Aorta Flashcards
Aorta: histologia
CAMADAS:
1. Íntima: uma camada de células endoteliais dentro de uma matriz de tecido conjuntivo
2. Média (mais espessa): células musculares lisas, fibras elásticas, proteínas de colágeno e polissacarídeos em mais de 50 camadas (lamelas elásticas) - força e distensibilidade
3. Adventícia: tecido conjuntivo, fibroblastos, nervos e vasa vasorum (que perfundem a parede externa da aorta e uma porção substancial da média)
Aorta: zonas
- Zona 0: aorta ascendente e origem do TBC
- Zona 1: origem da ACCE
- Zona 2: origem da ASCE
- Zona 3: aorta torácica descendente proximal até corpo vertebral de T4 (primeiros 2 cm distais à origem da ASCE)
- Zona 4: final da zona 3 até aorta descendente média (T6)
- Zona 5: aorta descendente média (T6) até TC
- Zona 6: origem do TC
- Zona 7: origem da AMS
- Zona 8: origem das ARs até AAIR
- Zona 9: da AAIR à bifurcação aórtica
- Zona 10: AICs
- Zona 11: origem das AIEs
Síndromes aórticas agudas: definição, entidades e conceitos
Principais:
DEFINIÇÃO:
- Condições em que há uma violação da integridade da parede da aorta
ENTIDADES:
- Dissecção aórtica
- Hematoma intramural
- Úlcera aterosclerótica penetrante (UAP)
CONCEITOS:
- Todas podem levar à ruptura
- Mais comuns na aorta torácica
Dissecção de aorta: definição e conceitos
DEFINIÇÃO:
- Rasgo da camada íntima que permite que o sangue entre na camada média, criando um retalho de dissecção que divide o lúmen verdadeiro de um falso lúmen
CONCEITOS:
- O retalho de dissecção pode se propagar de forma anterógrada ou retrógrada
- O sangue que surge no falso lúmen pode romper de volta, através da íntima, para o lúmen verdadeiro, criando uma ruptura de reentrada
- Complicações com risco de vida: insuficiência aórtica aguda (IA), isquemia miocárdica, tamponamento cardíaco, AVE agudo, ruptura e isquemias
Dissecção de aorta: epidemiologia
- Homens: mais comumente afetados
- Incidência: 5 a 30 casos por milhão de pessoas por ano
- Tipo A: 70% / Tipo B: 30%
- Mais comum entre 50-70 anos
- Mais jovens: síndrome de Marfan, VAB, síndrome de Loeys-Dietz e síndrome vascular de Ehlers-Danlos
- Tipo A: alta mortalidade (IAM, tamponamento, AVE) - aumenta em 2% por hora
- Tipo B: mortalidade de 10% em 30 dias (pode chegar a 20-30% nos primeiros dias se existir complicações)
- SAA mais comum
Dissecção de aorta: classificação temporal
- Hiperaguda: até 24h (do início dos sintomas)
- Aguda: 1-14 dias
- Subaguda: 15-90 dias
- Crônica: > 90 dias
Dissecção de aorta: classificações tradicionais
DEBAKEY:
- Tipo I: Se origina na aorta ascendente com propagação distal (arco e aorta descendente)
- Tipo II: Aorta ascendente apenas
- Tipo III: Se origina na aorta torácica descendente (e, na maioria das vezes, se propaga distalmente)
— Tipo IIIa: Apenas aorta torácica descendente
