Vascular COPY Flashcards
IMPORTANTE
Sistema venoso superficial: anatomia
- Veias superficiais à fáscia muscular
- 10% do retorno venoso
SAFENA MAGNA (INTERNA):
- Ascende anteriormente ao maléolo medial
- Ascende medialmente no compartimento superficial até desaguar na Veia Femoral Comum (Crossa da safena)
SAFENA PARVA (EXTERNA):
- Surge do arco plantar na face lateral do pé
- Ascende posteriormente ao maléolo lateral
- Desemboca na Veia Poplítea e emite um ramo cranial
IMPORTANTE
Sistema venoso perfurante: anatomia
Conectam o sistema superficial ao profundo # Principalmente no tornozelo
Perfurantes de Cockett:
- Conectam tibiais posteriores à safena magna, drenando indiretamente ao sistema venoso profundo
IMPORTANTE
Sistema venoso profundo: anatomia
Veias abaixo da fáscia, entre músculos # 85% do sangue das extremidades
INTRAMUSCULARES: Gastrocnêmia / Solear
INTERMUSCULARES:
→ Mais importantes no desenvolvimento de IVC
- Tibiais anteriores, posteriores e fibulares (sempre em pares)
- Confluem para Veia Poplítea (cavo poplíteo)
- Ao nível do canal dos adutores, Veia Poplítea se torna Veia Femoral Superficial
- No triângulo de Scarpa (sartório, adutor longo e ligamento inguinal), a Veia Femoral Superficial recebe a Profunda, formando a Veia Femoral Comum
- Acima do ligamento inguinal - Veia Ilíaca Externa
IMPORTANTE
Fisiologia do retorno venoso
1- Vis a tergo: Pressão capilar residual # 2- Vis a frontis: Variação da pressão intratorácica subatmosférica # 3- Vis a. lateralis: Efeito da pulsação arterial nas veias adjacentes # 4- Esponja plantar: Prensa plantar de Lejars # 5- Contração da panturrilha: Coração venoso # 6- Válvulas venosas: Quebram a coluna de água atmosférica (bicúspides) # 7-Pressão abdominal: Contrapõe o efeito da pressão intratorácica
→ Bomba muscular: quando funciona adequadamente, a pressão no sistema venoso superficial fica entre 20-30 mmHg
→ Valvas (sempre bicúspides): quanto mais distal, mais valvas
Cranial → Caudal # Superficial → Profundo # No pé, o fluxo é inverso: Profundas → Superficiais
Coagulação (Hemostasia secundária): Via extrínseca
- Lesão endotelial → libera Fator tecidual (Tromboplastina / III)
→ Fator tecidual → se liga e converte o VII em VIIa → VIIa-FT-Ca
→ VIIa-FT-Ca → cliva X em Xa
Aferição: TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
- TAP: 10 - 14s
- INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3
Coagulação (Hemostasia secundária): Via intrínseca
- Plaquetas ativadas / Colágeno subendotelial exposto → XII em XIIa
→ XIIa cliva XI (Tromboplastina) em XIa
→ XIaCa cliva IX em IXa
→ IXaVIIIaCa cliva X em Xa
** PS: VIII rapidamente se degrada se não estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotélio durante hemostasia primária)
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa):
- 24-40s
Coagulação (Hemostasia secundária): via comum
- Xa se liga ao Va → Complexo VaXaCa (Protrombinase)
→ VaXaCa → cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina)
→ IIaCa: - Ativação plaquetária
- Ativação de V, VIII, XI
- Clivagem de I (Fibrinogênio) em Ia (Fibrina)
- Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA não avaliam Fator XIII)
→ XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coágulo
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA (TCA):
- Analisa segundos necessários para a coagulação após ativação da via intrínseca
- Utilizado em CX cardíaca com CEC
- Normal: 80-120s
Coagulação (Hemostasia secundária): Fibrinólise / Anticoagulação
Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina:
- Inibem fatores V e VIII
Antitrombina (Antitrombina III) inibe:
- Trombina e X
- VII, IX, XI, XII em menor proporção (Heparina aumenta afinidade)
Plasminogênio → (tPA) → Plasmina (Fibrinólise: aumenta D-dímero)
→ VITAMINA K: atua ativando fatores II, VII, IX e X
Coagulopatias
COAGULOPATIA PÓS PROCEDIMENTO VASCULAR:
- Complicação frequente
- Potencialmente grave (mas geralmente reversível)
- Fatores: sangramento, infusão de hemocomponentes, uso de heparina durante CX
Anticoagulação: Varfarina (Marevan)
Inibe fatores de coagulação dependentes de vit. K (II, VII, IV, X) e proteínas C e S
Dose terapêutica: iniciar 5 mg/dia VO + anticoagulante parenteral (risco de efeito pró-trombótico paradoxal)
Ajustar a dose até atingir INR 2-3 e suspender ACO parenteral após
