Carótida Flashcards
Estenose carotídea: conceitos
- Baixa prevalência (maior em idosos do sexo masculino)
- Manifestação da aterosclerose no território cerebrovascular (marcador de gravidade), associada a eventos neurológicos agudos: AVC, AIT e amaurose fugaz
- Screening NÃO É RECOMENDADO PARA TTO (pode-se fazer US para estratificar RCV)
- Risco de AVC em estenose >= 50% assintomática: 0,5 - 1%
AVC e AIT: definições
AIT:
- Episódio de disfunção focal do cérebro, retina ou medula espinhal com duração < 24 horas, de origem vascular não traumática
** AIT Crescendo: vários AITs em um curto período de tempo (> 2 AITs em 24h OU >= 3 eventos em 7 dias, com recuperação total entre eles)
AVC:
- Disfunção neurológica focal (e não global) de início súbito, com sintomas que duram > 24 horas (ou causando a morte em < 24 horas), de origem vascular não traumática
** AVC em evolução: déficit neurológico flutuante (sem recuperação total) ou déficit neurológico com piora progressiva ao longo de 24h
- Segunda causa de morte na população europeia (1,1 milhão), atrás apenas de DAC
AVC: etiologias
HEMORRÁGICOS:
- 20% do total
- Intra-parenquimatosos e HSA
ISQUÊMICOS:
- 80% do total
- Território vértebro-basilar: 20% dos AVEi
- Etiologias:
1 - Aterosclerose de grandes artérias (≥ 50% de estenose ou oclusão de uma artéria extra ou intracraniana): 16% (8% estenose 50-99% da ACI ipsilateral + 3,5% oclusão carotídea + 3,5% doença intra-craniana)
2 - Cardioembólico
3 - Oclusão de pequenos vasos
4 - Outras etiologias: arterite, dissecção…
5 - Etiologia indeterminada
AVEi carotídeo: mecanismos de lesão
ATEROEMBOLISMO:
- Mais comum
- Desprendimento de fragmentos que impactam nos ramos terminais
HIPOFLUXO:
- Mais raro
- Hipofluxo cerebral -> Pacientes com PW pouco funcionante e com pobre circulação colateral -> Vasodilatação das arteríolas intracranianas ipsilaterais
- Ponto em que não consegue mais vasodilatar -> Estado de reserva vascular cerebral (RVC) esgotada -> Fluxo sanguíneo começa a diminuir
Aferição da RVC:
- Tomografia por emissão de fóton único
- Tomografia por emissão de pósitrons
- Doppler transcraniano
Estenose carotídea: doppler transcraniano
CONCEITOS:
- Objetivo: avaliação funcional pré-operatória e avaliação dinâmica no intraoperatório
- Avalia o efeito hemodinâmico da estenose carotídea
- Pode ajudar em assintomáticos
- Detecta microembolização distal
- Mede velocidades médias da ACM ipsilateral durante inalação de CO2 ou em apneia (avalia a reatividade cerebrovascular)
TESTE DA APNEIA (BREATH HOLDING INDEX):
- Apneia (eleva os níveis de CO2 no sangue) -> Vasodilatação e aumento das velocidades da ACI e da ACM
- Estenoses severas -> Reserva vascular cerebral (RCV) esgotada -> Não há vasodilatação importante (tecido adaptado para isquemia) → MELHOR OPERAR
INTRAOPERATÓRIO - avalia:
- Microembolizaão durante dissecção
- Funcionamento de shunt carotídeo
- Velocidade da ACM (se <= 15 cm/s -> Elevar a PA)
Estenose carotídea: métodos de medida da estenose por TC
NASCET:
- Mais utilizado
- 1 - N / D
ECST:
- 1 - N / E
Legenda:
- N: Lúmen residual
- E: Diâmetro estimado do vaso onde o lúmen residual foi medido (geralmente o bulbo carotídeo
- D: Diâmetro da artéria carótida interna (ACI) livre de doença acima da estenose, onde as paredes são paralelas
Estenose carotídea: US doppler
