Doppler Flashcards
Conceitos: som e frequência
Som:
- Propagação de energia através de uma onda mecânica
- Se propaga apenas em meios materiais (sólidos, líquidos ou gasosos)
Frequência:
- Medida com que um determinado fenômeno ocorre em um intervalo de tempo
- Definida como nº de oscilações ou ciclos por segundo
- Unidade: Hz (Hertz) (1 Hz = 1 ciclo por segundo)
- Ouvido humano: identifica sons com frequência
entre 20 a 20.000 Hz
- Ultrassom: onda com frequência > 20.000 Hz
- Equipamentos de US: frequências entre 2,5 MHz e 12 MHz (1 MHz = 1.000.000 Hz)
Conceitos: comprimento de onda, amplitude, velocidade de propagação, atenuação sonora
Comprimento de onda:
- Dimensão no espaço em que ocorre um ciclo completo
Amplitude:
- Limite máximo alcançado pela onda
Velocidade de propagação:
- Depende do meio (resistência oferecida - impedância acústica)
Atenuação sonora:
- Perda gradual da intensidade do som por um meio
Velocidades de onda nos diversos meios
Efeito doppler: conceitos
Fonte das ondas se aproxima do observador:
- Cada onda sucessiva é emitida de uma posição mais próxima (cada onda leva menos tempo para chegar ao observador, causando um aumento na frequência)
Fonte das ondas se afasta do observador:
- Cada onda sucessiva é emitida de uma posição mais distante (cada onda leva mais tempo para chegar ao observador, causando uma diminuição na frequência)
Tansdutores
Maior frequência:
- Melhor resolução espacial (melhor imagem)
- Menor penetração axial
- Lineares (7-13 MHz): carótidas, extremidades
Menor frequência:
- Pior resolução espacial (pior imagem)
- Maior penetração axial
- Convexos (2-5 MHz: ilíacas, aorta)
US: artefatos
DEFINIÇÃO:
- Distorções do sinal acústico
Absorção:
- Transferência de energia do feixe sonoro ao tecido
- Quanto mais rígido o tecido, maior a absorção
- Quanto mais alta a frequência sonora, maior a absorção
Reflexão:
- Divergência antagônica de energia do feixe sonoro pelo tecido
- Quanto mais rígido o tecido, maior a reflexão
Refração:
- Desvio de direção do feixe sonoro ao atravessar dois meios acústicos com velocidades de propagação diferentes (impedância ou resistência acústica diferente)
Reverberação:
- Produção de ecos múltiplos e paralelos, refletidos sucessivamente devido à passagem do feixe sonoro por superfícies (meios) de alta impedância acústica
** Osso:
- Gera absorção e reflexão
** Sombra acústica:
- Segmento que não foi conseguido obter informações sonoras
US doppler: etapas
Modo B:
- Escala de cinza
Doppler:
- Análise de fluxo: direção, sentido e velocidade
- Mapeamento do fluxo a cores (CF)
- Doppler pulsado (PW) - gráfico e som
- Doppler de amplitude (Power doppler - PD): Escala de cores (geralmente monocromática) - intensifica a amplitude do sinal (detecta velocidades mais baixas)
** Duplex: Modo B + Cor ou Pulsado
** Triplex (pode deixar exame mais lento): Modo B + Cor + Pulsado
Modo B: preset, ganho, dinamic range, escalas de cinza / chroma, foco
PRESET:
- Abdome, arterial, venoso, carótidas, tireoide…
GANHO
DINAMIC RANGE:
- Quantidade de tons de cinza que vai utilizar
- Quanto maior, menor o contraste, melhor a definição e mais lenta a imagem
ESCALAS DE CINZA / CHROMA
- Chroma: não altera resultado do exame mas pode deixar imagem mais bonita (perfumaria) (imagem anexa)
FOCO:
- Demonstra a altura que se objetiva estudar (demonstrado por marcação à direita)
- Dá para ter mais de um foco (melhor qualidade), mas a imagem fica mais lenta
Modo B: frequência, profundidade, virtual convex, image extend
FREQUÊNCIA:
- Se relaciona à penetração do feixe (quanto mais baixa, maior a penetração e pior a resolução)
PROFUNDIDADE
VIRTUAL CONVEX:
- Imagem trapezoidal (permite que a visão seja ampliada com transdutor linear)
IMAGE EXTEND:
- Permite avaliação de estruturas extensas, mas probe deve ser minuciosamente movimentado (imagem anexa)
Modo B: harmônica
CONCEITOS:
- US de alta amplitude -> Propagação não linear -> Distorção progressiva ao passar pelos tecidos -> Geração de ondas harmônicas
- Frequência do pulso de retorno ≠ frequência do pulso enviado
HARMÔNICA (HARM):
- THI (tissue harmonic imaging): transdutor ajustado para captar as frequências centrais harmônicas à de insonação
- Melhora qualidade da imagem, porém perde penetração
- Estruturas profundas (ex: coxa de obesos): tirar harmônica para conseguir penetração por frequências mais baixas
Doppler colorido: escala de cores
Escala de cores:
- Representação em cores do sentido e da velocidade de um fluido (sangue)
- Barra vertical: legenda que orienta as variáveis acima
Observador:
- Paralelo às bordas da janela
Doppler colorido: ganho
Ganho:
- Amplificação do sinal acústico emitido / recebido
- Ajustar o ganho: equilibrar sensibilidade / especificidade de um sinal
- Ganho geral e TGC (por estratos)
- Aplica-se aos três modos: escala de cinza, cor (ganho colorido) e espectro (ganho pulsado)
Doppler colorido: caixa de cor
TAMANHO:
- Quanto menor: menor a área de mapeamento, mas o mapeamento fica mais rápido
POSIÇÃO
ANGULAÇÃO:
- Permite um ângulo doppler adequado (ideal entre 0-60 graus)
- Caixa de cor angulada: somente os feixes da caixa são defletidos
- Eixo do vaso deve estar alinhado ao maior eixo da
caixa (corrigir ângulo - entre 0 e 60)
** Quando o ângulo do vaso é de 0 graus e você mediu erroneamente com 60 graus, é só dividir a velocidade aferida por 2
Doppler colorido: PRF e linha de base
PRF (frequência de repetição de pulso):
- Escala de velocidades (scale)
- Deve ser proporcional à velocidade de fluxo esperada (vasos de alta velocidade -> escala alta e vice-versa)
- PRF muito superior à velocidade de onda do objeto: não detecção de fluxo
- PRF < 2x velocidade de onda do objeto: “Aliasing” (estimação incorreta da frequência de um sinal devido à amostragem insuficiente)
LINHA DE BASE:
- Mudar linha de base: deixar a escala mais para o azul ou vermelho
Corrigir Aliasing:
- Aumentar PRF
- Diminuir linha de base
- Imagem anexa: Aliasing na esquerda e na direita de cima
Doppler colorido: acumulação, mapa de cores, inversão
ACUMULAÇÃO:
- Acúmulo de cores na tela para tentar pintar melhor o vaso (imagem colorida fica mais lenta e mais pausada)
MAPA DE CORES:
- Altera as cores do fluxo colorido (perfumaria)
INVERSÃO:
- Altera a cor de quem aproxima e quem afasta do transdutor (e inverte a linha de base)
Doppler colorido: frequência, compressão
FREQUÊNCIA:
- Controles independentes de frequência para escala de cinza, colorido e pulsado
- Quando fluxo não fica nítido (estruturas mais profundas), abaixar a frequência do color
