Ventilation unipulmonaire Flashcards
Donne des exemples de chx dans lesquels la ventilation unipulmonaire serait indiquée.
1) Cure d’anévrisme de l’aorte thoracique
2) Pneumonectomie
3) Lobectomie
4) Chirurgie oesophagienne
5) Chirurgie cardiaque (scopie)
6) Résection de masses médiastinales
7) Lavage broncho-alvéolaire
En dehors des chx, la ventilation unipulmonaire pourrait être avoir des indications relatives au patients, lesquelles?
1)Protection (Isolation pulmonaire) ⇨Infections- Hémorragie massive
2) Contrôle de la ventilation unipulmonaire
⇨Fistule bronchopleurale - Bulles ou kystes pulmonaires - Trauma bronchique majeur
Résume l’anatomie du poumon gauche
2 lobes Bronche souche gauge ⇨ 5cm avant d’arriver bronches lobaires
Résume l’anatomie du poumon droit
Anatomie Poumon droit:
3 lobes.
Bronche souches droite ↪arrive très rapidement à l’embranchement de la bronche lobaire supérieure droite (1 à 2,5cm)
Pourquoi le TDL gauche est le plus utilisé?
Le + souvent utilisé peu importe le poumon opéré car:
1) Plus facile à positionner, 5 cm de bronche à gauche, pas d’œil de Murphy pour ventiler le lobe supérieur
2) Surface du ballonnet bronchique plus grande = pression moins élevée
Quel est la couleur du ballonnet bronchique?
Bleu
Quel est la couleur du ballonnet trachéal?
Blanc
Donne les caractérisques des TDL communes au gauche & droit.
✦Possibilité de ventiler 1 ou 2 poumons (peut-importe si tube D ou G)
✦1 lumière bronchique qui pénètre la bronche principale,
1 lumière trachéale plus courte
✦1 ballonnet trachéal (blanc) + 1 ballonnet bronchique (bleu) ✦Grandeurs dispo⇨ 26, 28, 32, 35 à 41 (+ souvent)
✦Mandrin en place
✦Grandeur péd non-dispo (26 ≈ 6,5) ⇨ on doit utiliser bloqueur bronchique
✦Possibilité d’utiliser un cathéter à succion
Donne deux recommandation en matière de sécurité pour la ventilation unipulmonaire consernant le positionnement du TET.
✦Nécessite habituellement une réintubation avec TET simple lumière en fin de chirurgie (sauf indication particulière/contre-indication) Trop de risque de déplacer le TET aux soins intensifs ( pas à la bouche mais au niveau bronchique)
✦Bronchoscope disponible rapidement⇨👀 qu’on est au bon endroit!
Donne les particularités du TDL droit ainsique que ses complications principales.
✦Œil de Murphy intégré dans le ballonnet bronchique pour ventiler le lobe supérieur droit
✦Complications: Déplacement minime = migration du tube = atélectasie du lobe supérieur droit, augmentation du shunt = hypoxémie
✦Ballonnet plus petit dû à l’œil de Murphy= pression élevée = risque de trauma bronchique, surtout lors de changement de positions
Sur un TDL gauche, que se passe-t’il lorsque l’on clampe du coté bleu (bronchique)
On ventile à droite
Sur un TDL gauche, que se passe-t’il lorsque l’on clampe du coté trachéal (blanc)
On ventile à gauche
Quel coté doit-on clamper pour avoir une ventilation à gauche avec un TDL droit?
On clampe du coté bronchique bleu
Quel coté doit-on clamper pour avoir une ventilation à droite avec un TDL droit?
On clampe du coté trachéal
Quels sont les manipulations à faire lors du clampage d’un TDL?
On clampe l’adaptateur
et non le TDL
On laisse le poumon non ventilé ouvert (petite porte/bouchon ouvert) afin qu’il puisse se dégonflé lors de la chirugie
Nommes les étapes de la technique d’installation d’un TDL.
✦Vérification des ballonnets; trachéal: 5 à 10 ml., bronchique: 1 à 2 ml.
✦Lubrification du TDL et du stylet (+ à risque de déchirer les ballonnets avec les dents)
✦Insertion du TDL par laryngoscopie en rotation de 90°
✦Passé les cordes vocales, retirer le stylet et remettre le TDL dans le bon axe (avec / sans fibre optique)
✦Gonfler le ballonnet trachéal, auscultation bilatérale
✦Gonfler le ballonnet bronchique
✦Clamper chaque branche en alternance et auscultation bilatérale (vérification qu’on peut bien ventiler les poumons en alternance)
Comment faire la confirmation du positionnement du TDL?
✱✱Confirmation obligatoire du positionnement du TDL sous fibre optique pédiatrique (3,6 à 4,2 mm)
↪lumière du TDL est séparée en deux, donc Fibre optique pédiatrique car diamètre + petit
Pourquoi est-ce primordiale d’avoir la fibre optique en tout temps dans la salle? Quand sera t’elle utilisée après l’insertion?
