Insuficiência venosa Flashcards
RFA: indicações, considerações e contraindicações
INDICAÇÕES:
- VSM
- VSP
- Perfurantes
CONSIDERAÇÕES:
- Distância da superfície da pele 2-15 mm??
- Alterações venosas (duplicidade da veia, aneurismas venosos…)
CONTRAINDICAÇÕES:
- Trombose aguda ou subaguda no segmento a ser tratado
- Veias < 1cm de distância da pele??
RFA: materiais
GERADOR:
- Fornece energia na forma de RF
- Mede potência, temperatura, tempo e impedância (perfurantes)
- Gera ciclos de 20s e atinge temperatura alvo de 120oC
CATETER E ESTILETE:
- Realizam entrega da energia diretamente no alvo - Aquecimento e lesão térmica
CATETER:
- Comprimento 60 ou 100 cm
- Luz interna (fio guia 0,025 e 7 Fr)
- Marcações no shaft (a cada 6,5 cm ou 2,5 cm)
ESTILETE:
- Utilizado no tratamento das perfurantes
- Cateter com 12 cm de comprimento
- Perfil 6 Fr e lúmen para guia 0,035
KIT INTRODUTOR 7 Fr e guias 0,018 e 0,035
DOPPLER COLORIDO
RFA: VSM - etapas
ETAPAS (VSM):
- DDH + Proclive leve
- Punção ecoguiada da VSM no terço proximal da perna (evitar punções distais pelo risco de lesão do nervo safeno)
- Passagem de guia e introdutor 7 Fr
- Introdução do cateter de RF guiado por US (extremidade deve ficar 2 cm caudal à JSF e caudal à VES - importante para garantir fluxo constante e patência local)
- Tumescência: Trendelemburg + Injeção em toda a extensão da solução (445 ml SF + 50 ml lidocaína com vaso + 5 ml BicNa), de caudal para cranial (na JSF, com o probe na longitudinal)
- Termoablação: cada ciclo dura 20s / retrair até a próxima marca após cada ciclo / 2 ciclos na JSF e 1 nos demais segmentos (2 ciclos se VSM > 10 mm de diâmetro)
- Curativo compressivo por 72h e meia elástica por 14 dias
** Tumescência:
→ Injeção de líquido (solução fisiológica, anestésicos, CCs, bicarbonato, adrenérgicos)
→ Objetivos:
- Barreira à dissipação da energia térmica às estruturas adjacentes (pele, nervos)
- Ajuda a comprimir veia-alvo, melhorando contato com dispositivos
- Causa espasmo das tributárias, diminuindo hematomas e dor
- Analgesia
RFA: VSP
CONSIDERAÇÕES:
- Mesmos princípios da VSM
- Decúbito ventral
- Punção no terço médio, entre as cabeças do gastrocnêmio
- Cateter de 3 cm
- Posicionar a ponta a 1,5 cm da JSP
RFA: perfurantes
ACESSO:
- Punção ecoguiada direta com estilete
- Over-the-wire: punção de veia superficial e navegação com guia até perfurante e, após, estilete
- Cateter 12g e introdução do estilete por dentro
CONSIDERAÇÕES:
- Proclive + Bloqueio local
- Sítio ideal: 0,5 cm da pele e do sistema profundo
- Confirmação do sítio: US, refluxo e impedância < 400
- Após confirmação: Trendelemburg + bloqueio melhor
- Ablação: 4 ciclos de 1 minuto (0, 90, 180, 270 graus) / recuar o estilete e tratar segmentos adjacentes
- Compressivo por 48-72h e meia elástica por 14 dias
RFA: complicações precoces
DOR:
- Analgésicos no POI
- Retorno às atividades em 1-15 dias
FLEBITE:
- 8%
- Pode se associar à TVP
- Dor e hiperemia
- Mais associada a vasos de maior calibre
EHIT E TVP:
- Protrusão de trombo para luz da VFC
- 2-3% dos casos
EHIT: classificação e TTO
I:
- Acompanhamento
II:
- HBPM 2 semanas
III e IV:
- Igual TVP
RFA: complicações tardias
LESÃO NERVOSA:
- Parestesia / Hipoestesia
- Geralmente, leve e temporária
- Principalmente abaixo do joelho e por falta de proteção adequada
- Parva: punção distal
RECANALIZAÇÃO:
- Sucesso em 99,6% em 6 meses
HIPERPIGMENTAÇÃO DA PELE:
- Devido ao coágulo retido na veia tratada ou às equimoses secundárias ao tratamento
- Geralmente, desaparecem
- Evita: tumescência e não tratar veias muitos superficiais
IVC: fatores de risco
- Sexo F
- Obesidade
- Idade avançada
- Longos períodos de pé
- História familiar
- Paridade
IVC: clínica
CLÍNICA:
- Assintomática (metade)
- Estética
- Peso e cansaço nas pernas
- Dor
- Prurido
- Telangiectasias / Veias reticulares / Varizes
- Edema que piora ao longo do dia
- Eczema
- Hiperpigmentação (Dermatite ocre)
