Doppler Flashcards

Question

Doppler: split screen, 3D, B-FLOW, CEUS

Answer 1

SPLIT SCREEN (TWIN VIEW): - Rebate a imagem em duas telas lado a lado (Modo B e doppler colorido) - Apertar 2 botões juntos 3D: - Reconstrução 3D B-FLOW: - Parece angiografia - Avalia volume de fluxo CEUS: - Contraste com microbolhas ** CINELOOP REVIEW (Para mudar pulsado para colorido...): Botão UPDATE

Answer 2

Conceitos: - Medidas vetoriais - DEPENDEM DO ÂNGULO CORRETO!! - Muito utilizadas em exames de carótida VELOCIDADE DE PICO SISTÓLICO (VPS): - Velocidade aferida no pico sistólico VELOCIDADE DIASTÓLICA FINAL (VDF): - Velocidade aferida ao final da diástole

Answer 3

TAMAX (Time average das velocidades máximas): - Medida vetorial - DEPENDE DO ÂNGULO CORRETO!! - Velocidade média de todas as velocidades máximas (não é a média das velocidades) (inclui VPS, velocidade diastólica...) - Significado: avaliação da velocidade que teria se o vaso tivesse um fluxo constante - Útil na veia porta (velocidade máxima flutua com respiração e ciclo cardíaco)

Answer 4

Conceitos: - Medida vetorial - DEPENDE DO ÂNGULO CORRETO!! - Primeira ascensão sistólica - Fórmula: Variação da velocidade / Tempo de aceleração - Útil: artéria renal - Artérias segmentares dos rins: aceleração deve ser > 3 m/s2 ** Em geral, quando < 100 sugere normalidade

Answer 5

Conceitos: - Medida vetorial - DEPENDE DO ÂNGULO CORRETO!! Como medir: - Ângulo correto - Gate (volume de amostra) grande (pelo menos 2/3 do vaso) - Calcular diâmetro do vaso pelo Modo B Legenda da imagem: - Linha verde superior: TAMAX - Linha verde abaixo: VM

Answer 6

ÍNDICE DE RESISTIVIDADE (IR): - Não é uma característica do vaso em si, mas sim do leito que está sendo irrigado - Calculado pela fórmula: (VPS - VDF) / VPS - Útil em: artérias renais, tireoide, carótida ÍNDICE DE PULSATILIDADE (IP): - Calculado pela fórmula: (VPS - VDF) / VM - Útil em vasos de alta resistência, com diástole reversa (carótida) RELAÇÕES / RAZÕES: - Sístole / Diástole: VPS / VDF (útil na obstetrícia) FREQUÊNCIA CARDÍACA TEMPO DE ACELERAÇÃO: - Tempo transcorrido entre o início da sístole e o pico TEMPO DE REFLUXO: - Utilizado em safena ** Algumas medidas (tanto vetoriais como não vetoriais) podem ser medidas automaticamente pelo aparelho

Answer 7

Veias femoral comum, femoral e poplítea: - Refluxo > 1 s Veia femoral profunda, veias profundas da panturrilha e veias superficiais (safena magna, safena parva, safenas acessórias, tributárias das safenas e veia de Giacomini): - Refluxo > 0,5 s Veias perfurantes: - Refluxo > 0,35 s

Answer 8

Modo B: - Transdutor linear de alta frequência (7,5 a 13 MHz): veias superficiais - Transdutor curvilíneo (3,5 a 5 MHz): veias mais profundas, intra-abdominais e intratorácicas Tela: - Avaliação longitudinal: esquerda da tela = proximal - Avaliação transversal: esquerda da tela = direita do paciente

Answer 9

Color: - Azul para fluxo venoso em direção ao coração e vermelho para a direção reversa (refluxo venoso) Espectral: - Fluxo venoso normal: representar abaixo da linha de base - Refluxo venoso: acima da linha de base Configurações dos modos colorido e espectral: - Recomenda-se ajustes para baixo fluxo - Ajustar a escala para baixas velocidades e diminuir o filtro de parede - Elevar o ganho do Doppler tanto no modo color quanto no espectral, permitindo a visualização de ondas de baixa frequência, conferindo sensibilidade máxima ao exame - Caixa da cor deve ser pequena, ganho e filtro corrigidos para evitar ruídos e borramentos - O volume da amostra posicionado no meio do vaso (fluxo mais laminar)

Answer 10

Preparo da sala: - Temperatura adequada - Tablado / Escada - Ajustar preset no US e identificação do paciente - Exame clínico: padrão de distribuição das varizes - Questionar sobre procedimentos e tratamentos prévios Preparo do paciente: - Ortostase (se não tolera: Trendelenburg reversa ou sentado com o membro pendente) - Membro em rotação externa, com peso no membro contralateral - Fossa poplítea: joelho levemente fletido - Veias abaixo do joelho: em pé ou sentado, com membro pendente

Answer 11

Manobras: - Valsalva: pesquisa de refluxo na VFC e na JSF - Compressão manual ou pneumática da panturrilha: pesquisa de refluxo nas demais veias (distais) - Dorsiflexão ativa seguida de relaxamento do pé: pesquisa de refluxo nas demais veias (distais) Transdutor: - Documentar refluxo venoso: insonação longitudinal - Ângulo de insonação: 45 a 60 graus entre o transdutor e a veia Manobra do transdutor: - Manobra deve ser leve - Apoiar o punho ou parte da mão - Não comprimir muito a veia - Angular o probe - Compressão correta da panturrilha / pé / dorsiflexão / malachar ** Pesquisa de Refluxo (dica de triagem para a safena): - Doppler Colorido/Espectral + Insonação transversal + Compressão distal para triagem de refluxo