Liberado para trombofílicos
Melhor absorvida em jejum
Contraindicações: gestante (amamentação pode)
Antagonistas:
- Vitamina K
- Plasma fresco congelado
- Complexo protrombínico
TVP: Fatores de risco
→ Tríade (Hipercoagulabilidade + Lesão endotelial + Estase)
- Idade > 60
- História familiar de TEV
- TVP prévia
- Trombofilias: deficiência antitrombina III, deficiências proteínas C, S
- Anticoncepção e TRH
- Gestação e puerpério
- ACO
- CX (principalmente ortopédicas) / Imobilização
- Neoplasia e QT
- Obesidade
- Trauma
- Negros e asiáticos
- Varizes
- Infecção
TVP: Clínica
- Fatores de risco
- Dor
- Edema unilateral
- Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do pé)
- Sinal da Bandeira negativo (perda da mobilidade da panturrilha)
- Sinal de Moses / Bancroft (dor à palpação da panturrilha contra superfície óssea)
- Sinal de Pratt (dilatação das veias superficiais)
- Palidez / Cianose
- TAQUICARDIA / FEBRE BAIXA OU SINAL INFLAMATÓRIO: indicam TEP
→ Medida das panturrilhas: 10 cm acima da tuberosidade da tíbia
IMPORTANTE
TVP: DX e Wells
CLÍNICA
ESCORE DE WELLS:
- > 2: Alta probabilidade
- ≤ 2: Baixa probabilidade
** Wells modificado:
- TVP prévia: + 1 pt
→ Não anticoagular sem DX (Síndrome da pedrada e Hematoma muscular PIORAM COM ANTICOAGULAÇÃO)
→ Quanto mais proximal a TVP, piores sintomas, piores sequelas e maior risco de embolização
→ MNEMÔNICO: 3 CHIPRE É VD (3, câncer, hipersensibilidade, imobilização, paresia, raio > 6 cm, edema assimétrico, edema confinado ao membro, veias colaterais, DX outro)
IMPORTANTE
TVP: Algoritmo
WELLS:
- > 2 (Alta probabilidade): US
- ≤ 2: D-dímero
D-dímero:
- Positivo (> 500): Prosseguir
- Negativo (< 500): Parar
USG:
- Positivo: Tratar
- Negativo (não anticoagular):
— Alto risco de TVP: coletar D-dímero, observar e repetir US em 72h
IMPORTANTE
TVP: US
NORMAL: Fasicidade (2 fases, pela respiração)
TROMBOSE (imagem):
- Perda de fasicidade respiratória (1 fase)
- Não compressível
- Ausência de fluxo
- Visualização do trombo
- Dilatação venosa pré-trombo
IMPORTANTE
TVP: TTO
MEDIDAS CLÍNICAS:
- Meia elástica
- DEAMBULAÇÃO PRECOCE
- Elevação dos membros
INTERNAR SE:
- TVP extensa ou complicada
- TEP
- Muito sintomático
- Risco de sangramento
- Necessidade de medicações parenterais
ANTICOAGULAÇÃO # FVC
FIBRINÓLISE (seguir com anticoagulação após):
- Sem contraindicações à anticoagulação
- Membro em risco / Flegmásia / Isquemia
TROMBECTOMIA (FVC após):
- Contraindicação à fibrinólise
IMPORTANTE
TVP: TTO - anticoagulação - fases e tempo
ANTICOAGULAÇÃO PLENA
FASES:
- Fase inicial (0-10 dias): prevenir progressão
- Fase principal (3-6 meses): prevenir complicações
- Fase prolongada (> 3-6 meses): prevenir recorrência
TEMPO:
- TVP provocada: 3 meses
- TVP não provocada: 3-6 meses
- 2 episódios ou mais de TVP: perene
→ Avaliar individualmente (ANTICOAGULAR ENQUANTO HOUVER FATOR CAUSAL)
IMPORTANTE
TVP: anticoagulação - drogas
Droga (a depender do paciente): NOACs (escolha geral), HNF, HBPM, Varfarina, Fondaparinux
→ Internado: Enoxa / HNF / NOACs?
→ Ambulatorial: NOACs / Varfarina com ponte
Gestantes:
- NÃO PODEM UTILIZAR NENHUMA DROGA VO
- HBPM (escolha)
- Varfarina: atravessa placenta
- DOACs: faltam estudos
Neoplasia:
- HBPM (escolha)
- DOACs (após 3-6 meses)
Trombofilias:
- SAF: Varfarina (escolha)
- DOACs: faltam estudos
Extremos de peso:
- HNF, HBPM, Fondaparinux (escolhas)
- DOACs: faltam estudos
Pós-bariátrica:
- DOACs não
IMPORTANTE
Anticoagulação: contraindicações absolutas
- AVC-h
- Pré-operatório em paciente com TVP
- Sangramento ativo (HDA, HDB…)
- Plaquetopenia grave < 50.000
- Lesão de SNC com alto risco para hemorragia
- Cirurgia de grande porte recente (< 72h)
- Cirurgia oftalmológica ou trauma ocular
Anticoagulação: HNF
- Ativa a Antitrombina III
- Inibidor indireto da trombina (principalmente) e fator Xa
- Menor risco de sangramento do que HBPM
- Mais associada à HIT
- Dose terapêutica: 80 UI/kg (ataque) EV + 18 UI/kg/h (BIC) EV
- Dose profilática: 5000 UI SC 8/8h
- Controle: TTPA
- Liberado para DRC
- Antagonista: Protamina (1 mg neutraliza 100 UI)
Heparinas: efeito anti-inflamatório
Anticoagulação: HBPM (Enoxaparina)
- Inibidor indireto da trombina (IIa) e fator Xa
- Dose terapêutica: 1 mg/kg SC 12/12h
- Dose profilática: 40 mg SC 1x/dia
- Controle: atividade do antifator Xa
