Epistaxis Flashcards
Muqueuse des fosses nasales ?
= muqueuse pituitaire : fine, au contact direct du squelette, richement vascularisée
- un épithélium : 1 couche cellulaire
- une membrane basale
- un chorion : couche lymphoïde, glandulaire et vasculaire
Tache vasculaire de Kiesselbach ?
= zone d’anastomose des 3 systèmes artériels de la muqueuse nasale située à la partie antérieure du septum nasal : ethmoïdale antérieure, sphéno-palatine et faciale => principale zone d’épistaxis essentiel
Vascularisation artérielle de la muqueuse nasale ?
= dépend de la carotide externe et interne, avec de nombreuses anastomoses => pas d’élastique interne donc faible contractilité
- Artère sphéno-palatine (= artère principale des fosses nasales) : branche terminale de l’a. maxillaire interne issue de la CE
- artère des cornets (externe) : artère du cornet moyen et du cornet inférieur
- artère de la cloison (interne) : artère du cornet supérieur et artères septales - Artère de la sous-cloison : branche de l’artère faciale issue de la CE, vascularise la partie antéro-inférieure de la cloison, s’anastomose avec l’artère de la cloison et les rameaux de l’artère ethmoïdale antérieure
- Artères ethmoïdales : branche de l’artère ophtalmique issue de la CI : a. ethmoïdale postérieure (région olfactive de la muqueuse) et a. ethmoïdale antérieure (portion pré-turbinale de la paroi externe et sinus frontal)
Système veineux de la muqueuse nasale ?
- réseau profond : périosté et périchondral drainant les parois osseuses et cartilagineuses
- réseau superficiel : sous-épithélial
- réseau central = système caverneux : prédominant au niveau du cornet inférieur et de la tête du cornet moyen => turgescence de la muqueuse nasale
Les veines sont satellites des artères et présentent des anastomoses abondantes avec le système artériel
Epistaxis bénigne ?
= écoulement peu abondant, goutte à goutte par la narine, au début presque toujours unilatéral
- rhinoscopie antérieure facile après mouchage : souvent à la tâche vasculaire
- sans retentissement sur l’état général
Epistaxis grave ?
- abondance : évaluée par le caractère bilatéral ou antéropostérieur + retentissement général
- durée ou répétition d’épistaxis
- pathologie pouvant être décompensée par la perte sanguine : coronaropathie, sténose carotidienne..
- troubles de la coagulation : prise d’anticoagulant ou antiagrégant..
Diagnostic d’un épistaxis ?
- contexte : âge, atcds (HTA, hémorragie, CV, hémato, hépatique, rendu-osler), médicaments, durée, abondance de l’épistaxis
- coté de début
- recherche d’un saignement postérieur par un examen du pharynx à l’abaisse langue
- recherche d’ecchymoses, télangiectasie
- examen ORL = rhinoscopie + examen pharyngé après évacuation des caillots par mouchage : abondance, poursuite/arrêt, siège antérieur ou postérieur, origine localisée ou diffuse
- possible larmes sanguinolentes par communication via le canal lacrymo-nasal : pas un signe de gravité
Examen biologique à réaliser en cas d’épistaxis ?
= aucun, sauf si abondant :
- NFS, hématocrite, bilan de coagulation
- groupage Rh, RAI
Cause locale d’épistaxis ?
- traumatique
- infectieuse : rhino-sinusite aiguë (rarement)
- tumorale
Traumatisme à l’origine d’un epistaxis ?
= CE, perforation septale, post-opératoire (chirurgie rhino-sinusienne, intubation nasale), accident (nasal, fracture des os du nez ou du 1/3 moyen de la face)
- épistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crane : fracture fronto-basale et rhinorrhée cérébrospinale (épistaxis qui s’éclaircit)
- épistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotido-caverneuse => urgence ++
Cause tumorale à l’origine d’un épistaxis ?
- Bénigne
- angiome de la cloison
- fibrome naso-pharyngien +++ principalement chez les garçons de 7-15 ans = épistaxis récidivant et obstruction unilatérale –> tumeur hypervascularisée arrondie => BIOPSIE CONTRE INDIQUÉE => TDM injecté + IRM et exérèse chirurgicale après embolisation - Maligne
- cancer épidermoïde (fosse nasale, sinus)
- cancer du cavum
- mélanome muqueux
Cause générale d’epistaxis ?
- HTA : peut être la cause ou aggraver une autre cause
- Maladie hémorragie
- Maladie vasculaire
Maladie hémorragique à l’origine d’épistaxis ?