COMPRESSÃO:
- Capacidade de diferenciação de cores
Doppler colorido: prioridade, ganho ativo, supressão flash
PRIORIDADE (TRASHOLD):
- Traduz o quanto a cor do doppler vai ser mais importante do que a do Modo B
- Geralmente, 60-80%
- Diminuir a prioridade: descascar cor fora do vaso
GANHO ATIVO:
- Mesmo com imagem congelada, é possível alterar o ganho
- É necessário que o aparelho realize aquisição das imagens
SUPRESSÃO FLASH:
- Quanto maior, mais limpa artefatos de pixels coloridos (por movimentações)
Doppler pulsado: onda espectral
Onda espectral:
- Representação gráfica das fases do ciclo de movimento do sangue
- Permite uma mensuração objetiva de valores de: velocidade, resistividade, pulsatilidade, aceleração, volume de fluxo…
- Permite a interpretação de aspectos subjetivos
da onda: número de fases, janelas espectrais, padrões característicos…
- No exame arterial, costuma gerar os parâmetros diagnósticos mais importantes
Doppler pulsado: fases da onda espectral
Fase diastólica:
- Sangue se move por inércia
- Território de alta resistência vascular: onda pequena ou ausente
- Território de baixa resistência vascular: onda mais exuberante
Doppler: onda contínua x onda pulsada
PULSADA (PW):
- Usualmente utilizado
- Informações de profundidade
CONTÍNUA (CW):
- Utilizado em alguns ecocardiogramas
- Dispositivos menores (doppler do ITB; BCF)
- Pouco específico
- Sem limite superior de mensuração de velocidade (útil para ecocardiografia em doenças valvares)
Doppler pulsado: janela amostral - ângulo e volume
JANELA AMOSTRAL:
- Mede a velocidade das hemácias
- Deve ficar no centro do vaso
Ângulo:
- Essencial para calcular a velocidade verdadeira
- Barrinha deve ficar paralela às paredes do vaso e <= 60 graus
Volume da amostra (gate / sample volume):
- Abertura do cursor
- Maior volume: mais partes do vaso são avaliadas (maior turbulência)
- Correto: trabalhar com volume de amostra pequeno (salvo no cálculo de fluxo) (1/2 a 1/3 do vaso, bem no centro e paralelo)
Doppler pulsado: PRF e linha de base
PRF (frequência de repetição de pulso):
- Escala de velocidades (scale)
- Também possível de ser medido no color
- Aliasing (imagem): observado como espectro que não cabe na tela (jogado para o andar de baixo)
- Corrigir Aliasing: aumentar escala de velocidades (PRF)
LINHA DE BASE:
- Linha de base do doppler pulsado
- Diminuir linha de base pode corrigir Aliasing
Doppler pulsado: frequência, ganho, chroma, sweep speed
FREQUÊNCIA:
- Controles independentes de frequência para escala de cinza, colorido e pulsado
- Quando o fluxo não fica nítido (estruturas mais profundas), abaixar a frequência do pulso para ver onda melhor
GANHO:
- Ganho da curva de som
- Quando muito elevado, sugere ruído
CHROMA:
- Perfumaria (apenas adiciona cor)
SWEEP SPEED (VELOCIDADE DE VARREDURA):
- O quanto tempo vai varrer a tela no doppler pulsado
- Aumentar o sweep speed facilita a leitura de aceleração
Doppler pulsado: filtro de parede, diagramação, compressão
FILTRO DE PAREDE:
- Filtra ruídos indesejáveis
- Retira sons próximos à linha de base
-> UTILIDADES:
- Veia mesentérica: artefato de clutter (batida da artéria mesentérica) atrapalha -> Aumentando o filtro melhora
- Artéria vertebral
DIAGRAMAÇÃO:
- Relação entre as apresentações gráficas da cor e do doppler pulsado (em cima, ao lado…)
COMPRESSÃO:
- Suaviza a amostra (deixa mais pontiaguda)
Doppler: split screen, 3D, B-FLOW, CEUS
SPLIT SCREEN (TWIN VIEW):
- Rebate a imagem em duas telas lado a lado (Modo B e doppler colorido)
- Apertar 2 botões juntos
3D:
- Reconstrução 3D
B-FLOW:
- Parece angiografia
- Avalia volume de fluxo
CEUS:
- Contraste com microbolhas
** CINELOOP REVIEW (Para mudar pulsado para colorido…): Botão UPDATE
Doppler: VPS e VDF
Conceitos:
- Medidas vetoriais - DEPENDEM DO ÂNGULO CORRETO!!
- Muito utilizadas em exames de carótida
VELOCIDADE DE PICO SISTÓLICO (VPS):
- Velocidade aferida no pico sistólico
VELOCIDADE DIASTÓLICA FINAL (VDF):
- Velocidade aferida ao final da diástole
Doppler: TAMAX
TAMAX (Time average das velocidades máximas):
- Medida vetorial - DEPENDE DO ÂNGULO CORRETO!!
- Velocidade média de todas as velocidades máximas (não é a média das velocidades) (inclui VPS, velocidade diastólica…)
- Significado: avaliação da velocidade que teria se o vaso tivesse um fluxo constante
- Útil na veia porta (velocidade máxima flutua com respiração e ciclo cardíaco)
Doppler: índice de aceleração
Conceitos:
- Medida vetorial - DEPENDE DO ÂNGULO CORRETO!!
- Primeira ascensão sistólica
- Fórmula: Variação da velocidade / Tempo de aceleração
- Útil: artéria renal
- Artérias segmentares dos rins: aceleração deve ser > 3 m/s2
** Em geral, quando < 100 sugere normalidade
Doppler: volume de fluxo
Conceitos:
- Medida vetorial - DEPENDE DO ÂNGULO CORRETO!!
Como medir:
- Ângulo correto
- Gate (volume de amostra) grande (pelo menos 2/3 do vaso)
- Calcular diâmetro do vaso pelo Modo B
Legenda da imagem:
- Linha verde superior: TAMAX
- Linha verde abaixo: VM
Doppler: medidas não vetoriais (não dependem do ângulo)
ÍNDICE DE RESISTIVIDADE (IR):
- Não é uma característica do vaso em si, mas sim do leito que está sendo irrigado
- Calculado pela fórmula: (VPS - VDF) / VPS
- Útil em: artérias renais, tireoide, carótida
ÍNDICE DE PULSATILIDADE (IP):
- Calculado pela fórmula: (VPS - VDF) / VM
- Útil em vasos de alta resistência, com diástole reversa (carótida)
RELAÇÕES / RAZÕES:
- Sístole / Diástole: VPS / VDF (útil na obstetrícia)
FREQUÊNCIA CARDÍACA
TEMPO DE ACELERAÇÃO:
- Tempo transcorrido entre o início da sístole e o pico
TEMPO DE REFLUXO:
- Utilizado em safena
** Algumas medidas (tanto vetoriais como não vetoriais) podem ser medidas automaticamente pelo aparelho
Imagem: veias gastrocnêmias e solear
Imagem: veia gastrocnêmia e veia poplítea
Doppler IVC: definição de refluxo patológico
Veias femoral comum, femoral e poplítea:
- Refluxo > 1 s
Veia femoral profunda, veias profundas da panturrilha e veias superficiais (safena magna, safena parva, safenas acessórias, tributárias das safenas e veia de Giacomini):
- Refluxo > 0,5 s
Veias perfurantes:
- Refluxo > 0,35 s
Doppler IVC: configurações do modo B e da tela
Modo B:
- Transdutor linear de alta frequência (7,5 a 13 MHz): veias superficiais
- Transdutor curvilíneo (3,5 a 5 MHz): veias mais profundas, intra-abdominais e intratorácicas
Tela:
- Avaliação longitudinal: esquerda da tela = proximal
- Avaliação transversal: esquerda da tela = direita do paciente
Doppler IVC: configurações color e espectral
Color:
- Azul para fluxo venoso em direção ao coração e vermelho para a direção reversa (refluxo venoso)