CONCEITOS E VANTAGENS:
- Primeira linha para identificar pacientes com estenoses da ACI
- Baixo custo e disponível
- Sensível para DX
- Avalia grau de estenose e repercussão hemodinâmica, GSM (características da placa)
DESVANTAGENS:
- Baixíssima resolução para lesões proximais, arco aórtico e ACI distal
- Não avalia polígono de Willis
- Consegue avaliar parcialmente o sistema vértebro-basilar (dificuldade para as origens)
VELOCIDADE DO FLUXO:
- Normal ou Estenose <= 50%: <= 125 cm/s
- Estenose 50-69%: 125-230 cm/s
- Estenose ≥ 70%: >= 230 cm/s
- Próximo da oclusão (Sling): normal, baixa, aumentada ou nula
- Oclusão: nula
** Vieses ao comparar com outro lado
Estenose carotídea: AngioTC
CONCEITOS E VANTAGENS:
- Excelente resolução para quantificar estenose
- Boa avaliação de calcificações intensas
- Boa resolução para lesões proximais, arco aórtico, ACI distal e polígono de Willis
- Avalia parênquima cerebral
DESVANTAGENS:
- Não avalia parâmetros hemodinâmicos
- Não avalia características de placa
Nessa imagem:
- Placa calcificada no bulbo carotídeo com acotovelamento da ACIE
- ACI: “posterior” e “lateral”
Estenose carotídea: AngioRM
VANTAGENS:
- Excelente avaliação de parênquima cerebral
- Consegue avaliar direção de fluxo
DESVANTAGENS:
- Superestima a lesão
- Ruim para detecção de calcificações grosseiras
Gadolínio:
- Melhora qualidade do exame
Estenose carotídea: características dos exames de imagem
US DOPPLER:
- Boa sensibilidade e boa especificidade
- Primeiro exame
ANGIOTC e ANGIORM:
- Boa sensibilidade e boa especificidade
- Podem visualizar: arco aórtico, troncos supra-aórticos, bifurcação carotídea, ACI distal e circulação intracraniana
ANGIOGRAFIA:
- Padrão-ouro
- Não recomendada (indicada apenas se os outros exames forem muito discrepantes)
Estenose carotídea: exames de imagem - recomendações
PRIMEIRO EXAME:
- US doppler OU AngioTC OU AngioRM
PROGRAMAÇÃO DE EART:
- US doppler + AngioTC (ou AngioRM)
- US doppler + US doppler (2 operador)
PROGRAMAÇÃO DE ATP:
- US doppler + AngioTC (ou AngioRM)
OUTRAS RECOMENDAÇÕES:
- Angiografia não é recomendada (indicada apenas se os outros exames forem muito discrepantes)
- Avaliação multidisciplinar
- Avaliação de um neurologista antes de qualquer procedimento
Estenose carotídea assintomática (ECA): definição e medidas gerais
DEFINIÇÃO:
- Estenose carotídea sem qualquer histórico clínico de AVCi, AIT ou outros sintomas neurológicos que possam ser atribuídos às artérias carótidas (ACAS) OU
- Estenose carotídea sem eventos nos últimos 6 meses (ACST-1)
MEDIDAS GERAIS:
- Cessação do tabagismo
- Dieta adequada
- Perda de peso
- Atividade física
- Controle das comorbidades
- Antiagregação plaquetária
- Terapia hipolipemiante
OUTROS:
- Considerar intervenção (EART ou ATPS)
- ECA 50-60% que consideram intervenção futura: US periódico (sem intervalo definido)
Estenose carotídea assintomática (ECA): TTO das comorbidades e terapia hipolipemiante
DM:
- Fator de risco para ECA
- DM: 20% de chance de AVC ao longo da vida
- Recomendação: Controle glicêmico ideal
HAS:
- Fator de risco para ECA
- TTO da HAS reduz a progressão da estenose
- Ácido Fólico + Captopril: redução da taxa de primeiro AVC
- Recomendação: Controle pressórico adequado
TERAPIA HIPOLIPEMIANTE:
- Pacientes com ECA (mesmo sem hiperlipidemia): Estatinas (+/- Ezetimiba) para a prevenção de AVC, IAM e outros eventos CV