— Tipo IIIb: Se estende para abaixo do diafragma
STANFORD:
- Tipo A (70%): Envolve aorta ascendente
- Tipo B (30%): Não envolve a aorta ascendente (pode envolver arco)
Dissecção de aorta: nova classificação
Dissecção de aorta: mecanismos de obstrução
FISIOLOGIA:
- Inicialmente, o lúmen verdadeiro colapsa e o falso se expande devido à perda de pressão transmural pelo flap e pela retração elástica das células musculares lisas
OBSTRUÇÃO ESTÁTICA:
- Retalho de dissecção se estende do lúmen aórtico até o óstio do ramo afetado, levando à trombose localizada do falso lúmen, ocluindo o lúmen verdadeiro
OBSTRUÇÃO DINÂMICA:
- Falsa luz torna-se persistentemente pressurizada e comprime a luz verdadeira, empurrando o retalho de dissecção contra o óstio do ramo do vaso afetado, reduzindo significativamente ou ocluindo seu fluxo (especialmente durante a sístole)
- Membro pode melhorar na diástole
- FLAP VAI MUDANDO NA TC (em função da fase do ciclo cardíaco)
Dissecção aguda de aorta: quadro clínico na emergência
EPIDEMIOLOGIA:
- Homens idosos
- HAS
- Tabagistas
- Manipulação recente aorta
- Marfan / Trauma / Drogas
CLÍNICA:
- Dor torácica súbita intensa em facada com irradiação dorsal
- Variação de pulso (palpar 6: carótidas, MMSS, femorais)
- Variação de PA (diferença entre MMSS e MMII: PAS >= 20 mmHg OU PAD >= 10 mmHg)
- Diferença de pulso ou PA entre membros superiores
- CUIDADO COM DX DIFERENCIAL ENTRE OAA EMBÓLICA E DISSECÇÃO → PALPAR PULSO AXILAR (SE PRESENTE, INDICA OAA EMBÓLICA)
COMPLICAÇÕES:
- Sopro sistólico aórtico (IA)
- Tamponamento cardíaco
- Hemotórax
- IAM
- AVEi / Síncope
- ISQUEMIA DE MEMBROS (pode ser dinâmica)
- ISQUEMIA MESENTÉRICA
- ISQUEMIA RENAL
Dissecção aguda de aorta: investigação na emergência
LABS:
- Hemograma e PCR
- CPK / Troponina / D-dímero (se < 500, pouco provável que seja dissecção)
- Função renal
- TGO e TGP, BT, FA e GGT e Glicose
- Gasometria com Lactato
- Eletrólitos
- DHL
- Coagulograma
ECG:
- Pesquisar SCA
RX Tórax:
- Alargamento de Mediastino e Aorta
- Tamponamento
AngioTC/RM:
- Imagem do duplo-lúmen (geralmente o maior é a dissecção)
- Estáveis
Eco TE:
- Instáveis
- ECO TT: Diferenciar Choque Hemorrágico de Tamponamento (não puncionar)
Dissecção de aorta: AngioTC
- MAIOR LUZ: FALSA
- TODA VEZ QUE UM VASO SAIR DA LUZ FALSA → DEVE EXISTIR UMA FENESTRA NESSA REGIÃO
OBSTRUÇÃO DINÂMICA:
- Luz falsa aumenta na sístole (isquemia do membro) e diminui na diástole (perfusão do membro)
Dissecção aguda de aorta: manejo clínico na emergência
GERAL:
- MONITORIZAÇÃO EM UTI + FDP + PAI + SVD
FC (≤ 60):
- Esmolol
— 500 mcg/kg EV ataque
— 25 a 50 mcg/kg/min após
— Titular até dose máxima (300 mcg/kg/min)
- Se BBs não forem tolerados: Verapamil ou Diltiazem
DOR:
- Morfina / Fentanil EV
PAS (alvo: 100-120):
- Após FC < 60 (NÃO USAR VASODILATADORES ANTES DE CONTROLAR A FC COM BBs!!)