Espectral:
- Fluxo venoso normal: representar abaixo da linha de base
- Refluxo venoso: acima da linha de base
Configurações dos modos colorido e espectral:
- Recomenda-se ajustes para baixo fluxo
- Ajustar a escala para baixas velocidades e diminuir o filtro de parede
- Elevar o ganho do Doppler tanto no modo color quanto no espectral, permitindo a visualização de ondas de baixa frequência, conferindo sensibilidade máxima ao exame
- Caixa da cor deve ser pequena, ganho e filtro corrigidos para evitar ruídos e borramentos
- O volume da amostra posicionado no meio do vaso (fluxo mais laminar)
Doppler IVC: técnica de mapeamento venoso - preparo da sala e do paciente
Preparo da sala:
- Temperatura adequada
- Tablado / Escada
- Ajustar preset no US e identificação do paciente
- Exame clínico: padrão de distribuição das varizes
- Questionar sobre procedimentos e tratamentos prévios
Preparo do paciente:
- Ortostase (se não tolera: Trendelenburg reversa ou sentado com o membro pendente)
- Membro em rotação externa, com peso no membro contralateral
- Fossa poplítea: joelho levemente fletido
- Veias abaixo do joelho: em pé ou sentado, com membro pendente
Doppler IVC: técnica de mapeamento venoso - manobras e transdutor
Manobras:
- Valsalva: pesquisa de refluxo na VFC e na JSF
- Compressão manual ou pneumática da panturrilha: pesquisa de refluxo nas demais veias (distais)
- Dorsiflexão ativa seguida de relaxamento do pé: pesquisa de refluxo nas demais veias (distais)
Transdutor:
- Documentar refluxo venoso: insonação longitudinal
- Ângulo de insonação: 45 a 60 graus entre o transdutor e a veia
Manobra do transdutor:
- Manobra deve ser leve
- Apoiar o punho ou parte da mão
- Não comprimir muito a veia
- Angular o probe
- Compressão correta da panturrilha / pé / dorsiflexão / malachar
** Pesquisa de Refluxo (dica de triagem para a safena):
- Doppler Colorido/Espectral + Insonação transversal +
Compressão distal para triagem de refluxo
Doppler venoso: sequência do mapeamento
Exame por segmentos:
- Inguinal (vasos inguinais e JSF)
- Médio da coxa anterior (VF e VSM)
- Pernas (anterior, medial e lateral)
- Posterior (coxa e perna)
Doppler venoso: veias profundas da coxa
Veias Femoral Comum, Femoral Profunda e Femoral:
- Modo B, Color e Espectral: avaliar ecogenicidade, compressibilidade (TVP), fasicidade e refluxo (Valsalva)
- Examinar a VFC acima e abaixo de uma JSF insuficiente (diferenciar se fluxo retrógrado é oriundo da junção ou representa um verdadeiro refluxo venoso profundo)
- Registro em modo B transversal: VFP, VFC, VF (proximal, média e distal)
- Registro em modo Doppler espectral: VFC e VF
Doppler venoso: VFC e VFP
VFC:
- Modo B (compressibilidade)
- Espectral (refluxo)
VFP:
- Modo B (compressibilidade)
Doppler venoso: veia femoral
VF:
- Modo B (compressibilidade): 3 segmentos (proximal, médio e distal)
- Espectral (refluxo): segmento médio (insonação longitudinal e compressão distal)
** Imagem: sem refluxo
Doppler venoso: junção safeno-femoral
JUNÇÃO SAFENO-FEMORAL - ÁREA DE AVALIAÇÃO:
- Entre válvulas terminal (1-2 mm da confluência) e pré-terminal (20-50 mm da válvula terminal)
- Limites da femoral proximal (válvula suprassafênica) e distal (válvula infrassafênica - controverso, pois papel hemodinâmico não é bem definido)
INSONAÇÃO LONGITUDINAL:
- Entre as válvulas terminal e pré-terminal
- Modo B: medida diâmetro transverso 3 cm abaixo da válvula terminal
- Espectral: pesquisa de refluxo (Valsalva ou compressão distal)
- Imagem anexa: refluxo (> 0,5 s)
Doppler venoso: veia safena magna
AVALIAÇÃO DA SAFENA:
- Modo B: compressibilidade e diâmetro
- Color: triagem de refluxo
- Espectral: refluxo
REGISTRO:
- Varredura transversal em Modo B da região inguinal até o joelho: avaliar parede/válvulas, lúmen, compressibilidade e (re)fluxo na região proximal da coxa e no joelho (manobra de triagem + compressão distal)
** Identificar aplasias, hipoplasias e veias epifasciais
- Modo B: diâmetros e compressibilidade na coxa (JSF + médio da coxa + distal da coxa) e no joelho + 2 medidas na perna
- Espectral em 2 segmentos (longitudinal): na COXA e no JOELHO - avaliar refluxo (compressão)
** Registrar tipo do refluxo
Doppler - Como identificar a VSM
Anatomia:
- Compartimento próprio (entre as fáscias safena e muscular)
- Ligamentos parassafenos (olho de Hórus)
- Em caso de duplicidade da VSM, a veia duplicada deve estar entre as lâminas fasciais
- Quando fora dos compartimentos, é definida como veia que apresenta trajeto paralelo à VSM
— Documentar aplasia, hipoplasia, característica da parede da VSM, caso exista
— É comum a aferição errônea de uma tributária varicosa epifascial ao invés da safena real
** Erro comum: Veia acessória anterior da safena magna (também possui compartimento próprio): paralela aos vasos femorais e anterior à VSM
Aplasia de safena magna: tipos
Tipo 1:
- 59%
- Aplasia de segmento médio da coxa e proximal da perna, com tributária epifascial conectando os segmentos
Tipo 2:
- 29%
- Aplasia dos segmentos proximal e médio da perna
Tipo 3:
- 12%
- Aplasia de segmento da coxa
Doppler venoso: identificação da VSM próxima ao joelho
Dentro de um triângulo:
- Tíbia
- Músculo gastrocnêmio
- Fáscia superficial
Refluxo da VSM: tipos
PERIJUNCIONAL:
- Refluxo da VSM que drena para uma tributária (como acessória anterior)
PROXIMAL:
- JSF + segmento proximal da coxa
SEGMENTAR:
- Segmentos da VSM sem envolver JSF
MULTISSEGMENTAR:
- Intercala segmentos com e sem refluxo
DISTAL:
- Acomete VSM abaixo do joelho
DIFUSO:
- Todos os segmentos da VSM (desde JSF até o pé)
Refluxo da VSM: associação com diâmetro
DIÂMETRO:
- JSF > 7 mm: 70% de chance de refluxo
- VSM na coxa > 4 mm: 70% de chance de refluxo
- VSM na perna > 4 mm: 70-89% de chance de refluxo
Doppler venoso: veia acessória anterior da safena
Registro:
- Modo B: diâmetro (quando identificada)
- Espectral: quando há suspeita de refluxo
Conceitos anatômicos:
- Tem compartimento próprio (confundimento com VSM)
- Trajeto paralelos aos vasos femorais e anterior em relação à VSM
- Pode ser deságue de refluxo perijuncional e causa de recidiva de crossa
Doppler venoso: veia poplítea
POSICIONAMENTO:
- Paciente em pé, de costas, com joelho em ligeira flexão e peso apoiado sobre o membro contralateral
VASOS AVALIADOS:
- Veia poplítea
- Junção safeno-poplítea
- Veia safena parva e sua extensão cranial (quando presente)
- Veia de Giacomini
DOCUMENTAÇÃO:
- Modo B (transversal): diâmetro e compressibilidade