Answer 12

Exame por segmentos: - Inguinal (vasos inguinais e JSF) - Médio da coxa anterior (VF e VSM) - Pernas (anterior, medial e lateral) - Posterior (coxa e perna)

Answer 13

Veias Femoral Comum, Femoral Profunda e Femoral: - Modo B, Color e Espectral: avaliar ecogenicidade, compressibilidade (TVP), fasicidade e refluxo (Valsalva) - Examinar a VFC acima e abaixo de uma JSF insuficiente (diferenciar se fluxo retrógrado é oriundo da junção ou representa um verdadeiro refluxo venoso profundo) - Registro em modo B transversal: VFP, VFC, VF (proximal, média e distal) - Registro em modo Doppler espectral: VFC e VF

Answer 14

VFC: - Modo B (compressibilidade) - Espectral (refluxo) VFP: - Modo B (compressibilidade)

Answer 15

VF: - Modo B (compressibilidade): 3 segmentos (proximal, médio e distal) - Espectral (refluxo): segmento médio (insonação longitudinal e compressão distal) ** Imagem: sem refluxo

Answer 16

JUNÇÃO SAFENO-FEMORAL - ÁREA DE AVALIAÇÃO: - Entre válvulas terminal (1-2 mm da confluência) e pré-terminal (20-50 mm da válvula terminal) - Limites da femoral proximal (válvula suprassafênica) e distal (válvula infrassafênica - controverso, pois papel hemodinâmico não é bem definido) INSONAÇÃO LONGITUDINAL: - Entre as válvulas terminal e pré-terminal - Modo B: medida diâmetro transverso 3 cm abaixo da válvula terminal - Espectral: pesquisa de refluxo (Valsalva ou compressão distal) - Imagem anexa: refluxo (> 0,5 s)

Answer 17

AVALIAÇÃO DA SAFENA: - Modo B: compressibilidade e diâmetro - Color: triagem de refluxo - Espectral: refluxo REGISTRO: - Varredura transversal em Modo B da região inguinal até o joelho: avaliar parede/válvulas, lúmen, compressibilidade e (re)fluxo na região proximal da coxa e no joelho (manobra de triagem + compressão distal) ** Identificar aplasias, hipoplasias e veias epifasciais - Modo B: diâmetros e compressibilidade na coxa (JSF + médio da coxa + distal da coxa) e no joelho + 2 medidas na perna - Espectral em 2 segmentos (longitudinal): na COXA e no JOELHO - avaliar refluxo (compressão) ** Registrar tipo do refluxo

Answer 18

Anatomia: - Compartimento próprio (entre as fáscias safena e muscular) - Ligamentos parassafenos (olho de Hórus) - Em caso de duplicidade da VSM, a veia duplicada deve estar entre as lâminas fasciais - Quando fora dos compartimentos, é definida como veia que apresenta trajeto paralelo à VSM --- Documentar aplasia, hipoplasia, característica da parede da VSM, caso exista --- É comum a aferição errônea de uma tributária varicosa epifascial ao invés da safena real ** Erro comum: Veia acessória anterior da safena magna (também possui compartimento próprio): paralela aos vasos femorais e anterior à VSM

Answer 19

Tipo 1: - 59% - Aplasia de segmento médio da coxa e proximal da perna, com tributária epifascial conectando os segmentos Tipo 2: - 29% - Aplasia dos segmentos proximal e médio da perna Tipo 3: - 12% - Aplasia de segmento da coxa

Answer 20

Dentro de um triângulo: - Tíbia - Músculo gastrocnêmio - Fáscia superficial

Answer 21

PERIJUNCIONAL: - Refluxo da VSM que drena para uma tributária (como acessória anterior) PROXIMAL: - JSF + segmento proximal da coxa SEGMENTAR: - Segmentos da VSM sem envolver JSF MULTISSEGMENTAR: - Intercala segmentos com e sem refluxo DISTAL: - Acomete VSM abaixo do joelho DIFUSO: - Todos os segmentos da VSM (desde JSF até o pé)

Answer 22

DIÂMETRO: - JSF > 7 mm: 70% de chance de refluxo - VSM na coxa > 4 mm: 70% de chance de refluxo - VSM na perna > 4 mm: 70-89% de chance de refluxo

Answer 23

Registro: - Modo B: diâmetro (quando identificada) - Espectral: quando há suspeita de refluxo Conceitos anatômicos: - Tem compartimento próprio (confundimento com VSM) - Trajeto paralelos aos vasos femorais e anterior em relação à VSM - Pode ser deságue de refluxo perijuncional e causa de recidiva de crossa

Answer 24

POSICIONAMENTO: - Paciente em pé, de costas, com joelho em ligeira flexão e peso apoiado sobre o membro contralateral VASOS AVALIADOS: - Veia poplítea - Junção safeno-poplítea - Veia safena parva e sua extensão cranial (quando presente) - Veia de Giacomini DOCUMENTAÇÃO: - Modo B (transversal): diâmetro e compressibilidade - Espectral (longitudinal): pesquisa de refluxo - manobra de compressão distal (documentar acima e abaixo da JSP) ** Refluxo patológico: > 1 s

