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ORL > Otites > Flashcards

Otites Flashcards

1
Q

OMA : généralités ?

A

= Infection de la muqueuse de l’oreille moyenne, provenant du rhinopharynx et des cavités nasales via la trompe d’Eustache
- Infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant, avec une incidence maximale chez le nourrisson entre 6 et 24 mois

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2
Q

Germes responsables d’OMA ?

A
  • OMA congestive : virale dans 90% des cas, bactérienne dans 10% des cas
  • OMA collectée ou perforée : bactérienne à Haemophilus influenzae (30-40% entre 6 et 36 mois), pneumocoque (40%, dont 4% de souches résistances à la pénicilline et 40% de sensibilité intermédiaire), Moraxella catarrhalis, S.aureus, S. epidermidis, streptocoque A ou germes anaérobies

=> OMA associée à une conjonctivite purulente : H. influenzae
=> OMA avec fièvre > 38,5°C et douleurs locales importantes : pneumocoque

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3
Q

FdR de pneumocoque à sensibilité diminuée chez l’enfant ?

A
  • < 18 mois
  • vie en collectivité dans un habitat urbain
  • antécédent récent d’OMA et administration d’amino-pénicilline dans les 3 mois
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4
Q

FdR d’OMA ?

A

FdR endogène :

  • Hérédité : antécédents familiaux d’OMA ou OSM dans la petite enfance
  • Trisomie 21, malformation crânio-faciale ou fente/anomalie vélaire ± palatine (même opérée)
  • Pathologie ciliaire (syndrome de Kartagener)
  • Déficit immunitaire

FdR exogène :

  • absence d’allaitement maternel
  • tabagisme passif
  • collectivité (crèche…)
  • pollution atmosphérique,
  • saison automne/hiver
  • précarité des conditions de vie et d’hygiène
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5
Q

Diagnostic d’une OMA ?

A
  • Au cours ou au décours d’une rhinopharyngite, fébrile ou non
  • Signes locaux : otalgie variable, par paroxysme (colique de l’oreille), otorrhée, hypoacousie
  • Signes généraux : fièvre (38-40°), asthénie, nausées, vomissements, diarrhée

Otoscopie :
- Stade congestif : tympan rosé/rouge vif, sans triangle lumineux, avec conservation des reliefs du marteau
- Stade suppuré à tympan fermé : tympan rouge violacé, bombant, avec disparition des reliefs ou d’aspect jaunâtre (otite camouflée par les antibiotiques)
- Stade suppuré à tympan ouvert : perforation tympanique spontanée, punctiforme, battante, souvent postéro-inférieure, laissant sourdre un liquide muco-purulent plus ou moins abondant
=> Chez l’enfant < 2 ans : recours à un ORL si tympans non ou mal vus

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6
Q

OMA du nourrisson ?

A

= Fréquente, bilatérale, souvent avec un retentissement important sur l’état général

  • Forme sthénique : otalgie = cris et pleurs intermittents spontanés ou à l’alimentation
  • Forme asthénique : fièvre, chute pondérale, hypothrepsie (dénutrition), gastroentérite
  • Otoscopie (signes patents ou peu significatifs) : tympan simplement mat, givré (oto-antrite)
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7
Q

OMA de l’adulte ?

A

= Beaucoup moins fréquente, tableau clinique identique

- Forme torpide asthénique : possible chez le sujet très âgé ou diabétique

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8
Q

OMA nécrosante ?

A

= Rougeole ou scarlatine : avec destruction tympanique séquellaire importante

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9
Q

Otite phlycténulaire ?

A

= Bénigne mais très douloureuse : contexte épidémique, otorragie (écoulement séro-sanglant)
- Otoscopie : phlyctènes hémorragiques du tympan et/ou du conduit adjacent, associé de façon inconstante à un épanchement rétro-tympanique

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10
Q

Otite barotraumatique ?

A

= Epanchement séreux ou séro-hémorragique de la caisse du tympan : accident pressionnel (plongée, avion..), souvent favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale

  • Otalgie violente, sensation d’oreille bouchée, otite congestive à l’otoscopie
  • TTT : guérison spontanée ou sous anti-inflammatoire
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11
Q

Traitement d’une OMA au stade congestif ?

