Carótida Flashcards
Estenose carotídea: conceitos
- Baixa prevalência (maior em idosos do sexo masculino)
- Manifestação da aterosclerose no território cerebrovascular (marcador de gravidade), associada a eventos neurológicos agudos: AVC, AIT e amaurose fugaz
- Screening NÃO É RECOMENDADO PARA TTO (pode-se fazer US para estratificar RCV)
- Risco de AVC em estenose >= 50% assintomática: 0,5 - 1%
AVC e AIT: definições
AIT:
- Episódio de disfunção focal do cérebro, retina ou medula espinhal com duração < 24 horas, de origem vascular não traumática
** AIT Crescendo: vários AITs em um curto período de tempo (> 2 AITs em 24h OU >= 3 eventos em 7 dias, com recuperação total entre eles)
AVC:
- Disfunção neurológica focal (e não global) de início súbito, com sintomas que duram > 24 horas (ou causando a morte em < 24 horas), de origem vascular não traumática
** AVC em evolução: déficit neurológico flutuante (sem recuperação total) ou déficit neurológico com piora progressiva ao longo de 24h
- Segunda causa de morte na população europeia (1,1 milhão), atrás apenas de DAC
AVC: etiologias
HEMORRÁGICOS:
- 20% do total
- Intra-parenquimatosos e HSA
ISQUÊMICOS:
- 80% do total
- Território vértebro-basilar: 20% dos AVEi
- Etiologias:
1 - Aterosclerose de grandes artérias (≥ 50% de estenose ou oclusão de uma artéria extra ou intracraniana): 16% (8% estenose 50-99% da ACI ipsilateral + 3,5% oclusão carotídea + 3,5% doença intra-craniana)
2 - Cardioembólico
3 - Oclusão de pequenos vasos
4 - Outras etiologias: arterite, dissecção…
5 - Etiologia indeterminada
AVEi carotídeo: mecanismos de lesão
ATEROEMBOLISMO:
- Mais comum
- Desprendimento de fragmentos que impactam nos ramos terminais
HIPOFLUXO:
- Mais raro
- Hipofluxo cerebral -> Pacientes com PW pouco funcionante e com pobre circulação colateral -> Vasodilatação das arteríolas intracranianas ipsilaterais
- Ponto em que não consegue mais vasodilatar -> Estado de reserva vascular cerebral (RVC) esgotada -> Fluxo sanguíneo começa a diminuir
Aferição da RVC:
- Tomografia por emissão de fóton único
- Tomografia por emissão de pósitrons
- Doppler transcraniano
Estenose carotídea: doppler transcraniano
CONCEITOS:
- Objetivo: avaliação funcional pré-operatória e avaliação dinâmica no intraoperatório
- Avalia o efeito hemodinâmico da estenose carotídea
- Pode ajudar em assintomáticos
- Detecta microembolização distal
- Mede velocidades médias da ACM ipsilateral durante inalação de CO2 ou em apneia (avalia a reatividade cerebrovascular)
TESTE DA APNEIA (BREATH HOLDING INDEX):
- Apneia (eleva os níveis de CO2 no sangue) -> Vasodilatação e aumento das velocidades da ACI e da ACM
- Estenoses severas -> Reserva vascular cerebral (RCV) esgotada -> Não há vasodilatação importante (tecido adaptado para isquemia) → MELHOR OPERAR
INTRAOPERATÓRIO - avalia:
- Microembolizaão durante dissecção
- Funcionamento de shunt carotídeo
- Velocidade da ACM (se <= 15 cm/s -> Elevar a PA)
Estenose carotídea: métodos de medida da estenose por TC
NASCET:
- Mais utilizado
- 1 - N / D
ECST:
- 1 - N / E
Legenda:
- N: Lúmen residual
- E: Diâmetro estimado do vaso onde o lúmen residual foi medido (geralmente o bulbo carotídeo
- D: Diâmetro da artéria carótida interna (ACI) livre de doença acima da estenose, onde as paredes são paralelas
Estenose carotídea: US doppler
CONCEITOS E VANTAGENS:
- Primeira linha para identificar pacientes com estenoses da ACI
- Baixo custo e disponível
- Sensível para DX
- Avalia grau de estenose e repercussão hemodinâmica, GSM (características da placa)
DESVANTAGENS:
- Baixíssima resolução para lesões proximais, arco aórtico e ACI distal
- Não avalia polígono de Willis
- Consegue avaliar parcialmente o sistema vértebro-basilar (dificuldade para as origens)
VELOCIDADE DO FLUXO:
- Normal ou Estenose <= 50%: <= 125 cm/s
- Estenose 50-69%: 125-230 cm/s
- Estenose ≥ 70%: >= 230 cm/s
- Próximo da oclusão (Sling): normal, baixa, aumentada ou nula
- Oclusão: nula
** Vieses ao comparar com outro lado
Estenose carotídea: AngioTC
CONCEITOS E VANTAGENS:
- Excelente resolução para quantificar estenose
- Boa avaliação de calcificações intensas
- Boa resolução para lesões proximais, arco aórtico, ACI distal e polígono de Willis
- Avalia parênquima cerebral
DESVANTAGENS:
- Não avalia parâmetros hemodinâmicos
- Não avalia características de placa
Nessa imagem:
- Placa calcificada no bulbo carotídeo com acotovelamento da ACIE
- ACI: “posterior” e “lateral”
Estenose carotídea: AngioRM
VANTAGENS:
- Excelente avaliação de parênquima cerebral
- Consegue avaliar direção de fluxo
DESVANTAGENS:
- Superestima a lesão
- Ruim para detecção de calcificações grosseiras
Gadolínio:
- Melhora qualidade do exame
Estenose carotídea: características dos exames de imagem
US DOPPLER:
- Boa sensibilidade e boa especificidade
- Primeiro exame
ANGIOTC e ANGIORM:
- Boa sensibilidade e boa especificidade
- Podem visualizar: arco aórtico, troncos supra-aórticos, bifurcação carotídea, ACI distal e circulação intracraniana
ANGIOGRAFIA:
- Padrão-ouro
- Não recomendada (indicada apenas se os outros exames forem muito discrepantes)
Estenose carotídea: exames de imagem - recomendações
PRIMEIRO EXAME:
- US doppler OU AngioTC OU AngioRM
PROGRAMAÇÃO DE EART:
- US doppler + AngioTC (ou AngioRM)
- US doppler + US doppler (2 operador)
PROGRAMAÇÃO DE ATP:
- US doppler + AngioTC (ou AngioRM)
OUTRAS RECOMENDAÇÕES:
- Angiografia não é recomendada (indicada apenas se os outros exames forem muito discrepantes)
- Avaliação multidisciplinar
- Avaliação de um neurologista antes de qualquer procedimento
Estenose carotídea assintomática (ECA): definição e medidas gerais
DEFINIÇÃO:
- Estenose carotídea sem qualquer histórico clínico de AVCi, AIT ou outros sintomas neurológicos que possam ser atribuídos às artérias carótidas (ACAS) OU
- Estenose carotídea sem eventos nos últimos 6 meses (ACST-1)
MEDIDAS GERAIS:
- Cessação do tabagismo
- Dieta adequada
- Perda de peso
- Atividade física
- Controle das comorbidades
- Antiagregação plaquetária
- Terapia hipolipemiante
OUTROS:
- Considerar intervenção (EART ou ATPS)
- ECA 50-60% que consideram intervenção futura: US periódico (sem intervalo definido)
Estenose carotídea assintomática (ECA): TTO das comorbidades e terapia hipolipemiante
DM:
- Fator de risco para ECA
- DM: 20% de chance de AVC ao longo da vida
- Recomendação: Controle glicêmico ideal
HAS:
- Fator de risco para ECA
- TTO da HAS reduz a progressão da estenose
- Ácido Fólico + Captopril: redução da taxa de primeiro AVC
- Recomendação: Controle pressórico adequado
TERAPIA HIPOLIPEMIANTE:
- Pacientes com ECA (mesmo sem hiperlipidemia): Estatinas (+/- Ezetimiba) para a prevenção de AVC, IAM e outros eventos CV
- Intolerantes a estatinas: inibidores de PCSK9
