Carótida Flashcards
Carótida: anatomia
A. AORTA:
→ TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO (lado direito) →
A. CARÓTIDA COMUM DIREITA → Bifurcação (94% entre C3-C5):
→ A. CARÓTIDA INTERNA DIREITA→ A. OFTÁLMICA (ramo intracraniano) e outros ramos intracranianos
→ A. CARÓTIDA EXTERNA DIREITA e ramos
* Lado esquerdo: A. AORTA → A. CARÓTIDA COMUM ESQUERDA
CIRCULAÇÃO CEREBRAL:
- Rede de circulação colateral - Polígono de Willis (por isso, é raro lesão por hipofluxo)
- Carótidas: circulação cerebral anterior (A. cerebral média)
Trígono Carótico: conteúdo
BAINHA CARÓTICA:
- Artéria carótida comum (cranialmente: ACI) (medial)
- Veia jugular interna (ântero-lateral)
- Nervo vago (posterior)
GLÂNDULA TIREOIDE
LARINGE
FARINGE
LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS
ARTÉRIAS:
- CARÓTIDA E RAMOS
VEIAS:
- V. JUGULAR INTERNA
— V. FACIAL
— V. FARÍNGEA
— V. LINGUAL
NERVOS:
- N. GLOSSSOFARÍNGEO (IX)
- N. VAGO (X)
- N. LARÍNGEO (ramo do IX)
- N. HIPOGLOSSO (XII) (cruza entre veia e artéria) + ALÇA CERVICAL
- CADEIA SIMPÁTICA
- N. ACESSÓRIO (XI)
Anatomia: artéria carótida interna
A. CARÓTIDA COMUM:
- Bifurca-se em ACI e ACE ao nível da margem superior da cartilagem tireoidea (C2-C5)
A. CARÓTIDA INTERNA (sem ramos no pescoço):
- A. OFTÁLMICA
Anatomia: artéria carótida externa
A. CARÓTIDA COMUM:
- Bifurca-se em ACI e ACE ao nível da margem superior da cartilagem tireoidea (C2-C5)
A. CARÓTIDA EXTERNA (FOA TiLiFa):
- A. FARÍNGEA ASCENDENTE (medial)
- A. OCCIPTAL (posterior)
- A. AURICULAR POSTERIOR (posterior)
- A. TIREOIDEA SUPERIOR (anterior)
- A. LINGUAL (anterior)
- A. FACIAL (anterior)
Anatomia: corpo carotídeo
GLOMO CARÓTICO (CORPO CAROTÍDEO):
- Quimiorreceptor
- Maior paraganglia da CP (glândula extra-adrenal formada por tecido cromafin) - sistema simpático secretor de catecolaminas (importante na fase fetal)
- Localizado na face posteromedial da bifurcação carotídea
- Pequena massa ovoide em íntima relação com seio carótico, suprido pelos mesmos nervos (nervo de Hering - ramo do IX)
- Órgão altamente vascularizado - irrigação de ramos da ACE (faríngea ascendente)
FUNÇÃO:
- Modulação da função cardiovascular e respiratória com liberação de neurotransmissores conforme necessário
- Homeostase: pH, pO2 e pCO2
- Estimulado por hipóxia, hipercapnia ou acidemia -> Neurotransmissores -> Aumento de FR (VC) (aumenta concentração de O2 no sangue)
Estenose carotídea: conceitos
- Baixa prevalência (maior em idosos do sexo masculino)
- Manifestação da aterosclerose no território cerebrovascular (marcador de gravidade), associada a eventos neurológicos agudos: AVC, AIT e amaurose fugaz
- Screening NÃO É RECOMENDADO PARA TTO (pode-se fazer US para estratificar RCV)
- Risco de AVC em estenose >= 50% assintomática: 0,5 - 1%
AVC e AIT: definições
AIT:
- Episódio de disfunção focal do cérebro, retina ou medula espinhal com duração < 24 horas, de origem vascular não traumática
** AIT Crescendo: vários AITs em um curto período de tempo (> 2 AITs em 24h OU >= 3 eventos em 7 dias, com recuperação total entre eles)
AVC:
- Disfunção neurológica focal (e não global) de início súbito, com sintomas que duram > 24 horas (ou causando a morte em < 24 horas), de origem vascular não traumática
** AVC em evolução: déficit neurológico flutuante (sem recuperação total) ou déficit neurológico com piora progressiva ao longo de 24h
- Segunda causa de morte na população europeia (1,1 milhão), atrás apenas de DAC
AVC: etiologias
HEMORRÁGICOS:
- 20% do total
- Intra-parenquimatosos e HSA
ISQUÊMICOS:
- 80% do total
- Território vértebro-basilar: 20% dos AVEi
- Etiologias:
1 - Aterosclerose de grandes artérias (≥ 50% de estenose ou oclusão de uma artéria extra ou intracraniana): 16% (8% estenose 50-99% da ACI ipsilateral + 3,5% oclusão carotídea + 3,5% doença intra-craniana)
2 - Cardioembólico
3 - Oclusão de pequenos vasos
4 - Outras etiologias: arterite, dissecção…
5 - Etiologia indeterminada
AVEi carotídeo: mecanismos de lesão
ATEROEMBOLISMO:
- Mais comum
- Desprendimento de fragmentos que impactam nos ramos terminais
HIPOFLUXO:
- Mais raro
- Hipofluxo cerebral -> Pacientes com PW pouco funcionante e com pobre circulação colateral -> Vasodilatação das arteríolas intracranianas ipsilaterais
- Ponto em que não consegue mais vasodilatar -> Estado de reserva vascular cerebral (RVC) esgotada -> Fluxo sanguíneo começa a diminuir
Aferição da RVC:
- Tomografia por emissão de fóton único
- Tomografia por emissão de pósitrons
- Doppler transcraniano
Estenose carotídea: doppler transcraniano
CONCEITOS:
- Objetivo: avaliação funcional pré-operatória e avaliação dinâmica no intraoperatório
- Avalia o efeito hemodinâmico da estenose carotídea
- Pode ajudar em assintomáticos
- Detecta microembolização distal
- Mede velocidades médias da ACM ipsilateral durante inalação de CO2 ou em apneia (avalia a reatividade cerebrovascular)
TESTE DA APNEIA (BREATH HOLDING INDEX):
- Apneia (eleva os níveis de CO2 no sangue) -> Vasodilatação e aumento das velocidades da ACI e da ACM
- Estenoses severas -> Reserva vascular cerebral (RCV) esgotada -> Não há vasodilatação importante (tecido adaptado para isquemia) → MELHOR OPERAR
INTRAOPERATÓRIO - avalia:
- Microembolizaão durante dissecção
- Funcionamento de shunt carotídeo
- Velocidade da ACM (se <= 15 cm/s -> Elevar a PA)
Estenose carotídea: métodos de medida da estenose por TC
NASCET:
- Mais utilizado
- 1 - N / D
ECST:
- 1 - N / E
Legenda:
- N: Lúmen residual
- E: Diâmetro estimado do vaso onde o lúmen residual foi medido (geralmente o bulbo carotídeo
- D: Diâmetro da artéria carótida interna (ACI) livre de doença acima da estenose, onde as paredes são paralelas
Estenose carotídea: US doppler
CONCEITOS E VANTAGENS:
- Primeira linha para identificar pacientes com estenoses da ACI
- Baixo custo e disponível
- Sensível para DX
- Avalia grau de estenose e repercussão hemodinâmica, GSM (características da placa)
DESVANTAGENS:
- Baixíssima resolução para lesões proximais, arco aórtico e ACI distal
- Não avalia polígono de Willis
- Consegue avaliar parcialmente o sistema vértebro-basilar (dificuldade para as origens)
VELOCIDADE DO FLUXO:
- Normal ou Estenose <= 50%: <= 125 cm/s
- Estenose 50-69%: 125-230 cm/s
- Estenose ≥ 70%: >= 230 cm/s
- Próximo da oclusão (Sling): normal, baixa, aumentada ou nula
- Oclusão: nula
** Vieses ao comparar com outro lado
Estenose carotídea: AngioTC
CONCEITOS E VANTAGENS:
- Excelente resolução para quantificar estenose
- Boa avaliação de calcificações intensas
- Boa resolução para lesões proximais, arco aórtico, ACI distal e polígono de Willis
- Avalia parênquima cerebral
DESVANTAGENS:
- Não avalia parâmetros hemodinâmicos
- Não avalia características de placa
Nessa imagem:
- Placa calcificada no bulbo carotídeo com acotovelamento da ACIE
- ACI: “posterior” e “lateral”
Estenose carotídea: AngioRM
VANTAGENS:
- Excelente avaliação de parênquima cerebral
- Consegue avaliar direção de fluxo
DESVANTAGENS:
- Superestima a lesão
- Ruim para detecção de calcificações grosseiras
Gadolínio:
- Melhora qualidade do exame
Estenose carotídea: características dos exames de imagem
US DOPPLER:
- Boa sensibilidade e boa especificidade
- Primeiro exame
ANGIOTC e ANGIORM:
- Boa sensibilidade e boa especificidade
- Podem visualizar: arco aórtico, troncos supra-aórticos, bifurcação carotídea, ACI distal e circulação intracraniana