- Nitroprussiato EV: 0,25-0,5 mcg/kg/min titulado até máximo de 10 mcg/kg/min
Detalhes:
- Se Hipotenso: Volume antes dos BB (Cristaloides +/- Drogas Vasoativas)
- Não anticoagular
Dissecção aguda de aorta: indicações de intervenção
STANFORD A:
- Sempre (CX aberta)
STANFORD B:
- Avaliar indicações de urgência
- Preferível EVAR
INDICAÇÕES DE URGÊNCIA:
- Rotura ou iminência de rotura
- Instabilidade
- Isquemia de órgão-alvo
- Isquemia de membros
- Refratariedade clínica
INDICAÇÕES AMBULATORIAIS RELATIVAS (fase subaguda - evita complicações):
→ Avaliação de critérios prognósticos
- Dor refratária
- Diâmetro (= aneurisma: > 5,5 no abdome e > 6 no tórax)
- Velocidade de crecimento
Dissecção de aorta Stanford B: intervenção
Conceitos:
- Aberto ou EVAR (preferência)
- Ocluir fenestras (comunicações entre vaso e dissecção - trombose da luz falsa)
- Se há isquemia de membro na fase aguda: evitar mexer na aorta (realizar ponte extra-anatômica)
- Evitar intervenção, especialmente na fase aguda (pior desfecho e alta mortalidade)
- Melhor fase: subaguda (na fase crônica, existe maior dificuldade técnica - septos mais rígidos)
Se conduta conservadora:
- Acompanhamento semestral / anual com AngioTC
- Controle rígido de comorbidades (principalmente HAS)
Hematoma intramural de aorta: conceitos
DEFINIÇÃO:
- Sangue dentro da camada média da parede aórtica, na ausência de ruptura evidente da íntima ou de falso lúmen
DX:
- AngioTC, AngioRM ou Eco
- Espessamento circular ou em crescente da parede aórtica > 5 mm, na ausência de fluxo sanguíneo detectável
CONCEITOS:
- O sangue pode surgir da ruptura dos vasa vasorum ou de pequenas fenestras da íntima não visualizadas
- 5-25% das SAA
- 10% resolve espontaneamente
- 16-47% progridem para dissecção
Úlcera penetrante de aorta: conceitos
DEFINIÇÃO:
- Ulceração de uma placa aterosclerótica -> Ruptura focal da íntima -> Sangue penetra na camada média
CONCEITOS:
- Frequentemente, associada a um hematoma intramural
- Geralmente, na aorta torácica descendente média ou distal
- Pode permanecer estável, aumentar ou progredir para hematoma intramural, dissecção, pseudoaneurisma ou ruptura
- Risco de ruptura: até 40%
Úlcera penetrante de aorta: epidemiologia e FR
EPIDEMIOLOGIA:
- 2% a 7% das SAA
- > 70 anos de idade
- Homens (em jovens: doença de tecido conjuntivo)
FR:
- Doença aterosclerótica (extensa e difusa envolvendo a aorta e as artérias coronárias)
- Outras comorbidades: HAS, tabagismo, DPOC, DRC
Dissecção aguda de aorta: investigação na emergência
LABS:
- Hemograma e PCR
- CPK / Troponina / D-dímero (se < 500, pouco provável que seja dissecção)
- Função renal
- TGO e TGP, BT, FA e GGT e Glicose
- Gasometria com Lactato
- Eletrólitos
- DHL
- Coagulograma
ECG:
- Pesquisar SCA
RX Tórax:
- Alargamento de Mediastino e Aorta
- Tamponamento
AngioTC/RM:
- Imagem do duplo-lúmen (geralmente o maior é a dissecção)
- Estáveis
Eco TE:
- Instáveis
Aneurisma de aorta: definição
ANEURISMA:
- Dilatação focal ≥ 1,5x do diâmetro do vaso (dilatação menor: dilatação/ectasia)
- Aortic size index e outras ferramentas
AORTA ABDOMINAL:
- Diâmetro máximo: 2 cm
- Aneurisma: ≥ 3 cm
- Colo: parte saudável da parede do vaso
RAIZ DA AORTA:
- Normal em homens de meia-idade: até 3,5 cm
- Definição de aneurisma não deve ser baseada na definição tradicional
AAA: classificações
TOPOGRÁFICA:
- Infrarrenal
- Justarrenal
- Pararrenal
- Suprarrenal / Toracoabdominal
MORFOLÓGICA:
- Fusiforme (mais comum - degeneração da parede da aorta)
- Sacular (maior risco de rotura - micóticos, inflamatórios, vasculites)
- Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil que não contém todas as camadas, retido por tecido circundante
ETIOLÓGICA:
- DEGENERATIVO (mais comum): degeneração da matriz celular (metaloproteinases, elastases) -> Diminuição de colágeno III e elastina e aumento de colágeno I
- INFECCIOSO (micótico..)
