Acessos vasculares Flashcards
Dialítico: conceitos e necessidade
CONCEITOS:
- Grande definidor de prognóstico do dialítico: qualidade da hemodiálise
- Cosiderados para diálise: DRC progressiva ou ClCr <= 15-20
- Qualidade da hemodiálise (URR: urea reduction ratio): Ureia antes – Ureia após diálise x 100% (normal: ≥ 65%)
NECESSIDADE DE ACESSO:
- Facilmente manipulável
- Duradouro
- Pouco suscetível à infecção
- Bom fluxo (inflow e outflow)
- Sem recirculação
Diálise por FAV: conceitos e vantagens
CONCEITOS:
- Melhor acesso para o paciente em diálise
- Deve ser planejada eletivamente no paciente com DRC (3-6 meses antes) - se necessário, inserir um cateter como ponte (Shilley, Permcath)
- Não é acesso de urgência (não realizar em IRAs…)
- Idade não é critério para confecção de FAV
- Desligamento da FAV: a critério do nefrologista
VANTAGENS:
- Baixo custo
- Baixo risco de infecção
- Alta perviedade (se tecnicamente bem indicada e confeccionada)
- Não necessita de manutenção ou trocas
- Pode ser desligada se necessário com ligadura da anastomose
FAV: definição e objetivos
DEFINIÇÃO:
- Confecção de uma comunicação entre uma artéria de médio ou de grande calibre periférica e uma veia subcutânea de comprimento e calibre suficientes para inúmeras punções
- Geralmente, término-lateral (a veia é ligada e anastomosada terminalmente na artéria)
- O cateter de diálise entra em dois pontos da veia
- Nativa > Prótese > Autóloga
OBJETIVO:
→ Arterialização da veia
- Aumento do fluxo (outflow sai pela veia, por menor resistência)
- Dilatação e espessamento do vaso → Fácil punção
→ INFLOW: Artéria e Anastomose
→ OUTFLOW: Veia
FAVs: mais comuns
RADIOCEFÁLICA:
- Mais comum
BRAQUIO-CEFÁLICA:
- MELHOR OPÇÃO EM DIABÉTICOS
- Pode fazer estenose por HIPERPLASIA DA ÍNTIMA
- Incisão transversa abaixo da prega
BRAQUIO-BASÍLICA:
- Precisa superficializar (transpor)
- Procedimento de maior porte
→ Distais - Anestesia local:
- FAV radiocefálica distal
- FAV radiocefálica antebraço
- FAV radiobasílica
- FAV radiomediana
- FAV ulnocefálica
- FAV ulnobasílica
- FAV ulnomediana
- FAV braquiocefálica
- FAV braquiomediana
→ Proximais - Bloqueio do membro ou Anestesia geral:
- FAV braquio-cefálica
- FAV braquio-basílica (superficializada)
- FAV braquio-braquial (superficializada)
- FAV fêmoro-safênica (“em alça”) - desconfortável, alta taxa de infecção e descompensação de DAOP
FAV: critérios gerais de planejamento e avaliação da artéria
CRITÉRIOS GERAIS:
- Preferência por MMSS (maior conforto)
- Preferência pelo membro não dominante (apenas se forem equivalentes)
- Distal > Proximal (se perder uma distal, dá para realizar outra mais proximal)
- Avaliação cardiovascular (ICC sintomática ou FE < 40% pode contraindicar FAV proximal)
- Avaliar cateteres prévios
- Preservar integridade dos vasos de qualquer dano
- Pensar em acessos futuros
- Excluir infecções sistêmicas
ARTÉRIA:
- MEDIR PA E PULSOS BILATERAIS
- Teste de Allen (escolher artéria não dominante - geralmente A. radial)
- Diâmetro recomendado: >= 2 mm
FAV: avaliação da veia
CARATERÍSTICAS RECOMENDADAS (US COM BRAÇO GARROTEADO):
- Distância da superfície cutânea: ≤ 6 mm
- Diâmetro: ≥ 2,0 mm (Prótese: ≥ 4 mm)
- Comprimento puncionável: ≥ 6-10 cm
- Ausência de: trombose, flebite, estenoses, calcificações…
- Avaliar: fluxo, tamanho, distensibilidade, perviedade do arco palmar, edema, colaterais…
- Preferência por veias superficiais (fácil punção; oclusão não inviabiliza uso de outras veias superficiais)
