Angine et rhinopharyngite Flashcards
Rhinopharyngite de l’enfant : généralités ?
= adénoïdite = 1ère pathologie infectieuse de l’enfant : principalement d’origine virale, bénigne
- Maladie d’adaptation au monde microbien : fréquente (4-5 rhinopharyngites/an) vers 6-7 ans
- Virus : rhinovirus, coronavirus, virus respiratoire syncytial, influenzae, parainfluenzae, adénovirus, entérovirus…
- Bactérie retrouvée dans les sécrétions rhinopharyngées (pneumocoque, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, staphylocoque) : flore commensale du rhinopharynx de l’enfant => risque de surinfection
Manifestations cliniques de la rhinopharyngite ?
- Rhinorrhée antérieure : séromuqueuse (visqueuse, claire), purulente (colorée ± épaisse) ou muco-purulente (visqueuse, colorée) => le caractère puriforme ne présume pas d’une origine bactérienne ou d’une surinfection
- Fièvre : 38,5-39°, parfois plus élevée (40°), surtout matinale, avec agitation, parfois vomissements, diarrhée
- Obstruction nasale (pouvant entraîner des troubles graves de l’alimentation chez le nourrisson), éternuements
- Obstruction de la trompe d’eustache, tympans congestifs, oropharynx inflammatoire
- ADP cervicales bilatérales douloureuses
Evolution d’une rhinopharyngite ?
- Evolution favorable en 7 à 10 jours : fièvre durant 3-4 jours et rhinorrhée et toux persistant 7-10 jours
Signe évocateur de complication bactérienne :
- Fièvre persistante > 3 jours ou réapparaissant secondairement
- Persistance des autres symptômes pendant > 10 jours
- Changement de comportement : anorexie, irritabilité, réveils nocturnes, somnolence
- Apparition de symptômes : otalgie, otorrhée, conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestives (vomissements, diarrhée), apparition/persistance d’une gêne respiratoire
Traitement d’une rhinopharyngite ?
- TTT symptomatique : gouttes nasales, antipyrétiques, antalgiques
=> Non recommandés : vasoconstricteurs nasaux/généraux (avant 15 ans), AINS, corticoïdes - Antibiothérapie : non justifiée pour la prévention des complications, même en présence de facteurs de risque
Complications d’une rhinopharyngite ?
FdR :
- Immunodépression : constitutionnelle, post-varicelle, VIH, corticoïdes, traitement immuno-suppresseur
- Age (6 mois à 4 ans), terrain (comorbidité), atcds d’OMA récidivante, vie en collectivité (crèche)
=> Une infection respiratoire basse (bronchite, bronchiolite, pneumopathie) n’est pas considérée comme surinfection ou complication d’une rhinopharyngite : la rhinopharyngite est un prodrome ou un signe d’accompagnement
- Surinfection bactérienne
- OMA : généralement précoce, le plus souvent chez l’enfant de 6 mois à 2 ans
- Sinusite : ethmoïdite aiguë dès le plus jeune âge, sinusite maxillaire après 3 ans
- Ganglionnaire : adéno-phlegmon cervical, abcès rétro-pharyngien, torticolis - Autre
- Laryngée : laryngite aiguë sous-glottique, laryngite striduleuse
- Digestive : diarrhée, vomissement, déshydratation du nourrisson
- Complication liée à la fièvre : convulsions fébriles, hyperthermie maligne
Diagnostic différentiel d’une rhinopharyngite ?
- Imperforation choanale bilatérale du nouveau-né : obstruction nasale totale, avec asphyxie, impossibilité d’alimentation, fausses routes => mise en place d’une canule de Mayo en urgence et traitement chirurgical précoce
- Imperforation choanale unilatérale : obstruction nasale et une rhinorrhée muqueuse chronique, unilatérale
- Fibrome naso-pharyngien = tumeur bénigne, rare, très vascularisée : obstruction nasale progressive, rhinorrhée et épistaxis à répétition, de plus en plus abondants, chez un adolescent
- Tumeur maligne (non exceptionnel) : cancer du rhinopharynx
Causes de rhinopharyngite à répétition ?
- hypertrophie des végétations adénoïdes
- Facteurs climatiques : printemps, automne
- MdV : crèche, école, milieu familial infectant, tabagisme passif
- Facteurs épidémiques : grippe…
- Fièvre éruptive dans l’enfance : rougeole, varicelle, scarlatine
=> Guérison spontanée vers 6-7 ans, généralement sans séquelles
Manifestations cliniques d’une hypertrophie des végétations adénoïdes ?
- Rhinopharyngites à répétition
- Obstruction nasale permanente : respiration buccale, ronflement nocturne avec sommeil agité, voix nasonnée (rhinolalie fermée)
- Faciès « adénoïdien » : bouche ouverte avec béance incisive, aspect hébété du visage, face allongée et étroite, voûte palatine ogivale
- Thorax globuleux en carène : dans les formes précoces et majeures
- Enfant pâle, hypotrophique, quelquefois joufflu et apathique
- Poly-adénopathie cervicale bilatérale : ganglions petits (< 1,5 cm), fermes, indolores
- Examen buccal : apparition de la partie inférieure de végétations volumineuses lors d’un réflexe nauséeux, voire bombement antérieur du voile du palais
Traitement d’une hypertrophie des végétations adénoïdes ?
- Evolution : développement maximal entre 4 et 7 ans, involution spontanée à la puberté
- Adénoïdectomie par curetage du cavum : si troubles respiratoires obstructifs ou poussées infectieuses fréquentes et compliquées d’otite, laryngite ou trachéobronchite => non complète, repousse possible
=> CI : insuffisance vélaire ou voile court (risque de rhinolalie), trouble de l’hémostase
Angine : généralités ?
