Otites Flashcards
OMA : généralités ?
= Infection de la muqueuse de l’oreille moyenne, provenant du rhinopharynx et des cavités nasales via la trompe d’Eustache
- Infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant, avec une incidence maximale chez le nourrisson entre 6 et 24 mois
Germes responsables d’OMA ?
- OMA congestive : virale dans 90% des cas, bactérienne dans 10% des cas
- OMA collectée ou perforée : bactérienne à Haemophilus influenzae (30-40% entre 6 et 36 mois), pneumocoque (40%, dont 4% de souches résistances à la pénicilline et 40% de sensibilité intermédiaire), Moraxella catarrhalis, S.aureus, S. epidermidis, streptocoque A ou germes anaérobies
=> OMA associée à une conjonctivite purulente : H. influenzae
=> OMA avec fièvre > 38,5°C et douleurs locales importantes : pneumocoque
FdR de pneumocoque à sensibilité diminuée chez l’enfant ?
- < 18 mois
- vie en collectivité dans un habitat urbain
- antécédent récent d’OMA et administration d’amino-pénicilline dans les 3 mois
FdR d’OMA ?
FdR endogène :
- Hérédité : antécédents familiaux d’OMA ou OSM dans la petite enfance
- Trisomie 21, malformation crânio-faciale ou fente/anomalie vélaire ± palatine (même opérée)
- Pathologie ciliaire (syndrome de Kartagener)
- Déficit immunitaire
FdR exogène :
- absence d’allaitement maternel
- tabagisme passif
- collectivité (crèche…)
- pollution atmosphérique,
- saison automne/hiver
- précarité des conditions de vie et d’hygiène
Diagnostic d’une OMA ?
- Au cours ou au décours d’une rhinopharyngite, fébrile ou non
- Signes locaux : otalgie variable, par paroxysme (colique de l’oreille), otorrhée, hypoacousie
- Signes généraux : fièvre (38-40°), asthénie, nausées, vomissements, diarrhée
Otoscopie :
- Stade congestif : tympan rosé/rouge vif, sans triangle lumineux, avec conservation des reliefs du marteau
- Stade suppuré à tympan fermé : tympan rouge violacé, bombant, avec disparition des reliefs ou d’aspect jaunâtre (otite camouflée par les antibiotiques)
- Stade suppuré à tympan ouvert : perforation tympanique spontanée, punctiforme, battante, souvent postéro-inférieure, laissant sourdre un liquide muco-purulent plus ou moins abondant
=> Chez l’enfant < 2 ans : recours à un ORL si tympans non ou mal vus
OMA du nourrisson ?
= Fréquente, bilatérale, souvent avec un retentissement important sur l’état général
- Forme sthénique : otalgie = cris et pleurs intermittents spontanés ou à l’alimentation
- Forme asthénique : fièvre, chute pondérale, hypothrepsie (dénutrition), gastroentérite
- Otoscopie (signes patents ou peu significatifs) : tympan simplement mat, givré (oto-antrite)
OMA de l’adulte ?
= Beaucoup moins fréquente, tableau clinique identique
- Forme torpide asthénique : possible chez le sujet très âgé ou diabétique
OMA nécrosante ?
= Rougeole ou scarlatine : avec destruction tympanique séquellaire importante
Otite phlycténulaire ?
= Bénigne mais très douloureuse : contexte épidémique, otorragie (écoulement séro-sanglant)
- Otoscopie : phlyctènes hémorragiques du tympan et/ou du conduit adjacent, associé de façon inconstante à un épanchement rétro-tympanique
Otite barotraumatique ?
= Epanchement séreux ou séro-hémorragique de la caisse du tympan : accident pressionnel (plongée, avion..), souvent favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale
- Otalgie violente, sensation d’oreille bouchée, otite congestive à l’otoscopie
- TTT : guérison spontanée ou sous anti-inflammatoire
Traitement d’une OMA au stade congestif ?