- INFLAMATÓRIO / AUTOIMUNE
- CONGÊNITO
- TRAUMÁTICO (PSEUDOANEURISMA)
AAA: screening
DIRETRIZ BRASILEIRA:
- Homens > 65 anos
- Homens e mulheres com história familiar > 50 anos
- Exame: US abdominal (um único exame, se negativo)
AAA: fatores de risco e fatores protetores
FATORES DE RISCO FORTES:
- Tabagismo (90%)
- Sexo M
- Idade > 60 anos
- História familiar de AAA
- Doença CV aterosclerótica (HDL baixo)
FATORES DE RISCO ADICIONAIS:
- Pele branca
- HAS
- Hiperlipidemia
- Outros aneurismas de grandes vasos
- Síndromes do colágeno (Marfan, SED)
- DPOC
- DAC
- DAOP
- ICC
- Sedentarismo
OUTROS:
- Quinolonas
- Álcool em grande quantidade
- Dieta com sal
FATORES PROTETORES:
- DM (controverso)
- Metformina
- Frutas e verduras
- Álcool em pequena quantidade
- Niacina
AAA: fatores de risco para rotura
TAMANHO:
- 30-39 mm: <= 1%
- 40-49 mm: 1%
- 50-59 mm: 1-11%
- 60-69mm: 10-22%
- > 70 mm: 30-33 %
TAXA DE EXPANSÃO:
- Crescimento >= 0,5 cm em 6 meses -> Alto risco
* Crescimento é mais acelerado em TABAGISTAS e menos acelerado em pacientes com DAOP e DM
OUTROS:
- Tabagismo e DPOC
- Estresse da parede
- Sexo F ?
- TX cardíaco ou renal ?
AAAIR: imagem
US:
- Exame para DX inicial
- Exame para rastreio
ANGIOTC:
- Exame para decisão terapêutica e planejamento pré-operatório
- Diâmetro deve ser medido entre as paredes externas do vaso e em 3 planos
AAAIR: tratamento clínico
GERAL:
- Controle das comorbidades
- Cessação do tabagismo
HIPERTENSÃO:
- Manter PA <= 130/80
- Preferência: BBs e IECAs
ESTATINAS:
- Retarda crescimento do aneurisma e aumenta sobrevida
ANTIPLAQUETÁRIOS:
- Recomendada para todos (a menos que contraindicados)
AAAIR: vigilância
- AAA 3 - 3,9 cm: US 3/3 anos
- Homens com AAA 4 - 4,9 cm (Mulheres com AAA 4 - 4,4 cm): US anual
- Homens com AAA >= 5 cm (Mulheres com AAA >= 4,5 cm): US semestral
** Aneurisma mal caracterizado com US: TC ou RM
** Pré-operatório: TC
Diretriz Brasileira: AAAIR > 3 cm: acompanhar com US
AAAIR: indicações de reparo
DIÂMETRO:
- Homens ≥ 5,5 cm (considerar em ≥ 5 cm)
- Mulheres ≥ 5 cm
CRESCIMENTO:
- ≥ 0,5 cm em 6 meses
- ≥ 1 cm em 1 ano
SINTOMAS:
- Dor abdominal, nas costas ou flancos, com irradiação para virilha
- Sensação de plenitude ou desconforto abdominal
- Sensibilidade à palpação sobre o AAA no abdome, costas ou flanco
- Embolia (síndrome do dedo azul) ou isquemia distal
- Sintomas compressivos (uropatia obstrutiva, TVP, vômito, radiculopatia)
MORFOLOGIA:
- Sacular
URGÊNCIA (operar em 24-48h):
→ IMINÊNCIA DE ROTURA: Dor
EMERGÊNCIA (operar o mais rápido possível):
→ ROTURA: Dor súbita / Síncope
→ ROTURA E TAMPONAMENTO (Instabilidade em algum momento): Síncope e melhora
AAAIR: sinais de iminência de rotura
CLÍNICA:
- Dor e outros sintomas
- Complicações (embolização..)