- Contraindicado para ClCr < 30
- Antagonista: Protamina (parcial)
Anticoagulação: Fondaparinux
Inibidor indireto da trombina
Dose terapêutica:
< 50 kg: 5 mg SC 1x/dia
50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia
> 100 kg: 10 mg SC 1x/dia
Controle: não necessita
Contraindicado: ClCr < 20
IMPORTANTE
Anticoagulação: Rivaroxabana (Xarelto)
Inibidor do fator Xa # Antagonista: Adexanet Alfa # Quebra da patente em 2022 # Melhor absorvido de estômago cheio
USOS:
→ Profilaxia para CX ortopédicas (artroplastia de joelho e quadril):
- 10 mg/dia
- Iniciar algumas horas após CX
→ Prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA:
- 15-20 mg/dia
→ Profilaxia secundária em DAOP e coronariopatas:
- 2,5 mg 2x/dia + AAS
→ TTO TVP/TEP:
- 15 mg VO 12/12h por 21d +
- 20 mg VO 1x/d (15 mg VO 1x/d para ClCr 15-50)
- Mínimo 3 meses
- Sem ponte
CONTRAINDICAÇÕES:
- ClCr < 15
- Insuficiência hepática grave (CHILD B, C)
- Coagulopatia
- Gestantes
Anticoagulação: Apixabana (Eliquis)
- Inibidor do fator Xa
- Dose terapêutica: 10 mg VO 12/12h por 7 dias (ataque) + 5 mg VO 12/12h (manutenção)
→ Se (2 dos 3): baixo peso (< 50kg), idade > 70 ou ClCr < 30 → começar com metade da dose - Dose profilática: 2,5 mg VO 12/12h
- Contraindicação: gestantes, ClCr < 15
- Antagonista: Andexanet Alfa
** Bom para ClCr mais baixos
Anticoagulação: Edoxabana (Lixiana)
- Inibidor do fator Xa
- Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 60 mg VO 1x/dia
- ClCr < 50: 30 mg VO 1x/dia
- Dose profilática: não possui
- Contraindicações: gestantes
- Antagonista: não possui
Anticoagulação: Dabigatrana (Pradaxa)
- Inibidor do fator IIa (trombina)
- Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 150 mg VO 12/12h
- Dose profilática: 220 mg VO 1x/dia
- Contraindicações: gestantes, ClCr < 30
- Antagonista: Idarucizumab
IMPORTANTE
Síndrome pós-trombótica: definição, associações
Insuficiência venosa crônica secundária à TVP # Recanalização inadequada ou muito tardia (destruição de válvulas) # Refluxo por disfunção valvar e hipertensão venosa # Mais comum na TVP proximal # Estigmas de doença venosa crônica
Associações: idade, obesidade, ATRASO NA ANTICOAGULAÇÃO, TTO inadequado da trombose, trombose mais proximal e extensa
IMPORTANTE
Síndrome pós-trombótica: prevenção e TTO
Prevenção:
- Meia elástica não se mostrou eficiente em prevenir síndrome pós-trombótica, mas dá alivio de sintomas na fase aguda e previne novos episódios de TVP
- Melhor maneira de prevenir: DX precoce de TVP e TTO adequado
Tratamento:
- Clínico (meia elástica, exercício físico, perda de peso)
- Anticoagulação
Flegmásia Alba Dolens
- Trombose extensa do segmento ilíaco-femoral
- Vasoespasmo arterial
- Palidez
- Veias superficiais pérvias
IMPORTANTE
Flegmásia Cerulea Dolens
- Isquemia por estase venosa - Trombose extensa de todo sistema venoso profundo e superficial
- Edema tenso com compressão arterial
- Cianose
- Perda de pulso (83%)
- Complicação grave e rara da TVP proximal - alta mortalidade (32%)
Exame:
- US doppler venoso e arterial (incluir veias ilíacas)
TTO:
- Suporte: hidratação, analgesia
- Anticoagulação plena
- INDICAÇÃO FORMAL DE TROMBÓLISE (TROMBECTOMIA) + FVC
- Considerar Fasciotomia
Complicações:
- Síndrome compartimental
- Embolia
- Amputação
IMPORTANTE
TVP: Fibrinólise
- Cateter multiperfurado locado no interior do trombo para instilação de fibrinolítico (Alteplase - Actylise)
- Tempo máximo: 24-48h
- Dosagem: fibrinogênio > 200
→ Suspender se < 200: risco de sangramento - Seguir com anticoagulação após
Indicações:
→ FLEGMÁSIA (ABSOLUTA)
→ TVP extensa, grave, risco de perda do membro (ilíaco-femoral) < 7 dias
Contraindicações:
- Mesmas dos anticoagulantes
- Gestação
IMPORTANTE
TVP: Trombectomia
- Remoção direta do trombo de modo mecânico ou farmacomecânico
- Indicado quando possui indicação de fibrinólise mas possui risco de sangramento
- Utilizar FVC
- Melhora sintomas, reduz complicações
Indicações:
- TVP extensa (ilíaco-femoral, FLEGMÁSIA) < 7 dias
Tipos:
- Mecânica: cateter Fogarty
- Farmacomecânica: AngioJet, Apirex, Cleaner
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: definição e contraindicações
DEFINIÇÃO:
- Barreira mecânica que impede a passagem de coágulos > 3 mm dos mmii (TVP) para a circulação pulmonar (TEP)