= Traitement simple suffisant (antibiotiques locaux inutiles) avec contrôle otoscopique à 48h
- Désobstruction des fosses nasales : sérum physiologique, rarement vasoconstricteur
- Instillations auriculaires à visée antalgique et décongestionnante : Osmotol, Otalgol, Otipax
- Antalgique, AINS et antipyrétique par voie générale
Antibiothérapie de 1ère intention dans l’OMA au stade suppuré ?
- Enfant :
- Otite associée à une conjonctivite (H. influenzae) : Augmentin®
- Nourrisson < 18 mois en crèche, fièvre > 38,5° (pneumocoque) : amoxicilline
- Impossibilité de traitement par voie orale : C3G injectable (ceftriaxone) - Enfant > 2 ans et adulte peu fébrile, sans antibiothérapie dans les 3 mois, en région à faible prévalence de pneumocoque résistant : amoxicilline en 1ère intention
- Enfant > 2 ans avec symptômes peu bruyant : TTT symptomatique avec réévaluation à 48-72h
=> Durée minimale : 8 à 10 jours chez l’enfant < 2 ans ou 5 jours chez l’enfant > 2 ans
Indication formelle d’antibiothérapie dans l’OMA suppurée ?
- OMA suppurée du nouveau-né et du nourrisson
- Atteinte sévère de l’état général
- OMA compliquant une maladie générale : rougeole, varicelle, scarlatine…
- Otorrhée sur OMA perforée persistant > 1 semaine
Antibiothérapie dans l’OMA suppurée : particularités ?
- Allergie à la pénicilline
- Enfant : céfpodoxime
- Adulte : céfpodoxime ou céfuroxime-axétil - Allergie aux β-lactamines
- Enfant : cotrimoxazole, Erythromycine-sulfafurazole < 6 ans, Pristinamycine > 6 ans
- Adulte : pristinamycine ou cotrimoxazole, voire lévofloxacine - Nouveau-né
= Germes souvent résistant : S. aureus, Pseudomonas
- Antibiothérapie à large spectre
- Paracentèse systématique - En cas d’échec
- Aggravation/persistance des symptômes > 48h : Augmentin® ou cefpodoxime
- Réapparition de symptômes ou signes otoscopiques dans les 4 jours après fin de l’antibiothérapie : Augmentin®
- 2nd échec : avis spécialisé pour paracentèse + Augmentin® ou ceftriaxone en attente de la culture
Paracentèse ?
= Myringotomie : incision du quadrant antéro-inférieur du tympan, sous AL pour drainage et analyse bactériologique
Indication:
- OMA collectée hyperalgique
- OMA collectée fébrile résistante aux antipyrétiques
- Terrain : nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire
- Evolution anormale ou compliquée
- Otite récidivante ou trainante
- AEG
Evolution d’une OMA ?
=> Favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement
- Stade congestif : guérison ou passage au stade suppuré, puis ouvert avec otorrhée
- Stade suppuré perforé : otorrhée purulente, puis muco-purulente vers le 3ème jour, puis muqueuse, fermeture du tympan en 3 à 4 jours
- Echec d’antibiothérapie (persistance des symptômes à 48h) : suspecter un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline ou résistant à la pénicilline => paracentèse
- Récidive : chercher et traiter la cause au niveau rhinopharyngée (ablation des végétations adénoïdes, traitement d’un terrain local déficient) et/ou au niveau otologique (otite séro-muqueuse)
- Passage à la chronicité = otite séromuqueuse : 10 à 20% des cas
Complications des OMA ?
- Mastoïdite ++
- Paralysie faciale (fréquente) : partielle ou complète => paracentèse, antibiotiques, corticoïdes à J2
- Méningite : par voie hématogène, voie osseuse ou voie labyrinthique
- Perforation tympanique : fermeture spontanée, mais passage possible à la chronicité
- Otite séro-muqueuse : 10-20% des OMA => contrôle systématique à 4-6 semaines
- Labyrinthite
- Thrombophlébite du sinus latéral
- Abcès cérébral
- Ostéite temporale
Mastoïdite ?