Estenose carotídea assintomática (ECA): antiplaquetários
CONCEITOS:
- Apenas um estudo randomizado controlado (que não mostrou benefício) e um estudo observacional (que mostrou benefício) avaliaram a antiagregação em pacientes com ECA > 50%
- 2/3 dos pacientes com ECA apresentam DAC subclínica (63% das mortes são cardíacas)
- AAS: redução de 12% em eventos CV graves
- Não foram estudados: demais medicamentos nem combinações
- COMPASS: AAS 100 mg + Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h PODE trazer benefício
- Não suspender antiagregação no perioperatório
NÃO SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS:
- ECA > 50%: AAS em dose baixa (75-325 mg/dia), para prevenção de IAM tardio e outros eventos CV
- Alérgico: Clopidogrel (75 mg/dia) -> Dipiridamol (200 mg 12/12h)
SUBMETIDOS À EART:
- AAS em dose baixa (75-325 mg/dia)
SUBMETIDOS À ATPS:
- AAS em dose baixa (75-325 mg/dia) + Clopidogrel (75 mg/dia)
- Clopidogrel: deve ser iniciado em até 3 dias antes da colocação do stent (efeito antiplaquetário máximo em 3 a 5 dias) ou em dose única de ataque de 300 mg (urgentes)
- Manter dupla antiagregação por >= 4 semanas
- Monoantiagregação: indefinidamente
Estenose carotídea assintomática (ECA): rastreio
- O rastreio populacional de rotina para ECA não é recomendado
- Para pacientes com >= 2 fatores de risco CV, o rastreio seletivo para ECA PODE SER CONSIDERADO, para otimizar o CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E A TERAPIA MÉDICA. O principal objetivo é reduzir a morbimortalidade cardiovascular tardia, ao invés de vez de identificar candidatos para intervenções carotídeas
** Fatores de risco CV:
- DAOP
- Idade > 65 anos com DAC, tabagismo ou hipercolesterolemia
Estenose carotídea assintomática (ECA): intervenção
RISCO CIRÚRGICO INTERMEDIÁRIO + ECA 60-99% (imagem anexa):
- EART DEVE ser considerada desde que o paciente apresente os critérios
- ATPS PODE ser considerada como uma ALTERNATIVA À EART desde que o paciente apresente os critérios
RISCO CIRÚRGICO ALTO + ECA 60-99%:
- ATPS PODE ser considerada desde que o paciente apresente Combo + Anatomia favorável
** Critérios:
- 1 ou mais características de risco aumentado de AVC tardio (imagem ou clínica) com BMT +
- Taxa de AVC/morte em 30 dias ≤ 3% +
- Expectativa de vida > 5 anos
** Intervenção: Não é indicada para prevenir demência (exceto se uma relação de causa de efeito for estabelecida)
Estenose carotídea assintomática (ECA): características de risco aumentado de AVC tardio com BMT (clínicas e de imagem)
- Infarto ipsilateral silencioso na TC
- Progressão da estenose (> 20% ou não)
- Área de placa OU JBA (juxtaluminal black area) na análise computadorizada de placa por ultrassom
- Hemorragia intraplaca na RM
- Reserva cerebral vascular prejudicada
- Lucência da placa no US
- AIT/AVC contralateral
- Embolização espontânea + placa uniforme (ou predominantemente ecolucente)
- ≥ 1 sinal de microembolia espontânea durante ≥ 1 h de monitoramento de Doppler transcraniano
Estenose carotídea: sintomas
CONCEITOS:
- Maioria é assintomática
- Sintomas nos últimos 6 MESES (ACST)
- Sintomas no território da A. Cerebral Posterior: devido à persistência fetal da origem dela na ACI via A. Comunicante Posterior
TERRITÓRIO CAROTÍDEO:
- Disfunção cortical superior: afasia (expressão - ACIE), disgrafia, apraxia, problemas visuais e espaciais, déficits de campo visual
