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Vascular COPY Flashcards

1
Q

Coagulação (Hemostasia secundária): Via extrínseca

A
  • Lesão endotelial → libera Fator tecidual (Tromboplastina / III)
    → Fator tecidual → se liga e converte o VII em VIIa → VIIa-FT-Ca
    → VIIa-FT-Ca → cliva X em Xa

Aferição: TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):

  • TAP: 10 - 14s
  • INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3
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2
Q

Coagulação (Hemostasia secundária): Via intrínseca

A
  • Plaquetas ativadas / Colágeno subendotelial exposto → XII em XIIa
    → XIIa cliva XI (Tromboplastina) em XIa
    → XIaCa cliva IX em IXa
    → IXaVIIIaCa cliva X em Xa

** PS: VIII rapidamente se degrada se não estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotélio durante hemostasia primária)

TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa):
- 24-40s

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3
Q

Coagulação (Hemostasia secundária): via comum

A
  • Xa se liga ao Va → Complexo VaXaCa (Protrombinase)
    → VaXaCa → cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina)
    → IIaCa:
  • Ativação plaquetária
  • Ativação de V, VIII, XI
  • Clivagem de I (Fibrinogênio) em Ia (Fibrina)
  • Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA não avaliam Fator XIII)
    → XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coágulo

TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA (TCA):

  • Analisa segundos necessários para a coagulação após ativação da via intrínseca
  • Utilizado em CX cardíaca com CEC
  • Normal: 80-120s
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4
Q

Coagulação (Hemostasia secundária): Fibrinólise / Anticoagulação

A

Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina:
- Inibem fatores V e VIII

Antitrombina (Antitrombina III) inibe:

  • Trombina e X
  • VII, IX, XI, XII em menor proporção (Heparina aumenta afinidade)

Plasminogênio → (tPA) → Plasmina (Fibrinólise: aumenta D-dímero)

→ VITAMINA K: atua ativando fatores II, VII, IX e X

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5
Q

Coagulopatias

A

COAGULOPATIA PÓS PROCEDIMENTO VASCULAR:

  • Complicação frequente
  • Potencialmente grave (mas geralmente reversível)
  • Fatores: sangramento, infusão de hemocomponentes, uso de heparina durante CX
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6
Q

Anticoagulação: Varfarina (Marevan)

A

Inibe fatores de coagulação dependentes de vit. K (II, VII, IV, X) e proteínas C e S

Dose terapêutica: iniciar 5 mg/dia VO + anticoagulante parenteral (risco de efeito pró-trombótico paradoxal)

Ajustar a dose até atingir INR 2-3 e suspender ACO parenteral após

Liberado para trombofílicos

Melhor absorvida em jejum

Contraindicações: gestante (amamentação pode)

Antagonistas:

  • Vitamina K
  • Plasma fresco congelado
  • Complexo protrombínico
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7
Q

TVP: Fatores de risco

A

→ Tríade (Hipercoagulabilidade + Lesão endotelial + Estase)

  • Idade > 60
  • História familiar de TEV
  • TVP prévia
  • Trombofilias: deficiência antitrombina III, deficiências proteínas C, S
  • Anticoncepção e TRH
  • Gestação e puerpério
  • ACO
  • CX (principalmente ortopédicas) / Imobilização
  • Neoplasia e QT
  • Obesidade
  • Trauma
  • Negros e asiáticos
  • Varizes
  • Infecção
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8
Q

TVP: Clínica

A
  • Fatores de risco
  • Dor
  • Edema unilateral
  • Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do pé)
  • Sinal da Bandeira negativo (perda da mobilidade da panturrilha)
  • Sinal de Moses / Bancroft (dor à palpação da panturrilha contra superfície óssea)
  • Sinal de Pratt (dilatação das veias superficiais)
  • Palidez / Cianose
  • TAQUICARDIA / FEBRE BAIXA OU SINAL INFLAMATÓRIO: indicam TEP
    → Medida das panturrilhas: 10 cm acima da tuberosidade da tíbia
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9
Q

IMPORTANTE

TVP: DX e Wells

A

CLÍNICA

ESCORE DE WELLS:

  • > 2: Alta probabilidade
  • ≤ 2: Baixa probabilidade

** Wells modificado:
- TVP prévia: + 1 pt

→ Não anticoagular sem DX (Síndrome da pedrada e Hematoma muscular PIORAM COM ANTICOAGULAÇÃO)
→ Quanto mais proximal a TVP, piores sintomas, piores sequelas e maior risco de embolização

→ MNEMÔNICO: 3 CHIPRE É VD (3, câncer, hipersensibilidade, imobilização, paresia, raio > 6 cm, edema assimétrico, edema confinado ao membro, veias colaterais, DX outro)

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10
Q

IMPORTANTE

TVP: Algoritmo

A

WELLS:

  • > 2 (Alta probabilidade): US
  • ≤ 2: D-dímero

D-dímero:

  • Positivo (> 500): Prosseguir
  • Negativo (< 500): Parar

USG:
- Positivo: Tratar
- Negativo (não anticoagular):
— Alto risco de TVP: coletar D-dímero, observar e repetir US em 72h

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11
Q

IMPORTANTE

TVP: US

A

NORMAL: Fasicidade (2 fases, pela respiração)

TROMBOSE (imagem):
- Perda de fasicidade respiratória (1 fase)
- Não compressível
- Ausência de fluxo
- Visualização do trombo
- Dilatação venosa pré-trombo

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12
Q

IMPORTANTE

TVP: TTO

A

MEDIDAS CLÍNICAS:

  • Meia elástica
  • DEAMBULAÇÃO PRECOCE
  • Elevação dos membros

INTERNAR SE:

  • TVP extensa ou complicada
  • TEP
  • Muito sintomático
  • Risco de sangramento
  • Necessidade de medicações parenterais
ANTICOAGULAÇÃO
# FVC

FIBRINÓLISE (seguir com anticoagulação após):

  • Sem contraindicações à anticoagulação
  • Membro em risco / Flegmásia / Isquemia

TROMBECTOMIA (FVC após):
- Contraindicação à fibrinólise

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13
Q

IMPORTANTE

TVP: TTO - anticoagulação - fases e tempo

A

ANTICOAGULAÇÃO PLENA

FASES:

  • Fase inicial (0-10 dias): prevenir progressão
  • Fase principal (3-6 meses): prevenir complicações
  • Fase prolongada (> 3-6 meses): prevenir recorrência

TEMPO:
- TVP provocada: 3 meses
- TVP não provocada: 3-6 meses
- 2 episódios ou mais de TVP: perene
→ Avaliar individualmente (ANTICOAGULAR ENQUANTO HOUVER FATOR CAUSAL)

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14
Q

IMPORTANTE

TVP: anticoagulação - drogas

A

Droga (a depender do paciente): NOACs (escolha geral), HNF, HBPM, Varfarina, Fondaparinux

→ Internado: Enoxa / HNF / NOACs?
→ Ambulatorial: NOACs / Varfarina com ponte

Gestantes:

  • NÃO PODEM UTILIZAR NENHUMA DROGA VO
  • HBPM (escolha)
  • Varfarina: atravessa placenta
  • DOACs: faltam estudos

Neoplasia:

  • HBPM (escolha)
  • DOACs (após 3-6 meses)

Trombofilias:

  • SAF: Varfarina (escolha)
  • DOACs: faltam estudos

Extremos de peso:

  • HNF, HBPM, Fondaparinux (escolhas)
  • DOACs: faltam estudos

Pós-bariátrica:
- DOACs não

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15
Q

IMPORTANTE

Anticoagulação: contraindicações absolutas

A
  • AVC-h
  • Pré-operatório em paciente com TVP
  • Sangramento ativo (HDA, HDB…)
  • Plaquetopenia grave < 50.000
  • Lesão de SNC com alto risco para hemorragia
  • Cirurgia de grande porte recente (< 72h)
  • Cirurgia oftalmológica ou trauma ocular
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16
Q

Anticoagulação: HNF

A
  • Ativa a Antitrombina III
  • Inibidor indireto da trombina (principalmente) e fator Xa
  • Menor risco de sangramento do que HBPM
  • Mais associada à HIT
  • Dose terapêutica: 80 UI/kg (ataque) EV + 18 UI/kg/h (BIC) EV
  • Dose profilática: 5000 UI SC 8/8h
  • Controle: TTPA
  • Liberado para DRC
  • Antagonista: Protamina (1 mg neutraliza 100 UI)

Heparinas: efeito anti-inflamatório

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17
Q

Anticoagulação: HBPM (Enoxaparina)

A
  • Inibidor indireto da trombina (IIa) e fator Xa
  • Dose terapêutica: 1 mg/kg SC 12/12h
  • Dose profilática: 40 mg SC 1x/dia
  • Controle: atividade do antifator Xa
  • Contraindicado para ClCr < 30
  • Antagonista: Protamina (parcial)
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18
Q

Anticoagulação: Fondaparinux

A

Inibidor indireto da trombina

Dose terapêutica:
< 50 kg: 5 mg SC 1x/dia
50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia
> 100 kg: 10 mg SC 1x/dia

Controle: não necessita

Contraindicado: ClCr < 20

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19
Q

IMPORTANTE

Anticoagulação: Rivaroxabana (Xarelto)

A 
Inibidor do fator Xa
# Antagonista: Adexanet Alfa
# Quebra da patente em 2022
# Melhor absorvido de estômago cheio

USOS:

→ Profilaxia para CX ortopédicas (artroplastia de joelho e quadril):

  • 10 mg/dia
  • Iniciar algumas horas após CX

→ Prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA:
- 15-20 mg/dia

→ Profilaxia secundária em DAOP e coronariopatas:
- 2,5 mg 2x/dia + AAS

→ TTO TVP/TEP:

  • 15 mg VO 12/12h por 21d +
  • 20 mg VO 1x/d (15 mg VO 1x/d para ClCr 15-50)
  • Mínimo 3 meses
  • Sem ponte

CONTRAINDICAÇÕES:

  • ClCr < 15
  • Insuficiência hepática grave (CHILD B, C)
  • Coagulopatia
  • Gestantes
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20
Q

Anticoagulação: Apixabana (Eliquis)

A
  • Inibidor do fator Xa
  • Dose terapêutica: 10 mg VO 12/12h por 7 dias (ataque) + 5 mg VO 12/12h (manutenção)
    → Se (2 dos 3): baixo peso (< 50kg), idade > 70 ou ClCr < 30 → começar com metade da dose
  • Dose profilática: 2,5 mg VO 12/12h
  • Contraindicação: gestantes, ClCr < 15
  • Antagonista: Andexanet Alfa

** Bom para ClCr mais baixos

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21
Q

Anticoagulação: Edoxabana (Lixiana)

A
  • Inibidor do fator Xa
  • Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 60 mg VO 1x/dia
  • ClCr < 50: 30 mg VO 1x/dia
  • Dose profilática: não possui
  • Contraindicações: gestantes
  • Antagonista: não possui
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22
Q

Anticoagulação: Dabigatrana (Pradaxa)

A
  • Inibidor do fator IIa (trombina)
  • Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 150 mg VO 12/12h
  • Dose profilática: 220 mg VO 1x/dia
  • Contraindicações: gestantes, ClCr < 30
  • Antagonista: Idarucizumab
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23
Q

IMPORTANTE

Síndrome pós-trombótica: definição, associações

A 
Insuficiência venosa crônica secundária à TVP
# Recanalização inadequada ou muito tardia (destruição de válvulas)
# Refluxo por disfunção valvar e hipertensão venosa
# Mais comum na TVP proximal
# Estigmas de doença venosa crônica

Associações: idade, obesidade, ATRASO NA ANTICOAGULAÇÃO, TTO inadequado da trombose, trombose mais proximal e extensa

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24
Q

IMPORTANTE

Síndrome pós-trombótica: prevenção e TTO

A

Prevenção:

  • Meia elástica não se mostrou eficiente em prevenir síndrome pós-trombótica, mas dá alivio de sintomas na fase aguda e previne novos episódios de TVP
  • Melhor maneira de prevenir: DX precoce de TVP e TTO adequado

Tratamento:

  • Clínico (meia elástica, exercício físico, perda de peso)
  • Anticoagulação
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25
Flegmásia Alba Dolens
- Trombose extensa do segmento ilíaco-femoral - Vasoespasmo arterial - Palidez - Veias superficiais pérvias
26
# IMPORTANTE Flegmásia Cerulea Dolens
- Isquemia por estase venosa - Trombose extensa de todo sistema venoso profundo e superficial - Edema tenso com compressão arterial - Cianose - Perda de pulso (83%) - Complicação grave e rara da TVP proximal - alta mortalidade (32%) Exame: - US doppler venoso e arterial (incluir veias ilíacas) TTO: - Suporte: hidratação, analgesia - Anticoagulação plena - INDICAÇÃO FORMAL DE TROMBÓLISE (TROMBECTOMIA) + FVC - Considerar Fasciotomia Complicações: - Síndrome compartimental - Embolia - Amputação
27
# IMPORTANTE TVP: Fibrinólise
- Cateter multiperfurado locado no interior do trombo para instilação de fibrinolítico (Alteplase - Actylise) - Tempo máximo: 24-48h - Dosagem: fibrinogênio \> 200 → Suspender se \< 200: risco de sangramento - Seguir com anticoagulação após Indicações: → FLEGMÁSIA (ABSOLUTA) → TVP extensa, grave, risco de perda do membro (ilíaco-femoral) \< 7 dias Contraindicações: - Mesmas dos anticoagulantes - Gestação
28
# IMPORTANTE TVP: Trombectomia
- Remoção direta do trombo de modo mecânico ou farmacomecânico - Indicado quando possui indicação de fibrinólise mas possui risco de sangramento - Utilizar FVC - Melhora sintomas, reduz complicações Indicações: - TVP extensa (ilíaco-femoral, FLEGMÁSIA) \< 7 dias Tipos: - Mecânica: cateter Fogarty - Farmacomecânica: AngioJet, Apirex, Cleaner
29
# IMPORTANTE TVP: Filtro de veia cava: definição e contraindicações
DEFINIÇÃO: - Barreira mecânica que impede a passagem de coágulos \> 3 mm dos mmii (TVP) para a circulação pulmonar (TEP) - Realizado de forma percutânea guiado por exame de imagem (radioscopia, USG, IVUS) - Implantado idealmente na VCI \< 28 mm, abaixo das veias renais com acesso pela veia femoral ou jugular interna - Filtros permanentes ou removíveis (escolha) CONTRAINDICAÇÕES: - VC \> 28-30 mm - Ausência de TVP (TEP sem TVP)
30
# IMPORTANTE TVP: Filtro de veia cava: indicações
ABSOLUTAS: → TVP em MMII + - Contraindicação absoluta à anticoagulação - Complicação relacionada à anticoagulação (sangramentos) - Refratariedade à anticoagulação RELATIVAS: → TVP MMII + - Pacientes com baixa tolerância a TEP (instáveis, baixa reserva pulmonar ou cardíaca) - Contraindicações relativas à anticoagulação - Peri-procedimento cirúrgico - TVP de cava ou trombo flutuante ileocaval - TTO EVAR para TVP com trombólise
31
# IMPORTANTE TVP: Filtro de veia cava: seguimento e riscos
SEGUIMENTO: - Retirar assim que possível e retornar à anticoagulação (atentar ao fabricante) - Realizar flebografia antes de tirar (ver se não tem trombo - se tiver: trombólise) RISCOS: - TVP de cava - Perfuração - Infecção - Fratura - Embolização
32
Tromboflebite superficial
``` Trombose de uma veia superficial - Risco muito menor de TEP (anatomia) # Clínica: cordão superficial palpável, hiperemiado e doloroso # Risco de TVP ``` Associações: - Drogas / Substâncias vesicantes / Acessos EV - Migratória: Buerger / AdenoCA gástrico (síndrome de Trousseau) Investigação: USG TTO: → Deambulação → Cuidados locais: compressas quentes, AINEs… → Anticoagular se: - Proximidade ao sistema profundo (safena próxima à junção safeno-femoral, veia cefálica próximo ao deságue na veia axilar) - Fator de risco para TVP (neoplasia…) - Extensão importante (\> 5 cm) - Refratárias → CX: - Última opção, quando próxima de grandes vasos e refratária
33
Escore de Pádua
``` ≥ 4: Anticoagulação # \< 4: Deambulação ```
34
Profilaxia CX TEV - Escore de Caprini
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doenças graves; obesidade 2 pts: 61-74a; CX \> 45min; neoplasias 3 pts: \>= 75a; história de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lúpicos 5 pts: CX ortopédica; AVC \< 1 mês; politrauma; fratura quadril, fêmur ou perna; injúria medular - Muito baixo (0): Deambulação precoce - Baixo (1-2): Deambulação precoce - Moderado (3-4): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação) - Alto (≥ 5): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação) → Alto risco: Anticoagular por 1 mês
35
# IMPORTANTE Síndrome de Nutcracker: definição e sintomas
Definição: compressão da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior contra a aorta Ângulo aorto-mesentérico \< 35 graus Mais comum em mulheres magras e longilíneas Pseudo quebra-nozes: VRE retro-aórtica comprimida pela aorta e corpos vertebrais SINTOMAS (pioram com atividade física - hipertensão venosa renal): - HEMATÚRIA após ESFORÇO FÍSICO (ruptura de septo entre veia e sistema coletor) - Dor lombar: distensão venosa e congestão renal - Dor pélvica, varizes pélvicas, vulvares, membros inferiores: refluxo pelas tributárias (hipertensão venosa gonadal) - Varicocele, dor testicular - Dispareunia Labs: - Hematúria, Proteinúria, Função renal
36
# IMPORTANTE Síndrome de Nutcracker: DX e TTO
DX: - USG: — Estreitamento VRE \< 2-3 mm — Dilatação VRE \> 10 mm — VPS \> 110 cm/s no estreitamento, tributárias dilatadas e insuficientes - AngioTC/RMN - IVUS - Flebografia TTO: - Conservador (sintomas leves, idade \< 18 anos): sintomáticos, ganho ponderal - Intervenção (se sintomas graves, refratários): → EVAR: - Angioplastia + Stent não revestido em VRE (risco de fratura, migração e oclusão) - Embolização da veia → ABERTO: - Reimplante da VRE para VCI distal - Derivação da veia gonadal para veia ilíaca esquerda ou veia cava - Auto-TX renal
37
# IMPORTANTE Síndrome de May-Thurner: definição e sintomas
``` May-Thurner: Compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita sobre a coluna (L5) # Cockett: Trombose de veia iláica associada à compressão ``` → FR: Sexo, F, Lordose, Bifurcação baixa da aorta SINTOMAS: - TVP esquerda sem FR - Claudicação ESQUERDA - Edema esquerdo - Varizes pélvicas (drenagem do plexo venoso hipogástrico esquerdo) - Dispareunia - Varizes vulvares - Úlcera venosa
38
# IMPORTANTE Síndrome de May-Thurner: DX e TTO
DX: - USG: exame na suspeita - AngioTC/RMN: avalia diagnósticos diferenciais, auxilia na programação CX - Flebografia: dinâmica do fluxo, colaterais - IVUS (MELHOR EXAME): invasivo, maior precisão DX, auxilia no tratamento EVAR TTO Clínico (sintomas leves): sintomáticos, compressão elástica, curativos TVP aguda (Cockett): - Anticoagulação - Trombólise / Trombectomia Definitivo: → Se: - Sintomatologia muito intensa: edema incapacitante, úlcera venosa, claudicação + - TTO clínico (compressão / curativos) por, pelo menos, 12 meses → Modos: - EVAR (ESCOLHA): Angioplastia + Stent não revestido em veia ilíaca comum esquerda (risco de fratura, migração e oclusão) - ABERTO - CIRURGIA DE PALMA: Bypass fêmoro-femoral cruzado (com enxerto de safena)
39
# IMPORTANTE Definições: telangiectasias, veias reticulares, veias varicosas
Telangiectasias: vênulas epidérmicas / intradérmicas, com diâmetro \< 1mm, formando aranhas vasculares (principalmente nas coxas) Veias reticulares: veias subdérmicas azuladas, com diâmetro entre 1-3 mm Veias varicosas: veias subcutâneas, dilatadas e tortuosas, com diâmetro \> 3 mm, na posição em pé
40
Definições: Lipodermatoesclerose e Dermatite ocre
Lipodermatoesclerose: áreas com características fibróticas, atrofia branca - cicatrizes fibróticas avasculares / paniculite fibrosante do subcutâneo Dermatite Ocre: área de coloração marrom/azul (heossiderina e hemácias na derme por dano capilar)
41
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: mecanismos, etiologias, alterações anatômicas, fisiológicas e histológicas e hipertensão venosa
* *# Mecanismos:** * *-** Incompetência valvar das veias axiais (superficial ou profunda) - Incompetência valvar perfurante - Obstrução venosa (intrínseca: trombose / extrínseca: May Thurner) - Disfunção da bomba muscular * *# Etiologia:** * *-** Insuficiência valvar primária: fraqueza da parede da veia / folhetos valvares - Insuficiência valvar secundária: lesão direta, trombose, efeitos hormonais, distensão venosa a altas pressões (ICC, gestação, constipação crônica, DPOC, HPB, musculação, ocupacional) Anatômicas: - Dilatação e tortuosidade - Incompetência valvar (hipertensão venosa persistente - mesmo após recanalização) Fisiológicas: - Perda do reflexo de constrição pré-capilar Histológicas: - Espessamento da parede - Aumento de colágeno I e diminuição de colágeno III - Degradação da MEC - Diminuição do número de células musculares lisas - HIPERPIGMENTAÇÃO (migração de hemácias para subcutâneo) → ÚLCERA (enzimas proteolíticas) Hipertensão venosa: 60-90 mmHg
42
Doenças venosas congênitas
Síndrome de Klippel-Trenaunay: - Malformações mistas linfangiovenosas + capilares - Hemi-hipertrofia de membro - Varizes: aplasia do sistema venoso profundo (persistência da veia embrionária lateral - veia de Servelle) - Hemangioma capilar dérmico Síndrome de Parkes Weber
43
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: imagem
→ USG doppler: padrão-ouro (SEMPRE O PRIMEIRO EXAME) ACHADOS: - Modo B: manobra de compressão venosa - Flebite - Trombose / Veia não compressível - Diâmetro aumentado (Safena: \> 6 mm) - Perda de fasicidade (variação da pressão em função da variação da PIA) - Sinal de perda de comunicação com a cava - Ausência de fluxo → Refluxo em ortostase (após compressão ou Valsalva): - Sistema profundo: ≥ 1 segundo - Sistema superficial: \> 0,5 segundo \*\* Em situações normais, não se espera refluxo (fluxo para após manobra) → Outros exames: - Pletismografia - Angiotomografia - Angiorressonância - Flebografia
44
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: Cirurgia convencional
Alternativa à Termoablação (a CX apresenta maior recorrência) ESCOLHA SE INSUFICIÊNCIA VALVAR COM REFLUXO VOLUMÉTRICO ALTO (\> 420 ML/MIN) E AUMENTO DO DIÂMETRO (\> 10MM) PROCEDIMENTO: # Ligadura da crossa + Safenectomia (SUPERIOR à Ligadura isolada da safena) - Ligadura da crossa - Ligadura de todos os ramos \*\* Preferencialmente crânio-caudal \*\* NUNCA RETIRAR A SAFENA APENAS DO JOELHO PARA BAIXO (RETIRAR INTEIRA OU APENAS ACIMA DO JOELHO) COMPLICAÇÕES: - Sangramento - VEIA SAFENA PARVA: LESÃO DO NERVO SURAL (SENSITIVO) → POUCOS SINTOMAS → TTO CLÍNICO - VEIAS COLATERAIS: LESÃO DO NERVO FIBULAR COMUM, NA PROEMINÊNCIA DA FÍBULA, PRÓXIMA AO JOELHO (PÉ CAÍDO) - Outros: recidiva, infecção (região inguinal), flebite, linfedema
45
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: Cirurgia convencional - RECIDIVA
CAUSAS: - Persistência da hipertensão venosa não relacionada ao refluxo da safena - Coto residual devido à falha na ligadura inicial da crossa da safena - Não remoção completa das colaterais insuficientes - Progressão da doença * *# Tratamento do coto residual:** * *-** Exploração direta da veia femoral por acesso lateral - Identificação do coto insuficiente e ligadura com sutura contínua de prolene
46
Anatomia: AngioTC dos membros inferiores
47
Anatomia: Arteriografia dos membros inferiores
48
# IMPORTANTE Embolia Paradoxal
Clínica: - TVP + Oclusão arterial (pode ser AVC) Forame oval patente Investigação: - Doppler MMII - Eco EDA - RM crânio
49
Angioplastia: procedimento
Acesso: - Punção (menos invasivo) - Inguinotomia (procedimentos híbridos) Cateterização das artérias distais com fio-guia e cateter, guiado por arteriografia (contraste iodado) Angioplastia com balão (sempre do mais proximal pro mais distal - melhorar inflow) Stent (NÃO REVESTIDO) se indicado: Perviedade Pós-operatório: - Dupla antiagregação: AAS + Clopidogrel → Objetivo: Cicatrizar lesão / Resolver dor \*\* Dispositivos modernos de Angioplastia: apenas em GLASS alto e que não podem revascularizar (muito caros)