✱✱Toujours reconfirmer le bon positionnement du TDL après le positionnement du patient en décubitus latéral
↪Fixation à la bouche ne bougera pas, mais pourrait être déplacer au niveau des structures (même un infime mouvement peut faire une grosse différence)
Lors de l’instalation d’un TDL gauche, quelles structures doivent être identifiés par l’anesthésiste via la fibre optique?
Les 2 bronches lobulaire
Lors de l’instalation d’un TDL droits, quelles structures doivent être identifiés par l’anesthésiste via la fibre optique?
Les 3 bronches lobulaires
Quelles seront les principales complications d’un mauvais positionnement d’un TDL?
Quelle est l’alternative au TDL pour une ventilation unipulmonaire?
Donne les principales complications des TDL
✦La plus fréquente: Douleur laryngée au lendemain de l’intervention (complication mineure de courte durée)
✦Mauvais positionnement: Hypoxémie Atélectasie
✦Lésion traumatique du larynx
✦Rupture trachéo-bronchique
✦Suture involontaire du tube à une bronche pendant la chirurgie (détectée à l’extubation)
Donne les caractérisques du bloqueur bronchique
✦Positionnement ć fibre optique
✦Bloqueur rétracté = tube simple lumière
✦Grandeurs pédiatriques dispo ✦possible ć trachéostomie
Dépliant ds boite du bloquer pour le nb de ml pour gonfler ballonnet
Donne les désavantages du bloqueur bronchique
✦Aspiration et ajout d’O2 au poumon non ventilé plus difficile car lumière intérieure minuscule du bloqueur bronchique
✦Poumon non ventilé se dégonfle lentement (FiO2 1,0 pour atélectasie d’absorption = poumon se dégonfle + rapidement!)
✦+ de risque de déplacement (fibre optique dispo vériff prn!
Résume l’installation d’un bloquer bronchique ainsi que la ventilation
Tube endotrachéal normal, dans lequel on insère un bloqueur bronchique (intubation N laryngoscope)
On gonfle le ballonnet au début de la bronche souche droite si on veut ventiler à gauche, ou au début de la bronche souche gauche pour ventiler à droite
Quel poumon est dépendant?
celui du bas
Quel poumon est non-dépendant?
celui du haut
Quelle sera la position du patient nécessitant une opération au poumon gauche?
Position latérale droite,
Par conséquent, le patient sera placé sur le côté droit (poumon dépendant), le côté gauche du corps tourné vers le haut (poumon non-dépendant)
e monitoring soluté, SpO2 sera installé sur le bras droit
Quelle sera la position du patient nécessitant une opération au poumon droit?
Position latérale gauche,
Par conséquent, le patient sera placé sur le côté gauche (poumon dépendant), le côté droit du corps tourné vers le haut (poumon non-dépendant)
le monitoring soluté, SpO2 seront installé sur le bras gauche
Explique pourquoi il y a de l’hypoxémie lorsque l’on dégonfle un poumon.
Quel réflexe diminue le shunt D-G secondaire à la ventilation unipolaire? Résumes-en le principe.
Réflexe de vasoconstriction pulmonaire hypoxique
Dans le poumon non-ventilé:
⇩PAO2 = VPH = détournement des débits sanguins vers les zones biens ventilés
donc ON DIMINUE LE SHUNT D-G
Il ne faut pas diminuer le réflexe de VPH!*
Quels facteurs peuvent diminuer le VPH?
Facteurs inhibant la VPH:
✦⇧ ou ⇩ pression artère pulmonaire (important de maintenir un débit cardiaque normal)
✦Hypocapnie (⇩ PaCO2 (on ventile trop le pt = ⇧ de la mean ds le poumon que l’on ventile (dépendant) donc compression des vaisseaux sanguins et le sang va vouloir retourner ds le poumon non ventilé, l’alcalose atténue la VPH)
✦Agents par inhalation (> 2 Mac inhibition de VPH) on vise un mac normal
✦Haute ou très basse PvO2
✦Vasodilatateurs (Ex: Nitroglycérine)
✦Infection pulmonaire
Quel éléments font partie de l’évaluation pré-opératoire pour une chirurgie thoracique?
chx à haut risques si:
pt agés, mpoc, mauvais état général (dénutrition,anémie, SAOS,tabagisme)
On doit établir:
✦Étendue de la résection pulmonaire
✦Faisabilité de la résection
✦Capacité du patient à tolérer l’intervention
( per et post – op )
Donne des examens possible pour l’évaluation pré-op du pt pour une chx thoracique
Bronchoscopie Taco, IRM Tests de fonction pulmonaire (VEMS, DLCO) Scintigraphie V/Q Écho cardiaque Gaz artériel ECG
Pourquoi le tabac augmente les risques de complication post-op des chx thoraciques?