Answer 25

VEIA SAFENA PARVA: - Surge posteriormente ao maléolo lateral (continuação da veia marginal lateral do pé) - Ascende pela região póstero-lateral da perna - Perfura a fáscia profunda na parte inferior da fossa poplítea - Deságua na VP JUNÇÃO SAFENO-POPLÍTEA: - Muito variável - 42%: lateral à linha média - 46%: acima da prega poplítea (acima de 7 cm) - 94% dos refluxos são de JSP 7 cm acima da prega poplítea EXTENSÃO CRANIAL DA VSP (VEIA FÊMORO-POPLÍTEA): - Comum (com ou sem JSP) - Prevalência de até 95% - Quando conecta as veias safenas magna e parva, é chamada de VEIA DE GIACOMINI (região medial da coxa) VARIAÇÕES ANATÔMICAS: - TIPO A: VSP junta-se à VP na JSP e veias profundas drenam para VP (A1) ou VP e VSP (A2) na JSP - TIPO B: VSP continua para cima como extensão cranial mas se conecta à VP - TIPO C: sem conexão entre VSP e VP (com possível extensão cranial da VSP)

Answer 26

JUNÇÃO SAFENO-POPLÍTEA: - Modo B: ecogenicidade, diâmetro e compressibilidade - Espectral: refluxo (compressão distal) (refluxo patológico: > 0,5 s) - Descrever profundidade, lateralidade e altura da JSP comparada à prega poplítea - Presença da veia de Giacomini - Extensão cranial (comum ver com ou sem JSP) VEIA SAFENA PARVA: - Diâmetro AP (mais 2 medidas na perna) - Pesquisar fontes alternativas de refluxo: --- Comunicação da VSP com perfurante insuficiente do cavo poplíteo --- Tributárias insuficientes da VSM

Answer 27

DIRETAS: - Comunicam sistema venoso profundo diretamente com veias safenas INDIRETAS: - Comunicam sistema venoso profundo com veias tributárias que não safenas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx COMPETENTES: - Drenam o sangue do sistema venoso superficial para o o profundo normalmente INCOMPETENTES: - Causam refluxo do sistema venoso profundo para o superficial (tempo de refluxo > 0,35 s) DE DRENAGEM: - Vias de drenagem de veias insuficientes do sistema profundo para o superficial

Answer 28

CONCEITOS: - Suspeição de insuficiência: quando dilatadas ou associadas a varizes locais - Refluxo patológico: > 0,35 s DOCUMENTAÇÃO: - Pesquisar em todas as faces dos MMII, conforme distribuição das varizes - Documentar o diâmetro ao nível da fáscia - Alturas de referência: prega do joelho, superfície plantar e maléolos (medial e lateral) - Devem ser avaliadas em ortostase - Fluxo bidirecional não indica patologia

Answer 29

CONCEITOS: - Varizes que surgem após qualquer tipo de tratamento (cirúrgico, endovenoso ou escleroterapia) - A técnica do exame não é diferente, porém deve-se procurar a causa da recidiva (pesquisa ostensiva por coto residual é fundamental) CAUSAS: - Ressecção da VSM com ligadura incompleta de tributárias da JSF - Coto residual longo de VSP (recidiva na face posterior da panturrilha) - principalmente em junções altas - Veias perfurantes - Doença venosa pélvica (recidiva no períneo) - Refluxo por acessórias anterior e posterior - Evolução natural da doença

Answer 30

MODO B: - Vasos serpenginosos (tortuosos) de pequeno calibre na topografia da JSF: neovascularização pós manipulação cirúrgica da região inguinal (ligadura incompleta das tributárias da crossa) - Visualização do coto residual que drena para alguma tributária varicosa em coxa ou perna - Coto residual pode drenar para as veia acessórias (anterior ou posterior) ESPECTRAL / COLOR: - Pesquisa de refluxo

Answer 31

USD VENOSO PÓS TRATAMENTO: - Primeiras semanas após: incompressíveis, com conteúdo ecogênico - Meses após: conteúdo é reabsorvido e a veia se transforma em cordão fibroso / imperceptível - Pesquisar de 1 a 4 semanas após o tratamento: extensão do trombo da VSM para a VFC (a protrusão de um trombo para a VFC é um achado patológico) DESCRIÇÃO DEVE INCLUIR: - Quais veias, extensão da oclusão e se é total ou parcial - Avaliação de recanalização e refluxo (quais veias e extensão) - Se há TVP (quais veias e a extensão) * Usar termo “veia incompressível compatível com status pós-tratamento por ...” ao invés de “trombose venosa”

Answer 32

ASPECTOS MORFOLÓGICOS (OBLITERAÇÃO): - Obliteração, incompressibilidade e ausência de fluxo - Perviedade parcial, com compressibilidade e fluxo parcial - Perviedade total, com compressibilidade completa e fluxo em toda a luz ASPECTOS HEMODINÂMICOS (REFLUXO): - Ausência de fluxo com as manobras de Valsalva e de compressão distal - Presença de fluxo anterógrado - Presença de fluxo retrógrado > 0,5 s durante manobras

Answer 33

CONCEITOS: - Conter a ID do paciente, o nome da estrutura em análise e o lado avaliado - Fazer separadamente: cada membro, sistema superficial e profundo - Refluxo: modo espectral - definido como presente ou ausente pela duração do tempo (duração não define gravidade) - Diagrama pode ser usado para facilitar a interpretação das alterações morfológicas e hemodinâmicas - Fluxo ascendente (normal): azul e abaixo da linha de base (color e espectral) - Refluxo: vermelho e acima da linha de base (color e espectral)