- Identificar colaterais com potencial para desvio de fluxo
- Estudar as veias profundas de drenagem
FAV: técnica
ANESTESIA:
- Local ou regional (causa vasodilatação e facilita)
- Sedação, geral (FAV BB…)
TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Incisão (RC: longitudinal / BC: transversa)
- Dissecção e reparo dos vasos
- Ligadura e preparo da veia
- Arteriotomia LONGITUDINAL (1,5x o diâmetro da artéria) e preparo da artéria
- Anastomose término-lateral (pode ser látero-lateral e pode ser realizada através de clipes ou outos materiais além de fios de sutura)
- Superficialização (veia basílica)
- Ao término, presença de frêmito e sopro nos primeiros cm da veia próximos à anastomose
** Não ligar as tributárias (nutrem a veia) - a ideia é deixar o fluxo escolher (pode precisar ligar se a FAV não maturar)
FAV: prótese
CONCEITOS:
- Vantagens: opção quando não existem veias favoráveis nos MMSS, pode não necessitar de maturação
- Desvantagens: mais hemorragias, menor patência, infecção
- Anastomose término-lateral na artéria e na veia
- PTFE 6 mm (melhor material)
- Antebraço (braquio-axilar), Braço (braquio-braquial)
- Próteses de canulação precoce - poupa uso de cateter
- Outras opções: safena (não dilata), enxertos biológicos (pericárdio bovino…)
HeRO graft
CONCEITOS:
- Sistema híbrido de enxerto-cateter de PTFE
- Opção em pacientes nos quais todas as demais opções de acesso nos MMSS foram esgotadas e em pacientes com estenose central
COMPONENTES:
- Inflow Arterial: PTFE 6mm
- Outflow Venoso: Cateter 19Fr
FAV: maturação - conceitos
CONCEITOS:
- 20-60%: Falha da maturação
- 80% das falhas: trombose (estenose da anastomose)
- Outras causas: colaterais roubando fluxo
- US de rotina para aferição do fluxo: sem evidência
PODE AUXILIAR:
- Elastase pancreática
- Técnicas cirúrgicas abertas ou endovasculares
- Exercícios (sem evidência - se recomendados, preferível que seja do braço inteiro em detrimento dos dedos)
NÃO RECOMENDADO:
- Medicações (clopidogrel, heparina, prostaciclinas, vasodilatadores, colecalciferol…)
- Intervenções (endovasculares ou abertas)
FAV: maturação - dados
MATURAÇÃO (REGRA DOS 6):
- Tempo:
— Nativa: 4 semanas (ideal 3-6 meses)
— Prótese: 48h - 2 semanas
- Distância mínima da superfície cutânea: ≤ 6 mm
- Diâmetro mínimo: 4-6 mm
- Comprimento mínimo puncionável: 6-10 cm (2 cm entre as agulhas e espaço para rotacionar locais de canulação)
- Velocidade mínima de fluxo: 500-600 ml/min
FAV: melhora da patência
FAV:
- Não recomendado de rotina: ômega-3, AAS, atorvastatina, ezetimiba, clopidogrel, prostaciclinas…
- Pode ser utilizado: terapias a laser
PAV:
- Recomendado: ômega-3 na fase inicial (reduz trombose)
- Considerar: dipiridamol + AAS
- Sem evidência: sinvastatina, ezetimiba
FAV: exame físico normal
FAV: estenoses - clínica
FAV: complicações precoces - edema e seroma
EDEMA:
- Geralmente, resulta do procedimento CX
- Se persistente (> 2 semanas), sugere estenose de veia central (especialmente se o paciente teve CVCs)
SEROMA:
- PAVs (próteses)
- Transudação de fluidos da prótese ou ruptura de linfáticos
- Parece pseudo
- Risco de infecção
- Maioria autolimitada (pode ser necessária remoção do material e confecção de nova fístula)
FAV: complicações precoces - outras
INFECÇÃO:
- Mais comum em próteses
- Maioria no primeiro mês
NÃO MATURAÇÃO (TROMBOSE…)
PARESTESIAS:
- Causada por edema / hematomas (compressão nervosa), neurite isquêmica ou isquemia da mão