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OAA: Enxerto (Bypass)
OAA trombótica Decisão entre revascularização aberta e EVAR - auxiliada pelos escores TASC e GLASS (extensão do acometimento e segmento acometido) → Favorece Bypass: - Lesões mais extensas - Pacientes clinicamente piores Arteriografia inicial: - Define área doadora e receptora do enxerto \*\* Para pacientes submetido ao reparo aberto, considerar análogos de Prostaciclina (Iloprost) durante e após CX
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# IMPORTANTE Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP / Aneurisma de Poplítea: conduto
VEIA: - Menor taxa de infecção - Maior perviedade - Melhor em qualquer território (utilizar sempre que tiver) SAFENA MAGNA: - Dilata pouco, bom calibre e extensão, fácil retirada IPSILATERAL: - Evita manipulação do membro contralateral (evita descompensação contralateral da OAC) MODO: - Cranial (crossa) → Caudal: mantém diâmetros semelhantes - Devalvulada (válvulas são contrárias ao fluxo) → PRÓTESE: - Maior taxa de infecção (com necessidade de explante - menor resposta à ATB) - Menor perviedade - Não usar em região infra-genicular - Dacron / PTFE
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Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP: Procedimento
Arteriografia inicial (define área doadora e receptora do enxerto) Conduto: - Veia Safena Magna Ipsilateral Devalvulada (escolha) - Próteses: Dacron / PTFE Ressecção da safena + Devalvulação Anastomose término-lateral proximal e distal ao território Arteriografia de controle (caimento do enxerto, torções, escoamento) → Se trombo residual: considerar trombólise local → Considerar TTO EVAR simultâneo (estenose de entrada ou de saída)
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# IMPORTANTE Enxerto: infecção de prótese
Clínica: - Edema, vermelhidão, calor, dor - Cicatrização inadequada da incisão - Pode haver sangramento da anastomose \*\* Espaço que o enxerto ocupa - recoberto, sempre que possível, com músculo TTO → CX: - Retirada da prótese e confecção de enxerto com material autógeno (safena) - Trajeto extra-anatômico \* Se indicação por isquemia crítica - enxerto de imediato
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OAA: Endarterectomia + Arterioplastia com patch
OAA trombótica Indicada para calcificações importantes Procedimento: - Incisão longitudinal na artéria acometida - Descolamento da placa no plano de clivagem entre a camada média e a adventícia - Fechamento com patch: pericárdio bovino, veia autóloga, prótese
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Síndrome Compartimental: fisiopatologia e associações
Revascularização: - Reperfusão → Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar pelo dano tecidual → Edema → Compressão venosa → Expansão muscular em fáscias inelásticas → Aumento da pressão no compartimento → Isquemia da microcirculação (Compressão venosa, arterial e nervosa - risco de perda do membro) Queimaduras: - Alta voltagem (\> 1000V), circunferenciais, esmagamento Trauma: - Fraturas de perna e antebraço, pé e mão, queimaduras, esmagamentos, reperfusão, gesso, curativo compressivo Acidentes botrópicos
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# IMPORTANTE Síndrome Compartimental: clínica e DX
Clínica: - Pain (dor inicialmente à movimentação passiva) - Parestesia - Poiquilotermia - Palidez - Perda de pulso (tardia) - EDEMA! DX: - Clínico (5 Ps) - Membro edemaciado e duro à palpação - CPK elevada - Pressão compartimental \> 30 mmHg (não realizada)
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# IMPORTANTE Síndrome Compartimental em MMII: manejo
FASCIOTOMIA DOS 4 COMPARTIMENTOS: - Deve ser considerada em isquemias prolongadas (≥ 6h) Procedimento: - 2 incisões (anterolateral e posteriomedial), abrindo os 4 compartimentos - Reabordagem após 24-48h \*\* Incisão lateral: Compartimentos anterior e lateral \*\* Incisão medial: Compartimentos posteriores (superficial e profundo) Complicações: - Infecção - Lesão do nervo fibular comum (na cabeça da fíbula) - Lesão da veia safena magna
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OAA / OAC: Aorta
Etiologias: - Grandes êmbolos cardíacos em sela (IAM) - Trombose de aorta aterosclerótica ou aneurismática - Trombofilia - Baixo débito cardíaco - Oclusão de enxerto - Dissecção Clínica: - Isquemia bilateral dos membros TTO - REVASCULARIZAÇÃO COM URGÊNCIA: - Considerar Fogarty - Bypass aorto-biilíaco (Dacron): preferência - tenta preservar vascularização intestinal - Bypass aorto-bifemoral - Bypass axilo-bifemoral (PTFE anelada): paciente sem status CX (CX bem menos mórbida) - Endarterectomia (pequeno segmento)
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# IMPORTANTE OAA: membros superiores - conceitos
``` Menos comum que MMII # Local mais comum: Braquial ``` Etiologias: - Embolia cardíaca (mais comum) - Trauma - Acidente de placa aterosclerótica - Outros: aneurisma, síndrome do desfiladeiro torácico, Buerger, arterites, dissecção Clínica: - 6 ps - Menos dramática (maior rede de colaterais nos MMSS) DX: - Clínico - IMAGEM: US doppler arterial, AngioTC \*\* Não solicitar imagem apenas se: - Localização embólica for óbvia + - Membro esteja imediatamente ameaçado + - Pulsos axilares forem palpáveis (DIFERENCIAL COM DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA)
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# IMPORTANTE OAA: membros superiores - TTO
TTO conservador: - Suporte + Anticoagulação - NÃO RECOMENDADO DE FORMA ISOLADA!! TTO CX: - Embolia: Embolectomia - Trauma: Enxerto / Embolectomia + Anastomose primária - Dissecção: EVAR - Amputação - Fasciotomia \*\* DIFERENCIAL COM DAA (NA DAA O PULSO AXILAR NÃO É PALPÁVEL): SE TRATAR DAA (REDUZIR PA, FC) PODE PIORAR ISQUEMIA
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Anatomia: Compartimentos do braço
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Síndrome Compartimental em MMSS: manejo
- Fasciotomia envolvendo os 2 compartimentos
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OAA em crianças: considerações
Lactentes e \< 2 anos com isquemia aguda do membro: TTO conservador inicial, com Heparina Lactentes e crianças refratários ao TTO conservador: Trombólise ou CX aberta Escolares com fratura supra-condiliana e isquemia do braço: considerar Vigilância
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# IMPORTANTE DAOP: conceitos, FR, DX e DX diferenciais
Conceitos: → DAOP: aterosclerose nos membros → Claudicação: dor desencadeada pelo esforço (doença arterial periférica) → Claudicação intermitente: - Dor ao caminhar plano que melhora ao repouso - TTO clínico → Isquemia crônica com risco do membro (CLTI): - Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção - TTO intervencionista FR: tabagismo, diabetes, HAS, dislipidemias, DRC, idade DX: - Clínica + ITB (necessário) +/- outros exames DX Diferenciais (diferenciar com ITB ou imagem): - ESTENOSE DO CANAL MEDULAR - NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR
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# IMPORTANTE DAOP: clínica
Assintomáticos (maioria) Claudicação intermitente (maioria dos sintomáticos) \* Dor ao caminhar no plano que melhora ao repouso: - Aortoilíaca: coxa - Aortoilíaca / Femoral comum: quadril - Femoral superficial: ⅔ superiores da panturrilha - Poplítea: terço inferior da panturrilha - Tibial / Fibular: pé Isquemia crítica (CLTI): - Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção Ausência ou diminuição de pulso Circulação colateral Alterações tróficas (palidez, sem pêlos, atrofia) → Síndrome de Leriche: - Doença do segmento aorto-ilíaco - Claudicação intermitente + Ausência de pulsos femorais + Impotência sexual
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Claudicação intermitente: classificações
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# IMPORTANTE Claudicação intermitente: TTO
Controle das comorbidades - HAS: iECA, BRA Cessação do tabagismo Dieta saudável e Exercício físico SUPERVISIONADO Estatinas: - Todos (meta LDL \< 70 ou redução ≥ 50%) AAS: - DAOP sintomáticos (prevenção secundária) - Estenose carotídea Cilostazol: - Antiagregante e vasodilatador - Aumenta distância de marcha - Não modifica mortalidade (CI se: ICC, doença hepática) Rivaroxaban 2,5 mg 12/12h + AAS: - Menor taxa de amputação e eventos CV (COMPASS) CX: - TTO de exceção (piora doença e paciente geralmente não suporta) - Candidato: Claudicação muito limitante + Boas condições clínicas + Refratário a 6 meses de TTO conservador + Anatomia favorável \* A distância da claudicação não influi na necessidade de CX (a isquemia crítica sim)
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# IMPORTANTE Claudicação intermitente: algoritmo de TTO
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# IMPORTANTE DAOP: Exercício físico
EXERCÍCIO FÍSICO: - SUPERVISIONADO (padrão-ouro) - Não supervisionado - Fortalecimento muscular Superior à CX para tratar claudicante Estimula desenvolvimento de circulação colateral e pré-condicionamento isquêmico Objetivo: dobrar distância de marcha a cada 6 meses Isquemia à distância: MELHORA, INCLUSIVE, PROGNÓSTICO DO IAM (CONDICIONAMENTO À DISTÂNCIA)
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DAOP: TTO CX - território aorto-ilíaco
**10.5.3.1 Lesões aorto-ilíacas** Estenose/oclusão curta (\< 5 cm) das artérias ilíacas: - EVAR (boa permeabilidade a longo prazo e baixo risco de complicações) Lesões ílio-femorais: - Procedimento híbrido (geralmente endarterectomia ou bypass a nível femoral + EVAR das artérias ilíacas) Oclusão se estender até a aorta infrarrenal: - Reconstrução EVAR coberta de uma bifurcação aórtica Aorta até as artérias renais e as artérias ilíacas: - Bypass aorto-bifemoral (pacientes aptos, com claudicação grave que limita a vida) - EVAR (opção) - Bypass extra-anatômico (axilo-bifemoral): sem outras opções
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DAOP: TTO CX - território fêmoro-poplíteo
**10.5.3.2 Lesões fêmoro-poplíteas** Boa possibilidade de que a claudicação seja aliviada com ExT e a intervenção seja desnecessária Se for necessária revascularização: - Estenoses \< 25 cm: EVAR - Estenoses \> 25 cm: Bypass CX \*\* Patência de 5 anos após o bypass fêmoro-poplíteo acima do joelho: - 80% com Safena - 67% com Prótese → Região fêmoro-poplítea: - Artéria muito móvel - Preferência Bypass - Opção: novos dispositivos EVAR
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# IMPORTANTE DAOP: TTO Aberto x EVAR
ABERTO: - Internação mais longa - Mais complicações - Maior patência - Menor necessidade de reintervenção - Seguimento em 1 ano mais caro - Veia autóloga \> Prótese → Ideal em: - Estenoses longas - Pacientes bem clinicamente EVAR: - Menos invasivo e menor taxa de mortalidade a curto prazo - Menor durabilidade e maior necessidade de reintervenções - Maior taxa de insucesso técnico - Subintimal mesmos resultados de Endoluminal → Ideal em: - Estenoses curtas - Pacientes clinicamente ruins
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# IMPORTANTE Aneurisma de aorta abdominal: exames de imagem
USG: - Rastreio, DX, acompanhamento e seguimento pós reparo aberto - Não avalia ruptura em 50% AngioTC: → Indicado para TODOS PACIENTES QUE POSSUEM SINTOMAS E PARA PROGRAMAÇÃO CX (inclusive roto, se possível) - Delineamento preciso: avalia colo, comprimento, ângulos - Avalia trombos e calcificações (exame na suspeita de rotura - se estável) (a reconstrução 3D não avalia o lúmen: trombos…) \*\* Preparo renal se TFG \< 60 AngioRM: - Sem contraste e radiação - Não avalia calcificações Arteriografia: - Padrão-ouro