A

= Traitement simple suffisant (antibiotiques locaux inutiles) avec contrôle otoscopique à 48h

  • Désobstruction des fosses nasales : sérum physiologique, rarement vasoconstricteur
  • Instillations auriculaires à visée antalgique et décongestionnante : Osmotol, Otalgol, Otipax
  • Antalgique, AINS et antipyrétique par voie générale
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12
Q

Antibiothérapie de 1ère intention dans l’OMA au stade suppuré ?

A
  1. Enfant :
    - Otite associée à une conjonctivite (H. influenzae) : Augmentin®
    - Nourrisson < 18 mois en crèche, fièvre > 38,5° (pneumocoque) : amoxicilline
    - Impossibilité de traitement par voie orale : C3G injectable (ceftriaxone)
  2. Enfant > 2 ans et adulte peu fébrile, sans antibiothérapie dans les 3 mois, en région à faible prévalence de pneumocoque résistant : amoxicilline en 1ère intention
  3. Enfant > 2 ans avec symptômes peu bruyant : TTT symptomatique avec réévaluation à 48-72h

=> Durée minimale : 8 à 10 jours chez l’enfant < 2 ans ou 5 jours chez l’enfant > 2 ans

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13
Q

Indication formelle d’antibiothérapie dans l’OMA suppurée ?

A
  • OMA suppurée du nouveau-né et du nourrisson
  • Atteinte sévère de l’état général
  • OMA compliquant une maladie générale : rougeole, varicelle, scarlatine…
  • Otorrhée sur OMA perforée persistant > 1 semaine
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14
Q

Antibiothérapie dans l’OMA suppurée : particularités ?

A
  1. Allergie à la pénicilline
    - Enfant : céfpodoxime
    - Adulte : céfpodoxime ou céfuroxime-axétil
  2. Allergie aux β-lactamines
    - Enfant : cotrimoxazole, Erythromycine-sulfafurazole < 6 ans, Pristinamycine > 6 ans
    - Adulte : pristinamycine ou cotrimoxazole, voire lévofloxacine
  3. Nouveau-né
    = Germes souvent résistant : S. aureus, Pseudomonas
    - Antibiothérapie à large spectre
    - Paracentèse systématique
  4. En cas d’échec
    - Aggravation/persistance des symptômes > 48h : Augmentin® ou cefpodoxime
    - Réapparition de symptômes ou signes otoscopiques dans les 4 jours après fin de l’antibiothérapie : Augmentin®
    - 2nd échec : avis spécialisé pour paracentèse + Augmentin® ou ceftriaxone en attente de la culture
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15
Q

Paracentèse ?

A

= Myringotomie : incision du quadrant antéro-inférieur du tympan, sous AL pour drainage et analyse bactériologique
Indication:
- OMA collectée hyperalgique
- OMA collectée fébrile résistante aux antipyrétiques
- Terrain : nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire
- Evolution anormale ou compliquée
- Otite récidivante ou trainante
- AEG

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16
Q

Evolution d’une OMA ?

A

=> Favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement

  • Stade congestif : guérison ou passage au stade suppuré, puis ouvert avec otorrhée
  • Stade suppuré perforé : otorrhée purulente, puis muco-purulente vers le 3ème jour, puis muqueuse, fermeture du tympan en 3 à 4 jours
  • Echec d’antibiothérapie (persistance des symptômes à 48h) : suspecter un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline ou résistant à la pénicilline => paracentèse
  • Récidive : chercher et traiter la cause au niveau rhinopharyngée (ablation des végétations adénoïdes, traitement d’un terrain local déficient) et/ou au niveau otologique (otite séro-muqueuse)
  • Passage à la chronicité = otite séromuqueuse : 10 à 20% des cas
17
Q

Complications des OMA ?

A
  • Mastoïdite ++
  • Paralysie faciale (fréquente) : partielle ou complète => paracentèse, antibiotiques, corticoïdes à J2
  • Méningite : par voie hématogène, voie osseuse ou voie labyrinthique
  • Perforation tympanique : fermeture spontanée, mais passage possible à la chronicité
  • Otite séro-muqueuse : 10-20% des OMA => contrôle systématique à 4-6 semaines
  • Labyrinthite
  • Thrombophlébite du sinus latéral
  • Abcès cérébral
  • Ostéite temporale
18
Q

Mastoïdite ?