= Amygdalite aiguë : inflammation aiguë des amygdales (tonsilles) palatines, voire du pharynx
- Volontiers chez l’enfant et l’adolescent, rare avant 18 mois et chez l’adulte
- Infection généralement d’origine virale (60-90%) : adénovirus, influenzae, VRS, parainfluenzae, coronavirus…
- Infection bactérienne : streptocoque β-hémolytique du groupe A (20%, surtout après 3 ans, avec un pic de 5 à 15 ans => risque de complication potentiellement grave : rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë, complications septiques locales ou générales), ou exceptionnellement autre (Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae, anaérobie)
- Haemophilus influenzae et para-influenzae, Branhamella catarrhalis, pneumocoque, staphylocoque, anaérobies divers à la culture : commensaux, possiblement retrouvés au prélèvement de gorge, non responsables d’angine => pas de traitement
Manifestations cliniques d’une angine ?
- Fièvre, douleur pharyngée uni ou bilatérale, odynophagie
- Autres : douleurs abdominales, éruption, rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire, otalgie
- Examen buccal : inflammation de l’oropharynx
=> L’aspect de l’angine n’est pas prédictif d’une angine à streptocoque A, sauf en cas d’angine vésiculeuse (TOUJOURS VIRALE)
Signes évocateurs d’une angine virale ?
- < 3 ans ou adulte
- Début progressif
- Dysphagie modérée/absente
- Toux, corysa (jetage nasal), enrouement, diarrhée
- Angine vésiculeuse
- Eruption virale
- Conjonctivite
Signes évocateurs d’une angine à strepto A ?
- Age : 5 à 15 ans
- Hiver/début de printemps
- Début brusque
- Odynophagie intense
- Sans toux
- Fièvre élevée
- Erythème pharyngé intense
- Purpura du voile
- Exsudat
- ADP sensibles
- Eruption scarlatiniforme
Score de Mac Isaac ?
= VPN > 95% chez l’ADULTE pour un origine streptococcique : indication de TDR si ≥ 2
- Fièvre > 38°
- ≥ 1 ADP cervicale sensible
- Age : - 1 point si ≥ 45 ans
- Présence d’exsudat
- Absence de toux
Examens complémentaires en cas d’angine ?
- Test de diagnostic rapide
= Mise en évidence des Ag de paroi (polysaccharide C) de streptocoque A
- Simple de réalisation, gratuit, rapide (5 minutes), spécificité > 95% et sensibilité > 90%
- Indiqué : chez l’enfant > 3 ans, ou chez l’adulte (non indispensable si score de Mac Isaac = 0 ou 1)
- Test positif : indication d’antibiothérapie
Test négatif :
- Sujet sans FdR de RAA => aucune indication d’antibiothérapie
- FdR de RAA : atcd personnel de RAA ou âge de 5 à 25 ans avec atcds multiples d’angines à strepto A ou séjour en région d’endémie (Afrique, DOM-TOM) => culture - Culture
= gélose de sang, sans inhibiteur, incubation en 24-48h
Angine érythémateuse ?
= la plus fréquente :
- Généralement d’origine virale, pouvant parfois inaugurer ou accompagner une maladie infectieuse (oreillon, grippe, rougeole, varicelle, poliomyélite…)
- amygdales et pharynx congestifs
- Peut constituer le 1er signe d’une scarlatine : fièvre à 40°, vomissement, aspect rouge vif du pharynx, des 2 amygdales et des bords de la langue, sans catarrhe rhinopharyngé => rechercher un début de rash scarlatineux (aux plis de flexion) et pratiquer un TDR
Angine érythémato-pultacée ?
= amygdales congestives avec présence d’un exsudat pultacé : gris jaunâtre, punctiforme ou en trainées, mince et friable, facilement dissocié, ne débordant pas la surface amygdalienne
- Germe : origine virale (dont mononucléose infectieuse), streptocoque A ou hémolytique non A, staphylocoque, pneumocoque, tularémie, toxoplasmose
Angine pseudo-membraneuse ?
= Fausse membrane : nacrées, extensives, pouvant déborder la région amygdalienne, voile et piliers
- Cause : MNI, diphtérie, staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, CMV, VIH
Angine pseudo-membraneuse lors d’une mononucléose infectieuse ?
- Angine prolongée, avec fausses membranes facilement décollables, en regard des amygdales, respectant la luette
- ADP diffuses, splénomégalie, asthénie marquée, purpura du voile
- Contexte : adolescent, adulte jeune, incubation de 4-6 semaines
- Diagnostic : NFS (syndrome mononucléosique), cytolyse hépatique, MNI-test en 1ère intention, sérologie si MNI-test négatif
- Evolution généralement bénigne, avec possible asthénie persistante
Angine pseudo-membraneuse lors de la diphtérie ?
= Corynebacterium diphteriae = bacille de Loeffler : BGP
- Angine rapidement extensive, fausses membranes adhérentes et non dissociables, débordant les amygdales et envahissant la luette
- Malaise, fièvre modérée, pâleur et asthénie inhabituelle, coryza unilatéral
- Contexte : voyage en Europe de l’Est ou dans un pays en développement, sans immunité vaccinale ou immunodéprimé, incubation courte < 7 jours
- Prélèvement de gorge et/ou de fausse membrane avec PCR (gène toxine)
- Complication : Croup (laryngite) avec risque de détresse respiratoire, toxinique (myocardite, atteinte neurologique périphérique)