- Amaurose fugaz (hipoperfusão e isquemia da retina, que é formada por células nervosas), cegueira mono-ocular transitória (embólico), borramento
- Síndrome de isquemia ocular crônica
- Fraqueza e/ou deficiência sensorial de face/braço/perna (uma ou todas as áreas)
- Dificuldades de mobilizar membros
- “AITs de agitação dos membros” (eventos hemodinâmicos em pacientes com estenose sintomática grave e RCV esgotada)
TERRITÓRIO VÉRTEBRO-BASILAR:
- Perda visual completa, embaçamento, hemianopsia
- Diplopia, ptose
- Vertigem (geralmente com outros sintomas do tronco cerebral)
- Perda auditiva neurossensorial aguda
- Disartria (também ocorre com isquemia do território carotídeo)
- Disfagia (também ocorre com isquemia do território carotídeo)
- Disfonia
- Fraqueza/dormência bilateral facial ou dos membros
- Ataxia
OUTROS:
- Declínio cognitivo associado à hipoperfusão / microembolia distal
- Sopro cervical
Estenose carotídea sintomática (ECS): definição e medidas gerais
DEFINIÇÃO:
- Pacientes com estenose e com qualquer histórico clínico de AVCi, AIT ou outros sintomas neurológicos que possam ser atribuídos às artérias carótidas (ACAS) OU
- Com eventos relacionados à artéria carótida ipsilateral nos últimos 6 meses (ACST-1)
MEDIDAS GERAIS:
- Iguais às adotadas para ECA
Estenose carotídea sintomática (ECS): TTO das comorbidades
DM:
- Recomendação: controle glicêmico ideal
HAS:
- TTO anti-hipertensivo é recomendado
- Paciente aguardando EART ou ATPS: cautela ao reduzir rapidamente a PA no período inicial após o início dos sintomas, mas a hipertensão não controlada (> 180/90 mmHg) deve ser tratada
TERAPIA HIPOLIPEMIANTE:
- Estatinas são recomendadas para a prevenção a longo prazo de AVE, IAM e outros eventos CV
- Se indicado procedimento: iniciar Estatinas antes
- Pacientes que não atingem níveis desejados com Estatinas -> Ezeeimiba 10 mg/dia
- Refratários ou intolerantes: considerar Inibidor de PCSK9
Estenose carotídea sintomática (ECS): antiplaquetários
CONCEITOS:
- Período de maior risco para AIT/AVC recorrente: 7 - 14 dias após o evento
- Deve ser iniciada com urgência para reduzir AVEi recorrente e morte (desde que excluída hemorragia intracraniana)
- MONOTERAPIA: AAS 300 mg por 1-14 dias -> Após: 75 - 325 mg/dia
- Considerar IBP (Pantoprazol)
NÃO CONSIDERADOS PARA INTERVENÇÃO:
- Após evento: AAS + Clopidogrel por 21 dias -> Após: Monoterapia com Clopidogrel
EART:
- Antes da EART: Considerar Dupla antiagregação (individualizar para não atrasar CX) (se monoterapia for preferida: AAS)
- Após EART: Monoterapia (preferência por Clopidogrel)
ATPS:
- Dupla antiagregação com AAS (75-325 mg/dia) + Clopidogrel
- O Clopidogrel (75 mg/dia) deve ser iniciado pelo menos 3 dias antes da ATPS ou em dose única de ataque de 300 mg (urgentes)
- Manter AAS + Clopidogrel por 4 semanas após ATPS -> Após: Monoterapia (preferência por Clopidogrel)
Carótida: Angioplastia com Stent
PROCEDIMENTO:
- Punção femoral
- Heparinização sistêmica
- Cateterização de ACC
- Arteriografia de controle
- Implante de filtro distal (evitar embolização de fragmento)
- Stent não revestido (do bulbo até carótida interna) autoexpansível - mantém ACE pérvia
- Balonamento (após stent)
CONCEITOS:
- Risco de AVC (prevenção: usar filtro de proteção)
- Re-estenose: Hiperplasia da íntima
EART e anticoagulantes
ATPS e anticoagulantes