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Aneurisma de aorta abdominal: reparo EVAR - técnica
- Acessos pelas artérias femorais bilateralmente (punção ou dissecção) - Heparinização sistêmica - Cateterização do colo do aneurisma com fio guia e cateteres - Injeção de contraste - Identificação das artérias renais - Liberação da Endoprótese (sempre AMI fica excluída da circulação) - Liberação das extensões ilíacas respeitando a perviedade das ilíacas internas e externas - Aortografias confirmado posicionamento e verificando a existência de vazamentos - Fechamento dos acessos
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Endoleak: conceitos e acompanhamento após reparo EVAR
- ENDOLEAK: Vazamento para região de aneurisma (complicação exclusiva de reparo EVAR) - Até 15-30% dos reparos EVARs - Causa mais comum de reintervenção após reparo EVAR - Podem causar crescimento e até rotura do saco - Reavaliação da prótese: 1m / 6m / 1a / anual com ANGIOTC
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Aneurisma de aorta: Infecção da prótese
Conceitos: - Tardia - Tragédia - Pode acontecer por contaminação do material cirúrgico, translocação bacteriana, ou por fístula com órgãos adjacentes - duodeno / esôfago - S. aureus Clínica: - Sepse - Prostração - Febre - Elevação de provas inflamatórias - Hemorragias digestivas (fístulas com TGI) Imagem (TC): - Gás peri-prótese (anaeróbios ou gás de fístula TGI) TTO: - Explante da prótese e reconstrução em trajeto extra-anatômico (axilo-femoral)
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Aneurisma de aorta: Isquemia mesentérica / Colite isquêmica
Conceitos: - COLITE ISQUÊMICA ou Isquemia Mesentérica - Causa mais comum de morte após reparo aberto de um aneurisma roto - Geralmente, aorta infra-renal: oclusão ou embolização da AMI e AII (ou até do TC e clampeamento temporário de outros ramos) - Reparos abertos ou EVAR (maioria aberto) - Arcada de Riolan é capaz de manter irrigação na maioria dos pacientes - Geralmente em retossigmoide - Aumentam o risco: → Embolização / Ligadura de artérias → Instabilidade no intraoperatório Clínica: - 5 dia (precoce) - Sangramento TGI - Dor abdominal - Distensão abdominal - Aumento de Lactato - Acidose - Leucocitose - Aumento da PIA Investigação: - Colonoscopia - AngioTC Manejo: - Suporte clínico - ATB + Hidratação - Enterectomia / Colectomia (se necrose)
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Aneurisma de aorta - complicações do reparo: claudicação glútea
- Isquemia glútea e da coxa - Artéria glútea - ramo da AII (eventualmente ligada em reparos) - Pode estar associada à isquemia mesentérica - Pode culminar em impotência e úlcera sacral
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Aneurisma de aorta - complicações do reparo: síndrome compartimental abdominal
Risco pós correção ou da rotura em si → Maior risco no reparo EVAR pós rotura (pode considerar até a cirurgia apenas para evacuar os hematomas) Tentar a todo custo não reabrir Tomar cuidado com excesso de reposição
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# IMPORTANTE Aneurisma de aorta: fístulas gastrointestinais
Conceitos: - Geralmente após reparo EVAR (mas pode ser até secundário a aneurismas NÃO tratados) - já tratado sangra menos - Tardias - Tragédia (alta mortalidade) - Locais: → Esôfago → Terceira porção do duodeno (Treitz) Clínica: - Hemorragia digestiva maciça Imagem: - Gás na prótese (veio do intestino) TTO - CX: 1 - Nova prótese por cima (interromper sangramento) 2 - TTO do TGI: - Esofágica: Esofagectomia + Reconstrução (OU GTT + Esofagostomia) - Duodenal: Reparo do duodeno / Gastro-êntero anastomose 3 - Explante da prótese + Reconstrução extra-anatômica \*\* Opção: Prótese embebida em ATB \*\* Axilo-bifemoral: revasculariza os membros
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Aneurisma de aorta: Pseudoaneurisma de anastomose
- Tardio - Sempre cirúrgico (pelo risco de rotura) - Pode ser corrigido por via EVAR
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# IMPORTANTE Aneurisma de aorta: Isquemia medular
Conceitos: - Precoce - Especialmente em aneurismas TORÁCICOS e toracoabdominais - Oclusão sistemática das artérias lombares → Artéria de Adamkiewicz - RAMO DIRETO DA AORTA (entre T8-L1) - Tanto correções abertas como EVAR Clínica: - Paraplegia flácida - Aumento da pressão liquórica durante procedimento Profilaxia: → Pacientes de alto risco / Segmento extenso (\> 15 cm) - Cobrir o mínimo possível (evitar oclusão de ASE e Lombares) - Esvaziar líquor durante procedimento (quando se evidencia aumento da pressão) → Evita síndrome compartimental, que é a causa de lesão medular - Hipertensão controlada (PAM \> 90) TTO: - Reabilitação
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Aneurisma de aorta toracoabdominal: definição, fatores de risco, screening
DEFINIÇÃO: - Acometem aorta torácica e abdominal FATORES DE RISCO: - Mesmos para AAA SCREENING: - Não
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Aneurisma de aorta toracoabdominal: TTO
- Respeita indicações individualmente para AAA e AAT EVAR: - Preferência - Envolve próteses fenestradas ABERTA: - Muito mórbida - Toracofrenolaparotomia e clampeamento do arco - Reconstrução proximal, distal e das viscerais (tampão)
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Aneurisma de artéria esplênica: conceitos
``` Aneurisma visceral mais frequente # Segundo aneurismas periférico mais frequente (primeiro: poplíteo) # Mulheres # Associado à GESTAÇÃO, fibrodisplasia # Rotura na gestação: alta mortalidade materna e fetal ``` Reparo se: - \> 2 cm - Sacular - Crescimento - Gestantes - Rotura TTO: - EVAR: Embolização e/ou Stent revestido - Aberto \*\* Vacinação contra pneumococo (se esplenectomia)
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Aneurismas ilíacos
Aneurisma: \> 2 cm Indicação de reparo: \> 3 cm
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Aneurismas inflamatórios
Conceitos: - 5% - Dor abdominal, perda de peso, ↑ VHS/PCR - Estenose ureteral e hidronefrose sugerem DX TTO: - EVAR (prótese anelada)
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Aneurismas micóticos
Tipos: - An. Verdadeiro - Endocardite bacteriana com embolização séptica - An. pré existente infectado - Pseudoaneurisma infectado pós traumático Conceitos: - Femoral (+ comum) - Punções, procedimentos… TTO: - ATB + - Correção aberta (extra-anatômica)
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Hematoma intramural não traumático de aorta
Conceitos: - Lesão da camada média, não traumática - Hipótese: rotura de vasa vasorum - Evolução benigna (reabsorção) Clínica: - Dor torácica AngioTC: - Parece dissecção, mas não há contraste intramural (parede de calibre aumentado, hipocontrastada) TTO: - Agudo: Controlar PA, dor, FC e comorbidades → Não abordar (acompanhar com AngioTC)
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Úlcera penetrante de aorta
- Lesão da camada íntima com exposição da camada média e formação de trombos CLÍNICA: - Associação com aterosclerose e calcificação - Dor torácica AngioTC: - Parece DAA mas não disseca RISCOS: - Rotura - Progressão para dissecção - Embolização de trombos para vísceras e membros TTO: → Agudo: Controle de PA, FC e comorbidades → Intervenção (não é consenso)
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# IMPORTANTE Coarctação de aorta no adulto: conceitos
``` Adulto (pós-ductal): após Subclávia Esquerda # Pós-operatórios: Hiperidrose… ``` Clínica: - HAS em MMSS (normal: PAS MMII 20 mmHg \> PAS MMSS e PAD =) e PA menor nos MMII - Pulsos aumentados em MMSS e diminuídos em MMII - Dor nos MMII - Sopro sistólico em BEE baixa com irradiação para escápula - Frêmito intercostal (circulação colateral) Exames: - RX Tórax: Aumento da vasculatura pulmonar / Cardiomegalia / Sinal de Roesler (serrilhamento/erosões das costelas por circulação intercostal colateral) - ECO - ECG: SVE TTO: - Angioplastia - CX
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Cateter venoso central: definição e técnica
DEFINIÇÃO: - Cateter com extremidade localizada na veia cava ou coração INSERÇÃO: - Posição em Trendelemburg (aumenta retorno venoso, regurgita a veia e diminui risco de embolia gasosa) - Espaço entre as inserções clavicular e esternal do ECOM, direção mais lateral (guiado por USG - probe de alta frequência) - Técnica de Seldinger → Lado direito: - Sem risco de lesão do ducto torácico - Menor risco de pneumotórax (cúpula pulmonar direita é mais baixa) - Melhor posicionamento no átrio direito (trajeto mais retilíneo) → Checar - US: - Veia: não pulsa quando parcialmente comprimida (se não compressível: puncionar outro sítio) Posicionamento ideal (jugular e subclávio): - Extremidade distal na desembocadura da VCS no AD \* 4-6 cm abaixo do ângulo de Louis \* Entre L1 e L2 \* 2 corpos vertebrais abaixo da carina
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Cateter venoso central: complicações agudas
INFECÇÃO: - Complicação mais frequente (mas não é aguda) PNEUMOTÓRAX: - TTO: Drenagem (conservador se estável e PTX \< 15%) + Manter cateter (SE ESTIVER BEM POSICIONADO) LESÃO ARTERIAL: - Carótida: Retirada da agulha + Compressão manual - Subclávia: Hemostasia cirúrgica (dificilmente compressível) HEMOTÓRAX: - Perfuração de artéria ou veia subclávia + pleura parietal - TTO: Drenagem + RETIRADA DO CATETER +/- Toracotomia HIDROTÓRAX: - Ponta do cateter no espaço pleural - TTO: Toracocentese + RETIRADA DO CATETER HEMO / HIDROMEDIASTINO: - Perfuração da veia inominada ou da VCS (lesão arterial: hemodiastino maciço) - TTO: RETIRADA DO CATETER +/- CX (Esternotomia / Toracotomia) EMBOLIA AÉREA: - Entrada de ar pelo cateter - Dispneia abrupta, cianose, choque, murmúrio no precórdio - TTO: — Manobra de Durant (Pinçamento do cateter + paciente em DLE e Trendelemburg) — Toracotomia lateral esquerda + Aspiração do VD → PCR EMBOLIA DO CATETER: - TTO: Retirada do fragmento LACERAÇÃO DO DUCTO TORÁCICO (punções à esquerda): - TTO: RETIRADA DO CATETER + Compressão local LESÃO NERVOSA: - Plexo braquial / Vago / NLI / Gânglio estrelado - TTO: RETIRADA DO CATETER HEMATOMA EM BOLSA SUBCUTÂNEA: - Acúmulo de sangue no reservatório - Tumoração não rígida, alteração da cor da pele, dor local - TTO: Não usar cateter até resolução (evita infecções) +/- Drenagem OUTRAS: Perfuração cardíaca / Tamponamento / IAM / Arritmias/ Equimose
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# IMPORTANTE Acesso venoso central: indicações
INDICAÇÕES: - Falha de acesso periférico - Drogas vesicantes (drogas vasoativas, alguns ATB) - Nutrição parenteral - Terapias extracorpóreas (diálise, plasmaférese) - QT EV → Permitem coleta de exames → Permitem infusão de NPP e drogas vesicantes CONTRAINDICAÇÕES: - INFECÇÃO DE PELE E QUEIMADURA LOCAL \*\* PS: acessos periféricos são melhores para infusão rápida de grandes volumes, como no contexto do trauma
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Cateteres centrais não tunelizados: tipos, vantagens, desvantagens
→ Curta permanência: até 14 dias (exceto PICC) TIPOS: - PICC - Mono-lúmen / Duplo-lúmen / Triplo-lúmen - Shilley VANTAGENS: - Podem ser inseridos à beira-leito, em caráter de urgência - Pode infundir drogas vesicantes, NPP - Permitem coleta de exames DESVANTAGENS: - Risco de infecção (infectam mais, especialmente femorais) (maior o risco quanto maior a quantidade de lúmens) - Risco de trombose - Baixa durabilidade (exceto PICC: média permanência) - Risco de complicações relacionadas à punção de veia profunda (exceto PICC)
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PICC: vantagens e desvantagens