Answer 34

--- Paciente em pé, com a perna levemente flexionada e o peso sob o membro contralateral, de frente - coxa: - Transverso (compressibilidade): JSF, VFC, VFP, VFS (até Hunter) - Longitudinal (color, pulsado): JSF (+ diâmetro), VFC, VFP, VSM (+ diâmetro: proximal e distal da coxa) - Descer pela VSM com probe inclinado, triando refluxo. Se tiver refluxo, documentar locais no color e no PW. Se não tiver, documentar em pelo menos dois locais da coxa --- Tornozelo: - VSM do tornozelo - mesmo esquema (triagem de refluxo, compressibilidade), tirando apenas uma medida (distal) - TP: transverso (compressibilidade) e longitudinal (color e PW) - Veias gastrocnêmicas e soleares: apenas transverso (compressibilidade) - TA (quase nunca avalia): transverso (compressibilidade), longitudinal (color e PW) --- Paciente vira de costas: - VSP: compressibilidade em todo o trajeto, triando refluxo, medir diâmetro ao final (apenas no terço proximal). Se tiver normal, pelo menos uma imagem na longitudinal (color e PW). Se tiver refluxo, documentar nos segmentos acometidos. Documentar JSP se existir (e diâmetro) - Poplítea: transverso (compressibilidade), longitudinal (color e PW) - Fibular (póstero-lateral distal): transverso (compressibilidade), longitudinal (color e PW) ** Perfurantes: diâmetro na altura da fáscia e medir refluxo ** Tributárias doentes: documentar se existe relação com safena. Se não, documentar as veias

Answer 35

Achados: - Veia de calibre aumentado - Não compressível - Fluxo ausente (ou, mais raramente, peritrombo) - Trombo anecoico ou hipoecoico - Ausência de fasicidade em segmentos distais pérvios

Answer 36

Achados: - Veia de calibre reduzido, com paredes espessadas - Não compressível ou parcialmente compressível - Fluxo ausente ou peritrombo - Trombo hiperecoico (traves) - Ausência ou diminuição da fasicidade em segmentos distais pérvios

Answer 37

- Evento anatômico comum - Duplicidade completa e de diâmetros simétricos: < 10% - Importância: presença de duplicidade aumenta o risco de falso negativo de 2% para 6% no diagnóstico de TVP ** Imagem: Duplicidade da VF e TVP em uma delas

Answer 38

TRANSDUTOR: - Baixa frequência (2 MHz ou 3 MHz): aorta, ilíacas, canal dos adutores - Alta frequência (5 MHz ou 7,5 MHz): vasos infrainguinais CONFIGURAÇÕES: - Preset de varredura arterial periférica - Cor e ganho são definidos para fluxo de velocidade moderadamente alta TÉCNICA: - Sonda deve ser deslocada em pequenos intervalos (avaliar padrões de fluxo sanguíneo sem perder nenhum segmento) - Medidas com combinação de modo B, color, espectral e power Doppler - Visualizar ponto de oclusão proximalmente e o local distal onde o fluxo se reconstitui (pelas colaterais)

Answer 39

- Velocidade: VPS

Answer 40

ARTÉRIA NORMAL: - Lúmen uniforme (hipoecogênico) - Paredes uniformes, lisas e sem placas ARTÉRIA ANORMAL: - Áreas de ateroma - Calcificações (a calcificação da parede arterial produz fortes reflexos de ultrassom) - Trombose/embolia aguda ou crônica (trombo agudo é hipoecogênico) - Dilatações anormais ou aneurismas arteriais

Answer 41

ARTÉRIA NORMAL: - Padrão de fluxo pulsátil (cor alternando entre vermelho e azul - reversão do fluxo na diástole) - Pulsatilidade reduzida ou fluxo contínuo (mesmo em artérias saudáveis) - situações de menor resistência periférica e vasodilatação distal (fluxo hiperêmico): --- Infecção do membro --- Fístulas arteriovenosas --- Exercícios físicos

Answer 42

ESTENOSES ARTERIAIS: - Distúrbio do fluxo de cor ou aliasing - Estenoses graves: fluxo de cor turbilhonado - investigar no modo espectral para estimar o grau de estreitamento - PRF precisa ser reduzido para a avaliação distal (normalmente, 1kHz), aumentando a sensibilidade VASOS COLATERAIS: - Podem ser tortuosos - Eventualmente, visualizados apenas em corte transversal OCLUSÃO: - Ausência de fluxo no vaso - Oclusão na origem da artéria, no nível de uma bifurcação: fluxo normalmente é visto em ramo paralelo (Ex: AFP pérvia quando o AFS é ocluída) - Oclusão no segmento médio: vasos colaterais são vistos se dividindo do tronco principal, no início da oclusão, com direção para a artéria na extremidade distal da oclusão - Imagem distal a uma oclusão: fluxo contínuo com pulsatilidade reduzida (amortecimento do padrão do fluxo sanguíneo)

Answer 43

FLUXO NORMAL: - Em repouso: trifásico / multifásico - Jovens: até 4 fases - Idosos (baixa complacência arterial) ou pacientes com baixo débito cardíaco: bifásico ou até monofásico (índice de aceleração e de resistividade normais) - Infecções (celulite): fluxo hiperêmico, com pulsatilidade reduzida