- Lipodermatoesclerose
- Úlceras
** Sintomas aliviam com membro elevado e são mais leves ao despertar
** Em geral, não há correlação clínica com hemodinâmica/anatomia
IVC: Venous Clinical
Severity Score (VCSS)
IVC: classificação CEAP
C4c: Corona flebectásica
Esi: Causas secundárias intravenosas
Ese: Parede do vaso e valvas intactas
IVC: recomendações de exames de imagem
US DOPPLER VENOSO:
- Primeiro exame
- Avaliação de pacientes CEAP C1
US DOPPLER DE ABDOME E PELVE:
- Primeiro exame em pacientes com IVC e suspeita de estenose suprainguinal
ANGIOTC / ANGIORM / FLEBOGRAFIA:
- Sugerido em pacientes com IVC e suspeita de estenose suprainguinal
IVUS (melhor exame):
- Recomendado quando possível
PLETISMOGRAFIA:
- Orientado para DX e orientação terapêutica em pacientes com IVC quando possível
IVC: medicamentos
MEDICAMENTOS COM EFICIÊNCIA:
- Dobesilato de cálcio (redução do edema)
- Extrato de videira vermelha
- Rutosídeos
- Sulodexida
- Venoativos
DROGAS VENOATIVAS (FLEBOTÔNICOS):
- Redução do extravasamento capilar e aumento do tônus da musculatura venosa
- Redução de edema e outros sintomas
- Principal efeito adverso: TGI
- Diosmina-hesperidina micronizada
- NÃO alteram história natural da doença
RECOMENDAÇÃO:
- Recomendado uso de drogas venoativas para tratamento sintomático da IVC
IVC: terapia compressiva
TIPOS:
- Elástica: meias (média compressão: 20-30 mmHg), bandagem
- Inelástica: bota de Unna
CONSIDERAÇÕES:
- Redução da dor, desconforto e diminui recorrência de úlceras
- Não previne varizes, mas previne TEV
- Deve ser iniciada pela manhã (menor edema) e mantida durante todo o dia
- Úlceras ativas: Bandas de compressão (considerar pressões mais elevadas, como 40 mmHg) + Deambulação
- Utilizar terapia compressiva após procedimentos venosos: melhora desconforto, minimiza edema e reduz incidência de complicações (hematoma, TVP)
COMPLICAÇÕES:
- Infecções (inclusive fúngicas) e necrose de pele
- Dermatites
- Parestesias
- Estenose arterial
RECOMENDAÇÕES:
- Recomendado para o tratamento sintomático da IVC
IVC: tratamento geral não intervencionista (exceto medicamentos e terapia compressiva)
EXERCÍCIOS FÍSICOS:
- Recomendados para todos com IVC
- Melhora na amplitude de movimento do tornozelo
- Aumento da força muscular (bomba venosa)
- Melhora do refluxo venoso
- Redução da dor
- Melhora da qualidade de vida
CONTROLAR IMC
OUTRAS MEDIDAS (NÃO ESTÃO NO GUIDELINE BRASILEIRO):
- Elevação dos membros
- Curativos
- Hidratação da pele
IVC: tratamento intervencionista - recomendação
RECOMENDAÇÃO DE INTERVENÇÃO:
- Recomendado o tratamento invasivo com a supressão dos pontos de refluxo para pacientes
com sintomas e diagnóstico de IVC
IVC: tratamento da safena
RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA VSM E DA VSP:
- Termoablação sem ligadura
da JSF (A-Ia)
- Stripping (A-IIa)
- Escleroterapia com espuma ecoguiada (A-IIb)
- Ablação mecânico-química (MOCA) (B-IIb)
TERMOABLAÇÃO comparada ao STRIPPING:
- Mesma taxa de sucesso a longo prazo
- Complicações menores e menos
frequentes a curto prazo
ESPUMA:
- Resultados inferiores
IVC: tratamento das perfurantes
CONCEITOS:
- Necessidade do tratamento: controversa
- Taxa de oclusão: 30-70%
- Todos os métodos apresentam alta recidiva
RECOMENDAÇÕES:
- Termoablação (C-IIa)
- Espuma (C-IIa)
Espuma:
- Primeira linha
- Minimamente dolorosa
- Menor curva de aprendizado
- Facilidade de repetição
- Recidiva ligeiramente maior
IVC: tratamento das tributárias
RECOMENDAÇÕES:
- Flebectomia (B-I)
- Laser EV (C-IIb)
- Espuma (B-IIa)
Flebectomia:
- Tratamento padrão por muito tempo
- Complicações CX (poucas)
Espuma:
- Desvantagens: risco de tromboflebite superficial e manchas
Laser EV:
- Poucas evidências
- Desvantagens: técnica mais longa, custo, endurecimentos, dúvida de energia ideal
Tratamento híbrido:
- Melhor opção
IVC: tratamento dos pequenos vasos
RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DE IVC C1