- Intolerantes a estatinas: inibidores de PCSK9
Estenose carotídea assintomática (ECA): antiplaquetários
CONCEITOS:
- Apenas um estudo randomizado controlado (que não mostrou benefício) e um estudo observacional (que mostrou benefício) avaliaram a antiagregação em pacientes com ECA > 50%
- 2/3 dos pacientes com ECA apresentam DAC subclínica (63% das mortes são cardíacas)
- AAS: redução de 12% em eventos CV graves
- Não foram estudados: demais medicamentos nem combinações
- COMPASS: AAS 100 mg + Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h PODE trazer benefício
- Não suspender antiagregação no perioperatório
NÃO SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS:
- ECA > 50%: AAS em dose baixa (75-325 mg/dia), para prevenção de IAM tardio e outros eventos CV
- Alérgico: Clopidogrel (75 mg/dia) -> Dipiridamol (200 mg 12/12h)
SUBMETIDOS À EART:
- AAS em dose baixa (75-325 mg/dia)
SUBMETIDOS À ATPS:
- AAS em dose baixa (75-325 mg/dia) + Clopidogrel (75 mg/dia)
- Clopidogrel: deve ser iniciado em até 3 dias antes da colocação do stent (efeito antiplaquetário máximo em 3 a 5 dias) ou em dose única de ataque de 300 mg (urgentes)
- Manter dupla antiagregação por >= 4 semanas
- Monoantiagregação: indefinidamente
Estenose carotídea assintomática (ECA): rastreio
- O rastreio populacional de rotina para ECA não é recomendado
- Para pacientes com >= 2 fatores de risco CV, o rastreio seletivo para ECA PODE SER CONSIDERADO, para otimizar o CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E A TERAPIA MÉDICA. O principal objetivo é reduzir a morbimortalidade cardiovascular tardia, ao invés de vez de identificar candidatos para intervenções carotídeas
** Fatores de risco CV:
- DAOP
- Idade > 65 anos com DAC, tabagismo ou hipercolesterolemia
Estenose carotídea assintomática (ECA): intervenção
RISCO CIRÚRGICO INTERMEDIÁRIO + ECA 60-99% (imagem anexa):
- EART DEVE ser considerada desde que o paciente apresente os critérios
- ATPS PODE ser considerada como uma ALTERNATIVA À EART desde que o paciente apresente os critérios
RISCO CIRÚRGICO ALTO + ECA 60-99%:
- ATPS PODE ser considerada desde que o paciente apresente Combo + Anatomia favorável
** Critérios:
- 1 ou mais características de risco aumentado de AVC tardio (imagem ou clínica) com BMT +
- Taxa de AVC/morte em 30 dias ≤ 3% +
- Expectativa de vida > 5 anos
** Intervenção: Não é indicada para prevenir demência (exceto se uma relação de causa de efeito for estabelecida)
Estenose carotídea assintomática (ECA): características de risco aumentado de AVC tardio com BMT (clínicas e de imagem)
- Infarto ipsilateral silencioso na TC
- Progressão da estenose (> 20% ou não)
- Área de placa OU JBA (juxtaluminal black area) na análise computadorizada de placa por ultrassom
- Hemorragia intraplaca na RM
- Reserva cerebral vascular prejudicada
- Lucência da placa no US
- AIT/AVC contralateral
- Embolização espontânea + placa uniforme (ou predominantemente ecolucente)
- ≥ 1 sinal de microembolia espontânea durante ≥ 1 h de monitoramento de Doppler transcraniano
Estenose carotídea: sintomas
CONCEITOS:
- Maioria é assintomática
- Sintomas nos últimos 6 MESES (ACST)
- Sintomas no território da A. Cerebral Posterior: devido à persistência fetal da origem dela na ACI via A. Comunicante Posterior
