Infections naso-sinusiennes Flashcards
Anatomie : les sinus ?
= cavités aériennes, creusées dans le massif facial par transformation graisseuse de l’os puis cavitation
- tapissés de muqueuse respiratoire
- communication avec les fosses nasales par un canal ou un orifice étroit = ostium
- Méat moyen : accès à l’ethmoïde antérieur dans lequel se situe l’ostium du canal nasomaxillaire et du canal nasofrontal
- Méat supérieur : accès à l’ethmoïde postérieur
- Le sphénoïde se draine par son propre ostium directement dans la fosse nasale
Rhinite aiguë de l’adulte généralités ?
= Rhume banal : affection épidémique et contagieuse, fréquente en automne-hiver, 0-4/an/personne
- Infection quasi-exclusivement virale : rhinovirus, influenzae, coronavirus, adénovirus, para-influenza, VRS, métapneumovirus…
- Durée, intensité et gravité variable : généralement 5 à 20 jours
- Complication (< 1%) : sinusite ++, syndrome méningé, complication oculaire ou cervico-médiastinale
Manifestations d’une rhinite aiguë de l’adulte ?
- Début : sentiment de lassitude vague, frissonnement, pesanteur de la tête, courbatures
- Dans les heures suivantes :sécheresse, cuisson, brûlure du rhinopharynx, prurit des fosses nasales, éternuement, rhinorrhée, larmoiement
- Obstruction nasale, unilatérale, bilatérale ou à bascule
- Liquide séreux, incolore, filant, irritant les orifices narinaires et la lèvre supérieure, avec mouchage incessant
- Puis sécrétions épaisses, colorées (jaune-vert) ± stries sanguinolentes à 2-3 jours
- Puis sécrétions moins épaisses, claires, muqueuses, avant de disparaître
- Céphalées frontales, sensation de plénitude de la face et souvent des oreilles
- Peu/non fébrile (38°C)
- Rhinoscopie : muqueuse rouge, avec hypertrophie congestive des cornets inférieurs
Rhinite aiguë du nourrisson ?
= touchant l’enfant < 6 mois, à respiration nasale exclusive
- Symptomatologie : de la simple obstruction nasale bilatérale intermittente à la détresse respiratoire
- Examen des fosses nasales : œdème de la muqueuse, cornets inférieurs tuméfiés jusqu’au contact du septum nasal
- DD : atrésie de choane, hypoplasie des orifices piriformes, ou autres malformations faciales
Rhinopharyngite de l’enfant ?
- Rhinite + signes associés : respiration buccale bruyante, fièvre (généralement < 38,5°)
- Rhinorrhée antérieure muco-purulente bilatérale
- Rhinorrhée postérieure : épais tapis de mucus sur la paroi postérieure du pharynx
- Discrète rougeur de la muqueuse pharyngée (≠ angine)
- ADP cervicales bilatérales, inflammatoires et sensibles
Rhinite allergique ?
= Rhinite aiguë, prédominant classiquement au printemps
- Obstruction nasale, rhinorrhée claire abondante, éternuements en salves
- Conjonctivite allergique et prurit palatin souvent associés
TTT de la rhinite aiguë ?
- Lavage des fosses nasales au sérum physiologique associés au mouchage du nez/aspiration au mouche-bébé
- Antalgique si douleur, antipyrétique si fièvre
- vasoconstricteur par voie nasale (non recommandé)
=> Traitement antibiotique par voie générale non justifié
Sinusite aiguë : généralités ?
= atteinte infectieuse aiguë, virale ou bactérienne, de la muqueuse d’une ou plusieurs cavités sinusiennes
- Apparition progressive: sinus ethmoïde (1er mois de vie), maxillaire (3-4 ans), frontal (5-10 ans) puis sphénoïdal (10-15 ans)
- Voie nasale (rhinogène) à la suite d’une rhinite aiguë ou dans un contexte de barotraumatisme : pneumocoque, Haemophilus influenzae, streptocoque, Moraxella catarrhalis, staphylocoque
- Voie dentaire, par propagation d’une infection dentaire : germes anaérobies, Aspergillus
Sinusite maxillaire aiguë : généralités ?