VANTAGENS: - Mesmas dos acessos não tunelizados - Facilmente compressível, poucas complicações - Bem tolerado pelo paciente (desospitalização) - Menor risco de infecção (comparado aos outros tunelizados) - CATETER DE MÉDIA PERMANÊNCIA: Boa durabilidade (comparado aos outros tunelizados) DESVANTAGENS: - Fluxo baixo - Mesmas dos acessos não tunelizados → Risco de trombose de veia periférica (baixo diâmetro) e estenose de veia central \*\* DRC (POSSÍVEL NECESSIDADE DE FÍSTULA): - CONTRAINDICADO PICC - EVITAR SUBCLÁVIA → USO: - NPP - ATB EV por longo prazo
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# IMPORTANTE Cateter central mono/duplo/triplo lúmen: vantagens e desvantagens
VANTAGENS: - Mesmas dos acessos não tunelizados DESVANTAGENS: - Baixa durabilidade - Fluxo baixo - não é calibroso (ruim para trauma e diálise) - Riscos associados à punção de veia profunda - Mesmas dos acessos não tunelizados → Materiais: polímeros de poliuretano, polietileno (trombogênico), silicone → NÃO EXISTE PRAZO PARA TROCA DE CVC COMUM (ideal 7-14 dias)
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# IMPORTANTE Cateter Shilley: vantagens e desvantagens, uso
SHILLEY: - Cateter de curta duração e alto fluxo (300 ml/min) - risco de trombose - Lúmen arterial e lúmen venoso VANTAGENS: - Mesmas dos acessos não tunelizados - Alto fluxo - calibroso DESVANTAGENS: - Mesmas dos acessos não tunelizados - Riscos associados à punção de veia profunda → Risco de trombose de cateter (alto fluxo) → Risco de inviabilização de FAV (evitar subclávia) USO: - Diálise de urgência - Plasmaférese
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# IMPORTANTE Cateteres centrais de longa permanência: vantagens e desvantagens
→ Tunelizados: Hickmann, Permcath → Totalmente implantável (Port-a-cath) VANTAGENS: - Menor risco de infecção (não existe tempo máximo) - Maior durabilidade e uso por longo tempo (O POLIETILENO DO CVC COMUM É MUITO TROMBOGÊNICO) - Menor risco de perda - Pode infundir drogas vesicantes, NPP - Permitem coleta de exames - Alternativa em pacientes com esgotamento de acesso DESVANTAGENS: - Necessitam inserção em CC, guiado, por especialista (não são urgência) - Risco de trombose - Risco de inviabilização de fístulas - Risco de complicações relacionadas à punção de veia profunda - Risco de infecção (mais baixo do que os de curta permanência, mas existe) - Risco de SVCS
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Cateteres centrais de longa permanência: tipos
TIPOS: - Semi-implantáveis / Tunelizados: Permicath, Hickmann - Totalmente implantáveis: Portocath → Cateteres de longa duração (\> 2 semanas) → Depois do ponto de punção na veia, o cateter atravessa em um túnel subcutâneo antes de se exteriorizar na pele (evita infecções) → No subcutâneo, existe um cuff de dácron, que promove fibrose, vedamento e aderência do cateter ao túnel → Material: silicone ou elastômero de silicone → Fluxo: \> 300 ml/min → Com ou sem cobertura de prata com heparina → Ponta deve ficar no AD (fluxo adequado e menor risco de recirculação)
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Cateter Hickmann: vantagens e desvantagens
VANTAGENS: - Mesmas dos cateteres tunelizados (baixa infecção, alta durabilidade…) - Fluxo moderado → Bem mais longo, menos rígido e com menor fluxo do que o Permcath (NPP domiciliar em velocidade baixa) DESVANTAGENS: - Mesmas dos cateteres tunelizados (CC, trombose, inviabilização de FAV, risco baixo de infecção, punção de veia profunda...) - Fluxo moderado USO: - NPP domiciliar - TMO / Transfusões sanguíneas ou coleta de hemoderivados repetidamente
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Cateter Permcath: vantagens e desvantagens, uso
VANTAGENS: - Mesmas dos cateteres tunelizados (baixa infecção, alta durabilidade…) - Alto fluxo DESVANTAGENS: - Mesmas dos cateteres tunelizados (CC, trombose, inviabilização de FAV, risco baixo de infecção, punção de veia profunda...) - Risco de trombose de veia central (alto fluxo) USO: - Hemodiálise enquanto matura FAV (retirado após 3 sessões de sucesso com FAV) - Hemodiálise na impossibilidade de FAV - Plasmaférese - TMO
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# IMPORTANTE Cateter Port-a-cath: vantagens, desvantagens, usos
POR-A-CATH: - Cateter totalmente implantável - Tunelizado, com reservatório implantado e fixado no subcutâneo - Cateter: poliuretano ou silicone (4-10 Fr) - Tambor: polissulfona ou titânio com câmara central (silicone) - Valvulados (extremidade no reservatório) ou Não valvulados VANTAGENS: - Mesmas dos cateteres tunelizados (baixa infecção, alta durabilidade…) - Risco MUITO BAIXO de infecção de corrente sanguínea (totalmente implantável) - Fluxo baixo DESVANTAGENS: - Mesmas dos cateteres tunelizados (CC, trombose, inviabilização de FAV, risco baixo de infecção, punção de veia profunda...) - Fluxo baixo - Necessidade de puncionar pele todas as vezes (contraindicado se for necessário várias punções) USOS: - Ideal para QT (imunossuprimido, puncionado poucas vezes na semana e com pouco risco de infecção) - Outros: Transfusão e coleta de sangue / Necessidade de medicações EV por longos períodos / Contrastes
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# IMPORTANTE Cateteres centrais: mau funcionamento
→ Mau funcionamento: obstrução ou hipofluxo (\< 200 ml/h) TROMBOSE DO CATETER (30%): - Imagem anexa TROMBOSE VENOSA CENTRAL (VSC 30%): - TTO → Aguda: Anticoagulação plena + Elevação do membro superior + MANTER CATETER (evitar trombosar outra veia) → Muito sintomáticos: remoção do cateter TEP: - CVC + dispneia e dor torácica - TTO: Anticoagulação plena +/- Retirada do cateter Estenose de VSC: - FR: infecção do cateter, presença recente ou atual de acesso Mau posicionamento: - Angulação, ponta de cateter
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# IMPORTANTE Cateteres centrais: trombose do cateter
CATETER DE CURTA PERMANÊNCIA: - Retirar cateter! CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA: → RETIRAR SE: - Cateter sem uso ou com mal funcionamento - Trombose causar sintomas e paciente não puder anticoagular \*\* Troca do cateter por fio-guia (se ausência de sinais de infecção) \*\* Troca de sítio → DEMAIS (tentativa de preservação - evitar trombose de outro vaso): - Anticoagular (pelo menos 3 meses ou até o cateter permanecer) \*\* Infusão de solução salina \*\* Passagem de fio-guia ajustado à luz \*\* Trombólise: - Opção para em cateteres de longa permanência - STK, Alteplase - Até 14 dias da trombose (resolução 90%) → Se trombose na ponta do cateter: - Anticoagular 3 dias antes de retirar (risco de embolização)
106
# IMPORTANTE Síndrome da Veia Cava Superior: associações, sintomas, imagem
ASSOCIAÇÕES: - Cateter (qualquer central, especialmente se trombosado) - risco: punção infra-clavicular - Compressão tumoral - Aneurismas SINTOMAS: - SISTÊMICOS - Insidiosa (circulação colateral) - Edema de face - Dispneia / Ortopneia / Edema de MMSS - Circulação colateral no tórax / Veia ázigos IMAGEM: - Veia ázigos (ao lado da aorta descendente) (a VCS fica ao lado da aorta ascendente)
107
# IMPORTANTE Síndrome da Veia Cava Superior: consequência, TTO
CONSEQUÊNCIA: - Perda da possibilidade de acessos cervicais e em membros superiores, incluindo fístulas (não pode mais usar porque não tem fluxo direto para cava) TTO: - Angioplastia da cava superior com stent (associada ou não à passagem de novo cateter) - Derivação jugular-atrial (melhora sintomas mas não resolve via de acesso)
108
Cateter central: fratura, retenção, rotação do reservatório
Fratura de cateter: - Mais frequente nas veias subclávias (puncionar o mais lateral possível) - Suspeitar se dor à infusão de cateter sem refluxo - Rx: fratura completa e possível migração - TTO: Retirar cateter por via EVAR Rotação do reservatório: - DX: Palpação ou Rx - TTO: CX para reposicionar o cateter Cateter retido: - TTO: Retirada EVAR, descolando o fragmento aderido
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# IMPORTANTE Síndrome de pinch-off: conceitos e fator de risco
Doença rara em que o CVC dentro da VEIA SUBCLÁVIA é pinçado no desfiladeiro torácico, entre a clavícula e a primeira costela - Pode resultar em fragmentação do cateter (embolização e arritmias) FR: - Implantação infra-clavicular, principalmente medialmente e do lado direito (ângulo da cubclávia) → Prevenção: Inserção de cateter jugular ou subclávio mais lateral
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# IMPORTANTE Síndrome de pinch-off: clínica, imagem e TTO
Clínica: - Cateter não funciona adequadamente com pescoço e braços estendidos (funciona bem com eles fletidos) Imagem: - RX: normal, torção do cateter, estreitamento ou fratura - Exame contrastado pelo cateter TTO: - Leves: conservador - Graves: remover cateter e inserir outro
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# IMPORTANTE Infecção associada ao cateter de curta permanência: manejo
SUSPEITA de infecção: - RETIRAR CATETER E MANDAR PONTA PARA CULTURA - Se necessário, inserir outro em sítio diferente - Se cultura positiva → ATB \*\* Não existe benefício em fazer rodízios do cateter para prevenir infecções \*\* PS: Infecção do ÓSTIO DO CATETER (infecção de pele): - TTO local
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# IMPORTANTE Infecção associada ao cateter de longa permanência: conceitos
→ 10% (principal causa de retirada do cateter de longa permanência) Germes: - Staphylococcus coagulase negativo (especialmente epidermidis) - Enterococcus - S. aureus - Outros: Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, C. albicans Fatores de proteção: - Assepsia no implante e manipulação - Evitar hematomas na punção - Fazer longos túneis subcutâneos - Usar cateter com cuff Fatores de risco: - Manipulação inadequada - Uso concomitante de NPP - Neutropenia - Foco infeccioso à distância - MEG - Dificuldade técnica durante o implante Complicações: - Endocardite - Embolia séptica Clínica - Sintomas após manipulação do cateter: - Leves: febre, hiperemia, pús - Graves: sepse, RNC, taquicardia
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# IMPORTANTE Infecção associada ao cateter de longa permanência: DX e conduta
→ SUSPEITA DE INFECÇÃO: - Colher hemoculturas periféricas e do cateter, pareadas - Confirma infecção do cateter se: — Crescimento do germe só no cateter OU — Crescimento do mesmo germe nas duas culturas, mais rápido no cateter → MANEJO: INFECÇÃO DO ÓSTIO DO CATETER (infecção de pele) / FEBRE SEM REPERCUSSÃO SISTÊMICA: - TTO: Tópico / Observação INFECÇÃO NÃO COMPLICADA = CULTURAS: → S. aureus: - RETIRAR CATETER + VANCOMICINA EV 14d → Staphylococcus coagulase negativo ou Gram negativos: - Lockterapia (ATB) com Vancomicina EV 14-21d +/- Lock após HD - Refratário: Retirar cateter → Fungos: - RETIRAR CATETER + ANFOTERICINA EV INFECÇÃO COMPLICADA (CHOQUE / INSTABILIDADE) OU INFECÇÃO DA LOJA OU TÚNEL: - TTO: ATB sistêmico + RETIRADA DO CATETER + Cultura do cateter \*\* EM SUMA, RETIRAR CATETER SE: - Infecção de partes moles / trajeto - Sepse / Instabilidade com suspeita de foco no cateter - Infecção por: → Fungos → Germes multi-R → S. aureus → Mesmo germe apesar de tratamento adequado (biofilme) - Refratariedade clínica após 24-48h de ATB / HMC positiva após 72h de ATB - Não necessidade do cateter - Complicações sistêmicas: embolia, endocardite \*\* PACIENTE SEM OUTROS SÍTIOS DE ACESSO: Troca de cateter com fio-guia (ÚLTIMA OPÇÃO) + ATB EV +/- Trombolítico intra-cateter (tentativa por 24-48h) +/- Lockterapia → Refratariedade: Retirada do cateter e repouso do sítio até melhora da infecção \*\* Lockterapia: - Estratégia de ATB + Heparina para tentar salvar cateter - Após diálise - 1 única tentativa \*\* Lockprofilaxia: → Rotineira ou se cultura nasal positiva - Enterococcus: Cefazolina / Gentamicina - S. aureus: Cefotaxima + Heparina