TERRITÓRIO CAROTÍDEO:
- Disfunção cortical superior: afasia (expressão - ACIE), disgrafia, apraxia, problemas visuais e espaciais, déficits de campo visual
- Amaurose fugaz (hipoperfusão e isquemia da retina, que é formada por células nervosas), cegueira mono-ocular transitória (embólico), borramento
- Síndrome de isquemia ocular crônica
- Fraqueza e/ou deficiência sensorial de face/braço/perna (uma ou todas as áreas)
- Dificuldades de mobilizar membros
- “AITs de agitação dos membros” (eventos hemodinâmicos em pacientes com estenose sintomática grave e RCV esgotada)
TERRITÓRIO VÉRTEBRO-BASILAR:
- Perda visual completa, embaçamento, hemianopsia
- Diplopia, ptose
- Vertigem (geralmente com outros sintomas do tronco cerebral)
- Perda auditiva neurossensorial aguda
- Disartria (também ocorre com isquemia do território carotídeo)
- Disfagia (também ocorre com isquemia do território carotídeo)
- Disfonia
- Fraqueza/dormência bilateral facial ou dos membros
- Ataxia
OUTROS:
- Declínio cognitivo associado à hipoperfusão / microembolia distal
- Sopro cervical
Estenose carotídea sintomática (ECS): definição e medidas gerais
DEFINIÇÃO:
- Pacientes com estenose e com qualquer histórico clínico de AVCi, AIT ou outros sintomas neurológicos que possam ser atribuídos às artérias carótidas (ACAS) OU
- Com eventos relacionados à artéria carótida ipsilateral nos últimos 6 meses (ACST-1)
MEDIDAS GERAIS:
- Iguais às adotadas para ECA
Estenose carotídea sintomática (ECS): TTO das comorbidades
DM:
- Recomendação: controle glicêmico ideal
HAS:
- TTO anti-hipertensivo é recomendado
- Paciente aguardando EART ou ATPS: cautela ao reduzir rapidamente a PA no período inicial após o início dos sintomas, mas a hipertensão não controlada (> 180/90 mmHg) deve ser tratada
TERAPIA HIPOLIPEMIANTE:
- Estatinas são recomendadas para a prevenção a longo prazo de AVE, IAM e outros eventos CV
- Se indicado procedimento: iniciar Estatinas antes
- Pacientes que não atingem níveis desejados com Estatinas -> Ezeeimiba 10 mg/dia
- Refratários ou intolerantes: considerar Inibidor de PCSK9
Estenose carotídea sintomática (ECS): antiplaquetários
CONCEITOS:
- Período de maior risco para AIT/AVC recorrente: 7 - 14 dias após o evento
- Deve ser iniciada com urgência para reduzir AVEi recorrente e morte (desde que excluída hemorragia intracraniana)
- MONOTERAPIA: AAS 300 mg por 1-14 dias -> Após: 75 - 325 mg/dia
- Considerar IBP (Pantoprazol)
NÃO CONSIDERADOS PARA INTERVENÇÃO:
- Após evento: AAS + Clopidogrel por 21 dias -> Após: Monoterapia com Clopidogrel
EART:
- Antes da EART: Considerar Dupla antiagregação (individualizar para não atrasar CX) (se monoterapia for preferida: AAS)
- Após EART: Monoterapia (preferência por Clopidogrel)
ATPS:
- Dupla antiagregação com AAS (75-325 mg/dia) + Clopidogrel
- O Clopidogrel (75 mg/dia) deve ser iniciado pelo menos 3 dias antes da ATPS ou em dose única de ataque de 300 mg (urgentes)
- Manter AAS + Clopidogrel por 4 semanas após ATPS -> Após: Monoterapia (preferência por Clopidogrel)
Carótida: Angioplastia com Stent
PROCEDIMENTO:
- Punção femoral
- Heparinização sistêmica
- Cateterização de ACC
- Arteriografia de controle
- Implante de filtro distal (evitar embolização de fragmento)
- Stent não revestido (do bulbo até carótida interna) autoexpansível - mantém ACE pérvia