= La plus fréquente, le plus souvent au cours de l’évolution d’une rhinite banale par surinfection bactérienne chez un adulte ou un enfant > 3 ans
- Douleur sous-orbitaire : unilatérale, pulsatile, augmentée à l’effort et au procubitus, recrudescence vespérale
- Rhinoscopie antérieure : pus au méat moyen du côté douloureux +/- pus en rhinoscopie postérieure ou à l’examen du pharynx
- Douleur provoquée par la pression des points sinusiens (sans valeur diagnostique)
- Rechercher des signes de complication neuro-méningée ou oculaire (rare) : syndrome méningé, altération de conscience, exophtalmie, œdème palpébral, trouble oculomoteur, baisse d’acuité visuelle
=> Sinusite maxillaire unilatérale subaiguë, sans contexte de rhinite : rechercher une origine dentaire
Diagnostic d’une surinfection bactérienne lors d’une sinusite maxillaire ?
Arguments en faveur d’une surinfection bactérienne
=> traitement antibiotique si 2 critères/3
1. Persistance/augmentation des douleurs sinusiennes sous-orbitaires après 48h de traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant)
2. Douleur typique : unilatérale, pulsatile, augmentée tête penchée en avant, acmée en fin de journée/nuit
3. augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de la rhinorrhée (surtout unilatérale)
- Critères mineurs : persistance de la fièvre ≥ 3 jours d’évolution, ou obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux persistantes > 10j
=> En cas de doute sur l’origine bactérienne d’une sinusite maxillaire : réévaluation à 48-72h
Examens complémentaires à réaliser en cas de sinusite maxillaire ?
- Rx standard : non indiquée (souvent prise à défaut)
- TDM sinusien : si doute diagnostique, suspicion de complication ou échec d’antibiothérapie
- Si suspicion d’origine dentaire : examen dentaire avec panoramique + cliché rétro-alvéolaire
Sinusite frontale ?
- Douleur de siège frontal, sus-orbitaire, parfois hémicrânienne : intense, pulsatile, associée à une rhinorrhée et une obstruction nasale, typiquement en fin de matinée et en soirée
- Confirmé par un scanner sinusien (systématique)
Sinusite sphénoïdale ?
- Douleur de siège occipitale ou du vertex, ou rétro-orbitaires
- Naso-fibroscopie : écoulement muco-purulent à l’ostium du sinus sphénoïdal
- Confirmé par un scanner sinusien (systématique)
Ethmoïdite aiguë de l’enfant : généralités ?
= Rare, de pronostic potentiellement grave, survenant classiquement chez le jeune enfant
- Principalement à S. aureus, Haemophilus influenzae, streptocoque A, pneumocoque
Forme oedémateuse de l’ethmoïdite aiguë de l’enfant ?
- Oedème palpébral douloureux, prédominant à l’angle interne de l’orbite et à la paupière supérieure, avec une fièvre généralement élevée (39-40°C)
- Absence de pus conjonctival (DD : dacryocystite, conjonctivite)
- Suppuration nasale homolatérale, parfois sanguinolente (inconstante)
- TDM (systématique) : opacité ethmoïdo-maxillaire à prédominance unilatérale
=> Antibiotique large spectre en ambulatoire si état conservé, avec contrôle à 48h
Diagnostic différentiel de la forme oedémateuse d’ethmoïdite aiguë de l’enfant ?
- Ostéomyélite du maxillaire supérieur : œdème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine
- Staphylococcie maligne de la face (suite à un furoncle de l’aile du nez ou de la lèvre)
- Erysipèle de la face : affection streptococcique de la face
Forme collectée de l’ethmoïdite aiguë de l’enfant ?
= Collection purulente orbitaire, classiquement entre l’os planum (paroi interne de l’orbite) et le périoste, refoulant le contenu orbitaire
- Exophtalmie douloureuse
- Signe de gravité : diplopie, baisse d’acuité visuelle, ophtalmoplégie complète ou incomplète, mydriase aréflexique, anesthésie cornéenne => urgence
- TDM injecté (systématique) : abcès extra-périosté visible +/- complications : suppuration intra-orbitaire, thrombophlébite du sinus caverneux
=> Drainage chirurgical de l’abcès et de l’ethmoïdite avec prélèvements
=> Antibiothérapie IV : C3G + métronidazole + fosfomycine ou vancomycine
Forme récidivante/traînante de sinusite ?