- Realizado de forma percutânea guiado por exame de imagem (radioscopia, USG, IVUS)
- Implantado idealmente na VCI < 28 mm, abaixo das veias renais com acesso pela veia femoral ou jugular interna
- Filtros permanentes ou removíveis (escolha)
CONTRAINDICAÇÕES:
- VC > 28-30 mm
- Ausência de TVP (TEP sem TVP)
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: indicações
ABSOLUTAS:
→ TVP em MMII +
- Contraindicação absoluta à anticoagulação
- Complicação relacionada à anticoagulação (sangramentos)
- Refratariedade à anticoagulação
RELATIVAS:
→ TVP MMII +
- Pacientes com baixa tolerância a TEP (instáveis, baixa reserva pulmonar ou cardíaca)
- Contraindicações relativas à anticoagulação
- Peri-procedimento cirúrgico
- TVP de cava ou trombo flutuante ileocaval
- TTO EVAR para TVP com trombólise
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: seguimento e riscos
SEGUIMENTO:
- Retirar assim que possível e retornar à anticoagulação (atentar ao fabricante)
- Realizar flebografia antes de tirar (ver se não tem trombo - se tiver: trombólise)
RISCOS:
- TVP de cava
- Perfuração
- Infecção
- Fratura
- Embolização
Tromboflebite superficial
Trombose de uma veia superficial - Risco muito menor de TEP (anatomia) # Clínica: cordão superficial palpável, hiperemiado e doloroso # Risco de TVP
Associações:
- Drogas / Substâncias vesicantes / Acessos EV
- Migratória: Buerger / AdenoCA gástrico (síndrome de Trousseau)
Investigação: USG
TTO:
→ Deambulação
→ Cuidados locais: compressas quentes, AINEs…
→ Anticoagular se:
- Proximidade ao sistema profundo (safena próxima à junção safeno-femoral, veia cefálica próximo ao deságue na veia axilar)
- Fator de risco para TVP (neoplasia…)
- Extensão importante (> 5 cm)
- Refratárias
→ CX:
- Última opção, quando próxima de grandes vasos e refratária
Escore de Pádua
≥ 4: Anticoagulação # \< 4: Deambulação
Profilaxia CX TEV - Escore de Caprini
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doenças graves; obesidade
2 pts: 61-74a; CX > 45min; neoplasias
3 pts: >= 75a; história de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lúpicos
5 pts: CX ortopédica; AVC < 1 mês; politrauma; fratura quadril, fêmur ou perna; injúria medular
- Muito baixo (0): Deambulação precoce
- Baixo (1-2): Deambulação precoce
- Moderado (3-4): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
- Alto (≥ 5): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
→ Alto risco: Anticoagular por 1 mês
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: definição e sintomas
Definição: compressão da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior contra a aorta
Ângulo aorto-mesentérico < 35 graus
Mais comum em mulheres magras e longilíneas
Pseudo quebra-nozes: VRE retro-aórtica comprimida pela aorta e corpos vertebrais
SINTOMAS (pioram com atividade física - hipertensão venosa renal):
- HEMATÚRIA após ESFORÇO FÍSICO (ruptura de septo entre veia e sistema coletor)
- Dor lombar: distensão venosa e congestão renal
- Dor pélvica, varizes pélvicas, vulvares, membros inferiores: refluxo pelas tributárias (hipertensão venosa gonadal)
- Varicocele, dor testicular
- Dispareunia
Labs:
- Hematúria, Proteinúria, Função renal
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: DX e TTO
DX:
- USG:
— Estreitamento VRE < 2-3 mm
— Dilatação VRE > 10 mm
— VPS > 110 cm/s no estreitamento, tributárias dilatadas e insuficientes
- AngioTC/RMN
- IVUS
- Flebografia
TTO:
- Conservador (sintomas leves, idade < 18 anos): sintomáticos, ganho ponderal
- Intervenção (se sintomas graves, refratários):
→ EVAR:
- Angioplastia + Stent não revestido em VRE (risco de fratura, migração e oclusão)
- Embolização da veia
→ ABERTO:
- Reimplante da VRE para VCI distal
- Derivação da veia gonadal para veia ilíaca esquerda ou veia cava
- Auto-TX renal
IMPORTANTE
Síndrome de May-Thurner: definição e sintomas
May-Thurner: Compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita sobre a coluna (L5) # Cockett: Trombose de veia iláica associada à compressão
→ FR: Sexo, F, Lordose, Bifurcação baixa da aorta
SINTOMAS:
- TVP esquerda sem FR
- Claudicação ESQUERDA
- Edema esquerdo
- Varizes pélvicas (drenagem do plexo venoso hipogástrico esquerdo)
- Dispareunia
- Varizes vulvares
- Úlcera venosa
IMPORTANTE
Síndrome de May-Thurner: DX e TTO
DX:
- USG: exame na suspeita
