Isquemia de membros Flashcards

Question

WIfI escore

Answer 1

CONCEITOS: - Utilizado para estratificar CLTI - Ajuda a estimar benefício e viabilidade da revascularização - Utiliza critérios clínicos e ITB (não precisa de imagem) - QUANTO MAIS ALTO, MAIOR O RISCO DE PERDA DO MEMBRO AVALIA: - Dor isquêmica em repouso - Úlcera do pé diabético - Úlcera do membro inferior que não cicatriza por ≥ 2 semanas - Gangrena envolvendo qualquer parte do membro inferior FATORES AVALIADOS (3): - Ferida (W) - Isquemia (I) - Infecção do pé (fI) -> Cada fator é classificado em quatro categorias (0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave)

Answer 2

CENÁRIOS: - Cicatrização mesmo sem intervenção - Necessita de revascularização para cicatrizar ferida - Amputação mesmo com revascularização

Answer 3

CONCEITOS: - Estima velocidade - Anatomia arterial e hemodinâmica VANTAGENS: - Não invasivo - Baixo custo - Não usa contraste (alergia, lesão renal) - Não usa radiação - Não exige imobilização - Melhor do que AngioTC no segmento IP - Avalia localização anatômica e grau de obstrução - Avalia hemodinâmica de fluxo arterial proximal e distal DESVANTAGENS: - Operador dependente - Não avalia toda a vasculatura (não faz mapa) - Ruim para território supra-genicular (especialmente, aortoilíaco) - Ruim para colaterais - Operador dependente ORIENTAÇÕES: - Primeiro exame a ser solicitado

Answer 4

VANTAGENS: - Elevada sensibilidade e especificidade - Melhor nos segmentos AI e SP - Não operador dependente - Não invasivo - Avalia localização anatômica e grau de obstrução - Bom para territórios SP e IP - Pode realizar mapa, ver colaterais e imagem pode ser discutida posteriormente DESVANTAGENS: - Contraste (alergia, lesão renal) - Radiação - Imobilização - Não é dinâmico

Answer 5

- Superestima o grau de estenose - Não consegue visualizar calcificações arteriais - Não avalia stent - Pode usar Gadolínio - Ainda em estudo

Answer 6

Conceitos: - Apenas indicada quando há discrepância entre os outros exames - Ainda é padrão-ouro para doença IP Vantagens: - Melhor exame (avalia hemodinâmica do fluxo arterial) - Pode ser terapêutico Desvantagens: - Alto custo - Pouca disponibilidade - Contraste (alergia, lesão renal) - INVASIVO

Answer 7

Outros: - Angiografia de CO2 - Angiografia de perfusão

Answer 8

CONCEITOS: - Utilizar em todos os pacientes - Redução de eventos CV e isquêmicos - Não utilizar dupla antiagregação - Não utilizar Varfarina MODOS: - AAS 100 mg 1x - Clopidogrel 75 mg 1x (escolha em alguns estudos) - AAS 100 mg + Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h -> Redução de eventos CV e isquêmicos

Answer 9

CONCEITOS: - Terapia de intensidade moderada ou alta - Redução de mortes por eventos CV e outras causas - Redução de revascularização - Redução da inflamação - Alto risco: DAOP sintomática + 1 fator de risco (DM, HAS, DRC, tabagismo, ICC...) MODOS: - Rosuvastatina 20-40 mg - Atorvastatina 40-80 mg ALTO RISCO: - Estatina em dose máxima - Falha (LDL > 70) -> Ezetimiba / Inibidor de PCSK9

Answer 10

MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA: - Cessar tabagismo - Exercícios físicos - Perda de peso - Dieta saudável HAS: - Meta: PAS < 140 e PAD < 90 (entretanto, o benefício pode ser maior em pressões menores) - Avaliar individualmente (iECA, BCC...) DM2: - HbA1c < 7% - Metformina +/- outro agente - Cautela com inibidores de SGLT-2 (maior taxa de amputações) ** Suspender Metformina 1 a 2 dias antes do uso de contraste (maior taxa de lesão renal) CONTROLE DA DOR: * Dor isquêmica + Dor neuropática (DM) - Dipirona / Paracetamol - Opioides + Laxativos e Antieméticos - Tricíclicos - Gapabentina - Pregabalina