TC:
- HIPERATENUAÇÃO EM FORMA DE CRESCENTE (FASE SEM CONTRASTE - sangue recém coagulado é mais atenuante que o trombo antigo - SANGROU DENTRO DO TROMBO)
- “Blebs” aórticos na superfície da aorta - sinal de fragilidade focal da parede da aorta (parece uma rotura)
- Irregularidades da parede da aorta (que, normalmente, apresenta formato circunferencial)
- Interrupção das calcificações
AAAIR: reparo aberto - indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens
INDICAÇÕES:
- Mesmas do EVAR
- Preferência em aneurismas infecciosos
- Conversão de EVAR
- Pacientes sem possibilidade de reparo EVAR (colo inadequado, angulação, acessos)
- Opção em: jovens, sem comorbidades, eletivo…
CONTRAINDICAÇÕES:
- Abdome hostil
- Alto risco CV
- Baixa expectativa de vida
VANTAGENS:
- Não necessita de critérios anatômicos (qualquer paciente é candidato)
- Controle anual com USG (baixo custo, sem radiação, sem contraste)
- Menor taxa de re-intervenção associada ao aneurisma
DESVANTAGENS:
- Maior morbidade CX (clampeamento da aorta, isquemia…)
- Maior mortalidade em 30 dias
- Hérnias incisionais e outras intervenções relacionadas à laparotomia
AAAIR - reparo aberto padrão transperitoneal: etapas
ETAPAS:
- Laparotomia mediana xifo-púbica (ou outra)
- Rebatimento do cólon transverso para cima
- Rebatimento do mesentério e das alças para a direita
- Incisão do retroperitônio à esquerda da aorta
- Identificação do colo do aneurisma, duodeno, veia renal esquerda, veia gonadal esquerda, AMI
- Dissecção das ilíacas (bifurcação)
- Controle distal e proximal
- Clampeamento + Heparinização sistêmica
- Abertura do aneurisma
- Evacuação de trombos
- Ligadura das artérias lombares (pontos em X transversais)
- Anastomoses com endoprótese de Dácron
- Revisão de hemostasia
- AMI: ligadura ou reimplante
- Cobertura do Dácron com parede do aneurisma (evitar contato com alças)
- Fechamento do retroperitônio, da aponeurose, do subcutâneo e da pele
AAAIR: reparo aberto - considerações técnicas
GERAL:
- Manter, pelo menos, uma hipogástrica aberta (risco de claudicação glútea, impotência sexual e isquemia de cólon)
- Considerar re-implante da AMI
- Considerar tela profilática
- Incisão transversa: opção em DPOC (menor restrição respiratória); ruim em doença obstrutiva (fere colaterais)
ACESSO RETROPERITONEAL:
- Vantagens: menor incidência de hérnias e de íleo adinâmico, alimentação mais precoce
- Desvantagens: exposição limitada da ARD e da AICD, mais dor
- Opção em: aneurismas inflamatórios, rim em ferradura e abdome hostil
AAAJR: considerações
CONCEITOS:
- Aneurisma com colo proximal curto o suficiente para exigir pinçamento suprarrenal no reparo aberto, mas sem envolvimento anatômico da aorta na origem das artérias renais
- 15% dos AAA
INDICAÇÃO:
- Cirurgia aberta é recomendada em centros com taxa de mortalidade < 5%
AAAIR: EVAR - vantagens e desvantagens
VANTAGENS:
- Menor tempo CX
- Menor perda sanguínea
- Menor mortalidade em 30 dias
- Menor tempo de internação
- Menor tempo de UTI
- Menor dor PO
- Menos complicações cardíacas e respiratórias
DESVANTAGENS:
- Necessita de critérios anatômicos