- AngioTC/RMN: avalia diagnósticos
diferenciais, auxilia na programação CX
- Flebografia: dinâmica do fluxo, colaterais
- IVUS (MELHOR EXAME): invasivo, maior precisão DX, auxilia no tratamento EVAR
TTO Clínico (sintomas leves): sintomáticos, compressão elástica, curativos
TVP aguda (Cockett):
- Anticoagulação
- Trombólise / Trombectomia
Definitivo:
→ Se:
- Sintomatologia muito intensa: edema incapacitante, úlcera venosa, claudicação +
- TTO clínico (compressão / curativos) por, pelo menos, 12 meses
→ Modos:
- EVAR (ESCOLHA): Angioplastia + Stent não revestido em veia ilíaca comum esquerda (risco de fratura, migração e oclusão)
- ABERTO - CIRURGIA DE PALMA: Bypass fêmoro-femoral cruzado (com enxerto de safena)
IMPORTANTE
Definições: telangiectasias, veias reticulares, veias varicosas
Telangiectasias: vênulas epidérmicas / intradérmicas, com diâmetro < 1mm, formando aranhas vasculares (principalmente nas coxas)
Veias reticulares: veias subdérmicas azuladas, com diâmetro entre 1-3 mm
Veias varicosas: veias subcutâneas, dilatadas e tortuosas, com diâmetro > 3 mm, na posição em pé
Definições: Lipodermatoesclerose e Dermatite ocre
Lipodermatoesclerose: áreas com características fibróticas, atrofia branca - cicatrizes fibróticas avasculares / paniculite fibrosante do subcutâneo
Dermatite Ocre: área de coloração marrom/azul (heossiderina e hemácias na derme por dano capilar)
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: mecanismos, etiologias, alterações anatômicas, fisiológicas e histológicas e hipertensão venosa
- *# Mecanismos:**
- *-** Incompetência valvar das veias axiais (superficial ou profunda)
- Incompetência valvar perfurante
- Obstrução venosa (intrínseca: trombose / extrínseca: May Thurner)
- Disfunção da bomba muscular
- *# Etiologia:**
- *-** Insuficiência valvar primária: fraqueza da parede da veia / folhetos valvares
- Insuficiência valvar secundária: lesão direta, trombose, efeitos hormonais, distensão venosa a altas pressões (ICC, gestação, constipação crônica, DPOC, HPB, musculação, ocupacional)
Anatômicas:
- Dilatação e tortuosidade
- Incompetência valvar (hipertensão venosa persistente - mesmo após recanalização)
Fisiológicas:
- Perda do reflexo de constrição pré-capilar
Histológicas:
- Espessamento da parede
- Aumento de colágeno I e diminuição de colágeno III
- Degradação da MEC
- Diminuição do número de células musculares lisas
- HIPERPIGMENTAÇÃO (migração de hemácias para subcutâneo) → ÚLCERA (enzimas proteolíticas)
Hipertensão venosa: 60-90 mmHg
Doenças venosas congênitas
Síndrome de Klippel-Trenaunay:
- Malformações mistas linfangiovenosas + capilares
- Hemi-hipertrofia de membro
- Varizes: aplasia do sistema venoso profundo (persistência da veia embrionária lateral - veia de Servelle)
- Hemangioma capilar dérmico
Síndrome de Parkes Weber
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: imagem
→ USG doppler: padrão-ouro (SEMPRE O PRIMEIRO EXAME)
ACHADOS:
- Modo B: manobra de compressão venosa
- Flebite
- Trombose / Veia não compressível
- Diâmetro aumentado (Safena: > 6 mm)
- Perda de fasicidade (variação da pressão em função da variação da PIA) - Sinal de perda de comunicação com a cava
- Ausência de fluxo
→ Refluxo em ortostase (após compressão ou Valsalva):
- Sistema profundo: ≥ 1 segundo
- Sistema superficial: > 0,5 segundo
** Em situações normais, não se espera refluxo (fluxo para após manobra)
→ Outros exames:
- Pletismografia
- Angiotomografia
- Angiorressonância
- Flebografia
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: Cirurgia convencional
Alternativa à Termoablação (a CX apresenta maior recorrência)
ESCOLHA SE INSUFICIÊNCIA VALVAR COM REFLUXO VOLUMÉTRICO ALTO (> 420 ML/MIN) E AUMENTO DO DIÂMETRO (> 10MM)
PROCEDIMENTO:
# Ligadura da crossa + Safenectomia (SUPERIOR à Ligadura isolada da safena)
- Ligadura da crossa
- Ligadura de todos os ramos
** Preferencialmente crânio-caudal
** NUNCA RETIRAR A SAFENA APENAS DO JOELHO PARA BAIXO (RETIRAR INTEIRA OU APENAS ACIMA DO JOELHO)
COMPLICAÇÕES:
- Sangramento
- VEIA SAFENA PARVA: LESÃO DO NERVO SURAL (SENSITIVO) → POUCOS SINTOMAS → TTO CLÍNICO
- VEIAS COLATERAIS: LESÃO DO NERVO FIBULAR COMUM, NA PROEMINÊNCIA DA FÍBULA, PRÓXIMA AO JOELHO (PÉ CAÍDO)
- Outros: recidiva, infecção (região inguinal), flebite, linfedema