Answer 44

Imagem da direita (fluxo hiperêmico - menor resistência periférica): - Artéria saudável em situação de baixa resistência (infecções, atividade física...) - Índice de aceleração e VPS normais (artéria saudável) - Fase única (monofásico - fluxo sisto-diastólico mais sustentado) - Índice de resistência menor ** Pós-enxerto: doppler pode apresentar fluxo hiperêmico por vasodilatação distal compensatória que ocorreu ao longo do tempo

Answer 45

Calcificação da artéria (produzindo perda da imagem colorida): - Diferentes posições do transdutor (contornar a calcificação) Paciente obeso com coxa grande: - Diminuir as frequências (espectral e colorido) - melhor penetração - Transdutor convexo

Answer 46

Panturrilha grande com edema grave: - Iniciar a varredura no tornozelo e ir de distal para proximal - Transdutor convexo Fluxo muito baixo devido a oclusões proximais: - Diminuir a frequência de repetição do pulso e os filtros de parede - Colocar a perna em posição pendente

Answer 47

AVALIAÇÃO: - Imediatamente antes da estenose (1-4 cm) - Na estenose - Logo após a estenose IMEDIATAMENTE DISTAL À ESTENOSE: - Aumento da velocidade, alargamento espectral e turbulência DISTAL À ESTENOSE: - Redução da VPS - Redução do índice de pulsatilidade - Redução do índice de resistência - Mudança no tipo de forma de onda (multifásica / trifásica para bifásica ou monofásica)

Answer 48

CONCEITOS: - Definição: ausência de fluxo em qualquer segmento - Vasos colaterais podem ser observados pré e pós-segmento ocluído ESPECTRAL: - Espectro pré-oclusivo: alta resistência periférica, VPS reduzida e ausência de fluxo diastólico - Espectro pós-oclusivo: onda monofásica, VPS reduzida e tempo de aceleração prolongado (padrão parvus/tardus)

Answer 49

RELAÇÃO DAS VPS (PRINCIPAL CRITÉRIO): - Grau de estenose: V2/V1 * V2: VPS na topografia da estenose * V1: VPS 1-4 cm proximal à estenose VELOCIDADE NA ESTENOSE

Answer 50

Estenose < 50%: - VPS aumenta ligeiramente, mas é menos que o dobro do segmento normal proximal (razão de velocidades < 2) Estenose 50–74%: - VPS aumenta mais de 100% (razão de velocidades > 2) em relação ao segmento proximal normal - Componente diastólico reverso é diminuído, até sumir e se tornar pandiastólico anterógrado Estenose > 75%: - Aumento de 4x da VPS (razão de velocidades > 4), em relação ao segmento proximal normal - Onda monofásica - Velocidade diastólica pode ser aumentada Distal: - Onda monofásica com VPS baixa (fluxo tardus/parvus) ** Tardus: acelera lento ** Parvus: curto

Answer 51

POSICIONAMENTO DO PACIENTE: - Deitado - Membro com leve rotação externa e joelho ligeiramente flexionado CONFIGURAÇÕES: - Realizar todos os modos - Velocidades do doppler espectral: ângulo <= 60°

Answer 52

- Iniciar pela identificação da AFC na virilha com probe transverso (lateral à VFC) - padrões de fluxo podem revelar informações sobre o segmento AI e pistas sobre AFS - Avaliar bifurcação da AFC no plano longitudinal - AFP (origem póstero-lateral): seguir distalmente (3-5 cm), principalmente se a AFS está ocluída (via colateral para a parte inferior da coxa) - AFS (origem antero-medial): seguir distalmente (em plano longitudinal) ao longo da face medial da coxa (AFS ficará superficial à VF) * Se imagem da AFS for perdida: mais fácil realocá-la no plano transverso - AFS distal: corre profundamente e entra no canal dos adutores, tornando-se a artéria poplítea

Answer 53

POSICIONAMENTO DO PACIENTE: - De lado ou em decúbito ventral, apoiando o pé em um travesseiro - Possível visualizar a APO com as pernas penduradas - Importante: não estender demais a articulação do joelho EXAME: - AFS entra no canal dos adutores e se torna AP - APO proximal (logo acima do nível do joelho): transdutor convexo pode ajudar - No meio da fossa poplítea, a APO é posterior à VPO - Examinar acima e abaixo da fossa poplítea (modos B, color e espectral) - Distalmente, bifurcação: ATA e TTF

Answer 54

POSICIONAMENTO: - Perna com rotação externa e joelho ligeiramente fletido AVALIAÇÃO DA ATA PROXIMAL: - Origem da ATA: visualizada por uma insonação póstero-medial (antes de perfurar a membrana interóssea) - Logo abaixo do joelho, se afasta da APO - Perfura a membra interóssea e corre no compartimento anterior da perna

Answer 55

ATA MÉDIO-DISTAL: - Após a membrana interóssea: ATA é visualizada por insonação ântero-lateral da panturrilha superior - Membrana interóssea: linha ecogênica brilhante entre tíbia e fíbula na seção transversa (a artéria ficará no topo da membrana) - Seguir a ATA distalmente, ao longo da região ântero-lateral da panturrilha, até se tornar a artéria dorsal do pé (pediosa)

Answer 56

POSICIONAMENTO: - Perna com rotação externa e joelho ligeiramente flexionado AVALIAÇÃO: - Origem da ATP: posição póstero-medial, abaixo do joelho, onde o TTF se divide - A ATP é então seguida ao longo da região medial da panturrilha, em direção à parte interna do tornozelo (maléolo medial) - A ATP fica superficial à AFI quando visualizada pela face medial da panturrilha