- Controle com TC anual (caro, contraste e radiação)
- Custo
- Maior necessidade de re-intervenções
- Complicações EVAR (leaks, sítio de punção, TVP…)
- Mesma mortalidade em > 30 dias
POPULAÇÃO-ALVO:
- Pacientes graves, idosos, com múltiplas comorbidades, ROTOS, qualquer um que tenha boa anatomia
ssss
ssssss
AAA: escolha da modalidade terapêutica - recomendações
INDIVIDUALIZAR
AAA:
- Anatomia favorável para EVAR e equipe preparada: EVAR
- Jovens ou com baixo risco CX: Aberto
- Alto risco: EVAR
AAAJR:
- Jovens, com baixo risco CX e aneurismas > 5,5 cm: Aberto
- Risco moderado-alto e anatomia favorável para FB-EVAR: FB-EVAR
- Risco muito alto: Não operar
RECOMENDAÇÕES DO EVAR :
- Punção guiada por US
- Fechamento arterial com dispositivo
AAA e aneurisma de ilíaca concomitante: manejo
- Indicação de reparo do aneurisma de ilíaca: >= 3,5 cm
- Caso exista um AAA concomitante pequeno: reparar ambos no mesmo tempo
- Preservar, pelo menos, uma A. Hipogástrica (evita claudicação das nádegas, isquemia intestinal e disfunção erétil)
xxxx
xxxx
AAA roto: recomendações
ESTÁVEIS:
- Hipotensão permissiva (PAS 60-90 mmHg)
- Realizar AngioTC (ver possibilidade de EVAR)
- Preferência: EVAR (se tiver anatomia favorável)
- Anestesia: Local
INSTÁVEIS:
- CX aberta (alta mortalidade)
AAA: vigilância após reparo
PÓS EVAR:
- Maior necessidade de re-intervenção
- AngioTC em 30 dias:
— Normal: Exame em 1 ano (AngioTC ou US doppler)
— Leak 2A: Exame em 6 meses
- Exame de 12 meses normal: Exame anual ou a cada 5 anos
PÓS REPARO ABERTO:
- AngioTC a cada 5 anos
AAT: causas
GERAIS:
- HAS
- Aterosclerose
- DAA prévia
- Trauma prévio
AORTITE INFLAMATÓRIA:
- Takayasu
- Células gigantes
- Behçet
- Doença relacionada à IGG4
- Doença relacionada ao anticorpo citoplasmático antineutrófilo
- Sarcoidose
AORTITE INFECCIOSA:
- Bacteriana
- Fúngica
- Sifilítica
CONGÊNITAS:
- Valva aórtica bicúspide
- Turner
- Coarctação de aorta
- Defeitos congênitos complexos (Fallot…)
HEREDITÁRIAS SINDRÔMICAS:
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Loeys-Dietz
- Síndrome vascular de Ehlers-Danlos
- Síndrome de disfunção do músculo liso
- Outros: atribuíveis a variantes patogênicas em FLNA , BGN , LOX
HEREDITÁRIAS NÃO SINDRÔMICAS:
- ACTA2, MYH11, PRKG1, MYLK, outros e não identificados
AAT: tratamento medicamentoso
GERAL:
- Controle das comorbidades
- Cessação do tabagismo
HIPERTENSÃO:
- Manter PA <= 130/80
- Recomendação: BBs e BRA
ESTATINAS:
- AAT + Evidência de aterosclerose: Estatinas de moderada a alta potência
- AAT sem evidência de aterosclerose: Considerar Estatinas
ANTIPLAQUETÁRIOS:
- AAT aterosclerótico + ateroma (ou PAU): Considerar AAS em baixas doses
AAT: vigilância
NO DIAGNÓSTICO:
- Eco TT (estudo das valvas e do diâmetro aórtico)
- AngioTC ou RM (estudo da aorta)
ACOMPANHAMENTO:
- Imagem a cada 6 a 12 meses (Eco TT, AngioTC ou RM). Se estável, a cada 6 a 24 meses
AAT da raiz da aorta, aorta ascendente e arco aórtico: indicações de reparo eletivo
RAIZ DA AORTA E AORTA ASCENDENTE:
- Sintomas
- Diâmetro >= 5,5 cm (considerar se diâmetro >= 5 cm)