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: Cirurgia convencional - RECIDIVA
CAUSAS:
- Persistência da hipertensão venosa não relacionada ao refluxo da safena
- Coto residual devido à falha na ligadura inicial da crossa da safena
- Não remoção completa das colaterais insuficientes
- Progressão da doença
- *# Tratamento do coto residual:**
- *-** Exploração direta da veia femoral por acesso lateral
- Identificação do coto insuficiente e ligadura com sutura contínua de prolene
Anatomia: AngioTC dos membros inferiores
Anatomia: Arteriografia dos membros inferiores
IMPORTANTE
Embolia Paradoxal
Clínica:
- TVP + Oclusão arterial (pode ser AVC)
Forame oval patente
Investigação:
- Doppler MMII
- Eco EDA
- RM crânio
Angioplastia: procedimento
Acesso:
- Punção (menos invasivo)
- Inguinotomia (procedimentos híbridos)
Cateterização das artérias distais com fio-guia e cateter, guiado por arteriografia (contraste iodado)
Angioplastia com balão (sempre do mais proximal pro mais distal - melhorar inflow)
Stent (NÃO REVESTIDO) se indicado: Perviedade
Pós-operatório:
- Dupla antiagregação: AAS + Clopidogrel
→ Objetivo: Cicatrizar lesão / Resolver dor
** Dispositivos modernos de Angioplastia: apenas em GLASS alto e que não podem revascularizar (muito caros)
OAA: Enxerto (Bypass)
OAA trombótica
Decisão entre revascularização aberta e EVAR - auxiliada pelos escores TASC e GLASS (extensão do acometimento e segmento acometido)
→ Favorece Bypass:
- Lesões mais extensas
- Pacientes clinicamente piores
Arteriografia inicial:
- Define área doadora e receptora do enxerto
** Para pacientes submetido ao reparo aberto, considerar análogos de Prostaciclina (Iloprost) durante e após CX
IMPORTANTE
Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP / Aneurisma de Poplítea: conduto
VEIA:
- Menor taxa de infecção
- Maior perviedade
- Melhor em qualquer território (utilizar sempre que tiver)
SAFENA MAGNA:
- Dilata pouco, bom calibre e extensão, fácil retirada
IPSILATERAL:
- Evita manipulação do membro contralateral (evita descompensação contralateral da OAC)
MODO:
- Cranial (crossa) → Caudal: mantém diâmetros semelhantes
- Devalvulada (válvulas são contrárias ao fluxo)
→ PRÓTESE:
- Maior taxa de infecção (com necessidade de explante - menor resposta à ATB)
- Menor perviedade
- Não usar em região infra-genicular
- Dacron / PTFE
Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP: Procedimento
Arteriografia inicial (define área doadora e receptora do enxerto)
Conduto:
- Veia Safena Magna Ipsilateral Devalvulada (escolha)
- Próteses: Dacron / PTFE
Ressecção da safena + Devalvulação
Anastomose término-lateral proximal e distal ao território
Arteriografia de controle (caimento do enxerto, torções, escoamento)
→ Se trombo residual: considerar trombólise local
→ Considerar TTO EVAR simultâneo (estenose de entrada ou de saída)
IMPORTANTE
Enxerto: infecção de prótese
Clínica:
- Edema, vermelhidão, calor, dor
- Cicatrização inadequada da incisão
- Pode haver sangramento da anastomose
** Espaço que o enxerto ocupa - recoberto, sempre que possível, com músculo
TTO → CX:
- Retirada da prótese e confecção de enxerto com material autógeno (safena)
- Trajeto extra-anatômico
* Se indicação por isquemia crítica - enxerto de imediato
OAA: Endarterectomia + Arterioplastia com patch
OAA trombótica
Indicada para calcificações importantes
Procedimento:
- Incisão longitudinal na artéria acometida
- Descolamento da placa no plano de clivagem entre a camada média e a adventícia
- Fechamento com patch: pericárdio bovino, veia autóloga, prótese
Síndrome Compartimental: fisiopatologia e associações
Revascularização:
- Reperfusão → Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar pelo dano tecidual → Edema → Compressão venosa → Expansão muscular em fáscias inelásticas → Aumento da pressão no compartimento → Isquemia da microcirculação (Compressão venosa, arterial e nervosa - risco de perda do membro)
Queimaduras:
- Alta voltagem (> 1000V), circunferenciais, esmagamento
Trauma:
- Fraturas de perna e antebraço, pé e mão, queimaduras, esmagamentos, reperfusão, gesso, curativo compressivo
Acidentes botrópicos
IMPORTANTE
Síndrome Compartimental: clínica e DX
Clínica:
- Pain (dor inicialmente à movimentação passiva)
- Parestesia
- Poiquilotermia
- Palidez
- Perda de pulso (tardia)
- EDEMA!