- Sinusite unilatérale récidivante (≥ 2 épisodes) : rechercher une cause dentaire (si localisation maxillaire) ou une cause locale (tumeur, balle fongique, anomalie anatomique) => scanner, voire IRM
- Rhino-sinusite chronique > 3 mois : peut s’accompagner de poussées de surinfections aiguë, possiblement lié à une polypose naso-sinusienne (obstruction nasale, hyposmie/anosmie, souvent associée à un asthme ou une hyperréactivité bronchique dans le syndrome de Fernand-Widal)
Forme hyperalgique de sinusite ?
= Sinusite bloquée : douleur intense, non soulagée par le traitement médical
=> Soulagement immédiat par ponction:
- Sinusite maxillaire : par voie méatale inférieure
- Sinusite frontale: par voie frontale antérieure (clou de Lemoine)
- Sinusite sphénoïdale : par voie endo-nasale
Complications des sinusites ?
- Complication oculo-orbitaire = principalement en cas d’ethmoïdite :
- Cellulite palpébrale
- Abcès orbitaire sous-périosté
- Cellulite orbitaire - Complication cérébro-méningée = principalement en cas de sinusite frontale, sphénoïdale ou d’ethmoïdite :
- Abcès cérébral, méningite ou empyème sous-dural
- Thrombophlébite du sinus caverneux ou du sinus longitudinal supérieur - Autre
- Ostéite frontale
- Abcès jugal
Sinusite du sujet immunodéprimé ?
- Rhino-sinusite aiguë fongique invasive : tableau clinique souvent pauvre (fièvre inexpliquée), pronostic
très sombre
PEC de la sinusite de l’adulte ?
- Sinusite compliquée (syndrome méningé, exophtalmie, œdème palpébral, ophtalmoplégie, douleur insomniante) : hospitalisation, prélèvements bactériologiques, imagerie et antibiothérapie IV en urgence
- Sinusite maxillaire subaiguë : réévaluation après traitement uniquement symptomatique pendant 48-72h
Indications d’une antibiothérapie en cas de sinusite de l’adulte ?
Sinusite maxillaire :
- Echec d’un traitement symptomatique initial ou complication
- Sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection
dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur
- sinusite purulente
Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale : systématique
Choix de l’antibiothérapie en cas de sinusite de l’adulte ?
En 1ère intention
- Sinusite aiguë maxillaire : amoxicilline 2 à 3g/jour pendant 7 à 10 jours
- Sinusite maxillaire en 2nd intention ou d’origine dentaire, ou sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale : Augmentin® pendant 7 jours
En cas d’allergie
- Aux pénicillines : C2G (céfuroxime-axétil) ou C3G orale pendant 5 jours
- Aux β-lactamines : Pristinamycine pendant 4 jours ou Télithromycine pendant 5 jours
Dernière intention : fluoroquinolone (lévofloxacine ou moxifloxacine) pendant 8 jours
Suspicion de germe anaérobie = en cas de bulles d’air (TDM) ou d’odeur fétide (ponction) ou de sinusite
compliquée : ajout de métronidazole
Indication de drainage des sinus lors d’une sinusite de l’adulte ?
= Très rarement indiqué, en cas d’évolution défavorable
- Drainage chirurgical des sinus : sinusite aiguë hyperalgique résistante aux antalgiques ou échec du traitement médical, après confirmation par scanner => ponction ± drain
- Drainage chirurgical du sinus sphénoïdal si évolution compliquée
- Drainage de collections orbitaires dans les éthmoïdites compliquées
Traitement symptomatique d’une sinusite de l’enfant ?
antalgique + antipyrétique ± corticoïdes discutés en cas de forme hyperalgique
Antibiothérapie dans la sinusite de l’enfant ?
= D’emblée ou après une surveillance après 3-4 jours sous traitement symptomatique
- Indication d’emblée : forme aiguë sévère de sinusite maxillaire ou frontale, ou tableau de rhinopharyngite se prolongeant ≥ 10 jours sans signe d’amélioration ou se ré-aggravant
- Amoxicilline (80-90 mg/kg/j) en 1ère intention si sinusite maxillaire, pendant 8 à 10 jours
- Augmentin® en 2nd intention ou si origine dentaire ou sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale
- C2G/C3G orale en cas d’allergie à la pénicilline
- Cotrimoxazole en cas d’allergie aux β-lactamine
