx : épidémiologie et manifestations ?
= 15% des tumeurs ORL
= Carcinome épidermoïde bien différencié du sinus piriforme : fréquent, de pronostic grave (évolution insidieuse, ADP)
- Epidémiologie : 50-60 ans, prépondérance masculine (95% des cas)
- Gêne pharyngée latéralisée, puis dysphagie haute progressive
- Otalgie réflexe unilatérale
- ADP cervicale moyenne unilatérale (parfois surinfectée) : révélatrice dans 1/3 des cas
- Tumeur volumineuse : dysphonie, dyspnée laryngée (envahissement laryngé ou récurrentiel), amaigrissement
- Examen de l’hypopharynx au laryngoscope indirecte ou laryngo-fibroscope par un ORL : tumeur ulcéro-
bourgeonnante du sinus piriforme, associée le plus souvent à une mobilité laryngée unilatérale
Cancer de l’oropharynx : examens complémentaires et traitement ?
- Biopsie : carcinome épidermoïde
- Chimiothérapie néo-adjuvante => radiothérapie si régression tumorale suffisante (évite la laryngectomie totale)
- Chirurgie d’exérèse = pharyngo-laryngectomie totale avec curage ganglionnaire bilatéral en cas d’échec de la chimio-radiothérapie ou si tumeur avancée : chirurgie très mutilante (trachéostomie, mutilation vocale), avec
radiothérapie ou chimio-radiothérapie concomitante systématique
=> Pronostic grave = 20% de survie à 5 ans : récidive locale ou ganglionnaire, 2ème localisation, métastase
Cancer de l’étage glottique : épidémio et manifestations ?
= 25% des tumeurs ORL
= Carcinome épidermoïde différencié : prédominance masculine (90%)
- FdR : tabac ++, laryngite chronique avec dysplasie (tabac, malmenage vocal), RGO
=> Dysphonie ++ : précoce, progressive, permanente
- D’installation récente, variable dans la journée
- Chez un fumeur avec laryngite chronique : aggravation de l’enrouement, ne cède pas au TTT
Autres (tardifs) : dyspnée laryngée, gêne pharyngée ou dysphagie, otalgie, ADP (rare)
- Laryngoscopie indirecte au miroir ou nasofibroscopie : lésion tumorale glottique
Cancer de l’étage glottique : examens complémentaires et traitement ?
- Laryngoscopie directe sous AG au microscope : extension locorégionale, biopsie
- Cordectomie ou radiothérapie externe si cancer de la corde vocale mobile : très bon pronostic
- Laryngectomie partielle ou subtotale reconstructive si cancer plus étendu
- Chimiothérapie néo-adjuvante si cancer étendu => radiothérapie si régression suffisante
- Laryngectomie totale avec trachéostomie définitif si cancer évolué
=> Pronostic favorable : 95% de survie à 5 ans si corde vocale mobile, 50% si laryngectomie
Cancer sous-glottique ?
- 1er signe : dyspnée laryngée, d’apparition tardive
- Radiothérapie + chirurgie : laryngectomie totale + curage cervical + radiothérapie
=> Pronostic peu favorable : extension fréquente au corps thyroïde, récidive trachéale, lymphophilie
Cancer sus-glottique ?
= Bande ventriculaire et épiglotte : s’apparente plutôt aux cancers hypopharyngés
- Signes d’appels tardifs : gêne pharyngée, dysphagie
- TTT radio-chirurgical : laryngectomie totale ou horizontale sus-glottique + curage + radiothérapie
Cancer du rhinopharynx : épidémiologie ?
Carcinome indifférencié de type nasopharyngé (forme la plus fréquente) : diffère des autres cancers des VADS
Distribution géographique particulière :
- Zone à haut risque : Asie du Sud-Est (Canton), Alaska (Inuits), Maghreb
- Zone à risque intermédiaire : Afrique de l’Est, Chine, Mongolie
- Zone à risque faible : Europe, USA, Japon
- A tous âge (non rare chez l’enfant et l’adolescent), touche les femmes dans 1/3 des cas : pic d’incidence = 40-50 ans
- Non lié à l’alcoolo-tabagisme
- Facteur viral EBV constant avec profil sérologique spécifique (augmentation Ac anti-EBV)
- Exposition : nitrosamine (alimentaire), formaldéhyde (maladie professionnelle)
- Forme familiale dans 10% des cas
Cancer du rhinopharynx : manifestations ?