- Balonamento (após stent)
CONCEITOS:
- Risco de AVC (prevenção: usar filtro de proteção)
- Re-estenose: Hiperplasia da íntima
EART e anticoagulantes
ATPS e anticoagulantes
Estenose carotídea sintomática: tratamento intervencionista - indicações, considerações e momento ideal
INDICAÇÕES:
- Estenose 70-99%: EART é recomendada (ATPS é alternativa)
- Estenose 50-69%: EART deve ser considerada (ATPS é alternativa)
*Desde que o risco de morte/AVE em 30 dias seja < 6%
CONSIDERAÇÕES:
- >= 70 anos: EART é recomendada
- < 70 anos: ATPS pode ser alternativa
- Estenose < 50% OU “Near occlusion”: BMT (exceto em casos excepcionais)
MOMENTO IDEAL DA INTERVENÇÃO:
- Benefício máximo: em até 14 dias do evento (alto risco de recorrência)
- Em até 14 dias: preferência por EART
Estenose carotídea sintomática: tratamento intervencionista - situações especiais em estenoses 50-99%
AVE INCAPACITANTE (RANKIN MODIFICADO >= 3) / ÁREA DE INFARTO > 1/3 DO TERRITÓRIO IRRIGADO PELA ACM / ALTERAÇÕES DA CONSCIÊNCIA OU SONOLÊNCIA:
- Adiar procedimento (minimizar risco de transformação hemorrágica)
AVE EM EVOLUÇÃO / CRESCENDO:
- Considerar EART urgente (em 24h)
SUBMETIDOS À TROMBÓLISE:
- Adiar para, no mínimo, 6 dias após o término da trombólise
- Suspender anticoagulação e antiplaquetários após o término da trombólise e iniciar antiplaquetários antes da intervenção
- Controlar bem HAS após o término da trombólise
SUBMETIDOS À TROMBECTOMIA MECÂNICA:
- Considerar ATPS no caso de hipofluxo da ACI ou má colateralização pelo polígono de Wilms
** CEA: Poucos estudos
Estenose carotídea sintomática: condições especiais
TROMBO FLUTUANTE LIVRE:
- Instituir anticoagulação terapêutica
- Se sintomático mesmo com anticoagulação: Considerar remoção CX ou endovascular do trombo
- Trombólise não é recomendada
CAROTIDEAN WEB:
- Para pacientes sintomáticos com AVEi recorrente: Considerar EART ou ATPS
SÍNDROME DE ISQUEMIA OCULAR + ESTENOSE CAROTÍDEA 50-99%:
- Considerar EART ou ATPS para prevenir neovascularização retiniana induzida por isquemia
FIBRILAÇÃO ATRIAL:
- Isquemia em múltiplos territórios sugere cardioembolismo
- Isquemia no território carotídeo sugere doença carotídea culpada
- AVEi e estenose 50-99%: Estudo neurovascular aprofundado para decidir entre intervenção carotídea ou anticoagulação apenas
- Se anticoagulado e com evento: Recomenda-se intervenção carotídea
Doença carotídea e doença coronariana
PACIENTES COM INDICAÇÃO DE RVM:
SINTOMÁTICOS:
- Estenose 50-99%: Considerar intervenção sincrônica ou escalonada (preferência EART)
- Demais: Apenas RVM
ASSINTOMÁTICOS:
- Estenose bilateral 70-99% (ou estenose unilateral 70-99% + oclusão carotídea contralateral): Considerar intervenção sincrônica ou escalonada (individualizar para definir melhor procedimento)
- Demais: Apenas RVM
** Considerar Screening em pacientes com idade > 70 anos ou história de AVE ou sopro
Doença carotídea e cirurgias maiores não cardíacas
SINTOMAS NOS ÚLTIMOS 6 MESES:
- Imagem da carótida
- Estenose carotídea ipsilateral 50-99%: Revascularização carotídea deve ser realizada antes
- AVE sem doença carotídea: adiar CX por 6 meses
ASSINTOMÁTICOS:
- Não rastrear
- Estenoses 50-99%: Não realizar procedimentos profiláticos
Intervenção carotídea: EART x ATPS
ENDARTERECTOMIA:
- Maior taxa de IAM em 30 dias