Answer 57

POSICIONAMENTO: - Várias posições diferentes AVALIAÇÃO: - Posição medial da panturrilha (utilizada para a visualização da ATP), mais profundamente, contra a borda póstero-medial da fíbula - Posição póstero-lateral, abaixo do joelho e ao longo da panturrilha - Face ântero-lateral da panturrilha (profundamente à ATA) - posição mais difícil de obter imagens

Answer 58

- Aceleração normal - IR normal

Answer 59

VEIA: - Estrutura biológica (veia habitual) DÁCRON: - Sanfoninha (pode se perder com o tempo) PTFE (imagem direita superior): - Liso, mas parede com 3 camadas: hiper / hipo / hiperecoico PTFE ANELADO (imagem direita inferior): - Aneis (hipoecogênicos)

Answer 60

CONCEITOS: - Nenhum valor é absoluto - Diversos aspectos podem alterar parâmetros: diâmetro do enxerto, função cardíaca.. - É importante comparar os estudos de forma longitudinal - Estenoses intermediárias: diminuir o intervalo entre os estudos TÉCNICA: - Acompanhar o enxerto inteiro (modo B / color) - Mensurar VPS a cada 10 cm - Investigar ponto entre variações importantes da VPS - Anastomoses sempre vão ter fluxos perturbados e velocidades mais altas - VPS usual: 60-70 cm/s - VPS baixa (ou artéria distal incompatível): < 45 cm/s

Answer 61

** VPS: geralmente se refere à anastomose proximal

Answer 62

CONCEITOS: - Nenhum valor é absoluto - É importante comparar os estudos de forma longitudinal - Stents diminuem a complacência arterial, elevando a VPS - Em caso de estenoses intermediárias, diminuir o intervalo entre os estudos - Viabahn pode gerar sombra acústica e mimetizar ausência de fluxo

Answer 63

CONCEITOS: - Preditor de eventos CV - Primeiras medidas manuais (atualmente, automáticas) - Normal: até 0,9 mm* - Hoje, substituído pelo escore de cálcio coronariano

Answer 64

AJUSTES: - Ajustar foco, frame rate (>15-25 Hz) e ganho, para facilitar a detecção do limiar intercamadas - ECG acoplado - Não usar zoom - Extensão 10 mm

Answer 65

PARÂMETROS PRIMÁRIOS: - VPS NA ACI (alguns critérios mais novos adaptados usam um cutoff de 140 cm/s ao invés de 125 cm/s) - ESTIMATIVA DA PLACA: evita aferições errôneas (como em estados hiperdinâmicos, em que a VPS pode estar mais elevada mesmo na ausência de placas - crianças, hipertireoidismo...) PARÂMETROS ADICIONAIS: - Razão de pico sistólico: VPS ACI / VPS ACC - VDF na ACI (no ponto da estenose)

Answer 66

ÍNDICE DE RESISTIVIDADE (IR): - Não é uma característica do vaso em si, mas sim do leito que está sendo irrigado - Calculado pela fórmula: (VPS - VDF) / VPS ACE: - Irriga leito de alta RVP - Aprox. 0,95 ACI: - Irriga leito de baixa RVP - Aprox. 0,66 ACC: - Não irriga lugar nenhum - Índice de resistência é uma média ponderada dos valores da ACI e da ACE - Quando se aproxima muito do valor de uma (ACI ou ACE), pode indicar que a outra está ocluída (imagem anexa - oclusão da ACI)

Answer 67

OCLUSÃO DA ACI: - Lesão oclusiva visível - Ausência de fluxo colorido em power-doppler com ganho elevado e PRF baixo - Ausência de sinal espectral com ganho elevado e PRF baixo - Índice de resistividade da ACC próximo ao índice da ACE - Fluxo reverso em ramos da ACI (a. oftálmica) ** INSONANDO A A. OFTÁLMICA: - Abaixar a potência e insonar rápido (evitar aumento da temperatura)

Answer 68

ECOGENICIDADE: - Hipoecoica (ecolucente - mais cinza escuro / preta): conteúdo lipídico e de sangue importante (maior chance de embolizar) - Hiperecoica (ecogênica): menor chance de embolizar - Mista - Calcificada (ecogênica ou com sombra acústica) ESTRUTURA: - Homogênea - Heterogênea SUPERFÍCIE: - Regular - Irregular - Ulcerada (cavidade > 2 mm e fluxo turbulento focal) - imagem anexa (para ser ulcerada precisa ter fluxo na úlcera)

Answer 69

Gray-Weale: mais utilizado

Answer 70

- Escolha incorreta do sítio de mensuração das velocidades - Ângulo doppler incorreto - Confundir ACE com ACI - Estenoses proximais (ACC, TBC) - Estados hiperdinâmicos (jovens, hipertiroidismo) - Doença valvar aórtica

Answer 71

- Imagem anexa: doppler da artéria axilar também estava alterado

Answer 72

RE-ESTENOSE PÓS ATPS: - Re-estenose > 50%: 19,7% em 1 ano - Re-estenose > 80%: 6,4% em 5 anos RE-ESTENOSE ATPS X EART: - ATPS: 6,0% em 2 anos - EART: 6,3% em 2 anos ** FR: sexo F, DM, DLP

Answer 73

COMPORTAMENTO HEMODINÂMICO NORMAL DA ACI PÓS-STENT: - Aumento relativo da VPS por: --- Diminuição da complacência arterial --- Oclusão da ACE (nem sempre) OCLUSÃO DO STENT: - Lesão oclusiva visível - Ausência de fluxo colorido em power-doppler com ganho elevado e PRF baixo - Ausência de sinal espectral com ganho elevado e PRF baixo