ANGIOGRAFIA:
- Padrão-ouro
- Não recomendada (indicada apenas se os outros exames forem muito discrepantes)
Estenose carotídea: exames de imagem - recomendações
PRIMEIRO EXAME:
- US doppler OU AngioTC OU AngioRM
PROGRAMAÇÃO DE EART:
- US doppler + AngioTC (ou AngioRM)
- US doppler + US doppler (2 operador)
PROGRAMAÇÃO DE ATP:
- US doppler + AngioTC (ou AngioRM)
OUTRAS RECOMENDAÇÕES:
- Angiografia não é recomendada (indicada apenas se os outros exames forem muito discrepantes)
- Avaliação multidisciplinar
- Avaliação de um neurologista antes de qualquer procedimento
Estenose carotídea assintomática (ECA): definição e medidas gerais
DEFINIÇÃO:
- Estenose carotídea sem qualquer histórico clínico de AVCi, AIT ou outros sintomas neurológicos que possam ser atribuídos às artérias carótidas (ACAS) OU
- Estenose carotídea sem eventos nos últimos 6 meses (ACST-1)
MEDIDAS GERAIS:
- Cessação do tabagismo
- Dieta adequada
- Perda de peso
- Atividade física
- Controle das comorbidades
- Antiagregação plaquetária
- Terapia hipolipemiante
OUTROS:
- Considerar intervenção (EART ou ATPS)
- ECA 50-60% que consideram intervenção futura: US periódico (sem intervalo definido)
Estenose carotídea assintomática (ECA): TTO das comorbidades e terapia hipolipemiante
DM:
- Fator de risco para ECA
- DM: 20% de chance de AVC ao longo da vida
- Recomendação: Controle glicêmico ideal
HAS:
- Fator de risco para ECA
- TTO da HAS reduz a progressão da estenose
- Ácido Fólico + Captopril: redução da taxa de primeiro AVC
- Recomendação: Controle pressórico adequado
TERAPIA HIPOLIPEMIANTE:
- Pacientes com ECA (mesmo sem hiperlipidemia): Estatinas (+/- Ezetimiba) para a prevenção de AVC, IAM e outros eventos CV
- Intolerantes a estatinas: inibidores de PCSK9
Estenose carotídea assintomática (ECA): antiplaquetários
CONCEITOS:
- Apenas um estudo randomizado controlado (que não mostrou benefício) e um estudo observacional (que mostrou benefício) avaliaram a antiagregação em pacientes com ECA > 50%
- 2/3 dos pacientes com ECA apresentam DAC subclínica (63% das mortes são cardíacas)
- AAS: redução de 12% em eventos CV graves
- Não foram estudados: demais medicamentos nem combinações
- COMPASS: AAS 100 mg + Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h PODE trazer benefício
- Não suspender antiagregação no perioperatório
NÃO SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS:
- ECA > 50%: AAS em dose baixa (75-325 mg/dia), para prevenção de IAM tardio e outros eventos CV
- Alérgico: Clopidogrel (75 mg/dia) -> Dipiridamol (200 mg 12/12h)
SUBMETIDOS À EART:
- AAS em dose baixa (75-325 mg/dia)
SUBMETIDOS À ATPS:
- AAS em dose baixa (75-325 mg/dia) + Clopidogrel (75 mg/dia)
- Clopidogrel: deve ser iniciado em até 3 dias antes da colocação do stent (efeito antiplaquetário máximo em 3 a 5 dias) ou em dose única de ataque de 300 mg (urgentes)
- Manter dupla antiagregação por >= 4 semanas
- Monoantiagregação: indefinidamente
Estenose carotídea assintomática (ECA): rastreio
- O rastreio populacional de rotina para ECA não é recomendado
- Para pacientes com >= 2 fatores de risco CV, o rastreio seletivo para ECA PODE SER CONSIDERADO, para otimizar o CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E A TERAPIA MÉDICA. O principal objetivo é reduzir a morbimortalidade cardiovascular tardia, ao invés de vez de identificar candidatos para intervenções carotídeas
** Fatores de risco CV:
- DAOP
- Idade > 65 anos com DAC, tabagismo ou hipercolesterolemia
Estenose carotídea assintomática (ECA): intervenção
RISCO CIRÚRGICO INTERMEDIÁRIO + ECA 60-99% (imagem anexa):
- EART DEVE ser considerada desde que o paciente apresente Combo