- Espectral (longitudinal): pesquisa de refluxo - manobra de compressão distal (documentar acima e abaixo da JSP)
** Refluxo patológico: > 1 s
Doppler venoso: veia safena parva - anatomia
VEIA SAFENA PARVA:
- Surge posteriormente ao maléolo lateral (continuação da veia marginal lateral do pé)
- Ascende pela região póstero-lateral da perna
- Perfura a fáscia profunda na parte inferior da fossa poplítea
- Deságua na VP
JUNÇÃO SAFENO-POPLÍTEA:
- Muito variável
- 42%: lateral à linha média
- 46%: acima da prega poplítea (acima de 7 cm)
- 94% dos refluxos são de JSP 7 cm acima da prega poplítea
EXTENSÃO CRANIAL DA VSP (VEIA FÊMORO-POPLÍTEA):
- Comum (com ou sem JSP)
- Prevalência de até 95%
- Quando conecta as veias safenas magna e parva, é chamada de VEIA DE GIACOMINI (região medial da coxa)
VARIAÇÕES ANATÔMICAS:
- TIPO A: VSP junta-se à VP na JSP e veias profundas drenam para VP (A1) ou VP e VSP (A2) na JSP
- TIPO B: VSP continua para cima como extensão cranial mas se conecta à VP
- TIPO C: sem conexão entre VSP e VP (com possível extensão cranial da VSP)
Doppler venoso: veia safena parva - documentação
JUNÇÃO SAFENO-POPLÍTEA:
- Modo B: ecogenicidade, diâmetro e compressibilidade
- Espectral: refluxo (compressão distal) (refluxo patológico: > 0,5 s)
- Descrever profundidade, lateralidade e altura da JSP comparada à prega poplítea
- Presença da veia de Giacomini
- Extensão cranial (comum ver com ou sem JSP)
VEIA SAFENA PARVA:
- Diâmetro AP (mais 2 medidas na perna)
- Pesquisar fontes alternativas de refluxo:
— Comunicação da VSP com perfurante insuficiente do cavo poplíteo
— Tributárias insuficientes da VSM
Doppler venoso: classificação das veias perfurantes
DIRETAS:
- Comunicam sistema venoso profundo diretamente com veias safenas
INDIRETAS:
- Comunicam sistema venoso profundo com veias tributárias que não safenas
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COMPETENTES:
- Drenam o sangue do sistema venoso superficial para o o profundo normalmente
INCOMPETENTES:
- Causam refluxo do sistema venoso profundo para o superficial (tempo de refluxo > 0,35 s)
DE DRENAGEM:
- Vias de drenagem de veias insuficientes do sistema profundo para o superficial
Doppler venoso: veias perfurantes insuficientes
CONCEITOS:
- Suspeição de insuficiência: quando dilatadas ou associadas a varizes locais
- Refluxo patológico: > 0,35 s
DOCUMENTAÇÃO:
- Pesquisar em todas as faces dos MMII, conforme distribuição das varizes
- Documentar o diâmetro ao nível da fáscia
- Alturas de referência: prega do joelho, superfície plantar e maléolos (medial e lateral)
- Devem ser avaliadas em ortostase
- Fluxo bidirecional não indica patologia
Doppler venoso: recidiva de varizes - conceitos e causas
CONCEITOS:
- Varizes que surgem após qualquer tipo de tratamento (cirúrgico, endovenoso ou escleroterapia)
- A técnica do exame não é diferente, porém deve-se procurar a causa da recidiva (pesquisa ostensiva por coto residual é fundamental)
CAUSAS:
- Ressecção da VSM com ligadura incompleta de tributárias da JSF
- Coto residual longo de VSP (recidiva na face posterior da panturrilha) - principalmente em junções altas
- Veias perfurantes
- Doença venosa pélvica (recidiva no períneo)
- Refluxo por acessórias anterior e posterior
- Evolução natural da doença
Doppler venoso: recidiva da JSF
MODO B:
- Vasos serpenginosos (tortuosos) de pequeno calibre na topografia da JSF: neovascularização pós manipulação cirúrgica da região inguinal (ligadura incompleta das tributárias da crossa)
- Visualização do coto residual que drena para alguma tributária varicosa em coxa ou perna
- Coto residual pode drenar para as veia acessórias (anterior ou posterior)
ESPECTRAL / COLOR:
- Pesquisa de refluxo
Doppler venoso pós-tratamento com espuma ou ablação
USD VENOSO PÓS TRATAMENTO:
- Primeiras semanas após: incompressíveis, com conteúdo ecogênico
- Meses após: conteúdo é reabsorvido e a veia se transforma em cordão fibroso / imperceptível
- Pesquisar de 1 a 4 semanas após o tratamento: extensão do trombo da VSM para a VFC (a protrusão de um trombo para a VFC é um achado patológico)
DESCRIÇÃO DEVE INCLUIR:
- Quais veias, extensão da oclusão e se é total ou parcial
- Avaliação de recanalização e refluxo (quais veias e extensão)
- Se há TVP (quais veias e a extensão)
* Usar termo “veia incompressível compatível com status pós-tratamento por …” ao invés de “trombose venosa”
Doppler venoso pós ablação da veia safena - descrição
ASPECTOS MORFOLÓGICOS (OBLITERAÇÃO):
- Obliteração, incompressibilidade e ausência de fluxo
- Perviedade parcial, com compressibilidade e fluxo parcial
- Perviedade total, com compressibilidade completa e fluxo em toda a luz
ASPECTOS HEMODINÂMICOS (REFLUXO):
- Ausência de fluxo com as manobras de Valsalva e de compressão distal
- Presença de fluxo anterógrado
- Presença de fluxo retrógrado > 0,5 s durante manobras
Doppler venoso: laudo e registro gráfico
CONCEITOS:
- Conter a ID do paciente, o nome da estrutura em análise e o lado avaliado
- Fazer separadamente: cada membro, sistema superficial e profundo
- Refluxo: modo espectral - definido como presente ou ausente pela duração do tempo (duração não define gravidade)
- Diagrama pode ser usado para facilitar a interpretação das alterações morfológicas e hemodinâmicas
- Fluxo ascendente (normal): azul e abaixo da linha de base (color e espectral)
- Refluxo: vermelho e acima da linha de base (color e espectral)
Doppler venoso: cola
— Paciente em pé, com a perna levemente flexionada e o peso sob o membro contralateral, de frente - coxa:
- Transverso (compressibilidade): JSF, VFC, VFP, VFS (até Hunter)
- Longitudinal (color, pulsado): JSF (+ diâmetro), VFC, VFP, VSM (+ diâmetro: proximal e distal da coxa)
- Descer pela VSM com probe inclinado, triando refluxo. Se tiver refluxo, documentar locais no color e no PW. Se não tiver, documentar em pelo menos dois locais da coxa
— Tornozelo:
- VSM do tornozelo - mesmo esquema (triagem de refluxo, compressibilidade), tirando apenas uma medida (distal)
- TP: transverso (compressibilidade) e longitudinal (color e PW)
- Veias gastrocnêmicas e soleares: apenas transverso (compressibilidade)
- TA (quase nunca avalia): transverso (compressibilidade), longitudinal (color e PW)
— Paciente vira de costas:
- VSP: compressibilidade em todo o trajeto, triando refluxo, medir diâmetro ao final (apenas no terço proximal). Se tiver normal, pelo menos uma imagem na longitudinal (color e PW). Se tiver refluxo, documentar nos segmentos acometidos. Documentar JSP se existir (e diâmetro)
- Poplítea: transverso (compressibilidade), longitudinal (color e PW)