→ Preferível em:
- AVE / AIT ≤ 14 dias
- Estenose aortoilíaca
- Falha de acesso
- Variações anatômicas que dificultam acesso Endo (origem das carótidas e subclávia em tronco único)
- Calcificação de arco aórtico
- Alergia ao contraste
- Idade > 70 anos
ANGIOPLASTIA:
- Maior taxa de morte e AVC em 30 dias
→ Preferível em:
- Pescoço hostil: CX cervical prévia, irradiação cervical prévia, TQT, esofagostomia, lesão de nervos cervicais…
- Anatomia desfavorável para EART (bifurcação carotídea alta)
- Re-estenose em paciente previamente EART
- RCV muito elevado
- Oclusão contralateral
Endarterectomia de carótida: considerações gerais
DOENÇA SINTOMÁTICA BILATERAL:
- Evitar EART bilateral sincrônica (considerar ATPS sincrônica ou EART estagiada ou EART + ATPS)
KINKING ISOLADO:
- Não indicar CX
- Considerar CX em sintomáticos
ANESTESIA:
- Considerar local ou geral
ACESSO:
- Longitudinal é preferível
BLOQUEIO DO SEIO CAROTÍODEO:
- Não é recomendado de rotina
REVERSÃO DA HEPARINA COM PROTAMINA:
- Considerar
MONITORIZAÇÃO CEREBRAL:
- Consciência: único método confiável
SHUNT:
- Considerar
FECHAMENTO DA ARTÉRIA:
- Patch ou Eversão
TÉCNICA POR EVERSÃO:
- Considerar
DRENO:
- Considerar
IMAGEM INTRAOPERATÓRIA:
- Considerar
Endarterectomia de carótida: procedimento
Cervicotomia longitudinal (paralela à margem do ECOM)
Ligadura da Veia facial
Identificação do bulbo carotídeo e dos nervos:
- Hipoglosso (XII par) cruzando carótidas (exatamente na altura da bifurcação) (CUIDADO - NERVO MAIS COMUMENTE LESADO)
- Vago (X par)
Manobras de acesso (ex: subluxação da mandíbula se bifurcação alta)
Dissecção e isolamento da ACC, ACI e ACE
Injeção de lidocaína no seio para evitar bradicardia
Heparinização
Clampeamento
Mensuração da pressão de refluxo
Arteriotomia longitudinal
Colocação de shunt
Endarterectomia
Fechamento com patch (pericárdio bovino)
Liberação dos clampes
Drenagem
Fechamento de pele e subcutâneo
Shunt Pruit-Inahara
Shunt Pruitt Inahara:
- Dispositivo que evita AVE por refluxo (leva sangue da ACC para ACI)
Indicações:
- Pressão de refluxo na ACI (medida por Pai) ≤ 40-50 mmHg (circulação colateral pouco eficiente)
- Oclusão contralateral
- Infarto cerebral prévio
- Doppler com teste de apneia positivo
- Alterações da consciência ou membros (nos casos em que a CX é realizada com anestesia local)
- Alterações no EEG
Endarterectomia de carótida: técnica por eversão
Conceitos:
- Melhor opção quando existe “kinking” - tortuosidade / acotovelamento
- Desinserção da ACI e retirada de todo o trombo dela e da bifurcação
- Anastomose da ACI na bifurcação
Vantagens:
- Não usa patch
Desvantagens:
- Não é possível utilizar shunt
- Maior chance de estenose (tensão na região da anastomose)
Carótida: Bypass
INDICAÇÕES:
- Infecção do patch
- Explante de stent
- Re-estenose ou problemas técnicos durante EART (afinamento da parede arterial, danos à parede arterial)
- Aterosclerose extensa
- Fibrose da ACI secundária à RT
- Após remoção em bloco de tumor cervical
TÉCNICA:
- Anastomoses término-terminais ou término-laterais
- ACE pode ser preservada ou ligada
- Condutos: veia safena magna invertida (da coxa), PTFE, Poliéster
Endarterectomia de carótida: complicações precoces
AVE PERIOPERATÓRIO:
- Diferenciar AVE intraoperatório de pós-operatório (após recuperação)
- Embolia, trombose, hipofluxo..