- Escleroterapia líquida (A-IIa)
- Laser transdérmico (B-IIa)
- Radiofrequência transdérmica (C-IIa)
- Laser associado à escleroterapia
química (C-IIb)
RECOMENDAÇÕES PÓS-TRATAMENTO:
- Terapia compressiva após tratamento de pequenos vasos com escleroterapia, laser ou
radiofrequência (B-IIb)
- Contra o uso rotineiro de medicamentos tópicos (CCs…) após tratamento com qualquer modalidade (C-III)
Escleroterapia: agentes, usos e complicações
AGENTES:
- Detergentes (polidocanol) - pouco superiores
- Hipertônicos (glicose 75%)
- Alcoólicos (Ethamolin)
USOS:
- Telangiectasias
- IVC
- MAVs
- Refluxo pélvico
COMPLICAÇÕES:
- AVE (mais temida e rara)
- Cefaleia e Enxaqueca
- Distúrbios visuais
- Hiperpigmentação (maior com espuma)
- Necrose de pele / Úlcera no local de punção
- Matting (nuvem de novas telangiectasias)
- Reações alérgicas
- Hematoma intravascular (drenar para não ter pigmentação)
- AVC (forame oval patente - espuma) / Embolia gasosa
- Flebite / TVP / TEP
- Injeção intra-arterial
Escleroterapia líquida
ESCLEROTERAPIA LÍQUIDA:
- Recomendada para veias
reticulares menores, venulectasia e telangiectasias
COMPLICAÇÕES:
- Raras
- Úlcera pós-escleroterapia
- Tromboflebite
- Hiperpigmentação (mais comum)
Escleroterapia com espuma: conceitos gerais
CONCEITOS:
- Resultados inferiores para tratamento da safena (comparado a Stripping e Ablação)
- Melhor indicada em tributárias
- Opção em perfurantes
- Safenas: alta chance de recidiva (especialmente em vasos de grande calibre)
- Tributárias: resultados
duráveis, mesmo com taxa de retratamento de 20% em 1 ano
- Melhor tratamento: associação com cateteres de atrito mecânico (ablação mecânico-química - MOCA - Flebogrif…)
VANTAGENS:
- Sem anestesia
- Ambulatorial
- Possibilidade de repetição
- Possibilidade em úlceras
Laser transdérmico (CLaCS): conceitos e usos
CONCEITOS:
- Uso no tratamento de telangiectasias
- Menos eficiente do que escleroterapia, necessitando mais sessões para alcançar o resultado esperado e com custo maior
- Resultados variáveis
- Laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo é o tipo mais utilizado
USOS:
- Alternativa à esclerose (alergia ao esclerosante, fobia a agulhas, matting, falha na escleroterapia)
- Combinado para aumentar a eficácia
- Tornozelo e face: menor risco de ulceração e injeção arterial
CHIVA: conceitos gerais
DEFINIÇÃO:
- CHIVA: Tratamento hemodinâmico
conservador ambulatorial da insuficiência venosa
- Intervenção cirúrgica que visa corrigir vias hemodinâmicas anormais
CONCEITOS:
- CHIVA e EVLA apresentam
melhores resultados estéticos e menos dor
- Longa curva de aprendizado e exige grande conhecimento da hemodinâmica venosa
- Conceito hemodinâmico,
tratando shunts venovenosos com ligadura de pontos de escape e preservação da safena
RECOMENDAÇÃO:
- CHIVA para o tratamento da IVC: C-IIb
Termoablação: conceitos, modos
CONCEITOS:
- Padrão-ouro para tratamento da safena (sucesso imediato de 100% e, a longo prazo, de, no mínimo, 77%)
- Melhor método para tratamento da safena (mesma eficiência do Stripping e menos complicações a curto prazo)
MODOS (sem diferença na eficiência):
- Laser endovenoso (EVLA)
- Radiofrequência (RFA)
- Outras técnicas (inferiores): eletrocoagulação…
Termoablação: vantagens e complicações
VANTAGENS:
- Pode ser realizada com anestesia local e sedação
- Retorno mais precoce às atividades
- Menor recorrência
COMPLICAÇÕES:
- Tromboflebite / TVP / TEV (profilaxia apenas para pacientes de alto risco)
- LESÃO NERVOSA
- Dor / Equimose / Hiperpigmentação
- Recanalização
IVC: refluxo
Etiologia
* Pacientes DVC avançada (C5 e C6):
- 70% de etiologia primária por refluxo de SVS
- 30% de etiologia secundária por síndrome pós trombótica
* VSM, incluindo a JSF, e suas tributárias são a fonte mais comum de refluxo
* 10% dos refluxos não envolvem a veia safena (nádega, coxa posterolateral, vulva, coxa posteroinferior, fossa poplítea, joelho e nervo isquiático)