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Diálise: Peritoneal
Modo: - Infusão de solução de diálise na cavidade peritoneal através de cateter de tenckhoff → Peritôneo em contato com a solução por diferença de osmolaridade filtra o sangue → Solução de diálise é retirada pela máquina através do mesmo cateter tenckhoff Problemas: - Cada pessoa tem uma capacidade de filtração diferente e ela pode diminuir com o tempo - Infecção (peritonite) e hérnia associada ao cateter → Podem prejudicar TX no futuro
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Diálise: Cateter
CATETERES: - SHILLEY (curta duração) - PERMCATH (longa duração) → Material sintético → Sujeito a infecção → Menos durável que outros métodos → Risco de SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
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# IMPORTANTE Trauma de aorta torácica: conceitos e classificação
CONCEITOS: - Trauma contuso de alta energia - Associado a outras lesões graves - Principalmente no istmo: ligamento arterioso - região mais fixa e frágil → Traumas penetrantes (qualquer) e contusos graus II-IV são cirúrgicos (grau II: nem sempre) CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA CONTUSO - GRAUS: - I: Lesão intimal - II: Hematoma intramural - III: Pseudoaneurisma - IV: Rotura
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# IMPORTANTE Trauma contuso de aorta torácica: manejo geral
Grau I: Conservador (controlar FC, dor e PA) Grau II: Varia (intervenção especialmente quando ≥ 1 cm) Graus III-IV: Intervenção - EVAR (menor mortalidade): ENDOPRÓTESE REVESTIDA (STENT COM FREE FLOW) de aorta torácica (seguimento com AngioTC) - Aberto (muito mórbido) → Dissecção: Intervenção → PACIENTE INSTÁVEL PELA LESÃO AÓRTICA: - Reparo imediato → PACIENTE ESTÁVEL OU INSTÁVEL POR OUTRO FOCO TRAUMÁTICO: - Postergar o tratamento da aorta - Manter PAS \< 100 e FC \< 100
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Trauma de aorta abdominal: zonas do retroperitôneo e princípios do tratamento
ZONAS: I e III Mesmos princípios do tratamento de aorta torácica valem para trauma de aorta abdominal e de ilíacas ``` Se está com a barriga aberta: melhor reparo aberto # Se está com a barriga contaminada: melhor reparo EVAR ```
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# IMPORTANTE Trauma de Artéria Subclávia: conceitos
Pode ter lesão de plexo OU lesão de veia subclávia associada Pode ter Hemotórax / Pneumotórax associado Isquemia do braço pode ou não estar presente (muitas colaterais) TTO: → EVAR (STENT REVESTIDO): - Escolha (menor morbidade do acesso cirúrgico) - Durabilidade limitada do stent → Aberto: - Acesso muito mórbido • Distal: Incisão supra clavicular (pode ressecar a clavícula) • Proximal: - D: Esternotomia Mediana +/- Incisão supraclavicular - E: Toracotomia Anterolateral
120
Trauma de artérias viscerais
LESÕES PASÍVEIS DE LIGADURA: → TC → AMI → Veias LESÕES PASSÍVEIS DE RECONSTRUÇÃO: → AMS → ARD, ARE → AI - Em geral, cirurgia aberta (geralmente as lesões são identificadas em laparotomia) - Se contaminação da cavidade: preferir EVAR pelo risco de contaminação do enxerto - Se o paciente não é candidato à laparotomia, avaliar possibilidade de TTO conservador ou EVAR (lembrar de oclusão de ramos com TTO EVAR)
121
# IMPORTANTE Trauma de membros (penetrante ou contuso): mecanismos e avaliação inicial
``` PENETRANTE: FAF, FAB, empalamento # CONTUSO: esmagamento, estiramento, fraturas fechadas ``` AVALIAÇÃO INICIAL: - ABCDE - Alinhar membro (pode melhorar a perfusão) - Palpação de pulsos e avaliação de sinais de isquemia - Pesquisa de orifícios de entrada e saída (estimular trajeto) - Avaliação de déficit neurológico (pode ocorrer independentemente da lesão vascular) - Radiografias (se fraturas, corrigir antes - ortopedia) - ITB (\< 0,9 sugere lesão)
122
# IMPORTANTE Trauma penetrante de membros: tratamento
MEMBRO ISQUÊMICO / HEMORRAGIA ATIVA / HEMATOMA EM EXPANSÃO: - Redução da fratura (Alinhamento + Estabilização): ver se pulso retorna - TTO CX IMEDIATO (REVASCULARIZAÇÃO): → ABERTO PELO ORIFÍCIO (ESCOLHA) → EVAR MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, COM TRAJETO VASCULAR PRESUMIDO: - Imagem (AngioTC, Arteriografia): pesquisa de lesão térmica, lesão parcial, pseudoaneurisma, fístulas - Se lesão arterial: REVASCULARIZAÇÃO (CX ABERTA) MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, SEM TRAJETO VASCULAR PRESUMIDO: - Não precisa de imagem (EXCETO SE SINTOMAS NEUROLÓGICOS) → Preferir AngioTC se pulso distal presente e paciente não for realizar outra CX → Lesão arterial: - CX ABERTA: Explorar o orifício do trauma + Enxerto com safena contralateral invertida +/- Arteriografia antes \*\* Se fratura ou lesão óssea: Fixação antes (se necessário, realizar shunt vascular temporário antes) \*\* EVAR: Opção para FAVs, Pseudoaneurismas e Segmentos difíceis
123
# IMPORTANTE Trauma contuso de membros: tratamento
MEMBRO ISQUÊMICO: - Redução da fratura para ver se volta pulso (Alinhamento + Estabilização) - IMAGEM INVASIVA (pode ser vasoespasmo) + CIRURGIA - Fratura óssea: corrigir antes (se necessário, realizar shunt vascular temporário antes) TRAUMAS DE ALTO RISCO PARA LESÃO VASCULAR, MESMO SEM ISQUEMIA: \* LUXAÇÃO POSTERIOR DO JOELHO \* FRATURA DE PLATÔ TIBIAL - IMAGEM: AngioTC / Arteriografia MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, COM TRAUMA DE BAIXO RISCO RISCO PARA LESÃO VASCULAR: - Não precisa de imagem (exceto se apresentar sintomas neurológicos) → Preferir AngioTC se pulso distal presente, estabilidade hemodinâmica e se paciente não for realizar outra CX → Lesão arterial = Revascularização
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# IMPORTANTE Revascularização no trauma: princípios
Conceitos: - Se lesão ortopédica associada, tratar o osso antes (se necessário, realizar shunt vascular antes) - Geralmente aberto (raro EVAR) - Se penetrante, explorar pelo orifício - Imagem para descartar vasoespasmo - Lesão de poplítea: revascularizar mesmo se pulsos normais Conduto: VEIA SAFENA MAGNA → CONTRALATERAL: - Possibilidade de safena ipsilateral também estar lesionada - Retorno venoso ipsilateral pode depender da safena - Geralmente membro contralateral não é doente → INVERTIDA (não devalvulada): - Pequeno segmento e calibres semelhantes - Poupa tempo \*\* EVITA PRÓTESE DEVIDO À DURABILIDADE BAIXA E AO RISCO DE CONTAMINAÇÃO \*\* EVAR: Opção para FAVs, Pseudoaneurismas e Segmentos difíceis
125
# IMPORTANTE Trauma arterial: achados de imagem
Extravasamento de contraste Fragmentos de projétil Vasoespasmo proximal e distal
126
Trauma de membro: conduta pós-revascularização
Lesão venosa: - Geralmente liga, mas nem sempre aborda - Outros sistemas são capazes de suplantar - Poupa tempo cirúrgico) Realizar FASCIOTOMIA: - Se isquemia \> 6h, síndrome compartimental, esmagamento Lesões neurológicas: - Devem ser avaliadas pela equipe responsável (ortopedia, plástica) e deve ser considerada correção no mesmo tempo → Se stent: Antiagregação → Se enxerto: NÃO É NECESSÁRIO antiagregar nem anticoagular
127
Trauma penetrante de membro: escore de MESS
- 4 is: idade, ipotensão, isquemia, isqueleto - MESS \< 8: pior prognóstico
128
Trauma vascular: FAV pós traumática
CLÍNICA: - Assintomático - Edema, ulceração local, embolização distal, pseudoaneurisma, neuropatia - Sangramento (ruptura da fístula) - Frêmito - ICC de alto débito: estertores, dispneia, ortopneia IMAGEM: - US doppler, AngioTC, Angiografia TTO - INTERVENÇÃO! - EVAR: próteses, embolização - Aberto
129
Trauma vascular de membros superiores: conceitos
Trauma penetrante + Ausência de pulso = Lesão vascular = CX Trauma penetrante + Pulso + Trajeto vascular = Exame → Artérias radial / ulnar: - Arco palmar perfundido = Ligadura - Mão isquêmica = Reparo arterial
130
Trauma vascular: reimplantes
Conduta: - Lavar o membro amputado com SF - Envolver em gaze estéril e embeber em SF - Colocar dentro de saco - Colocar saco no gelo → Tempo de isquemia: - Normotérmica: 3-6h - Hipotérmica: 18h
131
Trombose da restauração vascular
- Possível complicação pós-traumática - Clínica: isquemia - TTO: CX
132
Pseudoaneurisma pós-punção: TTO
COMPRESSÃO DIRETA GUIADA POR USG: → Compressão do colo → Trombose - Indicada em pseudoaneurismas não rotos - Primeira opção e menos invasiva - Realizar curativo compressivo após PERCUTÂNEO: → Injeção de trombina - Ideal em colos longos e finos - Risco de embolização da artéria e isquemia do território distal - Menos invasivo EVAR: - Avaliar viabilidade (diâmetro, região, dobras) → Embolização com molas → Implante de stent revestido CIRURGIA ABERTA: - Rafia primária da artéria ou Ressecção do segmento acometido - Reconstrução com anastomose término-terminal ou enxerto \*\* Infecção: - ATB amplo espectro + Culturas + Suporte - Exame de imagem - Desbridamento CX
133
# IMPORTANTE Síndrome de aprisionamento da Artéria Poplítea: definição e clínica
DEFINIÇÃO: - Claudicação decorrente de compressão da artéria poplítea por estruturas anatômicas inseridas de forma anômala (geralmente músculo gastrocnêmio) CLÍNICA: - Pacientes jovens sem aterosclerose - Dor isquêmica (em queimação) desencadeada por FLEXÃO do membro - exercício e recrutamento da musculatura da panturrilha (Ex: ciclistas e atletas) - Diminuição do pulso à flexão do membro (tibial posterior e pedioso) - Obstrução arterial aguda - Assimetria entre membros
134
# IMPORTANTE Síndrome de aprisionamento da Artéria Poplítea: DX e TTO
DX: - Arteriografia com manobras de sensibilização - Doppler com manobras de sensibilização TTO: - CX (geralmente enxerto com safena ipsilateral)
135
# IMPORTANTE Compressão da veia poplítea: conceitos e clínica
Compressão extrínseca da veia poplítea por alterações estruturais no cavo poplíteo: - Cabeça medial aberrante do gastrocnêmio - Artéria poplítea aneurismática - Cisto poplíteo - Hipertrofia do músculo poplíteo e/ou sóleo - Hipertrofia de banda fibrótica Clínica: - Assintomático - Dor, edema e varizes abaixo do joelho - TVP
136
# IMPORTANTE Compressão da veia poplítea: DX e TTO
DX: - USG: estenose/oclusão com manobra de flexão plantar e dorsiflexão - RMN: detalhes anatômicos da fossa poplítea - Venografia: estenose/oclusão com manobra de flexão plantar e dorsiflexão TTO: - Sintomáticos leves: meias de compressão - Sintomáticos graves: descompressão cirúrgica - TVP: anticoagulação
137
Roubo da Subclávia: Hemodinâmica
- Artérias com obstrução proximal (Subclávia: Takayasu, trauma ou SDT) podem ser reenchidas por dois mecanismos: → Rede de colaterais → Inversão do sentido de fluxo dos ramos do vaso obstruído
138
# IMPORTANTE Roubo da Subclávia: DX e TTO
DX: - Clínica - ASSIMETRIA DE PULSOS E PA ENTRE MEMBROS SUPERIORES - US doppler / RM / AngioTC TTO - Restaurar fluxo anterógrado na subclávia: - EVAR (usar stent não revestido curto pois ramos são muito próximos) - Aberto (difícil acesso) - Enxerto carotídeo-subclávio com safena
139
Roubo da Subclávia: Roubo da Vertebral
Mecanismo: - Obstrução da A. Subclávia proximal à emergência das mamárias → Reenchimento da Subclávia pela Vertebral → Isquemia neurológica Clínica: - Assintomático (achado de inversão de fluxo da vertebral ao doppler) - Palpação de pulso e PA - Vertigem / Síncope / AIT DE CIRCULAÇÃO POSTERIOR (VÉRTEBRO-BASILAR) - Fadiga de membro superior, frialdade TTO: - Assintomático: conservador - Sintomático: tratar
140
# IMPORTANTE Roubo da Subclávia: Roubo da Mamária
- Significativo em pacientes que revascularizaram o miocárdio com a mamária Clínica: - Angina desencadeada por esforço com o membro superior esquerdo - Diferença de pulsos entre membros (menor no lado afetado) TTO: Intervenção - Enxerto Carotídeo-Subclávio