- Fibular (póstero-lateral distal): transverso (compressibilidade), longitudinal (color e PW)
** Perfurantes: diâmetro na altura da fáscia e medir refluxo
** Tributárias doentes: documentar se existe relação com safena. Se não, documentar as veias
Doppler venoso: TVP aguda
Achados:
- Veia de calibre aumentado
- Não compressível
- Fluxo ausente (ou, mais raramente, peritrombo)
- Trombo anecoico ou hipoecoico
- Ausência de fasicidade em segmentos distais pérvios
Doppler venoso: TVP crônica / subaguda
Achados:
- Veia de calibre reduzido, com paredes espessadas
- Não compressível ou parcialmente compressível
- Fluxo ausente ou peritrombo
- Trombo hiperecoico (traves)
- Ausência ou diminuição da fasicidade em segmentos distais pérvios
Doppler venoso: duplicidade de veia femoral
- Evento anatômico comum
- Duplicidade completa e de diâmetros simétricos: < 10%
- Importância: presença de duplicidade aumenta o risco de falso negativo de 2% para 6% no diagnóstico de TVP
** Imagem: Duplicidade da VF e TVP em uma delas
Doppler arterial dos MMII: configurações
TRANSDUTOR:
- Baixa frequência (2 MHz ou 3 MHz): aorta, ilíacas, canal dos adutores
- Alta frequência (5 MHz ou 7,5 MHz): vasos infrainguinais
CONFIGURAÇÕES:
- Preset de varredura arterial periférica
- Cor e ganho são definidos para fluxo de velocidade
moderadamente alta
TÉCNICA:
- Sonda deve ser deslocada em pequenos intervalos (avaliar padrões de fluxo sanguíneo sem perder nenhum segmento)
- Medidas com combinação de modo B, color, espectral e power Doppler
- Visualizar ponto de oclusão proximalmente e o local distal onde o fluxo se reconstitui (pelas colaterais)
Doppler arterial dos MMII: diâmetros e VPSs das artérias
- Velocidade: VPS
Doppler arterial dos MMII: modo B (normal e anormal)
ARTÉRIA NORMAL:
- Lúmen uniforme (hipoecogênico)
- Paredes uniformes, lisas e sem placas
ARTÉRIA ANORMAL:
- Áreas de ateroma
- Calcificações (a calcificação da parede arterial produz fortes reflexos de ultrassom)
- Trombose/embolia aguda ou crônica (trombo agudo é hipoecogênico)
- Dilatações anormais ou aneurismas arteriais
Doppler arterial dos MMII: modo color normal
ARTÉRIA NORMAL:
- Padrão de fluxo pulsátil (cor alternando entre vermelho e azul - reversão do fluxo na diástole)
- Pulsatilidade reduzida ou fluxo contínuo (mesmo em artérias saudáveis) - situações de menor resistência periférica e vasodilatação distal (fluxo hiperêmico):
— Infecção do membro
— Fístulas arteriovenosas
— Exercícios físicos
Doppler arterial dos MMII: modo color anormal
ESTENOSES ARTERIAIS:
- Distúrbio do fluxo de cor ou aliasing
- Estenoses graves: fluxo de cor turbilhonado - investigar no modo espectral para estimar o grau de estreitamento
- PRF precisa ser reduzido para a avaliação distal (normalmente, 1kHz), aumentando a sensibilidade
VASOS COLATERAIS:
- Podem ser tortuosos
- Eventualmente, visualizados apenas em corte transversal
OCLUSÃO:
- Ausência de fluxo no vaso
- Oclusão na origem da artéria, no nível de uma bifurcação: fluxo normalmente é visto em ramo paralelo (Ex: AFP pérvia quando o AFS é ocluída)
- Oclusão no segmento médio: vasos colaterais são vistos se dividindo do tronco principal, no início da oclusão, com direção para a artéria na extremidade distal da oclusão
- Imagem distal a uma oclusão: fluxo contínuo com pulsatilidade reduzida (amortecimento do padrão do fluxo sanguíneo)
Doppler arterial dos MMII: modo espectral normal
FLUXO NORMAL:
- Em repouso: trifásico / multifásico
- Jovens: até 4 fases
- Idosos (baixa complacência arterial) ou pacientes com baixo débito cardíaco: bifásico ou até monofásico (índice de aceleração e de resistividade normais)
- Infecções (celulite): fluxo hiperêmico, com pulsatilidade reduzida
Doppler arterial dos MMII: imagem de fluxo hiperêmico
Imagem da direita (fluxo hiperêmico - menor resistência periférica):
- Artéria saudável em situação de baixa resistência (infecções, atividade física…)
- Índice de aceleração e VPS normais (artéria saudável)
- Fase única (monofásico - fluxo sisto-diastólico mais sustentado)
- Índice de resistência menor
** Pós-enxerto: doppler pode apresentar fluxo hiperêmico por vasodilatação distal compensatória que ocorreu ao longo do tempo
Doppler arterial dos MMII: região fêmoro-poplítea - desafios e soluções
Calcificação da artéria (produzindo perda da imagem colorida):
- Diferentes posições do transdutor (contornar a calcificação)
Paciente obeso com coxa grande:
- Diminuir as frequências (espectral e colorido) - melhor penetração
- Transdutor convexo
Doppler arterial dos MMII: região infra-poplítea - desafios e soluções
Panturrilha grande com edema grave:
- Iniciar a varredura no tornozelo e ir de distal para proximal
- Transdutor convexo
Fluxo muito baixo devido a oclusões proximais:
- Diminuir a frequência de repetição do pulso e os filtros de parede
- Colocar a perna em posição pendente
Doppler arterial dos MMII: Modo espectral anormal
AVALIAÇÃO:
- Imediatamente antes da estenose (1-4 cm)
- Na estenose
- Logo após a estenose
IMEDIATAMENTE DISTAL À ESTENOSE:
- Aumento da velocidade, alargamento espectral e turbulência
DISTAL À ESTENOSE:
- Redução da VPS
- Redução do índice de pulsatilidade
- Redução do índice de resistência
- Mudança no tipo de forma de onda (multifásica / trifásica para bifásica ou monofásica)
Doppler arterial dos MMII espectral: oclusão
CONCEITOS:
- Definição: ausência de fluxo em qualquer segmento
- Vasos colaterais podem ser observados pré e pós-segmento ocluído
ESPECTRAL:
- Espectro pré-oclusivo: alta resistência periférica, VPS reduzida e ausência de fluxo diastólico
- Espectro pós-oclusivo: onda monofásica, VPS reduzida
e tempo de aceleração prolongado (padrão parvus/tardus)
Doppler arterial dos MMII espectral: cálculo do grau de estenose
RELAÇÃO DAS VPS (PRINCIPAL CRITÉRIO):
- Grau de estenose: V2/V1
* V2: VPS na topografia da estenose
* V1: VPS 1-4 cm proximal à estenose
VELOCIDADE NA ESTENOSE
Doppler arterial dos MMII: graus de estenose
Estenose < 50%:
- VPS aumenta ligeiramente, mas é menos que o dobro do segmento normal proximal (razão de velocidades < 2)
Estenose 50–74%:
- VPS aumenta mais de 100% (razão de velocidades > 2) em relação ao segmento proximal normal
- Componente diastólico reverso é diminuído, até sumir e se tornar pandiastólico anterógrado
Estenose > 75%:
- Aumento de 4x da VPS (razão de velocidades > 4), em relação ao segmento proximal normal
- Onda monofásica
- Velocidade diastólica pode ser aumentada
Distal:
- Onda monofásica com VPS baixa (fluxo tardus/parvus)