- ATPS PODE ser considerada como uma ALTERNATIVA À EART desde que o paciente apresente Combo
RISCO CIRÚRGICO ALTO + ECA 60-99%:
- ATPS PODE ser considerada desde que o paciente apresente Combo + Anatomia favorável
** Combo:
- 1 ou mais características de risco aumentado de AVC tardio (imagem ou clínica) com BMT +
- Taxa de AVC/morte em 30 dias ≤ 3% +
- Expectativa de vida > 5 anos
** Intervenção: Não é indicada para prevenir demência (exceto se uma relação de causa de efeito for estabelecida)
Estenose carotídea assintomática (ECA): características de risco aumentado de AVC tardio com BMT (clínicas e de imagem)
- Infarto ipsilateral silencioso na TC
- Progressão da estenose (> 20% ou não)
- Área de placa OU JBA (juxtaluminal black area) na análise computadorizada de placa por ultrassom
- Hemorragia intraplaca na RM
- Reserva cerebral vascular prejudicada
- Lucência da placa no US
- AIT/AVC contralateral
- Embolização espontânea + placa uniforme (ou predominantemente ecolucente)
- ≥ 1 sinal de microembolia espontânea durante ≥ 1 h de monitoramento de Doppler transcraniano
Estenose carotídea: sintomas
CONCEITOS:
- Maioria é assintomática
- Sintomas nos últimos 6 MESES (ACST)
- Sintomas no território da A. Cerebral Posterior: devido à persistência fetal da origem dela na ACI via A. Comunicante Posterior
TERRITÓRIO CAROTÍDEO:
- Disfunção cortical superior: afasia (expressão - ACIE), disgrafia, apraxia, problemas visuais e espaciais, déficits de campo visual
- Amaurose fugaz (hipoperfusão e isquemia da retina, que é formada por células nervosas), cegueira mono-ocular transitória (embólico), borramento
- Síndrome de isquemia ocular crônica
- Fraqueza e/ou deficiência sensorial de face/braço/perna (uma ou todas as áreas)
- Dificuldades de mobilizar membros
- “AITs de agitação dos membros” (eventos hemodinâmicos em pacientes com estenose sintomática grave e RCV esgotada)
TERRITÓRIO VÉRTEBRO-BASILAR:
- Perda visual completa, embaçamento, hemianopsia
- Diplopia, ptose
- Vertigem (geralmente com outros sintomas do tronco cerebral)
- Perda auditiva neurossensorial aguda
- Disartria (também ocorre com isquemia do território carotídeo)
- Disfagia (também ocorre com isquemia do território carotídeo)
- Disfonia
- Fraqueza/dormência bilateral facial ou dos membros
- Ataxia
OUTROS:
- Declínio cognitivo associado à hipoperfusão / microembolia distal
- Sopro cervical
Estenose carotídea sintomática (ECS): antiplaquetários
CONCEITOS:
- Período de maior risco para AIT/AVC recorrente: 7 - 14 dias após o evento
- Deve ser iniciada com urgência para reduzir AVEi recorrente e morte (desde que excluída hemorragia intracraniana)
- MONOTERAPIA: AAS 300 mg por 1-14 dias -> Após: 75 - 325 mg/dia
- Considerar IBP (Pantoprazol)
NÃO CONSIDERADOS PARA INTERVENÇÃO:
- Após evento: AAS + Clopidogrel por 21 dias -> Após: Monoterapia com Clopidogrel
EART:
- Antes da EART: Considerar Dupla antiagregação (individualizar para não atrasar CX) (se monoterapia for preferida: AAS)
- Após EART: Monoterapia (preferência por Clopidogrel)
ATPS:
- Dupla antiagregação com AAS (75-325 mg/dia) + Clopidogrel
- O Clopidogrel (75 mg/dia) deve ser iniciado pelo menos 3 dias antes da ATPS ou em dose única de ataque de 300 mg (urgentes)
- Manter AAS + Clopidogrel por 4 semanas após ATPS -> Após: Monoterapia (preferência por Clopidogrel)
Carótida: Angioplastia com Stent
PROCEDIMENTO:
- Punção femoral
- Heparinização sistêmica
- Cateterização de ACC
- Arteriografia de controle
- Implante de filtro distal (evitar embolização de fragmento)
- Stent não revestido (do bulbo até carótida interna) autoexpansível - mantém ACE pérvia
- Balonamento (após stent)