= Issue de pus à travers la corticale de l’os mastoïdien suite à une OMA collectée
- Tableau d’OMA avec AEG important, tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire (parfois décollée) responsable d’un décollement du pavillon et d’une chute de la paroi postérieure du conduit auditif externe
- Otoscopie : OMA collectée
- TDM injecté du rocher et cérébral : opacité mastoïdienne => recherche de complication méningo-
encéphalique (10% des cas)
- TTT en milieu spécialisé : tri-antibiothérapie IV + paracentèse ± TTT chirurgicale : mastoïdectomie
Otite moyenne chronique (OMC) : généralités ?
= Tous processus inflammatoire de l’oreille moyenne évoluant depuis > 3 mois
- Facteurs : inflammation et/ou obstruction chronique des VAS (nez, sinus, rhinopharynx), dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, dystrophie ou fragilité muqueuse par perturbation immunitaire locale (allergique ou non)
- OMC bénigne = non cholestéatomateuse : otite séro-muqueuse et OMC à tympan ouvert
- OMC dangereuse = cholestéatomateuse : sans guérison spontanée, possible complication engageant le pronostic vital
Otite séro-muqueuse : généralités ?
= OMC à tympan fermé : inflammation chronique > 3 mois de l’oreille moyenne à tympan fermé, responsable d’un épanchement, sans symptôme d’infection aiguë, au sein des cavités de l’oreille moyenne
- Très fréquent : 50% des enfants, âge moyen = 5 ans, bilatérale dans 85% des cas
Facteurs favorisant :
- Division vélaire ou vélo-palatine (même forme sous-muqueuse, voire simple luette bifide) : otite d’apparition précoce chez l’enfant, pouvant se prolonger (même après opération)
- Tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome, rhabdomyosarcome…), de la fosse infra-temporale ou de l’apex pétreux : OSM unilatérale à évoquer et explorer chez l’adulte par naso-fibroscopie
- Hypertrophie adénoïdienne
- Autres : trisomie 21, déficit immunitaire, maladie ciliaire
Otite séro-muqueuse : clinique et paraclinique ?
- Hypoacousie : mode de révélation habituelle
- Nourrisson/jeune enfant : retard ou stagnation d’acquisition du langage, trouble articulatoire
- Enfant scolarisé : enfant inattentif, trop calme, ne participant pas ou hyperactif
- OMA à répétition => examen du tympan en dehors de l’épisode d’OMA indispensable
- Sensation d’oreille pleine, autophonie, plus rarement liquide changeant de place ou vertige
- Otoscopie : tympan mat, ambré, jaunâtre, parcouru de fines stries vasculaires, rétracté (parfois bombant), ou avec un niveau liquidien, immobile (au spéculum pneumatique de Siegle ou à la manœuvre de Vasalva)
- Naso-fibroscopie : en cas d’OSM unilatérale ou recherche d’hypertrophie des végétations adénoïdes
- Audiométrie : surdité de transmission, avec aspect en pente ascendante des graves vers les aigus
- Tympanogramme : généralement plat (courbe B), parfois décalé vers les pressions négatives (courbe C)
OSM : évolution ?
- Le plus souvent favorable : guérison spontanée avec la fin de la maladie d’adaptation
- Poussées de réchauffement possible, sous la forme d’OMA à répétition
- Séquelles tympano-ossiculaires = atélectasie tympanique, lyse ossiculaire : surdité résiduelle de transmission
- Cholestéatome par invagination épidermique du tympan
OSM : traitement ?
- Désobstruction rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée,ablation des végétations adénoïdes, prise en charge des facteurs de risque (tabagisme passif, RGO, allergie), crénothérapie
- Aération de la caisse tympanique
= Aérateur trans-tympanique (ATT), ou plus rarement insufflation tubaire, auto-insufflation, rééducation tubaire par un orthophoniste
Indication :
- Surdité bilatérale de transmission > 30 dB ou avec retard de langage ou de parole ou surdité de perception sous-jacente
- Episodes de surinfection répétés : ≥ 5-6 OMA par hiver
- Souffrance tympanique : poche de rétraction tympanique
- Evolution prolongée : séquelle de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire
Otite muqueuse à tympan ouvert ?