** Tardus: acelera lento
** Parvus: curto
Doppler arterial dos MMII: graus de estenose (tabela)
Doppler arterial dos MMII: avaliação das artérias femorais - posicionamento do paciente e configurações
POSICIONAMENTO DO PACIENTE:
- Deitado
- Membro com leve rotação externa e joelho ligeiramente flexionado
CONFIGURAÇÕES:
- Realizar todos os modos
- Velocidades do doppler espectral: ângulo <= 60°
Doppler arterial dos MMII: avaliação das artérias femorais - realização do exame
- Iniciar pela identificação da AFC na virilha com probe transverso (lateral à VFC) - padrões de fluxo podem revelar informações sobre o segmento AI e pistas sobre AFS
- Avaliar bifurcação da AFC no plano longitudinal
- AFP (origem póstero-lateral): seguir distalmente (3-5 cm), principalmente se a AFS está ocluída (via colateral para a
parte inferior da coxa) - AFS (origem antero-medial): seguir distalmente (em plano longitudinal) ao longo da face medial da coxa (AFS ficará superficial à VF)
- Se imagem da AFS for perdida: mais fácil realocá-la no plano transverso
- AFS distal: corre profundamente e entra no canal dos adutores, tornando-se a artéria poplítea
Doppler arterial dos MMII: avaliação da artéria poplítea
POSICIONAMENTO DO PACIENTE:
- De lado ou em decúbito ventral, apoiando o pé em um travesseiro
- Possível visualizar a APO com as pernas penduradas
- Importante: não estender demais a articulação do joelho
EXAME:
- AFS entra no canal dos adutores e se torna AP
- APO proximal (logo acima do nível do joelho): transdutor convexo pode ajudar
- No meio da fossa poplítea, a APO é posterior à VPO
- Examinar acima e abaixo da fossa poplítea (modos B, color e espectral)
- Distalmente, bifurcação: ATA e TTF
Doppler arterial dos MMII: avaliação da artéria tibial anterior proximal
POSICIONAMENTO:
- Perna com rotação externa e joelho ligeiramente fletido
AVALIAÇÃO DA ATA PROXIMAL:
- Origem da ATA: visualizada por uma insonação póstero-medial (antes de perfurar a membrana interóssea)
- Logo abaixo do joelho, se afasta da APO
- Perfura a membra interóssea e corre no compartimento anterior da perna
Doppler arterial dos MMII: avaliação da artéria tibial anterior médio-distal
ATA MÉDIO-DISTAL:
- Após a membrana interóssea: ATA é visualizada por insonação ântero-lateral da panturrilha superior
- Membrana interóssea: linha ecogênica brilhante entre tíbia e fíbula na seção transversa (a artéria ficará no topo da membrana)
- Seguir a ATA distalmente, ao longo da região ântero-lateral da panturrilha, até se tornar a artéria dorsal do pé (pediosa)
Doppler arterial dos MMII: avaliação da artéria tibial posterior
POSICIONAMENTO:
- Perna com rotação externa e joelho ligeiramente flexionado
AVALIAÇÃO:
- Origem da ATP: posição póstero-medial, abaixo do joelho, onde o TTF se divide
- A ATP é então seguida ao longo da região medial da panturrilha, em direção à parte interna do tornozelo (maléolo medial)
- A ATP fica superficial à AFI quando visualizada pela face medial da panturrilha
Doppler arterial dos MMII: avaliação da artéria fibular
POSICIONAMENTO:
- Várias posições diferentes
AVALIAÇÃO:
- Posição medial da panturrilha (utilizada para a visualização da ATP), mais profundamente, contra a borda póstero-medial da fíbula
- Posição póstero-lateral, abaixo do joelho e ao longo da panturrilha
- Face ântero-lateral da panturrilha (profundamente à ATA) - posição mais difícil de obter imagens
Imagem: doppler arterial trifásico
Imagem: doppler arterial trifásico sem componente elástico
- Aceleração normal
- IR normal
Imagem: doppler arterial hiperêmico
Imagem: doppler arterial pós-obstrutivo bifásico
Imagem: doppler arterial bifásico com componente pan-diastólico reverso
Imagem: doppler arterial bifásico “to and fro” (pra frente e pra trás)
Imagem: doppler arterial monofásico agudo
Imagem: doppler arterial monofásico amortecido
Imagem: doppler arterial monofásico extremamente amortecido
Imagem: doppler arterial monofásico sem diástole
Imagem: doppler arterial contínuo
Imagem: doppler arterial retrógrado
Imagem: doppler arterial de fístula arteriovenosa
Imagem: doppler arterial pré-estenose/oclusão
Doppler arterial MMII: aspecto ecográfico do enxerto
VEIA:
- Estrutura biológica (veia habitual)
DÁCRON:
- Sanfoninha (pode se perder com o tempo)
PTFE (imagem direita superior):
- Liso, mas parede com 3 camadas: hiper / hipo / hiperecoico
PTFE ANELADO (imagem direita inferior):
- Aneis (hipoecogênicos)
Doppler arterial de MMII: estenose de enxerto - conceitos e técnica
CONCEITOS:
- Nenhum valor é absoluto
- Diversos aspectos podem alterar parâmetros: diâmetro do enxerto, função cardíaca..
- É importante comparar os estudos de forma longitudinal
- Estenoses intermediárias: diminuir o intervalo entre os
estudos
TÉCNICA:
- Acompanhar o enxerto inteiro (modo B / color)
- Mensurar VPS a cada 10 cm
- Investigar ponto entre variações importantes da VPS
- Anastomoses sempre vão ter fluxos perturbados e velocidades mais altas
- VPS usual: 60-70 cm/s
- VPS baixa (ou artéria distal incompatível): < 45 cm/s
Doppler arterial de MMII: estenose de enxerto - valores
** VPS: geralmente se refere à anastomose proximal
Doppler arterial de MMII: estenose de angioplastia - conceitos
CONCEITOS:
- Nenhum valor é absoluto
- É importante comparar os estudos de forma longitudinal
- Stents diminuem a complacência arterial, elevando a VPS
- Em caso de estenoses intermediárias, diminuir o intervalo entre os estudos
- Viabahn pode gerar sombra acústica e mimetizar ausência de fluxo
Doppler arterial de MMII: estenose de angioplastia - valores
Doppler carótida: espessamento médio-intimal da ACC - conceitos
CONCEITOS:
- Preditor de eventos CV
- Primeiras medidas manuais (atualmente, automáticas)
- Normal: até 0,9 mm*
- Hoje, substituído pelo escore de cálcio coronariano
Doppler carótida: espessamento médio-intimal da ACC - técnica de aferição
AJUSTES:
- Ajustar foco, frame rate (>15-25 Hz) e ganho, para facilitar a detecção do limiar intercamadas
- ECG acoplado
- Não usar zoom
- Extensão 10 mm
Carótida: NASCET / ECST
Doppler carótida: medida da estenose
PARÂMETROS PRIMÁRIOS:
- VPS NA ACI (alguns critérios mais novos adaptados usam um cutoff de 140 cm/s ao invés de 125 cm/s)
- ESTIMATIVA DA PLACA: evita aferições errôneas (como em estados hiperdinâmicos, em que a VPS pode estar mais elevada mesmo na ausência de placas - crianças, hipertireoidismo…)
PARÂMETROS ADICIONAIS:
- Razão de pico sistólico: VPS ACI / VPS ACC
- VDF na ACI (no ponto da estenose)
Doppler carótida: imagem estenose ACI 70-99%
Doppler carótida: imagem estenose ACI 50-69%