Answer 74

- Difusa intra-stent < 2 anos: sugere hiperplaisia miointimal - Proliferativa > 2 anos: sugere progressão da doença

Answer 75

CONCEITOS: - Re-estenose precoce: falha técnica - Entre 6 e 24 meses: hiperplasia miointimal (baixa probabilidade de embolização) - Após 24 meses: progressão da doença aterosclerótica - Estenoses > 70-80% são de interesse clínico

Answer 76

Estenoses > 70%: - VPS > 300 cm/s - VDF >125 cm/s - Razão ACI / ACC > 4

Answer 77

- VPS é menor no saco aneurismático

Answer 78

ARTÉRIA DOADORA: - Fluxo trifásico, sem estenoses proximais - VPS > 30 cm/s - Tempo de aceleração < 0,1s - Diâmetro > 2-2,5 mm - Antebraço: checar perviedade de artérias que irrigam a mão / teste de Allen / PA bilateral - Volume de fluxo arterial > 20 ml/min

Answer 79

VEIA RECEPTORA (US COM BRAÇO GARROTEADO): - Distância da superfície cutânea: ≤ 6 mm - Diâmetro: ≥ 2,0 mm (Prótese: ≥ 4 mm) - Comprimento puncionável: ≥ 6-10 cm - Ausência de: trombose, flebite, estenoses, calcificações... - Avaliar: fluxo, tamanho, distensibilidade, perviedade do arco palmar, edema, colaterais... - Preferência por veias superficiais (fácil punção; oclusão não inviabiliza uso de outras veias superficiais) - Identificar colaterais com potencial para desvio de fluxo - Estudar as veias profundas de drenagem

Answer 80

TROMBOFLEBITE CRÔNICA: - Impede desenvolvimento da FAV TOPOGRAFIA DA FLEBITE: - Espessamento parietal - Estenose ao modo collor/espectral até trombose - Proximal: maior resistência até trombose - Distal: padrão pós estenótico

Answer 81

DOPPLER INTRAOPERATÓRIO: - Identificar pontos ótimos de exposição - Análise imediata de fluxo - Identificações de desvio por veias colaterais e ligadura imediata

Answer 82

TÉCNICA: - Paciente em DDH ou sentado - Transdutor linear de alta frequência - Evitar comprimir a FAV - Iniciar com insonação transversal - compreender a arquitetura da fistula e seu trajeto de drenagem - Insonação longitudinal das estruturas - Coletar dados hemodinâmicos - Coletar dados morfológicos de modo B: coleções, trombos, pseudoaneurismas, veias colaterais, ectasias e aneurismas

Answer 83

CRITÉRIOS PRINCIPAIS (precisa ter ambos): - Redução de diâmetro > 50% - Aumento da VP > 2-3x CRITÉRIOS ADICIONAIS (≥ 1): - Diâmetro residual < 1.9-2.0 mm - Redução > 25% do volume de fluxo (comparado com último exame) - Volume de fluxo < 600 mL/min (prótese) ou < 500 mL/min (FAV nativa)

Answer 84

ARTÉRIA DOADORA NORMAL: - VPS: variável - Aceleração < 0,1 - VDF: variável - IR: < 0,7 - Padrão de onda: monofásico, com alargamento espectral - Imagem anexa: conduto eferente (FAV) pós estenose arterial

Answer 85

CLÍNICA: - Baixo fluxo ou ausência de fluxo (falha da maturação) - Pouco frêmito - Impossibilidade de realizar hemodiálise DOPPLER: - Local da estenose arterial (imagem anexa): sinais de estenose (altas velocidades e redução do diâmetro) ou oclusão local - Conduto: baixo fluxo, eventualmente não visualizado fluxo sisto-diastólico sustentado

Answer 86

ARTÉRIA DISTAL NORMAL: - VPS e IR variáveis - Padrão de onda: variável e anterógrada

Answer 87

CONCEITOS: - Fluxo reverso no segmento arterial distal à anastomose - Síndrome x Achado de exame (não necessariamente é patológico) - Excesso de fluxo pela FAV - Anastomose de diâmetro excessivo CLÍNICA: - Sinais e sintomas de isquemia distal DOPPLER: - Inversão do fluxo arterial distal à anastomose - Distalmente: fluxo de baixa amplitude, monofásico, tardus/parvus - Quando comprime a outra artéria do antebraço, o fluxo diminui - Outra artéria do braço pode apresentar menor resistividade - Pode evoluir com trombose/oclusão - Imagem: artéria radial distal com fluxo inverso

Answer 88

Artéria braquial distal: - Fluxo anterógrado na sístole (na direção da mão) - Fluxo retrógrado na diástole (na direção da FAV)

Answer 89

ANASTOMOSE PROXIMAL NORMAL: - VPS: > FAV - VDF: variável - IR: < 0,7 - Padrão de onda: = AD

Answer 90

AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE PROXIMAL (OU ÚNICA): - Mensurar a VPS na artéria doadora 2 cm proximal à anastomose - Mensurar a VPS na anastomose - Estenose significativa: (VPS anastomose / VPS artéria) > 3 ESTENOSE DA ANASTOMOSE: - Estenose (redução > 50% da nos primeiros 4 cm após a anastomose arterial) - Aumento de velocidade na anastomose (> 400 cm/s) - Índice sistólico > 3 - Conduto (pós-estenose): variável (sem repercussão até trombo)