Answer 11

GLASS ESCORE: - Baseado em critérios anatômicos (necessita de imagem) - Auxilia na estratégia de revascularização (se EVAR é uma boa) - GLASS: foco na doença infrainguinal (inicia na origem da AFS - artérias FC e FP são artérias de entrada) - Inflow (AI e AFC): separadamente BYPASS X ATP: - Bypass: depende de origem e escoamento, além de conduto adequado (não avaliados pelo GLASS) - ATP: depende da complexidade da artéria-alvo --- Artéria-alvo (avaliada pelo GLASS): linha arterial (da virilha ao tornozelo). Geralmente, evolve a artéria IP menos doente (mas pode considerar angiossomas, no caso de feridas, ou manipulação prévia de uma artéria)

Answer 12

- Origem da AFS até origem da ATA * CTO: Oclusão crônica total

Answer 13

- Origem da ATA / TTF até maléolos * TP: Tibio-Fibular * CTO: Oclusão crônica total

Answer 14

CONCEITOS: - Combina grau de acometimento (0-4) de territórios FP e IP - Divide em 3 estágios AVALIA: - Risco de falha técnica - Perviedade em 1 ano MODO DE USO: 1 - Arteriografia de toda a perna 2 - Identificar alvo 3 - GLASS FP (0-4) 4 - GLASS IP (0-4) 5 - Se existir calcificação severa, aumentar 1 pt 6 - Cruzar FP e IP e determinar estágio 7 - Utilizar modificadores de artérias infra-maleolares (P0, P1, P2)

Answer 15

→ Estágio I (baixa complexidade): - Falha técnica < 10% - Perviedade > 70% → Estágio II (complexidade intermediária): - Falha técnica < 20% - Perviedade 50-70% → Estágio III (alta complexidade): - Falha técnica > 20% OU - Perviedade < 50%

Answer 16

CONSIDERAR 3 FATORES: 1 - Risco do paciente 2 - Estadiamento do membro (WIfI) 3 - Padrão anatômico da doença (GLASS)

Answer 17

CONCEITOS: - Todos os pacientes considerados para revascularização devem ser submetidos a uma estratificação de risco cirúrgico ESCORES: - VQI RISCOS: - Intermediário: Mortalidade peri-procedimento < 5% E Sobrevida estimada em 2 anos > 50% - Alto: Mortalidade peri-procedimento >= 5% OU Sobrevida estimada em 2 anos <= 50% ** A terapia paliativa só inclui a revascularização nas seguintes situações: - TTO de doença de inflow, se necessário para melhorar a probabilidade de uma amputação bem-sucedida no nível mais distal possível - Alívio da dor intratável ou para melhorar a cicatrização de feridas

Answer 18

RECOMENDAÇÕES: - Utilizar WIfI - Infecção profunda ou Gangrena úmida: ATB + Desbridamento CX - Re-estadiar membro após qualquer procedimento NÃO REVASCULARIZAR: - Ausência de isquemia significativa (isquemia WIfI grau 0), a menos que uma região isolada de má perfusão resulte em uma grande perda tecidual (ferida WIfI graus 2 ou 3) e a ferida não reduza de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado - Membros de risco muito baixo (WIfI estágio 1), a menos que a ferida não reduza de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado OFERECER REVASCULARIZAÇÃO: - Todos os pacientes de risco intermediário com ameaça avançada de membro (WIfI 4) e isquemia importante (graus de isquemia WIfI 2 e 3) CONSIDERAR REVASCULARIZAÇÃO: - Pacientes de risco intermediário com ameaça de membro intermediária (estágios WIfI 2 e 3) e isquemia importante (graus de isquemia WIfI 2 e 3) - Pacientes de risco intermediário com ameaça avançada do membro (WIfI estágio 4) e isquemia moderada (WIfI grau 1 de isquemia) - Pacientes de risco intermediário com ameaça de membro intermediária (WIfI estágios 2 e 3) e isquemia moderada (WIfI isquemia grau 1), se a ferida não reduzir de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado

Answer 19

CONCEITOS: - Avaliar padrão anatômico (GLASS) - Avaliar disponibilidade de conduto OBJETIVOS: - Estabelecer uma linha de fluxo direto para o pé - Exceção: dor isquêmica em repouso (o tratamento isolado de um segmento pode ser suficiente para alívio da dor) ETAPAS: - 1. Exame de imagem de qualidade - 2. GLASS - 3. Estabelecer artérias-alvo - 4. Mapear VSM ipsilateral com US

Answer 20

RECOMENDAÇÕES: - Endo x Bypass: Taxas semelhantes de mortalidade e sobrevida livre de amputação em 1 ano - Bypass com prótese: ruim em região IP - Endo: baixa patência em doença tibial difusa, oclusões poplíteas, trifurcativas e em artérias FP pequenas, difusamente doentes ou fortemente calcificadas - Endo: piores resultados para perda avançada de tecido (gangrena, ferida WIfI 4, isquemia WIfI 3 ou infecção WIfI 2 e 3) BYPASS SECUNDÁRIO: - Após intervenções Endo mal-sucedidas: resultados significativamente inferiores comparados à revascularização primária - Resultados são inferiores, independentemente de a falha inicial ter sido Endo ou BYPASS

Answer 21

DOENÇA DE INFLOW: - Proximal à origem da AFS + 1: --- Pulso femoral ausente --- Onda AFC embotada no doppler --- > 50% de estenose das artérias AI ou AFC --- Gradiente de pressão sistólica Aorta-AFC > 10 mmHg em repouso

Answer 22

DOENÇA COMBINADA (INFLOW + OUTFLOW): - Corrigir inflow primeiro - Revascularização estagiada X combinada: individualizar - Corrigir inflow isoladamente em pacientes com isquemia de baixo grau (isquemia WIfI grau 1) ou perda tecidual limitada (ferida WIfI grau 0/1) e em qualquer circunstância em que o risco-benefício de tratamento adicional à reconstrução outflow é alta ou inicialmente incerta - Re-estadiar membro após correção do inflow - Considerar a revascularização simultânea de inflow e outflow em pacientes com alto risco de membro (WIfI estágios 3 e 4) ou em pacientes com isquemia grave (WIfI graus 2 e 3 de isquemia)

Answer 23

AORTO-ILÍACO: - Em geral, Endo é primeira opção para CLTI moderada a grave (GLASS IA) - Considerar CX aberta para pacientes com CLTI de risco intermediário com doença AI extensa (GLASS II) OU após falha Endo - Se CX aberta: Enxerto anatômico é preferível, devido à maior durabilidade anatômica e hemodinâmica AFC: - Endarterectomia com patch +/- extensão para a AFP (opção: cruzado) - Considerar Endo em pacientes selecionados (alto risco CX OU com virilha hostil) - Evitar stents AFP: - Não colocar stents na origem - Proximal: tratar, sempre que tecnicamente viável - Isolada: sem consenso DOENÇA COMBINADA (AI + AFC/AFP) (GLASS IB): - Considerar procedimento híbrido (Endarterectomia da AFC + Endo da AI)

Answer 24

CONCEITOS: - Doença de outflow (infrainguinal): começa na origem da AFS - Risco intermediário: mortalidade peri-procedimento < 5% E sobrevida em 2 anos > 50% RECOMENDAÇÕES: - Endo ou Bypass - Basear decisões na gravidade do doente, na ameaça do membro (WIfI), no padrão anatômico da doença (GLASS) e na disponibilidade de veia - Pacientes sem veia disponível: Endo (considerar Bypass com prótese apenas em casos altamente selecionados, como pacientes com falha ou sem anatomia para Endo) / Veia do braço é opção melhor do que prótese

Answer 25

CONCEITOS: - Doença de outflow (infrainguinal): começa na origem da AFS - Alto risco: Mortalidade peri-procedimento >= 5% OU Sobrevida em 2 anos <= 50% OFERECER Endo (desde que tecnicamente viável): - Ameaça avançada do membro (WIfI estágio 4) + Isquemia importante (WIfI graus 2 e 3 de isquemia) CONSIDERAR Endo (desde que tecnicamente viável): - Ameaça intermediária do membro (WIfI 2 e 3) + Isquemia importante (WIfI graus 2 e 3 de isquemia) - Ameaça intermediária ou avançada do membro (WIfI 2-4) + Isquemia leve (WIfI grau 1 de isquemia) se a ferida não reduzir ≥ 50% em 4 semanas, apesar do tratamento adequado CONSIDERAR ABERTA: - Ameaça avançada do membro (WIfI 3 ou 4) + Isquemia importante (WIFI graus 2 ou 3 de isquemia) + Complexidade anatômica (GLASS III) - Após tentativas Endo falhas e sintomas não resolvidos