A

= Issue de pus à travers la corticale de l’os mastoïdien suite à une OMA collectée
- Tableau d’OMA avec AEG important, tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire (parfois décollée) responsable d’un décollement du pavillon et d’une chute de la paroi postérieure du conduit auditif externe
- Otoscopie : OMA collectée
- TDM injecté du rocher et cérébral : opacité mastoïdienne => recherche de complication méningo-
encéphalique (10% des cas)
- TTT en milieu spécialisé : tri-antibiothérapie IV + paracentèse ± TTT chirurgicale : mastoïdectomie

19
Q

Otite moyenne chronique (OMC) : généralités ?

A

= Tous processus inflammatoire de l’oreille moyenne évoluant depuis > 3 mois

  • Facteurs : inflammation et/ou obstruction chronique des VAS (nez, sinus, rhinopharynx), dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, dystrophie ou fragilité muqueuse par perturbation immunitaire locale (allergique ou non)
  • OMC bénigne = non cholestéatomateuse : otite séro-muqueuse et OMC à tympan ouvert
  • OMC dangereuse = cholestéatomateuse : sans guérison spontanée, possible complication engageant le pronostic vital
20
Q

Otite séro-muqueuse : généralités ?

A

= OMC à tympan fermé : inflammation chronique > 3 mois de l’oreille moyenne à tympan fermé, responsable d’un épanchement, sans symptôme d’infection aiguë, au sein des cavités de l’oreille moyenne
- Très fréquent : 50% des enfants, âge moyen = 5 ans, bilatérale dans 85% des cas

Facteurs favorisant :

  • Division vélaire ou vélo-palatine (même forme sous-muqueuse, voire simple luette bifide) : otite d’apparition précoce chez l’enfant, pouvant se prolonger (même après opération)
  • Tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome, rhabdomyosarcome…), de la fosse infra-temporale ou de l’apex pétreux : OSM unilatérale à évoquer et explorer chez l’adulte par naso-fibroscopie
  • Hypertrophie adénoïdienne
  • Autres : trisomie 21, déficit immunitaire, maladie ciliaire
21
Q

Otite séro-muqueuse : clinique et paraclinique ?

A
  • Hypoacousie : mode de révélation habituelle
  • Nourrisson/jeune enfant : retard ou stagnation d’acquisition du langage, trouble articulatoire
  • Enfant scolarisé : enfant inattentif, trop calme, ne participant pas ou hyperactif
  • OMA à répétition => examen du tympan en dehors de l’épisode d’OMA indispensable
  • Sensation d’oreille pleine, autophonie, plus rarement liquide changeant de place ou vertige
  • Otoscopie : tympan mat, ambré, jaunâtre, parcouru de fines stries vasculaires, rétracté (parfois bombant), ou avec un niveau liquidien, immobile (au spéculum pneumatique de Siegle ou à la manœuvre de Vasalva)
  • Naso-fibroscopie : en cas d’OSM unilatérale ou recherche d’hypertrophie des végétations adénoïdes
  • Audiométrie : surdité de transmission, avec aspect en pente ascendante des graves vers les aigus
  • Tympanogramme : généralement plat (courbe B), parfois décalé vers les pressions négatives (courbe C)
22
Q

OSM : évolution ?

A
  • Le plus souvent favorable : guérison spontanée avec la fin de la maladie d’adaptation
  • Poussées de réchauffement possible, sous la forme d’OMA à répétition
  • Séquelles tympano-ossiculaires = atélectasie tympanique, lyse ossiculaire : surdité résiduelle de transmission
  • Cholestéatome par invagination épidermique du tympan
23
Q

OSM : traitement ?

A
  1. Désobstruction rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée,ablation des végétations adénoïdes, prise en charge des facteurs de risque (tabagisme passif, RGO, allergie), crénothérapie
  2. Aération de la caisse tympanique
    = Aérateur trans-tympanique (ATT), ou plus rarement insufflation tubaire, auto-insufflation, rééducation tubaire par un orthophoniste
    Indication :
    - Surdité bilatérale de transmission > 30 dB ou avec retard de langage ou de parole ou surdité de perception sous-jacente
    - Episodes de surinfection répétés : ≥ 5-6 OMA par hiver
    - Souffrance tympanique : poche de rétraction tympanique
    - Evolution prolongée : séquelle de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire
24
Q

Otite muqueuse à tympan ouvert ?