- Geralmente, desaparece em 4 semanas
MONONEURITE ISQUÊMICA:
- Comprometimento sensitivo e motor com mão quente
ISQUEMIA DA MÃO:
- Comprometimento sensitivo e motor com mão fria e cianótica
FAV: mononeurite isquêmica
CONCEITOS:
- Imediatamente após confecção da FAV
- Isquemia do vasa nervorum
- Geralmente em FAVs BRAQUIAIS
- Diferentemente do roubo, ocorre logo após a confecção da FAV
FR:
- Deposição de amiloide
- Compressão por cateter
- Isquemia (roubo vascular)
CLÍNICA:
- Dor intensa distal, imediatamente após confecção da FAV
- Parestesia
- Paresia / Paralisia
- MÃO QUENTE
TTO:
- LIGADURA IMEDIATA DA FAV!! (não tem TTO efetivo)
FAV: cuidados durante a diálise
GERAL:
- Exame físico adequado da FAV
- Profissional treinado
- Assepsia e antissepsia
TÉCNICAS DE CANULAÇÃO:
- Rope ladder: preferível
- Area: desaconselhada
- Buttonhole: apenas em circunstâncias especiais (segmento curto, aneurisma grande, falha em outras técnicas) - devido ao risco de infecção, evitar em PTFE
FAV: complicações da canulação
INFILTRAÇÃO:
- Gelo
- Diminuir velocidade da máquina
- Compressão local
- Avaliar punção em outro sítio ou suspensão da diálise
HEMATOMA:
- Punção antes da maturação da FAV ou em posição não-perpendicular
- TTO: avaliar individualmente (fluxo, tamanho, se está infectado…)
- Complicação: estenose da veia
FAV: estenoses - conceitos gerais
ESTENOSE:
- Complicação mais comum dos acessos AV
- Estenose clinicamente significativa: Estenose > 50% + Clínica
- Estenose venosa: hiperplasia intimal (induzida por CX, cisalhamento hemodinâmico, uremia e a própria ATP) -> Re-estenose de 60% em 6 meses
- Podem causar não maturação, falha, trombose…
- PAV: geralmente, na anastomose venosa
- FAV: justa-anastomótica; arco cefálico; swing da basílica
EXAMES:
- US: ótimo exame, mas não avalia região central
- AngioTC, Fistulografia: podem avaliar região central
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO:
- Venoso: geralmente Endo
- Anastomose: Endo ou aberto
- Arterial: Endo (principalmente se for proximal) ou aberto
FAV: estenose arterial
ESTENOSE ARTERIAL:
- Diversas etiologias: estenose arterial central, artéria nutridora estreita, anastomose estreita, hipotensão
- Estenose de INFLOW
CLÍNICA:
- BAIXO FLUXO PARA MÁQUINA (mal funcionamento)
- Redução do aumento de pulso com compressão do outflow (em condições normais, ocorreria aumento importante do pulso após compressão do outflow)
- Isquemia da mão / Sintomas semelhantes ao roubo
- Fístula esvazia quando levanta o membro
TTO:
- Angioplastia
- CX
FAV: estenose justa-anastomótica
ESTENOSE JUSTA-ANASTOMÓTICA:
- Até 2 cm da anastomose
- Estenose de INFLOW
- Comum em FAVs radio-cefálicas
- Multifatorial: técnica, fatores hemodinâmicos, trauma mecânico, hiperplasia da íntima
CLÍNICA:
- FÍSTULA NÃO MATURA
- BAIXO FLUXO PARA A MÁQUINA
- Trombose
- Aumento de pulso e frêmito na região da estenose
TTO:
- Angioplastia +/- Stent
- CX
FAV: estenose venosa distal
ESTENOSE VENOSA DISTAL:
- ≥ 2-5 cm da anastomose (arco cefálico, estenose central)
- Estenose de OUTFLOW
- Praticamente exclusiva das FAVs BRAQUIO-CEFÁLICAS
- Etiologia multifatorial
CLÍNICA:
- SANGRAMENTO PROLONGADO APÓS RETIRADA DO CATETER DE DIÁLISE (OBSTRUÇÃO DO OUTFLOW)
- FÍSTULA NÃO COLAPSA COM ELEVAÇÃO DO BRAÇO
- FRÊMITO APENAS SISTÓLICO (NÃO CONTÍNUO)
- FÍSTULA FICA DURA (PSEUDOANEURISMAS)
- Trombose
TTO:
- Angioplastia + Stent
- CX
FAV: estenose da prótese
PRÓTESES:
- O segmento de canulação todo (inflow e outflow) é na prótese
CLÍNICA:
- ESTENOSE DA ANASTOMOSE VENOSA: EDEMA, AUMENTO DA AMPLITUDE DE PULSO, SANGRAMENTO PERSISTENTE APÓS RETIRADA DA AGULHA
TTO:
- Angioplastia + STENT revestido
FAV: considerações sobre Angioplastia
CONSIDERAÇÕES:
- Indicada em estenoses com relevância CLÍNICA
BALÕES:
- Balões de alta pressão: escolha
- Balões especiais (cortantes ou farmacológicos): sem evidência
INDICAÇÕES DE STENT:
- Estenose / Trombose venosa de PAV: ATP + Stent
- Re-estenose intra-stent (FAV ou PAV): ATP + Stent
- Rotura de segmento venoso estenótico (FAV e PAV)
- Aneurisma ou Pseudoaneurisma
- Estenose de arco cefálico
- Stent revestido autoexpansível: preferência em todos os casos
FAV: outras técnicas para o tratamento de estenoses
Trombectomia
Trombólise
Cirurgia aberta
FAV: trombose - conceitos e clínica
CONCEITOS:
- 65% a 85% de todas as perdas de FAV
- Várias causas: estenoses venosas, hipofluxo, espontânea…
- DX: EF +/- US
CLÍNICA:
- MAL FUNCIONAMENTO DA FAV (redução do fluxo, recirculação de ureia…)
- PERDA DO FRÊMITO
- Dor intensa local
- Palpação de trombo
- Tremores
- Perda da sensibilidade
- Clínica de estenose venosa
FAV: trombose - manejo
PRECOCE:
- Até 30 dias
- Falha técnica
- TTO - CX DE URGÊNCIA:
→ Trombectomia com Fogarty
→ Endovascular: trombectomia…
- Correção do fator causal
** Trombólise geralmente é contraindicada no perioperatório
** Não wlexiste um tempo máximo após trombose para salvar a FAV
TARDIA:
- >= 3 meses
- Estenose por hiperplasia miointimal / Obstrução do deságue
- Locais mais comuns: 1º cm da FAV e local da punção
- TTO - CX DE URGÊNCIA:
→ Trombectomia com Fogarty
→ Endovascular: trombectomia (Angiojet…), trombólise…
+ VENOGRAFIA (avaliação de estenose) +/- ANGIOPLASTIA (COM STENT)
- Sempre pesquisar e corrigir causa base (se existir):
→ Hipotensão: Corrigir PA + Trombectomia 24-48h + Arteriografia (excluir estenose)
→ Hipercoagulabilidade (def. ATIII e HIT): PFC + NOACs
FAV: infecção - conceitos e DX
CONCEITOS:
- 20% de todas as complicações
- FAV nativa: 10x menos infecção
- Maioria germes de pele (strepto, staphylo)
- Infecções por S. aureus, fungos, gram-negativos: procurar fonte embólica
- Espectro variável: desde pequenas celulites até sepse com necessidade de explante
- Canulação por buttonhole: mais risco
- Risco de rotura
DX:
- Clinica (flogose local, sinais sistêmicos)…
- Imagem (US, AngioTC, PET…) - avaliam: permeabilidade, integridade aneurismas, fluido e extensão
FAV: infecção - TTO
GERAL:
- ATB de amplo espectro (após obtenção de hemoculturas e culturas de líquidos viáveis, para guiar TTO posteriormente): Vanco + Tazo
- Evitar uso da FAV
- Avaliar CX (indicação e proposta)
FAV NATIVA:
- Celulite perivascular (eritema e edema localizados): ATB 6 semanas
- Alterações anatômicas (aneurismas, hematomas, abscessos): ATB + intervenção (drenagem, retirada da prótese, ligadura da FAV)
* Ligadura se risco de embolia séptica
PRÓTESE:
- ATB + Explante da prótese
FAV: aneurismas e pseudoaneurismas
CONCEITOS:
- Definição complexa
- Podem ser aneurismas ou pseudoaneurismas das artérias ou das veias (muito mais comuns)
- Pseudoaneurismas: por punção repetida; mais comum em PAVs
- Risco de complicações graves: ulceração, rotura, sangramento, ICC de alto débito, trombose
- Prevenção: técnicas apropriadas de canulação
US:
- Recomendado antes do TTO (pode ajudar na estratégia CX e na correção de outros problemas da FAV - estenose…)