CONCEITOS:
- Risco de AVC (prevenção: usar filtro de proteção)
- Re-estenose: Hiperplasia da íntima
EART e anticoagulantes
ATPS e anticoagulantes
Estenose carotídea sintomática: tratamento intervencionista - indicações, considerações e momento ideal
INDICAÇÕES:
- Estenose 70-99%: EART é recomendada (ATPS é alternativa)
- Estenose 50-69%: EART deve ser considerada (ATPS é alternativa)
*Desde que o risco de morte/AVE em 30 dias seja < 6%
CONSIDERAÇÕES:
- >= 70 anos: EART é recomendada
- < 70 anos: ATPS pode ser alternativa
- Estenose < 50% OU “Near occlusion”: BMT (exceto em casos excepcionais)
MOMENTO IDEAL DA INTERVENÇÃO:
- Benefício máximo: em até 14 dias do evento (alto risco de recorrência)
- Em até 14 dias: preferência por EART
Doença carotídea e doença coronariana
PACIENTES COM INDICAÇÃO DE RVM:
SINTOMÁTICOS:
- Estenose 50-99%: Considerar intervenção sincrônica ou escalonada (preferência EART)
- Demais: Apenas RVM
ASSINTOMÁTICOS:
- Estenose bilateral 70-99% (ou estenose unilateral 70-99% + oclusão carotídea contralateral): Considerar intervenção sincrônica ou escalonada (individualizar para definir melhor procedimento)
- Demais: Apenas RVM
** Considerar Screening em pacientes com idade > 70 anos ou história de AVE ou sopro
Endarterectomia de carótida: procedimento
Cervicotomia longitudinal (paralela à margem do ECOM)
Ligadura da Veia facial
Identificação do bulbo carotídeo e dos nervos:
- Hipoglosso (XII par) cruzando carótidas (exatamente na altura da bifurcação) (CUIDADO - NERVO MAIS COMUMENTE LESADO)
- Vago (X par)
Manobras de acesso (ex: subluxação da mandíbula se bifurcação alta)
Dissecção e isolamento da ACC, ACI e ACE
Injeção de lidocaína no seio para evitar bradicardia
Heparinização
Clampeamento
Mensuração da pressão de refluxo
Arteriotomia longitudinal
Colocação de shunt
Endarterectomia
Fechamento com patch (pericárdio bovino)
Liberação dos clampes
Drenagem
Fechamento de pele e subcutâneo
Endarterectomia de carótida: manobras para bifurcação alta
→ Subluxação da mandíbula
- Cuidado com nervo GLOSSOFARÍNGEO (IX par): broncoaspirações de repetição se lesionado
→ Extensão da incisão para o processo mastoide
→ Secção do ventre posterior do músculo digástrico
→ Desinserção do processo estiloide
→ Intubação nasotraqueal
Shunt Pruit-Inahara
Shunt Pruitt Inahara:
- Dispositivo que evita AVE por refluxo (leva sangue da ACC para ACI)
Indicações:
- Pressão de refluxo na ACI (medida por Pai) ≤ 40-50 mmHg (circulação colateral pouco eficiente)
- Oclusão contralateral
- Infarto cerebral prévio
- Doppler com teste de apneia positivo
- Alterações da consciência ou membros (nos casos em que a CX é realizada com anestesia local)
- Alterações no EEG
Endarterectomia de carótida: técnica por eversão
Conceitos:
- Melhor opção quando existe “kinking” - tortuosidade / acotovelamento
- Desinserção da ACI e retirada de todo o trombo dela e da bifurcação
- Anastomose da ACI na bifurcação
Vantagens:
- Não usa patch
Desvantagens:
- Não é possível utilizar shunt
- Maior chance de estenose (tensão na região da anastomose)
Anatomia: Artéria Vertebral
- Primeiro ramo da A. Subclávia
- Ascende pelos forames transversos das vértebras cervicais C6 a C1 até penetrar no crânio pelo forame magno
- Artérias vertebrais se fundem para formar a A. Basilar
Classificação de Shamblin
CONCEITOS:
- Classificação cirúrgica
- Descreve a extensão que o tumor envolve a ACC, a ACI e a ACE
- Preditor de dificuldade técnica intraoperatória
TIPOS:
- I: tumores localizados e facilmente ressecados
- II: tumores aderentes ou parcialmente circunvizinhos aos vasos e nervos
- III: circundam ou envolvem intimamente os vasos e nervos