141
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: definição e tipos
Definição: - Conjunto de sinais e sintomas causados pela compressão de uma ou mais estruturas do feixe vasculo-nervoso cérvico-torácico → Plexo braquial (PRINCIPAL) → Artéria subclávia → Veia subclávia Tipos: - Compressão entre a clavícula e primeira costela (Síndrome Costo Clavicular) - Compressão pelo tendão do músculo peitoral menor - Compressão do triângulo escalênico (Síndrome dos Escalenos) - Compressão pela costela cervical (Síndrome da Costela Cervical) - Compressão pela 1ª costela anômala (Síndrome da Primeira Costela) - Compressão pós-traumática
142
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: clínica
Clínica: - Compressão neurológica (96%): dor, parestesias, déficit de força - Compressão venosa (3%): dor, edema, TROMBOSE → Síndrome de Paget-Schroetter: trombose da veia subclávia - Compressão arterial (1%): dor, palidez, frialdade, ulcerações, circulação colateral → Piora com esforço físico e elevação do membro Manobra de Adson: - Inspiração + Extensão do pescoço + Rotação da cabeça para o lado afetado + Extensão do membro (Positivo se parestesia ou diminuição do pulso ipsilateral) Manobra de Elvey: - Extensão do membro afetado + Rotação contralateral da cabeça (Positivo se parestesia, dor ou diminuição do pulso ipsilateral)
143
Desfiladeiro: manobras
Adson: - Coluna ereta, membro superior 45-60o, extensão discreta e rotação do pescoço para o lado do estudo - Testa triângulo dos escalenos Costoclavicular: - Coluna ereta, membro superior aduzido e em extensão para o plano posterior, ficando atrás da coluna - Testa espaço costo-clavicular Wright (imagem): - Coluna ereta, membro superior hiperabduzido e em discreta projeção posterior - Testa: peitoral menor, triângulo dos escalenos e costo-clavicular
144
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Triângulo dos Escalenos
- Plexo braquial - parestesia, dor - Pode envolver artéria - NÃO ENVOLVE VEIA TTO: Ressecção ou Desinserção do escaleno → PS: A hipertrofia do escaleno ANTERIOR pode causar compressão da veia contra a clavícula e causar sintomas venosos
145
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Compressão costoclavicular e Compressão pelo peitoral menor
COMPRESSÃO COSTOCLAVICULAR: - Envolve todas as estruturas - dor e parestesia, trombose e edema, isquemia - TTO: Ressecção de clavícula ou da primeira costela COMPRESSÃO PELO PEITORAL MENOR: - Envolve todas as estruturas - dor e parestesia, trombose e edema, isquemia - TTO: Clínico (fisioterapia) ou Desinserção do peitoral → Se estenose da A. Subclávia na origem (doppler com inversão de fluxo da vertebral): Derivação com veia
146
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Costela cervical supranumerária
- Geralmente envolve plexo braquial e artéria subclávia - Pode envolver veia - RX: costela supranumerária TTO: Ressecção da costela
147
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico VENOSO: conceitos
Compressão extrínseca das veias subclávias no espaço costoclavicular: - Ligamento costoclavicular - Calo de fratura em clavícula/costela - Tumores Fatores de risco: - Excesso de atividade física (movimento de elevação de mmss repetitivo) - Trombofilias (trombose) Clínica: - Dor e edema no MS - Circulação colateral em ombro e tórax - Cianose congestiva da mão → Síndrome de Paget-Schroetter: Trombose da veia subclávia Exames: - USG - AngioTC/RMN - Flebografia
148
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico VENOSO: TTO
TTO: → Tratamento clínico: Sintomáticos → TVP: - Anticoagulação, elevação do membro, repouso - Trombólise com cateter → CX para descompressão: Indicações: - Sintomas recorrentes com ou sem trombose - Sintomáticos limitantes sem melhora após tratamento clínico Modos - Ressecção da 1ª costela - Ressecção da costela cervical - Divisão de ligamentos ou inserções tendíneas anormais → Angioplastia + stent: - Se recorrência após cirurgia descompressiva (estenose venosa)
149
Arterite de Takayasu
- Acomete aorta e ramos principais - 80 - 90% mulheres, população asiática - Diagnóstico: imagem - espessamento de parede nas tomografias, PET CT - Doença do paciente sem pulso - Extensa rede de colaterais – geralmente oclusões são assintomáticas → Aneurisma de aorta TTO: - AAS + CCs → Opção: EVAR (baixa perviedade)
150
Arterite de células gigantes (Horton / Temporal)
- Aorta e ramos, principalmente carótida externa e artéria temporal - Mulheres 3:1 homens, \> 50 anos, escandinavos - Cefaléia, perda visual, claudicação de mandíbula → Aneurisma e dissecção aórtica - Diagnóstico: biópsia de artéria temporal # Tratamento: clínico (corticoide e tocilizumab - antagonista de receptor de IL6)
151
Poliarterite Nodosa
- Primária ou associada a uma infecção prévia por hepatite → Aneurismas viscerais - Acomete também pequenos vasos mas é ANCA negativa - Mais comum: acometimento renal - Quadro clínico: livedo, púrpura e necrose de pele, rabdomiólise (aumento de CPK) # Tratamento: clínico
152
Doença de Behçet
``` - Úlceras orais, cutâneas, urogenitais, uveíte, teste de patergia positivo (desenvolve pústula ou pápula em região puncionada por agulha) → Vascular: aneurismas e pseudoaneurismas # Tratamento: clínico (se necessária intervenção → EVAR) ```
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Tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger)
- Não é propriamente uma vasculite - Formação de trombos, com parede arterial preservada - TABAGISMO (alta carga tabágica) - 90% homens (maioria 30-45 anos) - Arteriografia: leito distal pobre e ARTÉRIAS ESPIRALADAS (REDE COLATERAL ABUNDANTE FINA E TORTUOSA) - TROMBOFLEBITE MIGRATÓRIA (acometimento venoso) - Fenômeno de Raynauld Tratamento: cessar tabagismo, difícil revascularização (leito distal comprometido)
154
Vasculite por uso de cocaína
Conceitos: - Jovens - Isquemia distal em membros superiores (quirodáctilos) - Estenoses à partir do cotovelo Arteriografia: - Vasos colaterais em saca rolhas
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Compartimentos do pé
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# IMPORTANTE Pé diabético: definições
- “Pé diabético": Lesão secundária à neuropatia, microangiopatia e artropatia do diabético - DM → Alterações na microcirculação (calcificação de artérias de pequeno e médio calibre) + Neuropatia periférica (não percebe lesão) → Traumas + Infecção \*\* Favorecem ainda mais lesão: Tabagismo, HAS, Trauma → Pé de Charcot - desabamento do arco plantar → Dedo em martelo - diferença de tônus entre grupamentos musculares gera contratura anormal dos metatarsos - Instabilidade gera mudança dos pontos de apoio e calos ósseos - propício a microtraumas e lesão por espículas ósseas → Risco de infecção local e osteomielite
157
Pé diabético: classificação de Wagner
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# IMPORTANTE Pé diabético: manejo
Excluir DAOP: pulsos, ITB (paciente DM tem espessamento de camada média e artérias são pouco compressíveis: ITB \> 1) Se houver isquemia: → Revascularização +/- Amputação Se não houver isquemia: → Internação → ATB de amplo espectro: - Ceftriaxona (Cipro) + Clinda EV → Suporte: - Controle da Glicemia (insulina) - Controle da PA - Analgesia - Profilaxia TEV → RX do pé (avaliar Osteomielite) → CX: - Desbridamento CX imediato (+ coleta de cultura) - Correção de calos ósseos - Considerar amputação (osteomielite avançada, gangrena gasosa) → Ajuste de calçado no pós-operatório \*\* Atentar para Gangrena gasosa (crepitação): Amputação!
159
# IMPORTANTE Pé diabético: prevenção de lesão
- Autoexame dos pés - Calçados confortáveis - Meias sem costura - Enxugar bem entre os dedos - Cortar unhas em linha reta - Usar óleo vegetal
160
# IMPORTANTE Gangrena gasosa
Conceitos: - Fasciíte necrotizante do membro - Bactérias anaeróbias - Rapidamente progressiva: choque séptico e óbito rapidamente se não realizado desbridamento adequado DX: - CLÍNICO: Crepitação e enfisema de subcutâneo TTO: - Estabilziação hemodinâmica - ATB empírico - Desbridamento cirúrgico amplo de urgência - Considerar amputações abertas (“guilhotina”)
161
Estenose carotídea: doença vertebral
ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR: - Aterosclerose vertebral - Sintomas vértebro-basilares: ataxia, nistagmo, vertigem, fraqueza, cegueira cortical e hemianopia Exame: - US duplex - RM / AngioTC (planejar intervenção) TTO: - Geral: atividade física, cessação do tabagismo, dieta saudável, controle da glicemia e PA - AAS + Estatina → INTERVENÇÃO: - Assintomáticos: Não - Sintomáticos: considerar Revascularização \*\* Não revascularizar carótida e vertebral no mesmo procedimento
162
Aneurisma de carótida
Evolução normalmente desfavorável: ruptura, trombose ou embolia distal sintomática Alta taxa de aneurismas micóticos Possibilidades cirúrgicas: → Aberta: - Ressecção e reconstrução (VSM, substituto sintético) - Endoaneurismorrafia - Excisão de pseudoaneurisma e fechamento com patch → EVAR: - Stent revestido ou stent e embolização trans-stent
163
Displasia fibromuscular de carótida
Processo proliferativo não ateromatoso, com envolvimento primariamente da camada média, que envolve longos segmentos de artérias de médio calibre condutoras não ramificadas Menos de 10% tornam-se sintomáticos Mulheres entre a 4a e 5a década de vida TTO clínico: → Assintomáticos - Antiagregantes CX: → Muito sintomáticos (cefaleias incapacitantes) - Angioplastia SEM STENT (implante desafiador e sem seguimento de longo prazo)
164
# IMPORTANTE Carotidínea: conceitos
Carotidínea (Síndrome de Fay): Arterite de células gigantes na carótida Clínica: - Dor cervical pós-IVAS Imagem: - TC: Borramento - US: Espessamento da parede do vaso que paciente não tinha TTO: - CCs + AAS (quadro dura semanas, a despeito do TTO)
165
Nervo Safeno
- Se origina do Nervo Femoral (origem L2-L4) e corre paralelo à Safena Magna - Inerva faces medial e anterior da perna (sensitivo) - Região comumente lesionada: Tornozelo medial (paralelo à Safena Magna) - Lesão: Parestesia / Dor da face medial do pé e perna - Bloqueio: em uma linha intermaleolar, inserir a agulha medialmente à punção do nervo fibular profundo junto a veia safena
166
Nervo Tibial
- Se origina do Nervo Ciático - Localizado atrás do maléolo medial, em uma linha que une o maléolo medial com o tendão do calcâneo, posterior à artéria tibial - Função: — Motricidade do compartimento posterior da perna — Sensibilidade plantar, até calcanhar e dedos - Bloqueio: Inserir a agulha um dedo posterior da a. tibial posterior (checar por palpação)
167
Nervo Fibular Comum (Peroneal)
Nervo Fibular (Peroneal) Comum: - Se origina do Nervo Ciático (origem L4-S3) - Localizado a 1-2 dedos inferior e posterior à cabeça da fíbula - Motricidade do compartimento lateral da perna - Sensibilidade da face anterior da tíbia e do dorso do pé - Região comumente lesionada: Fíbula proximal (face lateral do joelho) - Lesão: Pé caído → Bloqueio: - Anestesia a face anterior da tíbia e o dorso do pé - Mais indicado e menos traumático do que anestesiar os nervos fibulares profundo e superficial
168
Nervos: Fibular Superficial e Fibular Profundo
NERVO FIBULAR PROFUNDO: - Localizado entre o tendão do músculo extensor longo do hálux e do extensor longo dos dedos - À palpação, o nervo está lateral à A. dorsal do pé (pediosa), nível profundo - Bloqueio: Anestesia entre o primeiro e segundo espaço intertendinoso do dorso do pé NERVO FIBULAR SUPERFICIAL: - Localizado superficial e lateralmente ao tendão do músculo extensor longo dos dedos - Bloqueio: Anestesia a face dorsal do pé. Sempre associar a anestesia do n. fibular profundo
169
Nervo Sural