- Crescimento >= 0,3 cm/ano por 2 anos consecutivos OU Crescimento >= 0,5 cm/ano
** Considerar outros diâmetros em pacientes longilíneos OU naqueles submetidos a outras CX cardíacas (como >= 4,5 cm em reparo de valva aórtica)
ARCO AÓRTICO
- Sintomas
- Diâmetro >= 5,5 cm
** Considerar procedimentos híbridos em pacientes com alto risco CX
AAT da aorta descendente: indicações de reparo eletivo
INDICAÇÕES:
- Diâmetro >= 5,5 cm
- Considerar reparo em diâmetros menores se existir algum fator de risco para rotura associado
** Em pacientes de alto risco CX, considerar reparo apenas em diâmetros maiores (idade > 65 anos, DRC, DPOC, anatomia difícil para TEVAR)
FATORES DE RISCO PARA ROTURA:
- Crescimento do aneurisma ≥ 0,5 cm/ano
- Sintomas
- Síndromes: Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos ou outras
- Sacular
- Sexo feminino
- Aneurisma infeccioso
AAT da aorta descendente: TEVAR x Aberto
TEVAR:
- Escolha em pacientes que não possuem síndromes genéticas e apresentam anatomia favorável
ABERTO:
- Opção em pacientes com anatomia inadequada para TEVAR, com poucas comorbidades e com expectativa de vida > 10 anos
- Toracotomia (acesso complexo)
-> ROTOS:
- Preferência por TEVAR
- Se necessário, recobrir ASCE e TC para aumentar zona de ancoragem
AAT da aorta descendente: TEVAR - considerações técnicas
GERAIS:
- Considerar outros acessos
- TC para avaliar colos (subclávia esquerda e tronco celíaco: 1,5 cm)
ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQUERDA:
- Se ela tiver que ser recoberta, a sua revascularização é recomendada antes do TEVAR, para prevenir injúria medular, AVE e outras complicações isquêmicas
- Para pacientes que, após a cobertura da ASCE, desenvolvem injúria medular não responsiva à elevação da PA nem à drenagem liquórica, deve-se considerar a revascularização da ASCE
TRONCO CELÍACO:
- Se necessária sua cobertura, certificar com arteriografia que existe colateralização adequada pela AMS
AATA: classificação de Crawford
Tipo I:
- Da ASCE até acima das renais
Tipo II:
- Da ASCE até a bifurcação (inclui as renais)
Tipo III:
- De T6 até a bifurcação
Tipo IV:
- Do hiato diafragmático (T12) até a bifurcação
Tipo V:
- De T6 até acima das renais
ERAS - CX aberta de aorta: pré-admissão - triagens, cessações e exercícios
ACONSELHAMENTO DO PACIENTE
TRIAGENS:
- Anemia: rastrear e tratar
- Desnutrição: rastrear e tratar (preferencialmente com regimes orais)
- Fragilidade (utilizar escalas)
- Delirium: realizar triagem e otimizar medidas para minimização
CESSAÇÃO:
- Tabagismo: cessação e terapia medicamentosa devem ser iniciados pelo menos 4 semanas antes (utilizar nicotina e medicamentos s/n)
- Álcool: pelo menos 4 semanas antes
EXERCÍCIOS:
- 6 semanas de exercícios supervisionados antes da CX
ERAS - CX aberta de aorta: riscos e terapia medicamentosa
RISCO GERAL:
- VQI e outros escores
RISCO CARDIOVASCULAR:
- Antiplaquetários
- Estatinas de alta potência (mesmo em pacientes com LDL < 100)
- Anti-HAS (PAS < 140) (não iniciar BBs 30 dias antes da CX)
- Controlar DM
RENAL:
- Suspender iECA e BRA na manhã da CX e reiniciar quando estiver euvolêmico novamente