⇧ irritabilité des voies respiratoires ⇧ sécrétions
⇩fonction mucociliaire ⇩ CVF, DEP
✦Carboxyhémoglobine= ⇧ affinité de l’Hb à l’O2 (déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’hémoglobine = réduction de l’apport d’O2 aux tissus)
Cessation tabac 2mois pré-op pour ⇩ effet délétère (sinon refus chirurgien)
Donne les précautions nécessaires relatives à la position latérale pour une chx thoracique.
⇨Jambes: inférieure fléchie, supérieure en légère extension
Coussin sous le thorax supérieur = ⇩ compliance poumon dépendant
✦Garder la tête dans l’axe de la colonne
✦Bras supérieur en extension au niveau de la tête
pour dégager l’omoplate du champ opératoire
✦Protection oculaire, vérification des oreilles
✦Coussin entre les jambes
✦Vérifier les points de compression possibles
✦Électrodes aux épaules, pour dégager
le champ opératoire, éviter point de pression
Donne les principales recommandation du maintien anesthésique lors d’un chx thoracique quant à l’utilisation de volatil, de N2O, de curare et de l’accès IV et le monitoring nécessaire.
✦Volatils : < 1 Mac peu d’effet sur VPH > 2 Mac inhibition de VPH
✦N2O : ⇩la FiO2 Contre-indiqué avec kyste ou bulle d’emphysème (expansion)
✦Curares: Facilitent la chirurgie et la ventilation
✦Monitoring: TVC, canule artérielle (monitoring de la volémie et PaO2 / PaCO2)
Quant est-il du bilan liquidien lors du maintien anesthésique des chx thoraciques?
✦Bilan liquidien: Restriction hydrique (hypovolémique ou euvolémique) Si excès de liquide = Œdème interstitiel dans le poumon dépendant secondaire à un transsudat liquidien exacerbé par la gravité et la fraction du débit sanguin très augmentée (« lower lung syndrome »)
Autre facteur étiologique de l’œdème pulmonaire dans la chirurgie thoracique: le traumatisme chirurgical réduit l’efficacité du système lymphatique pulmonaire
Donne les stratégies de ventilation unipulmonaire pour prévenir l’hypoxémie
Quels seraient les mesures à entreprendre si votre patient présenterait des signes d’hypoxémie lors d’une AG sous ventilation unipulmonaire?
Est-il avantageux de retrouver de la VPH dans notre poumon non-dépendant lors d’une ventilation unipulmonaire? pouquoi?
Oui c’est avantageux car cela diminue le shunt D-G
⇩PAO2 = VPH = détournement des débits sanguins vers les zones biens ventilés
donc ON DIMINUE LE SHUNT D-G
Quelle est la conduite à suivre dans le remplacement liquidien en AG sous ventilation unipulmonaire? Pourquoi?
Restriction hydrique: garder les pts le + sec possible pour diminuer les risques d’OAP
excès de liquide = Œdème interstitiel dans le poumon dépendant secondaire à un transsudat liquidien exacerbé par la gravité et la fraction du débit sanguin très augmentée (« lower lung syndrome »)
À la fin de la procédure (chx thoracique), comment se faire le sevrage ventilatoire
En post opératoire d’un chirurgie thoracique, il y a une diminution des complications si le pt est bien soulagés. Donne des exemples de ces soins
Gestion de la douleurs:
✦ACP (analgésie contrôlée par le pt)
✦Péridurale lombaire ou thoraciques
✦Bloc paravertébraux
Exercices inspiratoires importants : prévenir atélectasie, mobilisation sécrétion
Déambulation possible avec drain thoracique sous pompe portable dès le lendemain!
Pourquoi la CRF est-elle diminué en décubitus latéral sous AG?
AG= anesthésie, curare
Compression par le contenu abdominal & structure médiastinales
position sous-optimale
Sécrétion par gravité
transudat liquidien
Atélectasie d’absorption (FiO2 1.0 = dénitrogénation)
Comment expliquer l’anomalie du rapport V/Q et donc l’augmentation du risque d’hypoxémie en position latéral sous AG?
Poumon dépendant= perfusion favorisé
Poumon non-dépendant= ventilation favorisé
Résume la physiologie respiratoire en décubitus latéral chez le patient éveillé (respiration en spontané)
Peu de variation du rapport VQ car en respiration spontané il y a une contraction efficace de l’hémidiaphrame malgré la pressione exercée par le contenu abdominal.
poumon dépendant reste bien perfusé et bien ventilé
Compliance poumon dépendant > non dépendant
Compare la physiologie respiratoire en décubitus latéral chez le patient éveillé et sous AG
Lors d’une chx thoracique ouverte, quelles sont les conséquences générales sur la physiologie respiratoire? Est-ce les mêmes en ventilation spontanée et mécanique?
Thorax ouvert= perte pression négative + collapsus pulmoanire par recul élastique
Conséquence en ventilation spontané: déviation médiastinale, respiratoire paradoxale (compromet échange gazeux), diminution du retour veineux
MAIS LA VM DIMINUE CES EFFETS
Résume les zones de west