= Perforation tympanique : maladie bénigne, disparaît généralement spontanément vers 6 à 8 ans
- Otorrhée (due à une métaplasie mucipaire des cavités de l’oreille moyenne) : généralement bilatéral, fluctuant en quantité, muqueuse ou mucopurulente, non fétide
- Sans surdité appréciable, sauf en cas de destruction ossiculaire
- Otoscopie (après nettoyage du conduit) : perforation tympanique de taille variable, antéro-inférieure ou réniforme, voire subtotale de la pars tensa, non marginale (n’atteint pas les parois du conduit)
TTT :
- Eviter la stagnation des sécrétions dans le conduit auditif externe : aspirations répétées
- Tympanoplastie = myringoplastie seule : si absence de réparation spontanée de la perforation
Séquelle d’otite : tympanosclérose ?
= Transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne : infiltration de la muqueuse par des lamelles pseudo-cartilagineuses ou des blocs pseudo-calcaires immobilisant les osselets
- Hypoacousie progressive chez un enfant aux antécédents d’otites répétées
- Tympan blanc, jaunâtre, infiltré de plaques dures séparées par des zones pellucides
- Possible perforation tympanique associée, laissant voir une infiltration blanc jaunâtre de la muqueuse du fond de la caisse, voire une atteinte ossiculaire
- Audiométrie : surdité de transmission
TTT :
- Tympanoplastie : - Myringoplastie = fermeture de la membrane tympanique : bons résultats
- Ossiculoplastie = libération ossiculaire : résultats variables, temporaires
Séquelle d’otite : otite atélectasique => otite fibro-adhésive ?
= Comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux, entraînant la disparition de tout espace aérien résiduel et bloquant les osselets
- Tympan épaissi, gris, blanchâtre, globalement rétracté
- Verticalisation du manche du marteau (sans mouler les reliefs ossiculaires)
- Audiométrie : surdité mixte par labyrinthisation (atteinte de l’oreille interne)
- Traitement chirurgical : récidive du comblement fréquent
- ATT : permet une aération des cavités de façon inconstante
- Prothèse auditive amplificatrice
Séquelle d’otite : otite atélectasique => poche de rétraction tympanique généralités et clinique ?
= Collapsus de la caisse du tympan, aboutissant à la rétraction de la membrane tympanique
- 2 étiologies : fragilisation de la membrane tympanique (collagénolyse de la couche fibreuse) ou dépression endo-tympanique
- Topographie : pars tensa = rétraction atriale ou pars flaccida = rétraction atticale
- Caractère marginale (atteint le sulcus osseux) ou non
- Stabilité de l’épiderme : normal = poche autonettoyante ou dyskératosique = accumulation de squames
- Réversibilité au Vasalva ou fixité à l’articulation incudo-stapédienne
- Atteinte auditive : selon l’état de la chaîne ossiculaire (lyse de la branche descendante de l’enclume) et la présence d’un épanchement rétro-tympanique
- Présence d’une otorrhée fétide (signe de gravité) = surinfection
Séquelle d’otite : otite atélectasique => poche de rétraction tympanique traitement ?
Poche de rétraction propre, stable, contrôlable
- Surveillance otoscopique régulière
- TTT des infections ORL et sinusiennes
- Voire ATT si évolution de la poche
Poche de rétraction : incontrôlable, desquamante, otorrhéique = état pré-cholestéatomateux ou surdité invalidante
= Traitement chirurgical : tympanoplastie ± Ossiculoplastie
Définition d’un cholestéatome ?
= Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un triple potentiel de desquamation, de migration et d’érosion des structures voisines (caisse du tympan, mastoïde…)
Forme acquise de cholestéatome ?
= par migration épithéliale
- Rétraction et invagination de la membrane tympanique = état pré-cholestéatomateux des otites atélectasiques : cause la plus fréquente
- Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale
- Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale de l’épithélium du conduit auditif externe et de la membrane tympanique
- Implantation épithéliale d’origine traumatique (fracture du rocher) ou post-chirurgicale
Forme congénitale de cholestéatome ?