A

= Perforation tympanique : maladie bénigne, disparaît généralement spontanément vers 6 à 8 ans

  • Otorrhée (due à une métaplasie mucipaire des cavités de l’oreille moyenne) : généralement bilatéral, fluctuant en quantité, muqueuse ou mucopurulente, non fétide
  • Sans surdité appréciable, sauf en cas de destruction ossiculaire
  • Otoscopie (après nettoyage du conduit) : perforation tympanique de taille variable, antéro-inférieure ou réniforme, voire subtotale de la pars tensa, non marginale (n’atteint pas les parois du conduit)

TTT :

  • Eviter la stagnation des sécrétions dans le conduit auditif externe : aspirations répétées
  • Tympanoplastie = myringoplastie seule : si absence de réparation spontanée de la perforation
25
Q

Séquelle d’otite : tympanosclérose ?

A

= Transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne : infiltration de la muqueuse par des lamelles pseudo-cartilagineuses ou des blocs pseudo-calcaires immobilisant les osselets

  • Hypoacousie progressive chez un enfant aux antécédents d’otites répétées
  • Tympan blanc, jaunâtre, infiltré de plaques dures séparées par des zones pellucides
  • Possible perforation tympanique associée, laissant voir une infiltration blanc jaunâtre de la muqueuse du fond de la caisse, voire une atteinte ossiculaire
  • Audiométrie : surdité de transmission

TTT :

  • Tympanoplastie : - Myringoplastie = fermeture de la membrane tympanique : bons résultats
  • Ossiculoplastie = libération ossiculaire : résultats variables, temporaires
26
Q

Séquelle d’otite : otite atélectasique => otite fibro-adhésive ?

A

= Comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux, entraînant la disparition de tout espace aérien résiduel et bloquant les osselets

  • Tympan épaissi, gris, blanchâtre, globalement rétracté
  • Verticalisation du manche du marteau (sans mouler les reliefs ossiculaires)
  • Audiométrie : surdité mixte par labyrinthisation (atteinte de l’oreille interne)
  • Traitement chirurgical : récidive du comblement fréquent
  • ATT : permet une aération des cavités de façon inconstante
  • Prothèse auditive amplificatrice
27
Q

Séquelle d’otite : otite atélectasique => poche de rétraction tympanique généralités et clinique ?

A

= Collapsus de la caisse du tympan, aboutissant à la rétraction de la membrane tympanique

  • 2 étiologies : fragilisation de la membrane tympanique (collagénolyse de la couche fibreuse) ou dépression endo-tympanique
  • Topographie : pars tensa = rétraction atriale ou pars flaccida = rétraction atticale
  • Caractère marginale (atteint le sulcus osseux) ou non
  • Stabilité de l’épiderme : normal = poche autonettoyante ou dyskératosique = accumulation de squames
  • Réversibilité au Vasalva ou fixité à l’articulation incudo-stapédienne
  • Atteinte auditive : selon l’état de la chaîne ossiculaire (lyse de la branche descendante de l’enclume) et la présence d’un épanchement rétro-tympanique
  • Présence d’une otorrhée fétide (signe de gravité) = surinfection
28
Q

Séquelle d’otite : otite atélectasique => poche de rétraction tympanique traitement ?

A

Poche de rétraction propre, stable, contrôlable

  • Surveillance otoscopique régulière
  • TTT des infections ORL et sinusiennes
  • Voire ATT si évolution de la poche

Poche de rétraction : incontrôlable, desquamante, otorrhéique = état pré-cholestéatomateux ou surdité invalidante
= Traitement chirurgical : tympanoplastie ± Ossiculoplastie

29
Q

Définition d’un cholestéatome ?

A

= Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un triple potentiel de desquamation, de migration et d’érosion des structures voisines (caisse du tympan, mastoïde…)

30
Q

Forme acquise de cholestéatome ?

A

= par migration épithéliale

  • Rétraction et invagination de la membrane tympanique = état pré-cholestéatomateux des otites atélectasiques : cause la plus fréquente
  • Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale
  • Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale de l’épithélium du conduit auditif externe et de la membrane tympanique
  • Implantation épithéliale d’origine traumatique (fracture du rocher) ou post-chirurgicale
31
Q

Forme congénitale de cholestéatome ?