Doppler carótida: índice de resistividade
ÍNDICE DE RESISTIVIDADE (IR):
- Não é uma característica do vaso em si, mas sim do leito que está sendo irrigado
- Calculado pela fórmula: (VPS - VDF) / VPS
ACE:
- Irriga leito de alta RVP
- Aprox. 0,95
ACI:
- Irriga leito de baixa RVP
- Aprox. 0,66
ACC:
- Não irriga lugar nenhum
- Índice de resistência é uma média ponderada dos valores da ACI e da ACE
- Quando se aproxima muito do valor de uma (ACI ou ACE), pode indicar que a outra está ocluída (imagem anexa - oclusão da ACI)
Doppler carótida: oclusão da ACI
OCLUSÃO DA ACI:
- Lesão oclusiva visível
- Ausência de fluxo colorido em power-doppler com ganho elevado e PRF baixo
- Ausência de sinal espectral com ganho elevado e PRF baixo
- Índice de resistividade da ACC próximo ao índice da ACE
- Fluxo reverso em ramos da ACI (a. oftálmica)
** INSONANDO A A. OFTÁLMICA:
- Abaixar a potência e insonar rápido (evitar aumento da temperatura)
Doppler carótida: estenose ACE e ACC - critérios
Doppler carótida: imagem estenose ACE / ACC
Doppler carótida: classificação da placa carotídea
ECOGENICIDADE:
- Hipoecoica (ecolucente - mais cinza escuro / preta): conteúdo lipídico e de sangue importante (maior chance de embolizar)
- Hiperecoica (ecogênica): menor chance de embolizar
- Mista
- Calcificada (ecogênica ou com sombra acústica)
ESTRUTURA:
- Homogênea
- Heterogênea
SUPERFÍCIE:
- Regular
- Irregular
- Ulcerada (cavidade > 2 mm e fluxo turbulento focal) - imagem anexa (para ser ulcerada precisa ter fluxo na úlcera)
Doppler carótida: classificação da placa carotídea - critérios
Gray-Weale: mais utilizado
Doppler carótida: fontes de erro
- Escolha incorreta do sítio de mensuração das velocidades
- Ângulo doppler incorreto
- Confundir ACE com ACI
- Estenoses proximais (ACC, TBC)
- Estados hiperdinâmicos (jovens, hipertiroidismo)
- Doença valvar aórtica
Doppler carótida: imagem de estenose proximal (tronco braquio-cefálico)
- Imagem anexa: doppler da artéria axilar também estava alterado
Doppler carótida pós-ATPS: conceitos
RE-ESTENOSE PÓS ATPS:
- Re-estenose > 50%: 19,7% em 1 ano
- Re-estenose > 80%: 6,4% em 5 anos
RE-ESTENOSE ATPS X EART:
- ATPS: 6,0% em 2 anos
- EART: 6,3% em 2 anos
** FR: sexo F, DM, DLP
Doppler carótida pós-ATPS: conceitos de normalidade e oclusão do stent
COMPORTAMENTO HEMODINÂMICO NORMAL DA ACI PÓS-STENT:
- Aumento relativo da VPS por:
— Diminuição da complacência arterial
— Oclusão da ACE (nem sempre)
OCLUSÃO DO STENT:
- Lesão oclusiva visível
- Ausência de fluxo colorido em power-doppler com ganho elevado e PRF baixo
- Ausência de sinal espectral com ganho elevado e PRF baixo
Doppler carótida pós-ATPS: cálculo da estenose
Doppler carótida pós-ATPS: tipos de estenose
- Difusa intra-stent < 2 anos: sugere hiperplaisia miointimal
- Proliferativa > 2 anos: sugere progressão da doença
Doppler carótida pós-ATPS: imagem de estenose 80-99%
Doppler carótida pós-EART: conceitos
CONCEITOS:
- Re-estenose precoce: falha técnica
- Entre 6 e 24 meses: hiperplasia miointimal (baixa probabilidade de embolização)
- Após 24 meses: progressão da doença aterosclerótica
- Estenoses > 70-80% são de interesse clínico
Doppler carótida pós-EART: definição de estenose > 70%
Estenoses > 70%:
- VPS > 300 cm/s
- VDF >125 cm/s
- Razão ACI / ACC > 4
Doppler carótida pós-EART: imagem de estenose > 70%
Doppler carótida: imagem de aneurisma de carótida
- VPS é menor no saco aneurismático
Doppler FAV: mapeamento pré-operatório - artéria
ARTÉRIA DOADORA:
- Fluxo trifásico, sem estenoses proximais
- VPS > 30 cm/s
- Tempo de aceleração < 0,1s
- Diâmetro > 2-2,5 mm
- Antebraço: checar perviedade de artérias que irrigam a mão / teste de Allen / PA bilateral
- Volume de fluxo arterial > 20 ml/min
Doppler FAV: mapeamento pré-operatório - veia
VEIA RECEPTORA (US COM BRAÇO GARROTEADO):
- Distância da superfície cutânea: ≤ 6 mm
- Diâmetro: ≥ 2,0 mm (Prótese: ≥ 4 mm)
- Comprimento puncionável: ≥ 6-10 cm
- Ausência de: trombose, flebite, estenoses, calcificações…
- Avaliar: fluxo, tamanho, distensibilidade, perviedade do arco palmar, edema, colaterais…
- Preferência por veias superficiais (fácil punção; oclusão não inviabiliza uso de outras veias superficiais)
- Identificar colaterais com potencial para desvio de fluxo
- Estudar as veias profundas de drenagem
Doppler FAV: tromboflebite venosa
TROMBOFLEBITE CRÔNICA:
- Impede desenvolvimento da FAV
TOPOGRAFIA DA FLEBITE:
- Espessamento parietal
- Estenose ao modo collor/espectral até trombose
- Proximal: maior resistência até trombose
- Distal: padrão pós estenótico
Doppler FAV: intraoperatório
DOPPLER INTRAOPERATÓRIO:
- Identificar pontos ótimos de exposição
- Análise imediata de fluxo
- Identificações de desvio por veias colaterais e ligadura
imediata
Doppler FAV: vigilância - técnica
TÉCNICA:
- Paciente em DDH ou sentado
- Transdutor linear de alta frequência
- Evitar comprimir a FAV
- Iniciar com insonação transversal - compreender a
arquitetura da fistula e seu trajeto de drenagem
- Insonação longitudinal das estruturas
- Coletar dados hemodinâmicos
- Coletar dados morfológicos de modo B: coleções,
trombos, pseudoaneurismas, veias colaterais, ectasias e
aneurismas
Doppler FAV: vigilância - dados coletados
Doppler FAV: vigilância - critérios de estenose
CRITÉRIOS PRINCIPAIS (precisa ter ambos):
- Redução de diâmetro > 50%
- Aumento da VP > 2-3x
CRITÉRIOS ADICIONAIS (≥ 1):
- Diâmetro residual < 1.9-2.0 mm
- Redução > 25% do volume de fluxo (comparado com último exame)
- Volume de fluxo < 600 mL/min (prótese) ou < 500 mL/min (FAV nativa)
Doppler FAV: vigilância - artéria doadora normal
ARTÉRIA DOADORA NORMAL:
- VPS: variável
- Aceleração < 0,1
- VDF: variável
- IR: < 0,7
- Padrão de onda: monofásico, com alargamento espectral
- Imagem anexa: conduto eferente (FAV) pós estenose arterial
Doppler FAV: vigilância - artéria doadora - estenose arterial
CLÍNICA:
- Baixo fluxo ou ausência de fluxo (falha da maturação)
- Pouco frêmito
- Impossibilidade de realizar hemodiálise
DOPPLER:
- Local da estenose arterial (imagem anexa): sinais de estenose
(altas velocidades e redução do diâmetro) ou oclusão local
- Conduto: baixo fluxo, eventualmente não
visualizado fluxo sisto-diastólico sustentado
Doppler FAV: vigilância - artéria distal
ARTÉRIA DISTAL NORMAL:
- VPS e IR variáveis
- Padrão de onda: variável e anterógrada
Doppler FAV: vigilância - roubo
CONCEITOS:
- Fluxo reverso no segmento arterial distal à anastomose
- Síndrome x Achado de exame (não necessariamente é patológico)
- Excesso de fluxo pela FAV
- Anastomose de diâmetro excessivo
