Otites Flashcards
OMA : généralités ?
= Infection de la muqueuse de l’oreille moyenne, provenant du rhinopharynx et des cavités nasales via la trompe d’Eustache
- Infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant, avec une incidence maximale chez le nourrisson entre 6 et 24 mois
Germes responsables d’OMA ?
- OMA congestive : virale dans 90% des cas, bactérienne dans 10% des cas
- OMA collectée ou perforée : bactérienne à Haemophilus influenzae (30-40% entre 6 et 36 mois), pneumocoque (40%, dont 4% de souches résistances à la pénicilline et 40% de sensibilité intermédiaire), Moraxella catarrhalis, S.aureus, S. epidermidis, streptocoque A ou germes anaérobies
=> OMA associée à une conjonctivite purulente : H. influenzae
=> OMA avec fièvre > 38,5°C et douleurs locales importantes : pneumocoque
FdR de pneumocoque à sensibilité diminuée chez l’enfant ?
- < 18 mois
- vie en collectivité dans un habitat urbain
- antécédent récent d’OMA et administration d’amino-pénicilline dans les 3 mois
FdR d’OMA ?
FdR endogène :
- Hérédité : antécédents familiaux d’OMA ou OSM dans la petite enfance
- Trisomie 21, malformation crânio-faciale ou fente/anomalie vélaire ± palatine (même opérée)
- Pathologie ciliaire (syndrome de Kartagener)
- Déficit immunitaire
FdR exogène :
- absence d’allaitement maternel
- tabagisme passif
- collectivité (crèche…)
- pollution atmosphérique,
- saison automne/hiver
- précarité des conditions de vie et d’hygiène
Diagnostic d’une OMA ?
- Au cours ou au décours d’une rhinopharyngite, fébrile ou non
- Signes locaux : otalgie variable, par paroxysme (colique de l’oreille), otorrhée, hypoacousie
- Signes généraux : fièvre (38-40°), asthénie, nausées, vomissements, diarrhée
Otoscopie :
- Stade congestif : tympan rosé/rouge vif, sans triangle lumineux, avec conservation des reliefs du marteau
- Stade suppuré à tympan fermé : tympan rouge violacé, bombant, avec disparition des reliefs ou d’aspect jaunâtre (otite camouflée par les antibiotiques)
- Stade suppuré à tympan ouvert : perforation tympanique spontanée, punctiforme, battante, souvent postéro-inférieure, laissant sourdre un liquide muco-purulent plus ou moins abondant
=> Chez l’enfant < 2 ans : recours à un ORL si tympans non ou mal vus
OMA du nourrisson ?
= Fréquente, bilatérale, souvent avec un retentissement important sur l’état général
- Forme sthénique : otalgie = cris et pleurs intermittents spontanés ou à l’alimentation
- Forme asthénique : fièvre, chute pondérale, hypothrepsie (dénutrition), gastroentérite
- Otoscopie (signes patents ou peu significatifs) : tympan simplement mat, givré (oto-antrite)
OMA de l’adulte ?
= Beaucoup moins fréquente, tableau clinique identique
- Forme torpide asthénique : possible chez le sujet très âgé ou diabétique
OMA nécrosante ?
= Rougeole ou scarlatine : avec destruction tympanique séquellaire importante
Otite phlycténulaire ?
= Bénigne mais très douloureuse : contexte épidémique, otorragie (écoulement séro-sanglant)
- Otoscopie : phlyctènes hémorragiques du tympan et/ou du conduit adjacent, associé de façon inconstante à un épanchement rétro-tympanique
Otite barotraumatique ?
= Epanchement séreux ou séro-hémorragique de la caisse du tympan : accident pressionnel (plongée, avion..), souvent favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale
- Otalgie violente, sensation d’oreille bouchée, otite congestive à l’otoscopie
- TTT : guérison spontanée ou sous anti-inflammatoire
Traitement d’une OMA au stade congestif ?
= Traitement simple suffisant (antibiotiques locaux inutiles) avec contrôle otoscopique à 48h
- Désobstruction des fosses nasales : sérum physiologique, rarement vasoconstricteur
- Instillations auriculaires à visée antalgique et décongestionnante : Osmotol, Otalgol, Otipax
- Antalgique, AINS et antipyrétique par voie générale
Antibiothérapie de 1ère intention dans l’OMA au stade suppuré ?