- ADP cervicale (50-90%) : haute, postérieure, rétro-mandibulaire ou sous-mastoïdienne, souvent bilatérale
- Symptômes otologiques (25%, par obstruction tubaire unilatérale) : hypoacousie de transmission, autophonie,
bourdonnement, otite séreuse unilatérale - Symptômes rhinologiques (20%) : obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée séro-sanglante
- Symptômes neurologiques (10-15%) : névralgie du V ou du IX, céphalées persistantes, paralysie oculomotrice
=> Associations fréquentes de plusieurs symptômes (2/3 des cas), facilitant le diagnostic - Examen du cavum par rhinoscopie antérieure et postérieur au fibroscope : localisation généralement latérale ou postéro-supérieure, aspect ulcéro-bourgeonnant ou infiltrant
- DD : végétation adénoïde hypertrophique, polype antro-choanal, fibrome naso-pharyngien de la puberté
masculine, ulcérations spécifiques (tuberculose, sarcoïdose : rare)
Cancer du rhinopharynx : examens complémentaires ?
=> Biopsie :
- Carcinome indifférencié de type nasopharyngé (UCNT)
- Lymphome, généralement non hodgkinien (10-20%)
- Carcinome épidermoïde kératinisant : patient éthylo-tabagique, non associé à EBV
=> Bilan d’extension :
- Atteinte osseuse basi-crânienne et des structures voisines : TDM injectée, IRM, audiométrie
- PET-scanner systématique : MT principalement osseuse, parfois pulmonaire et hépatique
Cancer du rhinopharynx : traitement ?
- Radiothérapie de 65-70 Gy : traitement de référence
- Chirurgie : uniquement exérèse des reliquats ganglionnaires persistant > 2 mois après irradiation
- Chimiothérapie : selon le stade évolutif ou en cas de métastases avérées
=> Pronostic : 30% de survie à 5 ans, dépend du type histologique et de l’ostéolyse basi-crânienne (péjorative)
Quels sont les cancers des fosses nasales et des sinus ?
= rare, grandes variétés histologiques, peu lymphophile
- cancer de l’ethmoïde
- cancer du sinus maxillaire
- tumeur de la cloison nasale :
- tumeur du sphénoïde : céphalées profondes, postérieures, troubles ophtalmo (à proximité de l’apex orbitaire)
Tumeur de la cloison nasale ?
= carcinome épidermoïde le plus souvent : très agressif, infiltrant, térébrant, ulcérant, très lymphophiles
- folliculite, rhinite vestibulaire traînante
- exérèse chirurgicale précoce + curage ganglionnaire bilatéral + radiothérapie adjuvante sur la tumeur primitive et les zones ganglionnaires touchées
Cancer de l’ethmoïde : FdR ?
- Profession du bois (maladie professionnelle): même après une exposition courte (1 à 2 ans)
- Autres substances : nickel, nitrosamine, goudron de houille, amiante…
=> Aucune influence notable de l’intoxication alcoolo-tabagique
Cancer de l’ethmoïde : manifestations ?
- Obstruction nasale unilatérale, rhinorrhée mucopurulente ± striée de sang
- Epistaxis le plus souvent spontanée, unilatérale, répétée, sans cause locale
- Syndrome oculaire : œdème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptosis, paralysie oculaire, diplopie
- Syndrome neurologique : douleur (rares au début), jusqu’à la névralgie faciale symptomatique
- Rhinoscopie antérieure : masse bourgeonnante hémorragique, ou banal polype réactionnel,
unilatéral, cachant une lésion située plus haut (polype sentinelle) - Examen de la cavité buccale, de la face et de la région orbito-oculaire : recherche d’extension
- ADP cervicale très rare
Cancer de l’ethmoïde : examens complémentaires ?
=> Biopsie par voie naturelle, généralement sous contrôle endoscopique :
- Adénocarcinome de la fente olfactive le plus souvent
- Autres (rares, sans lien avec les FdR professionnels) : tumeur nerveuse de la plaque olfactive
(esthésio-neuroblastome), tumeur papillaire à potentiel malin (papillome inversé), mélanome
=> Bilan d’extension par TDM + IRM du massif facial : extension à la face, l’orbite ou au crâne
Cancer de l’ethmoïde : évolution ?
- Locorégionale : vers l’orbite, l’endocrâne (de mauvais pronostic), la fosse temporo-zygomatique et la fosse ptérygo-maxillaire, les autres sinus, la cavité buccale et la face
- Extension ganglionnaire : rare (10%)
- Extension métastatique dans 20% des cas : poumon, os, cerveau
Cancer de l’ethmoïde : traitement ?
- Chirurgical : exérèse large de la tumeur par voie ORL seule ou ORL + neurochirurgicale
- Radiothérapie complémentaire systématique (sauf mélanome)
- Chimiothérapie : indications limitées si très étendue, récidive ou certains types histologiques
=> Survie à 5 ans = 40-50%
Cancer du sinus maxillaire ?