CLÍNICA:
- Sinais e sintomas de isquemia distal
DOPPLER:
- Inversão do fluxo arterial distal à anastomose
- Distalmente: fluxo de baixa amplitude, monofásico, tardus/parvus
- Quando comprime a outra artéria do antebraço, o fluxo diminui
- Outra artéria do braço pode apresentar menor resistividade
- Pode evoluir com trombose/oclusão
- Imagem: artéria radial distal com fluxo inverso
Doppler FAV: imagem - roubo parcial (intermitente)
Artéria braquial distal:
- Fluxo anterógrado na sístole (na direção da mão)
- Fluxo retrógrado na diástole (na direção da FAV)
Doppler FAV: vigilância - anastomose proximal normal
ANASTOMOSE PROXIMAL NORMAL:
- VPS: > FAV
- VDF: variável
- IR: < 0,7
- Padrão de onda: = AD
Doppler FAV: vigilância - anastomose proximal (ou única) - estenose
AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE PROXIMAL (OU ÚNICA):
- Mensurar a VPS na artéria doadora 2 cm proximal à
anastomose
- Mensurar a VPS na anastomose
- Estenose significativa: (VPS anastomose / VPS artéria) > 3
ESTENOSE DA ANASTOMOSE:
- Estenose (redução > 50% da nos primeiros 4 cm após a anastomose arterial)
- Aumento de velocidade na anastomose (> 400 cm/s)
- Índice sistólico > 3
- Conduto (pós-estenose): variável (sem repercussão até trombo)
Doppler FAV: vigilância - corpo da FAV
VALORES NORMAIS - VEIA OU ENXERTO:
- VPS: 100-400
- VDF: 60-200
- IR: < 0,7
- Volume de fluxo: > 400-600 (veia) / > 800 (PTFE)
- Padrão de onda: = AD
Doppler FAV: vigilância - corpo da FAV - estenose
CONCEITOS:
- Estenose e trombose
- Causa: punções repetidas -> hiperplasia mediointimal
AVALIAÇÃO DO CORPO DA FAV:
- Mensurar a VPS em segmento suspeito (aliasing,
diminuição de diâmetro)
- Comparar com a VPS de segmento proximal normal
- Estenose significativa: (VPS estenose / VPS segmento normal) > 2
- Estenose > 75%: (VPS estenose / VPS segmento normal) > 3
ESTENOSE:
- Topografia: sinais de estenose
- Pós: normal a padrão pós estenose, diminuição do volume de fluxo
- Trombose total
Doppler FAV: vigilância - desvio por colaterais venosas (roubo por colaterais)
CONCEITOS:
- Cuidado! Fluxo prioriza leito de menor resistência (veia pode não estar roubando, mas sim ser a veia ideal por alguma problema da veia principal)
- Maior importância para FAVs em maturação
DOPPLER:
- Volume de fluxo é maior na colateral do que no eixo
venoso principal
- Compressão da colateral eleva o Vfluxo no eixo principal > 2x
- Tronco venoso principal acima dessa colateral
com baixos: volume, velocidade
** Buscar causas que justifiquem uma maior
resistência nesse conduto: conduto proximal,
anastomose distal, veias centrais…
Doppler FAV: vigilância - pseudoaneurisma
ACHADOS ECOGRÁFICOS:
- Pseudoaneurisma
- Sinal do Yin-Yang
- Hematoma, coleção purulenta…
- Conduto: variável
(sem repercussão, sangramento
ativo a trombose)
ANEURISMA (NÃO CONFUNDIR COM PSEUDO):
- Todas as paredes e parede íntegra
- Dilatação difusa no trajeto do conduto venoso por causas multifatoriais (degradação de fibras elásticas)
Doppler FAV: vigilância - infecção
CLÍNICA:
- Sinais flogísticos
- Outras complicações associadas (hematoma, pseudoaneurisma, rotura)
DOPPLER:
- Associação a pseudoaneurismas, hematomas, coleções, rotura
- Líquido peri-prótese
Doppler FAV: vigilância - avaliação do volume de fluxo
VOLUME DE FLUXO:
- Q = Vm x A = Vm x (πr2)
- Q: volume de fluxo
- Vm: velocidade média
- A: área (medir no longitudinal)
** Abrir janela de amostragem até o talo
** Aferir diâmetro do vaso com o probe na longitudinal
Doppler FAV: vigilância - volumes ideais e causas de baixo volume
VOLUMES IDEAIS:
- Ideal para FAV / Enxerto > 800 ml/min
- Mínimo para enxerto > 800 ml/min
- Mínimo para FAV > 400-600 ml/min
- Crítico para FAV < 350 ml/min
CAUSAS DE BAIXO VOLUME:
- Veia imatura
- Veia de diâmetro reduzido
- Doença venosa central
- Trombose / Estenose distal
- Colateral venosa
- Doença na artéria doadora
- Estenose anastomótica
- Anastomose bem pequena
- Insuficiência cardíaca
- Compressão extrínseca
Doppler FAV: vigilância - alto débito
CONCEITOS:
- Alto fluxo, que leva à repercussão clínica
- Não possui valor exato (geralmente >1600 ml/min)
- FAV mais tardias
- Dilatação venosa e arterial
CLÍNICA:
- Alto frêmito
- Sintomas cardiológico e/ou
pulmonares (ICC, hipertensão pulmonar)
DOPPLER:
- Diâmetros maiores
- Altas velocidades
- Alto volume: >1600 – 2000 ml/min
Doppler FAV: vigilância - avaliação da anastomose distal (PTFE)
AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE DISTAL (geralmente, PTFE):
- Mensurar a VPS no PTFE (ou veia) 2 cm proximal à
anastomose
- Mensurar a VPS na anastomose
- Imagem anexa: anastomose distal de PTFE normal
ESTENOSE:
- Estenose significativa: (VPS anastomose / VPS enxerto) > 3
- Topografia da anastomose: sinais de
estenose, aliasing, aumento da VPS
- Proximal: diminuição do fluxo e das velocidades,
maior resistência, trombose do conduto
Doppler FAV: vigilância - veia de escoamento (distal) normal
VEIA DISTAL (ESCOAMENTO):
- VPS: 30-100
- IR: < 0,7
Doppler FAV: vigilância - estenose venosa distal
DOPPLER:
- Na FAV: aumento da resistência, diminuição do fluxo e das velocidades
- Nas veias centrais (jugulares, subclávias): tromboses, diminuição da fasicidade/pulsatilidade (é mais pulsátil pela proximidade com o AD)
Doppler MMSS: técnica
- Paciente em DDH
- Transdutor linear de alta frequência
- Transdutor setorial microconvexo de alta frequência (espaço costoclavicular)
- Marcador apontado para a porção proximal do vaso
Doppler MMSS: insonação supraclavicular
Artéria:
- Posterior
- Trifásico habitual
Veia:
- Anterior
- Varia (pode parecer artéria por estar próxima ao átrio)
Doppler MMSS: insonação infraclavicular
Artéria:
- Póstero-inferior
Veia:
- Ântero-superior
Doppler MMSS: artéria e veia axilar
- Distal ao sulco deltopeitoral
- Cavo axilar
Artéria:
- Onda diastólica mais alta (quase monofásico) - fluxo hiperêmico pois pequenos movimentos das mãos já são suficientes para uma diminuição da RVP
Doppler MMSS: artéria e veia braquial
- Borda medial do bíceps
Doppler MMSS: artéria braquial profunda
- Borda medial do
bíceps, em terço proximal - Projeção posterolateral
- Padrão de onda: pouco menos resistividade
Doppler MMSS: artéria e veia radial
Doppler MMSS: artéria e veia ulnar
Doppler MMSS: artéria interóssea
- Segmento médio, face
anterior de antebraço - Estudo não usual
Doppler MMSS: arcos arteriais da mão
- Estudo não usual
- Estudados em casos específicos de isquemia, FAVs ou planejamento de ligaduras arteriais proximais
Doppler MMSS: imagem de compressão da veia axilar