- Enfant :
- Otite associée à une conjonctivite (H. influenzae) : Augmentin®
- Nourrisson < 18 mois en crèche, fièvre > 38,5° (pneumocoque) : amoxicilline
- Impossibilité de traitement par voie orale : C3G injectable (ceftriaxone) - Enfant > 2 ans et adulte peu fébrile, sans antibiothérapie dans les 3 mois, en région à faible prévalence de pneumocoque résistant : amoxicilline en 1ère intention
- Enfant > 2 ans avec symptômes peu bruyant : TTT symptomatique avec réévaluation à 48-72h
=> Durée minimale : 8 à 10 jours chez l’enfant < 2 ans ou 5 jours chez l’enfant > 2 ans
Indication formelle d’antibiothérapie dans l’OMA suppurée ?
- OMA suppurée du nouveau-né et du nourrisson
- Atteinte sévère de l’état général
- OMA compliquant une maladie générale : rougeole, varicelle, scarlatine…
- Otorrhée sur OMA perforée persistant > 1 semaine
Antibiothérapie dans l’OMA suppurée : particularités ?
- Allergie à la pénicilline
- Enfant : céfpodoxime
- Adulte : céfpodoxime ou céfuroxime-axétil - Allergie aux β-lactamines
- Enfant : cotrimoxazole, Erythromycine-sulfafurazole < 6 ans, Pristinamycine > 6 ans
- Adulte : pristinamycine ou cotrimoxazole, voire lévofloxacine - Nouveau-né
= Germes souvent résistant : S. aureus, Pseudomonas
- Antibiothérapie à large spectre
- Paracentèse systématique - En cas d’échec
- Aggravation/persistance des symptômes > 48h : Augmentin® ou cefpodoxime
- Réapparition de symptômes ou signes otoscopiques dans les 4 jours après fin de l’antibiothérapie : Augmentin®
- 2nd échec : avis spécialisé pour paracentèse + Augmentin® ou ceftriaxone en attente de la culture
Paracentèse ?
= Myringotomie : incision du quadrant antéro-inférieur du tympan, sous AL pour drainage et analyse bactériologique
Indication:
- OMA collectée hyperalgique
- OMA collectée fébrile résistante aux antipyrétiques
- Terrain : nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire
- Evolution anormale ou compliquée
- Otite récidivante ou trainante
- AEG
Evolution d’une OMA ?
=> Favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement
- Stade congestif : guérison ou passage au stade suppuré, puis ouvert avec otorrhée
- Stade suppuré perforé : otorrhée purulente, puis muco-purulente vers le 3ème jour, puis muqueuse, fermeture du tympan en 3 à 4 jours
- Echec d’antibiothérapie (persistance des symptômes à 48h) : suspecter un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline ou résistant à la pénicilline => paracentèse
- Récidive : chercher et traiter la cause au niveau rhinopharyngée (ablation des végétations adénoïdes, traitement d’un terrain local déficient) et/ou au niveau otologique (otite séro-muqueuse)
- Passage à la chronicité = otite séromuqueuse : 10 à 20% des cas
Complications des OMA ?
- Mastoïdite ++
- Paralysie faciale (fréquente) : partielle ou complète => paracentèse, antibiotiques, corticoïdes à J2
- Méningite : par voie hématogène, voie osseuse ou voie labyrinthique
- Perforation tympanique : fermeture spontanée, mais passage possible à la chronicité
- Otite séro-muqueuse : 10-20% des OMA => contrôle systématique à 4-6 semaines
- Labyrinthite
- Thrombophlébite du sinus latéral
- Abcès cérébral
- Ostéite temporale
Mastoïdite ?
= Issue de pus à travers la corticale de l’os mastoïdien suite à une OMA collectée
- Tableau d’OMA avec AEG important, tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire (parfois décollée) responsable d’un décollement du pavillon et d’une chute de la paroi postérieure du conduit auditif externe
- Otoscopie : OMA collectée
- TDM injecté du rocher et cérébral : opacité mastoïdienne => recherche de complication méningo-
encéphalique (10% des cas)
- TTT en milieu spécialisé : tri-antibiothérapie IV + paracentèse ± TTT chirurgicale : mastoïdectomie
Otite moyenne chronique (OMC) : généralités ?