- Otimizar risco de lesão renal durante CX (convocar especialista para pacientes com DRC)
ERAS - CX aberta de aorta: antiplaquetários e anticoagulantes
ANTIPLAQUETÁRIOS:
- Manter AAS
- Demais: suspender 7 dias antes e reintroduzir 6h após CX, desde que possível (menor risco de complicações anestésicas)
ANTICOAGULANTES:
- Varfarina: suspender >= 5 dias antes
- NOACs: suspender 2 dias antes
- Avaliar necessidade de HBPM como ponte
ERAS - CX aberta de aorta: jejum e profilaxia TEV
JEJUM:
- Ingerir líquidos claros até 2 horas e alimentos leves até 6 horas antes da indução anestésica
- Pacientes sem DM: bebida com carboidratos no pré-operatório
PROFILAXIA TEV:
- Compressão intermitente + HNF (HBPM)
- Iniciar imediatamente antes da CX e manter durante toda a internação
ERAS - CX aberta de aorta: analgesia pré-operatória, ATBprofilaxia e profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios
ANALGESIA PRÉ-OPERATÓRIA:
- Não utilizar sedativos
- Administrar dipirona, paracetamol, AINEs e gabapentinoides para evitar uso de opioides
ATBPROFILAXIA:
- Iniciar de 30 a 60 minutos antes da CX e manter por até 24h
- Realizar nova dose intraoperatória se necessário (> 2 meias-vidas do agente ou perda sanguínea)
PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- Avaliar com escores
- Profilaxia multimodal: um agente de rotina e outro de resgate
ERAS - CX aberta de aorta: recomendações intraoperatórias
RECOMENDAÇÕES:
- Monitorização do bloqueio neuromuscular
- Monitorização arterial invasiva
- SVD
- Manter PAM >= 65 mmHg
- Uso rotineiro do cell saver
- Ventilação protetora: VC baixos (6-8 L/min) PEEP titulada (5-7) e manobras de recrutamento
PERIDURAL:
- Analgesia peridural médio-torácica (T6-T9) é recomendada
- Deve ser continuada no pós-operatório
- Infusão controlada pelo paciente (combinação de anestésico local e opioide)
NÃO RECOMENDADO:
- Proteção renal
- Drenos de rotina
ERAS - CX aberta de aorta: recomendações pós-operatórias
ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA:
- Utilizar regimes analgésicos multimodais
SONDAS:
- Evitar uso de SNG (atraso da ingesta oral e do funcionamento intestinal)
- Retirar SVD o mais precoce possível
ALIMENTAÇÃO VIA ORAL:
- Introdução precoce à dieta normal e aos suplementos nutricionais orais
FLUIDOTERAPIA:
- Se houver indicação, restringir a 1,5 L/dia
OUTROS:
- Controle glicêmico adequado
- Mobilização precoce (idealmente, com fisioterapeuta)
Endoleak: tipos e tratamento
TIPO I:
- A: Ponto de ancoramento proximal
- B: Ponto de ancoramento distal
- TTO: Intervenção (aumento de pressurização no saco)
TIPO II:
- Refluxo de ramos (lombar, mesentérica inferior)
- No pós-operatório precoce, é comum (até AMI trombosar)
- TTO:
→ Conservador (geralmente sangue coagula e oclui vaso)
→ Abordar apenas se crescimento do saco (embolização, ligadura dos ramos)
TIPO III:
- Defeito da prótese (desconexão, rotura)
- TTO: Intervenção (aumento de pressurização no saco)
TIPO IV:
- Porosidade na prótese (raro)
- TTO: Conservador
TIPO V:
- Endotensão (líquido inflamatório produzido pela parede da endoprótese/trombo)
- TTO: Conservador