A
  • Cadran antéro-supérieur du tympan : persistance d’un reliquat épidermoïde
  • Région du promontoire : défaut du rôle inhibiteur de l’annulus sur la prolifération épidermique, à la zone de fusion des 1er et 2ème arcs branchiaux
32
Q

Cholestéatome : clinique ?

A
  • Hypoacousie discrète, d’installation progressive
  • Otorrhée chronique purulente : minime, fétide, parfois accompagnée de débris épidermiques
  • Révélation tardive par une complication : paralysie faciale périphérique, labyrinthite, méningite, abcès temporal ou cérébelleux, thrombophlébite du sinus latéral
33
Q

Cholestéatome : otoscopie et paraclinique ?

A
  • Perforation ou poche de rétraction marginale atticale (au niveau de la pars flaccida), laissant échapper du pus mêlé de squame
  • Croûtelles ou polypes atticaux sentinelles masquant un authentique cholestéatome
  • Poche de rétraction non contrôlable ou non auto-nettoyante de la pars tensa ou perforation marginale laissant apparaître un cholestéatome dans la caisse du tympan
  • Masse blanchâtre rétro-tympanique (formes congénitales)
    => Le diagnostic est clinique, mais nécessité d’un bilan d’extension systématique par TDM du rocher
  • TDM du rocher non injecté : hyperdensité de la caisse, associée souvent à une lyse des parois (mur de la logette) et/ou à une lyse de la chaîne ossiculaire => extension, complication
34
Q

Cholestéatome : traitement ?

A

TTT chirurgical :

  • Eradication des lésions cholestéatomateuses qui peuvent diffuser dans le rocher, l’oreille interne, et atteindre les méninges
  • Reconstruction et renforcement de la membrane tympanique (évite la récidive)
  • Si possible reconstruction de la chaîne des osselets

Surveillance régulière post-opératoire pendant ≥ 10 ans : risque de cholestéatome résiduel (cellule laissé en place après chirurgie) ou de récidive de la maladie initiale => IRM avec séquences de diffusion

35
Q

Otite tuberculeuse ?

A

= Rare, diagnostic souvent tardive : tuberculose primitive, ou provenant d’un autre foyer tuberculeux
- Propagation à la caisse du tympan par voie tubaire ou lymphatique, rarement par voie hématogène

Diagnostic difficile :

  • Evolution traînante d’une otite
  • Labyrinthisation précoce et inexpliquée : vertiges, surdité de perception
  • Otite avec paralysie faciale sans cholestéatome
  • Aspect otoscopique nécrotique, avec perforations tympaniques multiples
  • ADP pré-auriculaire

Examen bactériologique : culture, histologie après biopsie, PCR

36
Q

Complication des OMC : PFP ?

A

= Atteinte du nerf VII dans son trajet intra-pétreux (2ème portion = tympanique ou 3ème portion = mastoïdienne)

  • Au cours d’une OMA banale : antibiotiques, corticoïdes et paracentèse => évoquer un zona
  • Au cours d’un cholestéatome : indication opératoire formelle
37
Q

Complication des OMC : labyrinthite ?

A

= Infection du labyrinthe par voie otogène : effraction de la capsule osseuse labyrinthique ou par voie préformée, via la fenêtre ovale ou ronde

Forme mineure
- Vertiges avec signe de la fistule (l’hyperpression ou la dépression d’air dans le conduit entraîne un vertige et un nystagmus)
=> Indication opératoire : réversible

Forme majeure
= Labyrinthite purulente :
- Grand vertige avec syndrome vestibulaire déficitaire
- Surdité de perception profonde, acouphènes
=> Indication opératoire en urgence : risque de complication endocrânienne par diffusion à la fosse postérieure

38
Q

Complication endo-crânienne des OMC ?

A

= Grave, mettant en jeu le pronostic vital : infection de la fosse cérébrale moyenne (temporale) ou de la fosse postérieure par voie préformée (labyrinthe), progression osseuse de l’infection ou par une brèche fracturaire (fracture du rocher)

  • Méningite otogène : méningite purulente à pneumocoque ou à streptocoque
  • Abcès extra-dural, sous-dural ou intracérébral (temporal ou cérébelleux) : traitement médical et chirurgical, avec traitement du foyer infectieux auriculaire dans le même temps ou retardé
  • Thrombophlébite du sinus latéral : syndrome d’HTIC fébrile

ORL (14 decks)

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