- Nervo cutâneo - Localizado atrás do maléolo lateral, entre borda lateral do tendão do calcâneo e borda posterior da fíbula (paralelo à Safena Parva - face posterior da perna) - Sensitivo - Lesão: Alteração de sensibilidade na face lateral do pé - Bloqueio: Injetar na face lateral do pé até o dedo mínimo (quinto pododáctilo)
170
Linfedema secundário
- Mundo: filariose - Países desenvolvidos: TTO oncológico (RT / Esvaziamento) - Fatores de risco: trauma, infecção, obesidade - Complicações: erisipela, linfangite, linfangiossarcoma
171
Linfedema: clínica
- Edema compressível -\> não-compressível - Pele em “casca de laranja” - Assimetria na circunferência dos membros \> 2 cm - Sinal de Stemmer: incapacidade do examinador pinçar 2º PDD - Edema se mantém ao longo do dia
172
Linfedema: DX
Clínico Imagem: - Linfografia com azul patente - RNM (aspecto em colmeia) - Linfocintilografia - Linfangiografia - Linfangiografia com verde de indocianina (avalia capacidade de drenagem)
173
Linfedema: TTO - comportamental
Terapia física complexa: - Drenagem linfática - Meias compressivas - Cuidados com pele (evitar ressecamento) - Exercícios - Perda ponderal - Elevação do membro
174
Linfedema: TTO - CX
CX: - Excisão radical + Enxerto/Retalho - Excisão parcelada - Lipoaspiração do membro (pode piorar) Super microCX: - Transplante autólogo de linfonodo (de outra parte do corpo) - By-pass venolinfático
175
Linforreia: conceitos
``` Lesão de ducto linfático # Região inguinal (safenectomia) ``` Clínica: - Linfedema - Líquido hialino - Ausência de flogose DX: Clínico +/- Azul patente (triglicérides não ajudam, pois essa linfa não é proveniente do tratao digestivo) TTO: oBSERVAÇÃO / cx
176
Efeitos colaterais vasculares de medicamentos
ESTATINAS: - Miosite (risco de rabdomiólise) - Clínica: mialgia importante + elevação de CPK - TTO: Suspensão da Estatina QUINOLONAS: - Aneurisma/ Dissecção de aorta
177
Anatomia: ramos da aorta
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO → A. CARÓTIDA DIREITA → A. SUBCLÁVIA DIREITA A. CARÓTIDA ESQUERDA A. SUBCLÁVIA ESQUERDA → A. VERTEBRAL → TRONCO TIREOCERVICAL → A. TORÁCICA INTERNA - A. Intercostais - A. Epigástrica superior - A. Músculo-frênicas → TRONCO COSTOCERVICAL → A. ESCAPULAR DORSAL \*\* Hiato aórtico (aorta abdominal): T12
178
# IMPORTANTE Aorta: acesso CX
SE ACESSO POR DOENÇA OBSTRUTIVA → NÃO REALIZAR ACESSO TRANSVERSO (RISCO DE LESÃO DAS EPIGÁSTRICAS - COLATERAIS QUE SUPREM O TERRITÓRIO ISQUÊMICO) Acesso transverso: - Utilizado APENAS para correção de aneurismas - Acima do umbigo (bifurcação fica ao nível do umbigo)
179
# IMPORTANTE HAS Renovascular: conceitos
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL HAS \< 30 anos OU \> 50 anos Elevação acelerada da Cr HAS de difícil controle, a despeito de diversas medicações Sopro sistólico abdominal Renina elevada DX: - USG Doppler - Angio TC - Angio RM - Estudo funcional - Arteriografia Causas: - Fibrodisplasia - Estenose de artéria renal
180
Displasia fibromuscular (Angiodisplasia): conceitos
Conceitos: - 15% das causas de HAS renovascular - Múltiplas estenoses arteriais em: aorta, subclávia e renais - Inflamação com granulomas em camada média e adventícia - Hipertrofia da íntima Clínica: - Mulheres jovens e de meia-idade - HAS refratária - Sopro abdominal - Claudicação intermitente Labs: - Renina elevada (\> 6) - Cortisol e metanefrinas normais
181
# IMPORTANTE Displasia Fibromuscular: imagem e TTO
Imagem: → USG doppler de artérias renais → AngioTC → AngioRM → Estudo funcional → Arteriografia - Estreitamento/estenose sequencial em artéria renal distal, em “Colar de contas” TTO: - Angioplastia com stent - CX: Ligadura dos vasos renais + Re-implante
182
Aterosclerose de artéria renal
75% das causas de HAS renovascular Idosos e vasculopatas Imagem: - Estenose proximal, geralmente envolvendo o óstio (aorta doente) - Bilateral TTO: - Clínico (iECA) - Angioplastia + Stent para casos selecionados
183
# IMPORTANTE Rabdomiólise: conceitos, DX e TTO
Fisiopatologia: - Necrose muscular → Obstrução tubular por mioglobina → Lesão renal aguda DX: - Clínica - Aumento de CPK - Hipercalemia - Hipocalcemia - Mioglobinúria (na centrifugação, fica com faixa esbranquiçada no meio, diferentemente da hematúria, que apresenta sedimento hemático) TTO: - Hidratação venosa (NaCl 0,9%) - Suporte e correção DHE - Hemodiálise - Descompressão CX / Amputação
184
# importante Anatomia: aorta abdominal
ARTÉRIAS FRÊNICAS INFERIORES: - Primeiros ramos abdominais da aorta TRONCO CELÍACO (TC) ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR (AMS): - Principal artéria visceral (não pode ser ligada) ARTÉRIA RENAL ESQUERDA ARTÉRIA RENAL DIREITA ATÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR (AMI) - Pode ser ligada → Bifurcação (L4 - umbigo)
185
# IMPORTANTE Anatomia: vascularização mesentérica
Conexão entre TC e AMS: A. pancreatico-duodenais Conexão entre a AMS e AMI: Arcada de Rioland e Artéria Marginal de Drummond (que compõe a Arcada) - Anastomoses entre ACM e ACE Regiões propensas à isquemia: - Flexura esplênica (área de Griffth) - Junção retossigmoide (área de Suddeck)
186
Isquemia mesentérica aguda: clínica
R ABDOMINAL IMPORTANTE# Clínica (redução aguda do fluxo sanguíneo intestinal): \* Alta mortalidade e clínica frustra - Antecedentes e fatores de risco (IAM prévio, aterosclerose) - Dor abdominal importante, DESPROPORCIONAL AO EF - Distensão - Diarreia - Pode sangrar (colite isquêmica) - TAX \> T. retal EMBOLIA ARTERIAL: - FA, flutter, aneurisma - Dor súbita e intensa periumbilical - Náuseas e vômitos TROMBOSE ARTERIAL: - Fatores de alto RCV - Dor mais insidiosa (piora da angina mesentérica crônica) - Perda de peso, claudicação de membros TROMBOSE VENOSA: - Dor insidiosa com momentos de melhora e piora NÃO-OCLUSIVA (baixo fluxo): - Causa precipitante (hipovolemia, choque, doença, cirurgia, medicamento, droga, sepse…)
187
Isquemia mesentérica aguda: Labs
- Inespecíficos, mas avaliam gravidade - Marcadores de necrose intestinal: CPK, DHL, LACTATO, d-dímero - Leucocitose - Hemoconcentração - PCR - Gasometria: ACIDOSE METABÓLICA LÁTICA - Hipermailasemia - Hiperfosfatemia
188
Isquemia mesentérica aguda: imagem
Afastar outros DX: RX, USG Peritonite / Instabilidade: - Cirurgia Alta suspeição: AngioTC (sem contraste VO): - Obstrução vascular, stop, falha de enchimento - Edema de alças, espessamento, necrose intestinal Arteriografia: padrão-ouro - Se intervenção Colonoscopia: - Investigar sangramento
189
Isquemia mesentérica aguda: manejo geral
- Suporte + Hidratação vigorosa + Correção DHE - Jejum + SMB - Analgesia - Anticoagulação sistêmica (exceto se sangramento, como colite isquêmica de etiologia não oclusiva) - ATB EV (todos) - Tratar conforme etiologia - Tratar intestino (discutir CX)
190
Isquemia mesentérica aguda: Laparotomia
LAPAROTOMIA SE: - Sinais de sofrimento de alça: dor intensa e refratária, acidose, leucocitose, achados na TC (pneumatose, líquido livre), piora ou refratariedade CIRURGIA: - Laparotomia mediana - Ressecar segmentos inviáveis - -- Anastomose (pacientes compensados) - -- Estomia e sepultamento (pacientes graves) - Corrigir problema vascular - Pacientes muito graves, com área de penumbra: Peritoneostomia + Second-look em 48h
191
Colite isquêmica: definição e etiologias
DEFINIÇÃO: - Isquemia transitória do cólon por hipofluxo esplâncnico (mais comum no cólon E) - Desbalanço entre oferta e gasto de nutrientes ETIOLOGIAS: - Trombose - Vasculites - Choque - Drogas / Cocaína - Atividade física intensa (vaso contrição esplâncnica pela Noradrenalina + Desidratação) - Iatrogenia / Procedimentos (colonscopia e dilatação do cólon)
192
Colite isquêmica: clínica, DX e TTO
CLÍNICA: - CX grande recente - Dor abdominal - Distensão e diminuição dos RH - Diarreia - Enterorragia Labs: Acidose + Lactato elevado Imagem: COLONOSCOPIA TTO: Clínico (repouso, hidratação)
193
# IMPORTANTE Embolia arterial mesentérica: conceitos, imagem e TTO específico
Conceitos: - 50% dos casos de AAV - Causas: FA, flutter, aneurisma, cirurgias e cateterizações Imagem: - Bifurcações - Pouco cálcio - Taça invertida TTO: - Laparotomia + Embolectomia com Fogarty (melhor) - Trombolíticos (ruim - pode causar trombose e embolia - utilizada apenas para estáveis sem peritonite e com quadro de curta duração)
194
# IMPORTANTE Trombose arterial mesentérica: conceitos, imagem e TTO específico
Conceitos: - 15-25% dos casos de AAV - Aterosclerose / História de isquemia mesentérica crônica - Traumas, infecções, dissecções, aneurismas Imagem: - Próxima aos óstios - Ponta do lápis - Circulação colateral - Placas de cálcio TTO específico: - Bypass com safena (da ilíaca) - Trombólise (estáveis) / Trombectomia +/- Angioplastia + Stent
195
# IMPORTANTE Trombose venosa mesentérica: conceitos, TC e TTO
Conceitos: - 5% dos casos de AAV - Primária: idiopática, trombofilias - Secundária: neoplasias, trauma, CX abdominais, infecções, uso de ACO - Raramente envolve o cólon → Trombose de veia porta / mesentérica superior TC: - Líquido livre - Trombose de veia porta / mesentérica - Borramento do mesentério - Espessamento da parede de alças do delgado - Alteração da perfusão hepática TTO: - Internação - Suspensão de precipitantes e investigação da causa - Suporte: Jejum + HVM + Analgesia - Anticoagulação plena parenteral - Trombólise (raro) - Laparotomia se sofrimento intestinal
196
Isquemia mesentérica aguda não oclusiva: conceitos, imagem e TTO específico
Conceitos: - 20-30% dos casos de AAV - Hipoperfusão intestinal (hipofluxo esplâncnico) e vasoconstrição: choque, UTI, drogas, hemodiálise - Áreas com pouca circulação colateral (flexura esplênica, junção retossigmoidea) TTO: - Tratar causa base - Infusão intra-arterial de vasodilatadores - CX se peritonite
197
Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano
Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano (Síndrome de Dunbar): - Compressão do tronco celíaco e de estruturas neurais adjacentes por fibras diafragmáticas Clínica: - Pacientes pós bariátrica - Dor abdominal, náuseas, vômitos e perda de peso Imagem: - AngioTC TTO: - CX + Revascularização - Angioplastia (refratários)
198
Trombólise: contraindicações
1- AVCH prévio 2- Lesões vasculares intracranianas (ex: MAV) 3- Neoplasia maligna intracraniana (primárias ou metástases) 4- AVCi nos últimos 3 meses 5- Suspeita de dissecção de aorta associada (alguns casos de IAM inferior podem ser secundários à dissecção do óstio da coronária direita causada por uma dissecção de aorta ascendente) 6- Sangramento ativo (exceto menstruação) 7- Trauma craniocefálico ou facial significante nos últimos 3 meses 8- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses 9- Hipertensão importante não controlada com o uso de medicações parenterais 10- Para estreptoquinase especificamente – uso da medicação nos últimos 6 meses já que há risco elevado de alergia.
199
Acessos vasculares
SUBCLÁVIA DIREITA: - Esternotomia com extensão cervical anterior direita e/ou Incisão supraclavicular direita SUBCLÁVIA ESQUERDA: - Toracotomia ântero-lateral alta no 3 EIC esquerdo
200
Endarterectomia: Complicações
AVC intraoperatório / pós operatório Disfunção de barorreceptores Síndrome de hiperperfusão cerebral - Edema cerebral - Cefaleia, HAS, sonolência, déficits neurológicos Infecção: FO, remendo sintético (reconstruir com enxerto autógeno) Hemorragia - Hematoma cervical: — Abertura imediata se insuficiência respiratória — Reexploração em CC — Prevenção uso de dreno Complicações clínicas: IAM e outras complicações cardiológicas Lesões neurológicas (pares cranianos) Trombose (estenose da ACI) - AVE \< 24h

Vascular (15 decks)

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