- Se déficit -> Re-exploração imediata: Remoção do trombo, Embolectomia com Fogarty, Trombólise, Bypass
HIPOTENSÃO:
- Disfunção dos barorreceptores
- TTO: Cristaloides / Vasopressores
HIPERTENSÃO:
- Denervação
- Monitorizar PA no PO
HIPERPERFUSÃO CEREBRAL:
- 12 horas após (até 4 semanas)
- Clínica: cefaleia, confusão, enxaqueca, convulsões, hipertensão, diminuição da consciência, náuseas e vômitos
- TTO: Reduzir PA
INFECÇÃO DE FO:
- Reconstruir com enxerto autógeno
HEMATOMA CERVICAL:
- Primeiras 6h
- Especialmente se hipertenso
- TTO: Re-exploração imediata
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS:
- IAM
- Outras complicações cardiológicas
LESÕES DE NERVOS
Angioplastia de carótida: complicações precoces
AVE PERIOPERATÓRIO:
- Realizar imagem de urgência
- Causas: trombose, embolização, dissecção
- TTO: trombectomia; trombólise intra-arterial
HIPOTENSÃO:
- Disfunção dos barorreceptores
- TTO: Cristaloides / Vasopressores
HIPERTENSÃO:
- Monitorizar PA no PO
HIPERPERFUSÃO CEREBRAL:
- 12 horas após (até 4 semanas)
- Clínica: cefaleia, confusão, enxaqueca, convulsões, hipertensão, diminuição da consciência, náuseas e vômitos
- TTO: Reduzir PA / CX
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS:
- IAM
- Outras complicações cardiológicas
PSEUDOANEURISMAS (sítio de punção)
Intervenção em carótida: complicações tardias
INFECÇÃO DO PATCH:
- Maioria nos primeiros 6 meses
- Strepto / Staphylo
- TTO: ATB + CX (Excisão do patch + Reconstrução com veia)
PSEUDOANEURISMA APÓS RUPTURA DO PATCH:
- Raro
RE-ESTENOSE
Intervenção em carótida: RE-ESTENOSE
RESTENOSE:
- Precoce (<= 6 semanas): Estenose residual
- Tardia (3 a 18 meses): Hiperplasia miointimal
- Remota: Progressão da doença aterosclerótica
Após EART:
- Estenose > 50%: VPS >= 213 cm/s
- Estenose > 70%: VPS >= 274 cm/s
Após ATPS:
- Difícil estimar
SINTOMÁTICOS:
- Re-estenose 50-99%: Intervenção nos primeiros 14 dias
- Re-estenose < 50%: BMT
ASSINTOMÁTICOS:
- EART + Re-estenose 70-99%: Considerar intervenção
- ATPS: BMT
Individualizar ATPS ou EART
Intervenção em carótida: acompanhamento
- Manter BMT
- Vigilância com US (1 mês, 6 meses, 1 ano, anualmente)
Doença da ACC proximal e da A. Inominada
- Assintomáticos com estenoses/oclusões da artéria ACC proximal ou da AI: Não realizar intervenções
- Sintomáticos: Considerar Angioplastia retrógrada aberta + Stent
Doença arterial vertebral sintomática: conceitos
CONCEITOS:
- 20% dos AVEs: território VB (desses, 20% são por aterosclerose)
SINTOMAS:
- Últimos 6 meses
- Tontura (47%), fraqueza unilateral dos membros (41%), disartria (31%), dor de cabeça (28%) e náuseas/vômitos (27%)
- Geralmente, não envolve sintomas ao girar a cabeça
EXAMES:
- AngioTC
- AngioRM
Doença arterial vertebral: manejo
ASSINTOMÁTICOS:
- BMT
SINTOMÁTICOS (AVE em território VB nos últimos 6 meses):
- Estenose AV 50-99%: BMT
- Sintomas recorrentes + Estenose AV 50-99%: Considerar revascularização
Revascularização:
- Aberta ou Endovascular
- Endovascular: Preferência por Stents farmacológicos
- Se possui indicação de reparo da carótida e da vertebral: Não realizar reparo sincrônico
- Acompanhamento: Imagem não invasiva
Tumores do corpo carotídeo: definição e conceitos
DEFINIÇÃO:
- Paragangliomas, quimiodectomas ou tumores glômicos
- Principais tumores carotídeos