- Perturbation de l’hémostase primaire :
- vascularite : PR, purpura immuno-allergique et infectieux
- thrombopénie/thrombopathie : consitutionnelle, iatrogène ou acquise - Perturbation de l’hémostase secondaire :
- maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique familiale, autosomique dominante à expressivité variable => télangiectasie
- rupture d’anévrisme carotidien infra-caverneux
Epistaxis essentiel ?
Facteurs favorisants :
- grattage, exposition solaire, phénomène vasomoteur
- facteur endocrinien : épistaxis pubertaire, prémenstruelle, grossesse
- athérosclérose
=> endoscopie des fosses nasales systématiquement recommandée à la recherche d’une autre cause
PEC dans un premier temps d’un épistaxis ?
- mouchage énergique pour éliminer les caillots, tête surélevée et légèrement penchée en avant
- compression bidigitale simple de l’aile du nez pendant 10 mins
- localisation de l’hémorragie par endoscopie rigide 0° ou 30 ° avec source de lumière froide : PEC différente si épistaxis antérieur localisée à la tâche vasculaire ou localisation non déterminée
PEC d’un épistaxis localisé à la tâche vasculaire ?
- compression par un tampon hémostatique posisble
- cautérisation de la tâche vasculaire si épistaxis persistant et localisation antérieure bien déterminée :
- après AL par xylocaïne +/- naphazolinée (effet vasoconstricteur)
- méthode chimique : nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique
- méthode électrique en 2nd intention : à la pince bipolaire
=> non bilatérale et simultanée : risque de perforation de la cloison nasale
PEC d’un épistaxis de localisation non déterminée ?
= escalade thérapeutique :
- tamponnement antérieur en 1ère intention => PEC ambulatoire possible avec consultation ORL à 48h
- tamponnement antéro-postérieur si échec ou récidive
=> les tamponnement sont à éviter (hors extrême urgence) en cas de tumeur maligne ou de fibrome naso-pharyngien : risque d’entraîner des lésions hémorragiques supplémentaires
- coagulation/embolisation de l’a. sphéno-palatine si échec/récidive
- ligature de l’artère ethmoïdale antérieure si échec ou récidive
Tamponnement antérieur ?
= malade assis, après lavage des fosses nasales
- AL : xylocaïne 5% + naphazoline (sauf enfant < 6 ans)
- introduction à la pince d’une mèche grasse de 2-5 cm de large, enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale, puis tassée en accordéon, contention de l’extrémité antérieure par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire
- retirée après 24-48h après correction des facteurs favorisants
=> en cas de coagulopathie ou d’angiomatose diffuse (Rendu-Osler) : préférer une mèche résorbable pour éviter la reprise du saignement à l’ablation (résorbé en 7 jours)
Tamponnement antéro-postérieur au ballonnet ?
- ballonnet postérieur introduit dégonflé dans la cavité nasale, suivant le plancher, puis gonflé au sérum phy à une pression suffisante pour arrêter le saignement
- ballonnet antérieur gonflé dans le vestibule narinaire pour isoler la fosse nasale
- laissé en place < 24h, dégonflé si possible toutes les 6-8h et dégonflé progressivement
Méchage antéro-postérieur ?
= uniquement par ORL, douloureux (parfois AG)
- introduction dans la narine d’une sonde molle jusqu’au pharynx où son extrémité est tirée par la bouche et fixation à l’extrémité des 2 longs gils reliées à un tampon de gaz serré introduit par voie buccale puis sonde retirée par le nez et blocage du tampon dans la choane
- tamponnement antérieur en maintenant une traction sur le tamponnement postérieur
Hémostase de l’artère sphéno-palatine dans l’épistaxis ?
- coagulation par voie endo-nasale
- embolisation en radiologie interventionnelle à priviliger
Hémostase de l’artère ethmoïdale antérieure ?
- ligature chirurgicale par voie canthale
=> embolisation contre-indiquée : branche de la CI = risque d’OACR ou d’AVC
PEC associée lors d’un traitement d’épistaxis ?
- symptomatique : oxygène, réhydratation/remplissage/transfusion si besoin
- traitement anti-hypertenseur rapide adapté si HTA persistance après avoir tari l’hémorragie et calmé le patient par anxiolytique si besoin
- antibioprophylaxie par AUGMENTIN en cas de tamponnement non résorbable laissée en place > 48h, poursuivi 5 jours après déméchage