= Tous processus inflammatoire de l’oreille moyenne évoluant depuis > 3 mois
- Facteurs : inflammation et/ou obstruction chronique des VAS (nez, sinus, rhinopharynx), dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, dystrophie ou fragilité muqueuse par perturbation immunitaire locale (allergique ou non)
- OMC bénigne = non cholestéatomateuse : otite séro-muqueuse et OMC à tympan ouvert
- OMC dangereuse = cholestéatomateuse : sans guérison spontanée, possible complication engageant le pronostic vital
Otite séro-muqueuse : généralités ?
= OMC à tympan fermé : inflammation chronique > 3 mois de l’oreille moyenne à tympan fermé, responsable d’un épanchement, sans symptôme d’infection aiguë, au sein des cavités de l’oreille moyenne
- Très fréquent : 50% des enfants, âge moyen = 5 ans, bilatérale dans 85% des cas
Facteurs favorisant :
- Division vélaire ou vélo-palatine (même forme sous-muqueuse, voire simple luette bifide) : otite d’apparition précoce chez l’enfant, pouvant se prolonger (même après opération)
- Tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome, rhabdomyosarcome…), de la fosse infra-temporale ou de l’apex pétreux : OSM unilatérale à évoquer et explorer chez l’adulte par naso-fibroscopie
- Hypertrophie adénoïdienne
- Autres : trisomie 21, déficit immunitaire, maladie ciliaire
Otite séro-muqueuse : clinique et paraclinique ?
- Hypoacousie : mode de révélation habituelle
- Nourrisson/jeune enfant : retard ou stagnation d’acquisition du langage, trouble articulatoire
- Enfant scolarisé : enfant inattentif, trop calme, ne participant pas ou hyperactif
- OMA à répétition => examen du tympan en dehors de l’épisode d’OMA indispensable
- Sensation d’oreille pleine, autophonie, plus rarement liquide changeant de place ou vertige
- Otoscopie : tympan mat, ambré, jaunâtre, parcouru de fines stries vasculaires, rétracté (parfois bombant), ou avec un niveau liquidien, immobile (au spéculum pneumatique de Siegle ou à la manœuvre de Vasalva)
- Naso-fibroscopie : en cas d’OSM unilatérale ou recherche d’hypertrophie des végétations adénoïdes
- Audiométrie : surdité de transmission, avec aspect en pente ascendante des graves vers les aigus
- Tympanogramme : généralement plat (courbe B), parfois décalé vers les pressions négatives (courbe C)
OSM : évolution ?
- Le plus souvent favorable : guérison spontanée avec la fin de la maladie d’adaptation
- Poussées de réchauffement possible, sous la forme d’OMA à répétition
- Séquelles tympano-ossiculaires = atélectasie tympanique, lyse ossiculaire : surdité résiduelle de transmission
- Cholestéatome par invagination épidermique du tympan
OSM : traitement ?
- Désobstruction rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée,ablation des végétations adénoïdes, prise en charge des facteurs de risque (tabagisme passif, RGO, allergie), crénothérapie
- Aération de la caisse tympanique
= Aérateur trans-tympanique (ATT), ou plus rarement insufflation tubaire, auto-insufflation, rééducation tubaire par un orthophoniste
Indication :
- Surdité bilatérale de transmission > 30 dB ou avec retard de langage ou de parole ou surdité de perception sous-jacente
- Episodes de surinfection répétés : ≥ 5-6 OMA par hiver
- Souffrance tympanique : poche de rétraction tympanique
- Evolution prolongée : séquelle de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire
Otite muqueuse à tympan ouvert ?
= Perforation tympanique : maladie bénigne, disparaît généralement spontanément vers 6 à 8 ans
- Otorrhée (due à une métaplasie mucipaire des cavités de l’oreille moyenne) : généralement bilatéral, fluctuant en quantité, muqueuse ou mucopurulente, non fétide
- Sans surdité appréciable, sauf en cas de destruction ossiculaire
- Otoscopie (après nettoyage du conduit) : perforation tympanique de taille variable, antéro-inférieure ou réniforme, voire subtotale de la pars tensa, non marginale (n’atteint pas les parois du conduit)
TTT :
- Eviter la stagnation des sécrétions dans le conduit auditif externe : aspirations répétées
- Tympanoplastie = myringoplastie seule : si absence de réparation spontanée de la perforation
