Trouble de la parole - dysphonie Flashcards
Définition dysphonie, voix et parole ?
- dysphonie = trouble de la voie = trouble de la vibration des cordes vocales
- voix = son produit par les cordes vocales lorsqu’elles vibrent sous l’influence de l’air pulmonaire
- parole = modification du son en fonction de la forme du conduit aéro-digestif
Fonctions des cordes vocales ?
- phonation
- respiration : ouverture des cordes vocales
- déglutition : fermeture, empêchant les fausses routes
Nerf récurrent ?
= nerf pneumogastrique = branche collatérale du nerf X : innervation motrice des cordes vocales
- noyau au niveau du bulbe rachidien, à proximité du XI et du XII
- trajet descendant dans le cou, à proximité des gros vaisseaux, dont la carotide
- trajet ascendant vers le larynx après sa naissance sous la crosse de l’aorte à gauche et sous l’artère sous-clavière à droite, collée à la face profonde de la glande thyroïde
Physiologie de la vibration des cordes vocales ?
= lors de la fermeture modérée des cordes vocales et de l’expiration, l’air s’échappe vers le haut et fait vibrer la muqueuse qui recouvre le bord libre des cordes vocales
- fermeture des cordes vocales (adduction) = phénomène actif : une anomalie (paralysie) entraîne une fuite d’air audible => voix faible, soufflée
- vibration de la muqueuse = phénomène passif : une anomalie (polypes) entraîne une irrégularité de la voix => voix éraille, rauque
- si caractères physiques différents entre les 2 cordes vocales, 2 vibrations simultanées ou en alternance => voix bitonale
Diagnostics différentiels d’une dysphonie ?
- voix faible = hypophonie : insuffisance respiratoire, grande AEG
- rhinolalie fermée : obstruction nasale aiguë ou chronique
- rhinolalie ouverte : fuite d’air au niveau du voile du palais
- voix “pharyngée” (“patate chaude”) : volumineuse tumeur basi-linguale ou oropharyngée
- dysarthrie ou aphasie : maladie neurologique
Examen clinique d’une dysphonie ?
= anomalie du son/du timbre de la voix à l’écoute du patient => toute dysphonie > 8-15 jours doit faire l’objet d’un examen des cordes vocales ORL
- terrain : âge, profession à risque vocal, alcool, tabac, RGO, sexe, antécédent chirurgicaux ou traumatiques
- signes ORL associés ; dyspnée, dysphagie, fausses routes
- examen des paires crâniennes : motricité de la langue (XII), voile du palais (X), paroi pharyngée postérieure (IX et X : signe du rideau = déplacement vers le côté sain de la paroi postérieure du pharynx)
- examen des aires cervicales et de la thyroïdes
Examen des cordes vocales ?
= au miroir laryngé (laryngoscopie indirecte) avec miroir de Clar ou à la fibroscopie naso-pharyngo-laryngée sous AG (laryngoscopie directe)
- normales et mobiles : examen spécialisé en phoniatrie
- normales avec trouble de la mobilité : atteinte du nerf récurrent
- suspectes ou avec une lésion d’allure néoplasique : laryngoscopie en suspension pour biopsie
- lésion manifestement bénigne : surveillance
Etiologie des dysphonies : le cancer laryngé ?
= à rechercher face à une dysphonie traînante, notamment chez l’homme > 50 ans, éthylo-tabagique
- dysphonie d’apparition insidieuse, chez un patient avec une voix rauque ou grave depuis longtemps qui s’aggrave progressivement
- autres signes : dyspnée inspiratoire, otalgie, ADP cervicale
- fibroscopie nasopharyngée : lésions suspectes = plaques blanchâtres, irrégulières, mal limitées, œdème des cordes vocale (œdème de Reinke), polype de la corde vocale pouvant masquer une lésion..
- laryngoscopie en suspension, sous AG : biopsie +/- exérèse si possible (superficielle)
Lésion d’allure bénigne responsable de dysphonie ?
- nodule des cordes vocales = petites lésions cornées situées sur les cordes vocales : femme jeune présentant un malmenage vocal chronique ++
- granulome du 1/3 postérieur des cordes = lésion arrondie, régulière, pédiculée au niveau de l’apophyse vocale des aryténoïdes : traumatisme d’intubation ou RGO ++
- papillomatose laryngée juvénile = “verrues” d’aspect caractéristique : causé par HPV, à risque de récidive ou très rarement dégénérescence en cas d’HPV oncogène_ène
=> laryngoscopie en suspension pour biopsie au moindre doute
Clinique de l’immobilité unilatérale des cordes vocales ?