= Carcinome épidermoïde : sujet âgé surtout, favorisé par une infection naso-sinusienne chronique
- Début algique, prédominant ou isolé : douleur dentaire à type de pulpite, névralgie faciale localisée au nerf sous-orbitaire avec anesthésie, algie faciale de type vasomotrice
- Tableau de sinusite maxillaire aiguë ou chronique, avec rhinorrhée fétide et hémorragique
- Signes buccodentaires : ulcération gingivale hémorragique, bombement alvéolaire
- Tuméfaction de la canine et de la joue => toute mobilité molaire nouvelle en secteur 1 et 2 est suspecte
=> Examen clinique, bilan et traitement similaire au cancer de l’ethmoïde, de pronostic plus mauvais
FdR des tumeurs ORL ?
- Antécédents familiaux de cancer des VADS
- Tabac : brûlure chronique, composants toxiques (nicotine…) et cancérigènes (hydrocarbures…)
- Alcool : irritation locale (éthanol), dégradation hépatique (avitaminose A), solvant de substances cancérigènes du tabac
- Irritation chronique de la muqueuse : mécanique (dent délabré, prothèse mal ajustée, morsure répétée), thermique (cigarette, alimentation brûlante)
- Exposition professionnelle : métaux lourds (chrome, nickel), amiante…
- HPV cancérigène = cancer des amygdales linguales et palatines et de l’oropharynx : de meilleur pronostic, recherche virale sur l’histologie par PCR, hybridation in situ ou surexpression de la protéine p16 optionnelle (épidémiologique)
Lésions pré-cancéreuse des tumeurs ORL ?
- Lésion blanche
- Leucoplasie (leucokératose) : plage blanchâtre, souple, ne se détachant pas au grattage
- Lichen buccal = lichen plan, érosif ou atrophique : placard érythémateux, irrégulier, parsemé de ponctuation grisâtres, adhérentes, fines et serrées
- Candidose chronique : notamment de forme hyperplasique
- Papillomatose orale floride : touffes de fines villosités, blanches/rosées, extensives, très récidivantes - Lésion rouge
- Erythroplasie de Queyrat : plaques rouges, souvent étendues, superficielles, d’aspect velouté, à bords irréguliers => dysplasie sévère ou carcinome in situ
Traitement des tumeurs ORL : indications ?
Tumeur :
- T1/T2 : chirurgie (ou curithérapie si distante des structures osseuse)
- T3/T4 : chirurgie + radiothérapie externe si possible, chimio-radiothérapie si non résécable
=> Privilégier une chirurgie exclusive à une radiothérapie exclusive si possible (la radiothérapie n’est pas
réutilisable en cas de récidive de cancer local)
ADP :
- Curage ganglionnaire en cas de chirurgie de tumeur primitive
- Radiothérapie externe des aires de drainage lymphatique si radiothérapie de la tumeur primitive
- Curage systématique en cas de curithérapie sur tumeur N0
- Thérapie ciblée = cetuximab (Ac anti-EGFR) : utilisée en palliatif associé à une chimiothérapie
Complication de la radiothérapie ?
- Mucite et dermite : dès le 15ème jour, de l’érythème non douloureux, aux ulcérations saignantes,
douloureuses, obligeant à une alimentation entérale ou parentérale, disparition 1 mois après la fin du TTT - Hyposialie (systématique) : risque de carie (puis odontonécrose) => prophylaxie fluorée systématique
- Agueusie
- Mycose : risque permanent, très fréquent
- Complication dentaire (après 1 an) : caries du collet, fracture par fragilisation de la dentine, abrasion
progressive, coloration noire des dents, odontonécrose - Limitation de l’ouverture de la bouche par myosite rétractile des muscles masticateurs
- Réhabilitation dentaire prothétique difficile
- Ulcérations torpides et nécroses muqueuses : trouble trophique post-radique => à distinguer d’une
récidive tumorale - dyspnée par récidive ou oedème post-radique : peut nécessiter une trachéotomie
- dysphagie avec perte de poids : SNG, gastrostomie, jéjunostomie
- hémorragie des gros vaisseaux du cou par radionécrose ou récidive : cataclysmique le plus souvent, parfois accessible au traitement chirurgical ou à l’embolisation de branches de la CE
- ostéoradionécrose mandibulaire
Ostéoradionécrose mandibulaire ?
= Par thrombose de la vascularisation osseuse : généralement extensive
- Apparition précoce (à 3 mois) ou jusqu’à 10 ans après
- Fonction de la dose, de l’âge et de l’hygiène buccodentaire
- TTT médical : antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare
- TTT chirurgical : curetage osseux étendu, voire mandibulectomie
Prévention
- Avant irradiation : soins et hygiène buccodentaire avec détartrage, avulsion de toute dent non correctement traitable ou siège de parodontopathie
=> Dans un délai > 1-2 semaines avant la radiothérapie/curiethérapie
A vie :
- Gouttière de fluoration : à vie, > 5 minutes/jour, à débuter après la fin de l’irradiation (après correction de la mucite)
- Surveillance dentaire 1 à 2 fois/an
- Avulsion dentaire sous antibiothérapie