Answer 91

VALORES NORMAIS - VEIA OU ENXERTO: - VPS: 100-400 - VDF: 60-200 - IR: < 0,7 - Volume de fluxo: > 400-600 (veia) / > 800 (PTFE) - Padrão de onda: = AD

Answer 92

CONCEITOS: - Estenose e trombose - Causa: punções repetidas -> hiperplasia mediointimal AVALIAÇÃO DO CORPO DA FAV: - Mensurar a VPS em segmento suspeito (aliasing, diminuição de diâmetro) - Comparar com a VPS de segmento proximal normal - Estenose significativa: (VPS estenose / VPS segmento normal) > 2 - Estenose > 75%: (VPS estenose / VPS segmento normal) > 3 ESTENOSE: - Topografia: sinais de estenose - Pós: normal a padrão pós estenose, diminuição do volume de fluxo - Trombose total

Answer 93

CONCEITOS: - Cuidado! Fluxo prioriza leito de menor resistência (veia pode não estar roubando, mas sim ser a veia ideal por alguma problema da veia principal) - Maior importância para FAVs em maturação DOPPLER: - Volume de fluxo é maior na colateral do que no eixo venoso principal - Compressão da colateral eleva o Vfluxo no eixo principal > 2x - Tronco venoso principal acima dessa colateral com baixos: volume, velocidade ** Buscar causas que justifiquem uma maior resistência nesse conduto: conduto proximal, anastomose distal, veias centrais...

Answer 94

ACHADOS ECOGRÁFICOS: - Pseudoaneurisma - Sinal do Yin-Yang - Hematoma, coleção purulenta... - Conduto: variável (sem repercussão, sangramento ativo a trombose) ANEURISMA (NÃO CONFUNDIR COM PSEUDO): - Todas as paredes e parede íntegra - Dilatação difusa no trajeto do conduto venoso por causas multifatoriais (degradação de fibras elásticas)

Answer 95

CLÍNICA: - Sinais flogísticos - Outras complicações associadas (hematoma, pseudoaneurisma, rotura) DOPPLER: - Associação a pseudoaneurismas, hematomas, coleções, rotura - Líquido peri-prótese

Answer 96

VOLUME DE FLUXO: - Q = Vm x A = Vm x (πr2) - Q: volume de fluxo - Vm: velocidade média - A: área (medir no longitudinal) ** Abrir janela de amostragem até o talo ** Aferir diâmetro do vaso com o probe na longitudinal

Answer 97

VOLUMES IDEAIS: - Ideal para FAV / Enxerto > 800 ml/min - Mínimo para enxerto > 800 ml/min - Mínimo para FAV > 400-600 ml/min - Crítico para FAV < 350 ml/min CAUSAS DE BAIXO VOLUME: - Veia imatura - Veia de diâmetro reduzido - Doença venosa central - Trombose / Estenose distal - Colateral venosa - Doença na artéria doadora - Estenose anastomótica - Anastomose bem pequena - Insuficiência cardíaca - Compressão extrínseca

Answer 98

CONCEITOS: - Alto fluxo, que leva à repercussão clínica - Não possui valor exato (geralmente >1600 ml/min) - FAV mais tardias - Dilatação venosa e arterial CLÍNICA: - Alto frêmito - Sintomas cardiológico e/ou pulmonares (ICC, hipertensão pulmonar) DOPPLER: - Diâmetros maiores - Altas velocidades - Alto volume: >1600 – 2000 ml/min

Answer 99

AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE DISTAL (geralmente, PTFE): - Mensurar a VPS no PTFE (ou veia) 2 cm proximal à anastomose - Mensurar a VPS na anastomose - Imagem anexa: anastomose distal de PTFE normal ESTENOSE: - Estenose significativa: (VPS anastomose / VPS enxerto) > 3 - Topografia da anastomose: sinais de estenose, aliasing, aumento da VPS - Proximal: diminuição do fluxo e das velocidades, maior resistência, trombose do conduto

Answer 100

VEIA DISTAL (ESCOAMENTO): - VPS: 30-100 - IR: < 0,7

Answer 101

DOPPLER: - Na FAV: aumento da resistência, diminuição do fluxo e das velocidades - Nas veias centrais (jugulares, subclávias): tromboses, diminuição da fasicidade/pulsatilidade (é mais pulsátil pela proximidade com o AD)

Answer 102

- Paciente em DDH - Transdutor linear de alta frequência - Transdutor setorial microconvexo de alta frequência (espaço costoclavicular) - Marcador apontado para a porção proximal do vaso

Answer 103

Artéria: - Posterior - Trifásico habitual Veia: - Anterior - Varia (pode parecer artéria por estar próxima ao átrio)

Answer 104

Artéria: - Póstero-inferior Veia: - Ântero-superior

Answer 105

- Distal ao sulco deltopeitoral - Cavo axilar Artéria: - Onda diastólica mais alta (quase monofásico) - fluxo hiperêmico pois pequenos movimentos das mãos já são suficientes para uma diminuição da RVP

Answer 106

- Borda medial do bíceps

Answer 107

- Borda medial do bíceps, em terço proximal - Projeção posterolateral - Padrão de onda: pouco menos resistividade

Answer 108

- Segmento médio, face anterior de antebraço - Estudo não usual

Answer 109

- Estudo não usual - Estudados em casos específicos de isquemia, FAVs ou planejamento de ligaduras arteriais proximais