= le plus souvent par blocage mécanique ou tumoral d’une ou des 2 articulations crico-arythénoïdiennes ou cicatrice unissant les 2 aryténoïdes
=> la position est jugée au temps phonatoire
- en positon ouverte = la corde reste en position inspiratoire alors que la corde mobile se met en position médiane (phonatoire) : voix très faible et soufflée, fausses routes par inhalation
- en position fermée = la corde reste en position phonatoire pendant le temps inspiratoire alors que la corde mobile se met en position ouverte : SF discret/absent, généralement sans gêne respiratoire
=> possible EMG laryngé si doute entre immobilité et paralysie
CAT devant une immobilité unilatérale des cordes vocales ?
- Examen du nerf glosso-pharyngien (IX) : dysphagie, signe du rideau (déplacement du côté sain de la paroi postérieure du pharynx), hypoesthésie et abolition de la sensibilité gustative du 1/3 postérieure de la langue et du pharynx
- Examen du nerf X = paralysie vélo-pharyngée : régurgitation nasale, rhinolalie ouverte, signe du rideau (déplacement du voile du palais et de la luette du côté sain)
- Examen de la glande thyroïde et palpation des aires cervicales
→ TDM cervico-thoracique injectée ± échographie thyroïdienne en l’absence d’orientation
→ IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion intracrânienne
Causes d’immobilité unilatérale des cordes vocales ?
- blocage articulaire :
- blocage para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme T3
- luxation aryténoïdienne = lésion post-traumatique après intubation : dysphonie au réveil après chirurgie ou intubation d’urgence
2 Lésion de la voie motrice :
- envahissement nerveux : cancer thyroïdien, pulmonaire (apex ou ADP, surtout G ++), oesophagien avancé
- lésion traumatique = section, compression ou étirement : chirurgie ou traumatisme de promixité du nerf vague ou du nerf récurrent
- cause neurologique : syndrome GB, neuropathie périphérique, AVC du tronc, SEP, syringomyélie, encéphalite..
- cause cardiaque par atteinte du nerf récurrent gauche : maladie mitrale, coarctation de l’aorte, syndrome d’Ortner (dilatation de l’artère pulmonaire gauche)
- idiopathique 20% des cas : récupération dans 50% des cas parfois après 6-8 mois
Immobilité bilatérale des cordes vocales ?
- en position ferme : dyspnée au 1er plan à type de bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage (stridor chez l’enfant), voix quasi-normale
- en position ouverte : dysphonie importante (voix quasi-inaudible), fausses routes (liquides ++)
=> TDDM cervico-thoracique injecté à la recherche d’une lésion maligne
Causes d’immobilité bilatérale des cordes vocales ?
- Blocage articulaire :
- Blocage de l’espace para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme
→ Nécessite un geste de sauvetage (trachéotomie, désobstruction endoscopique)
- Lésion traumatique après intubation prolongée, suite à un séjour en réanimation : ankylose des articulations cricoaryténoïdiennes, brides cicatricielles
- Lésion inflammatoire bilatérale de l’articulation cricoaryténoïdienne : polyarthrite rhumatoïde, post-radique… - Lésion de la voie motrice :
- Cancer de la base du crâne, de la région thyroïdienne ou basi-cervicale (zones où les 2 voies motrices sont proches l’une de l’autre)
- Lésion traumatique iatrogène lors d’une chirurgie de la base du crâne, de la thyroïde ou de l’œsophage cervical
- Cause neurologique : SLA, AVC du tronc, SEP, syringomyélie, syndrome de Guillain-Barré, encéphalite, méningite, neuropathie diabétique, inflammatoire ou toxique
Dysphonie spasmodique ?
= Dystonie laryngée : rare, touche plus fréquemment la femme, début > 40 ans
- Installation progressive (≠ aphonie psychogène) d’une dysphonie, aggravée par la fatigue, le stress ou les émotions, à larynx normal
- Par atteinte des muscles adducteurs (80%) : voie hachée, arrêts vocaux
- Par atteinte des muscles abducteurs : voix faible, soufflée
- Electromyographie laryngée = examen clé : hyperactivité musculaire au repos
- TTT : injection intra-cordale de toxine botulique 2 ou 3 fois/an