- Determina tamanho, fluxo, impacto no acesso…
FAV: aneurismas/pseudoaneurismas - achados que podem indicar necessidade de intervenção
https://hemodialysisaccess.yale.edu/
FAV: aneurismas/pseudoaneurismas - manejo
CONCEITOS GERAIS:
- Evitar canulação do segmento doente (caso não seja possível, canular lados/bases)
- Assintomáticos e pequenos: tratamento conservador
- CX aberta (melhor) ou Endo com stent revestido (alternativa)
- Se correção Endo, evitar punção do segmento com stent
INDICAÇÃO CX:
- Sintomáticos / Expansão
- Estética (considerar uso do acesso)
- Infectados
- Anastomóticos
- Ulceração / Rotura (EMERGÊNCIA) (até operar: compressão da artéria/sutura)
ESTRATÉGIA CX:
- Aneurismorrafia
- Enxerto de interposição
- Ligadura (geralmente, requer ressecção do aneurisma pela estética e pelo risco de tromboflebite)
- Endo com stent recoberto (geralmente temporário)
FAV: roubo - definição, prevenção e FR
DEFINIÇÃO:
- Isquemia distal (mão) por roubo de fluxo arterial
- Pode ocorrer desde horas após a cirurgia até anos após
* Geralmente, é normal uma isquemia leve precoce, logo após a confecção da fístula (até o desenvolvimento de colaterais)
PREVENÇÃO:
- Teste de Allen
- Anastomose adequada
- Evitar artéria braquial distal
- Corrigir estenoses arteriais
FR:
- DM
- Aterosclerose avançada
- FAVs PROXIMAIS (BRAQUIOCEFÁLICA)
- Anastomose ampla ou grandes condutos
- DAOP
- Idade avançada
- Sexo F
FAV: roubo - clínica e DX
CLÍNICA:
- DOR IMPORTANTE, ESPECIALMENTE APÓS DIÁLISE
- Parestesias
- Comprometimento da motricidade
- PALIDEZ OU CIANOSE DA MÃO APÓS EXERCÍCIO
- DIMINUIÇÃO / AUSÊNCIA DE PULSOS DISTAIS
- Claudicação / Dor ao repouso
- Ulceração e gangrena
- Índice de pressão de punho < 0,57
* IMPORTANTE!!!! - Diferenciar de MONONEURITE ISQUÊMICA PÓS-FAV (a mononeurite ocorre de minutos a horas após a confecção da FAV, pela isquemia do vasa nervorum e implica na ligação imediata da FAV)
DX:
- Clínica
- US doppler (inversão do fluxo arterial)
FAV: roubo - tratamento
SINTOMAS LEVES:
- Compressão da FAV
- Exercícios
SINTOMAS GRAVES (isquemia, ulceração, necrose, dor em repouso):
- Cerclagem (estreitamento da veia)
- Outras técnicas CX para restrição de fluxo (PAI, DRIL)
- Ligadura da FAV (sintomas graves)
TÉCNICAS:
- PAI (técnica mais segura): Proximalização do inflow
- DRIL: Bypass de uma região proximal ≥ 10 cm à anastomose para uma região distal + Ligadura da artéria distal à anastomose
FAV: IC de alto débito - fisiopatologia, FR e clínica
FISIOPATOLOGIA:
- FAV → Desvio do fluxo → Aumento do DC (aumento de FC e VS) + Queda da PA
- Alto fluxo: ICC, hipertensão pulmonar, estenose venosa central, hipertensão venosa, degeneração aneurismática da FAV, isquemia da mão…
- Definição: sem consenso (fluxo da FAV > 1-1,5 L/min OU > 20% do DC)
FR:
- Função cardíaca comprometida
- FAV proximal
- Anemia
Clínica:
- ICC
- Angina
- Sinal de Nicoladoni-Branham (queda da FC com oclusão temporária da FAV)
FAV: IC de alto débito - DX e TTO
DX:
- Clínica
- US doppler
- RX de tórax
TTO:
- Cerclagem da anastomose ou outras técnicas para redução do fluxo
- Ligadura da FAV e construção de novo acesso
FAV: recirculação
RECIRCULAÇÃO:
- Máquina puxa de novo o sangue que acabou de devolver para o paciente
- UREIA NÃO ABAIXA, APESAR DA DIÁLISE
- Aumenta mortalidade
Causas (DIFERENCIAR NO EXAME FÍSICO):
- Estenose venosa próxima à FAV
- Duas vias próximas
- Estenose arterial
- Estenose da anastomose