- Cadran antéro-supérieur du tympan : persistance d’un reliquat épidermoïde
- Région du promontoire : défaut du rôle inhibiteur de l’annulus sur la prolifération épidermique, à la zone de fusion des 1er et 2ème arcs branchiaux
Cholestéatome : clinique ?
- Hypoacousie discrète, d’installation progressive
- Otorrhée chronique purulente : minime, fétide, parfois accompagnée de débris épidermiques
- Révélation tardive par une complication : paralysie faciale périphérique, labyrinthite, méningite, abcès temporal ou cérébelleux, thrombophlébite du sinus latéral
Cholestéatome : otoscopie et paraclinique ?
- Perforation ou poche de rétraction marginale atticale (au niveau de la pars flaccida), laissant échapper du pus mêlé de squame
- Croûtelles ou polypes atticaux sentinelles masquant un authentique cholestéatome
- Poche de rétraction non contrôlable ou non auto-nettoyante de la pars tensa ou perforation marginale laissant apparaître un cholestéatome dans la caisse du tympan
- Masse blanchâtre rétro-tympanique (formes congénitales)
=> Le diagnostic est clinique, mais nécessité d’un bilan d’extension systématique par TDM du rocher - TDM du rocher non injecté : hyperdensité de la caisse, associée souvent à une lyse des parois (mur de la logette) et/ou à une lyse de la chaîne ossiculaire => extension, complication
Cholestéatome : traitement ?
TTT chirurgical :
- Eradication des lésions cholestéatomateuses qui peuvent diffuser dans le rocher, l’oreille interne, et atteindre les méninges
- Reconstruction et renforcement de la membrane tympanique (évite la récidive)
- Si possible reconstruction de la chaîne des osselets
Surveillance régulière post-opératoire pendant ≥ 10 ans : risque de cholestéatome résiduel (cellule laissé en place après chirurgie) ou de récidive de la maladie initiale => IRM avec séquences de diffusion
Otite tuberculeuse ?
= Rare, diagnostic souvent tardive : tuberculose primitive, ou provenant d’un autre foyer tuberculeux
- Propagation à la caisse du tympan par voie tubaire ou lymphatique, rarement par voie hématogène
Diagnostic difficile :
- Evolution traînante d’une otite
- Labyrinthisation précoce et inexpliquée : vertiges, surdité de perception
- Otite avec paralysie faciale sans cholestéatome
- Aspect otoscopique nécrotique, avec perforations tympaniques multiples
- ADP pré-auriculaire
Examen bactériologique : culture, histologie après biopsie, PCR
Complication des OMC : PFP ?
= Atteinte du nerf VII dans son trajet intra-pétreux (2ème portion = tympanique ou 3ème portion = mastoïdienne)
- Au cours d’une OMA banale : antibiotiques, corticoïdes et paracentèse => évoquer un zona
- Au cours d’un cholestéatome : indication opératoire formelle
Complication des OMC : labyrinthite ?
= Infection du labyrinthe par voie otogène : effraction de la capsule osseuse labyrinthique ou par voie préformée, via la fenêtre ovale ou ronde
Forme mineure
- Vertiges avec signe de la fistule (l’hyperpression ou la dépression d’air dans le conduit entraîne un vertige et un nystagmus)
=> Indication opératoire : réversible
Forme majeure
= Labyrinthite purulente :
- Grand vertige avec syndrome vestibulaire déficitaire
- Surdité de perception profonde, acouphènes
=> Indication opératoire en urgence : risque de complication endocrânienne par diffusion à la fosse postérieure
Complication endo-crânienne des OMC ?
= Grave, mettant en jeu le pronostic vital : infection de la fosse cérébrale moyenne (temporale) ou de la fosse postérieure par voie préformée (labyrinthe), progression osseuse de l’infection ou par une brèche fracturaire (fracture du rocher)
- Méningite otogène : méningite purulente à pneumocoque ou à streptocoque
- Abcès extra-dural, sous-dural ou intracérébral (temporal ou cérébelleux) : traitement médical et chirurgical, avec traitement du foyer infectieux auriculaire dans le même temps ou retardé
- Thrombophlébite du sinus latéral : syndrome d’HTIC fébrile