- Paragangliomas: neoplasias do sistema paraganglionar
- Tumores derivados da cadeia de tecido neuroectodérmico (que se estende da janela aorto-pulmonar à base do crânio)
CONCEITOS:
- Mutação gene SDH
- Classificação etiológica e cirúrgica (Shamblin)
- 5% de malignidade (metástases)
- Crescimento lento
- Pode secretar catecolaminas
- Pode causar sintomas compressivos
Tumores do corpo carotídeo: epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA:
- Paragangliomas: neoplasias raras (1/30.000), maioria em adrenal (3% em CP)
- 65% de todos os paragangliomas de cabeça e pescoço
- 10% bilaterais
- 2/3 sexo F
- 5 década
- Predisposição genética em até 35%
Tumores do corpo carotídeo: etiologias e clínica
ETIOLOGIAS:
- Esporádicos (85%)
- Familiares (10%)
- Hiperplásicos (hipóxia crônica - pacientes que vivem em grandes altitudes ou com DPOC)
CLÍNICA:
- Massa cervical (assintomática em 50%)
- Massa com pulso ou frêmito
- Alterações sensoriais: dor no pescoço ou na face, dormência, zumbido pulsátil ou formigamento
- Sintomas compressivos: disfonia, disfagia, AITs
- Sinal de Fontaine: tumor móvel na horizontal e fixo na vertical
- Funcionais: HAS, cefaleia, palpitação, taquicardia
Tumores do corpo carotídeo: exames de imagem
USG:
- Massa hipoecoica altamente vascularizada na bifurcação carotídea
ANGIOTC:
- Exames mais importantes (relações vasculares)
ANGIORM:
- Exames mais importantes (relações vasculares)
ANGIOGRAFIA
Paragangliomas: exames
TESTE GENÉTICO SDH (SDHC)
- Em familiares de pacientes como paragangliomas
PET F-DOPA DE CORPO INTEIRO:
- A cada 5 anos em pacientes com mutação SDHC
PESQUISA DE CATECOLAMINAS URINÁRIAS
Classificação de Shamblin
CONCEITOS:
- Classificação cirúrgica
- Descreve a extensão que o tumor envolve a ACC, a ACI e a ACE
- Preditor de dificuldade técnica intraoperatória
TIPOS:
- I: tumores localizados e facilmente ressecados
- II: tumores aderentes ou parcialmente circunvizinhos aos vasos e nervos
- III: circundam ou envolvem intimamente os vasos e nervos
Tumores de corpo carotídeo: tratamento
RESSECÇÃO CX:
- Única modalidade de cura
RT PRIMÁRIA:
- Pacientes com alto risco, não candidatos à ressecção CX
- Pacientes com baixa expectativa de vida (tumor de crescimento lento)
QT SISTÊMICA:
- Embora tenha sido estudada em paragangliomas abdominais, não é utilizada nos do corpo carotídeo
METÁSTASES:
- Ressecções CX
- RT
Tumores de corpo carotídeo: embolização pré-operatória
VANTAGENS:
- Diminuição do tempo operatório
- Diminuição da perda sanguínea operatória
DESVANTAGENS:
- Riscos do procedimento: AVEs, complicações de punção
CONCEITOS:
- Vários estudos não mostraram diferença na perda de sangue operatória (alguns estudos demonstraram)
- Benefício geralmente é limitado a tumores > 3-5 cm
- Não afeta: lesão de nervos cranianos, tempo de internação nem necessidade de transfusão
Tumores do corpo carotídeo: cirurgia
PRÉ-OPERATÓRIO:
- Se tumor secretor: alfa-bloqueio -> beta-bloqueio
- Considerar embolização
- Considerar oclusão da ACI com balão (determinar se o paciente tolerará oclusão da ACI se necessário)
INTRAOPERATÓRIO:
- Ligadura da ACE
- Reconstrução da ACI (reparo primário, enxerto com safena ou dácron, endarterectomia)
- Ressecção linfonodal
COMPLICAÇÕES:
- Morte
- AVE
- Lesão de nervo craniano (XII, X, Horner, VII, IX, LR, LS, XI)
- Hemorragia cervical