DX:
- Clínico (5 Ps)
- Membro edemaciado e duro à palpação
- CPK elevada
- Pressão compartimental > 30 mmHg (não realizada)
IMPORTANTE
Síndrome Compartimental em MMII: manejo
FASCIOTOMIA DOS 4 COMPARTIMENTOS:
- Deve ser considerada em isquemias prolongadas (≥ 6h)
Procedimento:
- 2 incisões (anterolateral e posteriomedial), abrindo os 4 compartimentos
- Reabordagem após 24-48h
** Incisão lateral: Compartimentos anterior e lateral
** Incisão medial: Compartimentos posteriores (superficial e profundo)
Complicações:
- Infecção
- Lesão do nervo fibular comum (na cabeça da fíbula)
- Lesão da veia safena magna
OAA / OAC: Aorta
Etiologias:
- Grandes êmbolos cardíacos em sela (IAM)
- Trombose de aorta aterosclerótica ou aneurismática
- Trombofilia
- Baixo débito cardíaco
- Oclusão de enxerto
- Dissecção
Clínica:
- Isquemia bilateral dos membros
TTO - REVASCULARIZAÇÃO COM URGÊNCIA:
- Considerar Fogarty
- Bypass aorto-biilíaco (Dacron): preferência - tenta preservar vascularização intestinal
- Bypass aorto-bifemoral
- Bypass axilo-bifemoral (PTFE anelada): paciente sem status CX (CX bem menos mórbida)
- Endarterectomia (pequeno segmento)
IMPORTANTE
OAA: membros superiores - conceitos
Menos comum que MMII # Local mais comum: Braquial
Etiologias:
- Embolia cardíaca (mais comum)
- Trauma
- Acidente de placa aterosclerótica
- Outros: aneurisma, síndrome do desfiladeiro torácico, Buerger, arterites, dissecção
Clínica:
- 6 ps
- Menos dramática (maior rede de colaterais nos MMSS)
DX:
- Clínico
- IMAGEM: US doppler arterial, AngioTC
** Não solicitar imagem apenas se:
- Localização embólica for óbvia +
- Membro esteja imediatamente ameaçado +
- Pulsos axilares forem palpáveis (DIFERENCIAL COM DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA)
IMPORTANTE
OAA: membros superiores - TTO
TTO conservador:
- Suporte + Anticoagulação
- NÃO RECOMENDADO DE FORMA ISOLADA!!
TTO CX:
- Embolia: Embolectomia
- Trauma: Enxerto / Embolectomia + Anastomose primária
- Dissecção: EVAR
- Amputação
- Fasciotomia
** DIFERENCIAL COM DAA (NA DAA O PULSO AXILAR NÃO É PALPÁVEL): SE TRATAR DAA (REDUZIR PA, FC) PODE PIORAR ISQUEMIA
Anatomia: Compartimentos do braço
Síndrome Compartimental em MMSS: manejo
- Fasciotomia envolvendo os 2 compartimentos
OAA em crianças: considerações
Lactentes e < 2 anos com isquemia aguda do membro: TTO conservador inicial, com Heparina
Lactentes e crianças refratários ao TTO conservador: Trombólise ou CX aberta
Escolares com fratura supra-condiliana e isquemia do braço: considerar Vigilância
IMPORTANTE
DAOP: conceitos, FR, DX e DX diferenciais
Conceitos:
→ DAOP: aterosclerose nos membros
→ Claudicação: dor desencadeada pelo esforço (doença arterial periférica)
→ Claudicação intermitente:
- Dor ao caminhar plano que melhora ao repouso
- TTO clínico
→ Isquemia crônica com risco do membro (CLTI):
- Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção
- TTO intervencionista
FR: tabagismo, diabetes, HAS, dislipidemias, DRC, idade
DX:
- Clínica + ITB (necessário) +/- outros exames
DX Diferenciais (diferenciar com ITB ou imagem):
- ESTENOSE DO CANAL MEDULAR
- NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR
IMPORTANTE
DAOP: clínica
Assintomáticos (maioria)
Claudicação intermitente (maioria dos sintomáticos)
* Dor ao caminhar no plano que melhora ao repouso:
- Aortoilíaca: coxa
- Aortoilíaca / Femoral comum: quadril
- Femoral superficial: ⅔ superiores da panturrilha
- Poplítea: terço inferior da panturrilha
- Tibial / Fibular: pé
Isquemia crítica (CLTI):
- Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção
Ausência ou diminuição de pulso
Circulação colateral
Alterações tróficas (palidez, sem pêlos, atrofia)
→ Síndrome de Leriche:
- Doença do segmento aorto-ilíaco
- Claudicação intermitente + Ausência de pulsos femorais + Impotência sexual
Claudicação intermitente: classificações
IMPORTANTE
Claudicação intermitente: TTO
Controle das comorbidades
- HAS: iECA, BRA
Cessação do tabagismo
Dieta saudável e Exercício físico SUPERVISIONADO
Estatinas:
- Todos (meta LDL < 70 ou redução ≥ 50%)
AAS:
- DAOP sintomáticos (prevenção secundária)
- Estenose carotídea
Cilostazol:
- Antiagregante e vasodilatador
- Aumenta distância de marcha
- Não modifica mortalidade (CI se: ICC, doença hepática)
Rivaroxaban 2,5 mg 12/12h + AAS:
- Menor taxa de amputação e eventos CV (COMPASS)
CX:
- TTO de exceção (piora doença e paciente geralmente não suporta)
- Candidato: Claudicação muito limitante + Boas condições clínicas + Refratário a 6 meses de TTO conservador + Anatomia favorável
* A distância da claudicação não influi na necessidade de CX (a isquemia crítica sim)
IMPORTANTE
Claudicação intermitente: algoritmo de TTO
IMPORTANTE
DAOP: Exercício físico
EXERCÍCIO FÍSICO:
- SUPERVISIONADO (padrão-ouro)
- Não supervisionado
- Fortalecimento muscular
Superior à CX para tratar claudicante
Estimula desenvolvimento de circulação colateral e pré-condicionamento isquêmico
Objetivo: dobrar distância de marcha a cada 6 meses
Isquemia à distância: MELHORA, INCLUSIVE, PROGNÓSTICO DO IAM (CONDICIONAMENTO À DISTÂNCIA)
DAOP: TTO CX - território aorto-ilíaco
10.5.3.1 Lesões aorto-ilíacas
Estenose/oclusão curta (< 5 cm) das artérias ilíacas:
- EVAR (boa permeabilidade a longo prazo e baixo risco de complicações)
Lesões ílio-femorais:
- Procedimento híbrido (geralmente endarterectomia ou bypass a nível femoral + EVAR das artérias ilíacas)
Oclusão se estender até a aorta infrarrenal:
- Reconstrução EVAR coberta de uma bifurcação aórtica
Aorta até as artérias renais e as artérias ilíacas:
- Bypass aorto-bifemoral (pacientes aptos, com claudicação grave que limita a vida)
- EVAR (opção)
- Bypass extra-anatômico (axilo-bifemoral): sem outras opções
DAOP: TTO CX - território fêmoro-poplíteo
10.5.3.2 Lesões fêmoro-poplíteas
Boa possibilidade de que a claudicação seja aliviada com ExT e a intervenção seja desnecessária
Se for necessária revascularização:
- Estenoses < 25 cm: EVAR
- Estenoses > 25 cm: Bypass CX
** Patência de 5 anos após o bypass fêmoro-poplíteo acima do joelho:
- 80% com Safena
- 67% com Prótese
→ Região fêmoro-poplítea:
- Artéria muito móvel
- Preferência Bypass
- Opção: novos dispositivos EVAR
IMPORTANTE
DAOP: TTO Aberto x EVAR
ABERTO:
- Internação mais longa
- Mais complicações
- Maior patência
- Menor necessidade de reintervenção
- Seguimento em 1 ano mais caro
- Veia autóloga > Prótese
→ Ideal em:
- Estenoses longas
- Pacientes bem clinicamente
EVAR:
- Menos invasivo e menor taxa de mortalidade a curto prazo
- Menor durabilidade e maior necessidade de reintervenções
- Maior taxa de insucesso técnico
- Subintimal mesmos resultados de Endoluminal
→ Ideal em:
- Estenoses curtas
- Pacientes clinicamente ruins
IMPORTANTE
Aneurisma de aorta abdominal: exames de imagem
USG:
- Rastreio, DX, acompanhamento e seguimento pós reparo aberto
- Não avalia ruptura em 50%
AngioTC:
→ Indicado para TODOS PACIENTES QUE POSSUEM SINTOMAS E PARA PROGRAMAÇÃO CX (inclusive roto, se possível)
- Delineamento preciso: avalia colo, comprimento, ângulos
- Avalia trombos e calcificações (exame na suspeita de rotura - se estável) (a reconstrução 3D não avalia o lúmen: trombos…)
** Preparo renal se TFG < 60
AngioRM:
- Sem contraste e radiação
- Não avalia calcificações
Arteriografia:
- Padrão-ouro
Aneurisma de aorta abdominal: reparo EVAR - técnica
- Acessos pelas artérias femorais bilateralmente (punção ou dissecção)
- Heparinização sistêmica
- Cateterização do colo do aneurisma com fio guia e cateteres
- Injeção de contraste
- Identificação das artérias renais
- Liberação da Endoprótese (sempre AMI fica excluída da circulação)
- Liberação das extensões ilíacas respeitando a perviedade das ilíacas internas e externas
- Aortografias confirmado posicionamento e verificando a existência de vazamentos
- Fechamento dos acessos
Endoleak: conceitos e acompanhamento após reparo EVAR
- ENDOLEAK: Vazamento para região de aneurisma (complicação exclusiva de reparo EVAR)
- Até 15-30% dos reparos EVARs
- Causa mais comum de reintervenção após reparo EVAR
- Podem causar crescimento e até rotura do saco
- Reavaliação da prótese: 1m / 6m / 1a / anual com ANGIOTC
Aneurisma de aorta: Infecção da prótese
Conceitos:
- Tardia
- Tragédia
- Pode acontecer por contaminação do material cirúrgico, translocação bacteriana, ou por fístula com órgãos adjacentes - duodeno / esôfago
- S. aureus
Clínica:
- Sepse
- Prostração
- Febre
- Elevação de provas inflamatórias
- Hemorragias digestivas (fístulas com TGI)
Imagem (TC):
- Gás peri-prótese (anaeróbios ou gás de fístula TGI)
TTO:
- Explante da prótese e reconstrução em trajeto extra-anatômico (axilo-femoral)
Aneurisma de aorta: Isquemia mesentérica / Colite isquêmica
Conceitos:
- COLITE ISQUÊMICA ou Isquemia Mesentérica
- Causa mais comum de morte após reparo aberto de um aneurisma roto
- Geralmente, aorta infra-renal: oclusão ou embolização da AMI e AII (ou até do TC e clampeamento temporário de outros ramos)
- Reparos abertos ou EVAR (maioria aberto)
- Arcada de Riolan é capaz de manter irrigação na maioria dos pacientes
- Geralmente em retossigmoide
- Aumentam o risco:
→ Embolização / Ligadura de artérias
→ Instabilidade no intraoperatório
Clínica:
- 5 dia (precoce)
- Sangramento TGI
- Dor abdominal
- Distensão abdominal
- Aumento de Lactato
- Acidose
- Leucocitose
- Aumento da PIA
Investigação:
- Colonoscopia
- AngioTC
Manejo:
- Suporte clínico
- ATB + Hidratação
- Enterectomia / Colectomia (se necrose)