Answer 26

- Sem diretrizes definidas para TTO - Pacientes diabéticos: geralmente têm um segmento de artéria pediosa preservada, que pode ser alvo de bypass

Answer 27

CONCEITOS: - Lesões nos dedos dos pés (> 50% do total), têm um suprimento sanguíneo duplo (TA e TP) - Lesões mais proximais do pé: atribuição única a angiossomas é de até 75-80% RECOMENDAÇÕES: - Considerar a revascularização guiada por angiossoma em pacientes com feridas significativas (feridas WIfI graus 3 e 4), particularmente aquelas envolvendo o mediopé ou retropé, e quando o TAP apropriado estiver disponível (target arterial pathway)

Answer 28

OPÇÕES: - Angioplastia plana com balão (PBA) - Angioplastia com balão farmacológico (DCB) - Stent: stent não revestido, stent farmacológico (DES) ou stent revestido - Aterectomia AFS: - Doenças de comprimento intermediário: DCB e Stent podem ser superiores à PBA IP: - PBA permanece como melhor opção - Aterectomia e DCB: maior custo - DCB: maior taxa de amputações a longo prazo do que PBA - DES: benefícios de curto prazo em lesões tibiais curtas - DES: melhor “salvamento” após complicações técnicas (dissecção) ou PBA com falha para lesões IP curtas e proximais RECOMENDAÇÃO: - Ao tratar doença FP por EVAR, considere adjuvantes à PBA (stents, stents revestidos ou com drogas) quando houver um resultado tecnicamente inadequado (estenose residual ou dissecção) ou na configuração de complexidade de lesão avançada (GLASS FP graus 2-4)

Answer 29

CONCEITOS: - Objetivo: escoamento adequado para membro inferior e pé - WIfI 3-4: artéria alvo selecionada forneça fluxo contínuo em linha para o tornozelo e o pé - Mesmo após bypass, realizar imagem intraoperatória para corrigir defeitos CONDUTO: - Veia safena magna: conduto ideal para bypass infrainguinal - Veias alternativas (veia safena parva ou veias do braço) ou veias emendadas: condutos aceitáveis, embora haja maior frequência de reintervenções e durabilidade inferior - Não há evidências para apoiar uma configuração preferencial da veia (invertida, translocada não invertida, in situ) - Bypass abaixo do joelho em pacientes sem conduto venoso que não são adequados para EVAR: Experiência individual PRÓTESES: - Podem ser úteis em pacientes selecionados sem outras opções. Os enxertos de politetrafluoretileno (PTFE) expandido ligados à heparina (PROPATEN) podem ser superiores ao PTFE padrão - Outros adjuvantes (cuff venoso distal) podem melhorar a permeabilidade do bypass protético infrainguinal - Bypass com prótese para alvos tibiais ou pedioso: Desencorajado (baixa patência)

Answer 30

MECANISMO: - Eletrodos são implantados no espaço peridural lombar e conectados a um gerador para estimular as fibras sensoriais - Ativação de vias de sinalização celular -> Liberação de moléculas vasodilatadoras -> Diminuição da resistência vascular + Relaxamento das células musculares lisas -> Aumento do fluxo capilar e perfusão, da temperatura da e do TcPO2 local, normalização da morfologia da onda de pulso e melhor nutrição da pele EVIDÊNCIA: - Redução: amputação e dor - Sem impacto: cicatrização de úlceras e mortalidade RECOMENDAÇÃO: - Considerar estimulação medular para reduzir o risco de amputação e diminuir a dor em pacientes cuidadosamente selecionados (por exemplo, dor em repouso e pequena perda de tecido) nos quais a revascularização não é possível

Answer 31

MECANISMO: - CX (acesso retroperitoneal aberto ou laparoscópico) OU Bloqueio químico percutâneo - Vasodilatação da circulação colateral + Anastomoses cutâneas (redução do tônus simpático) -> Aumento de fluxo sanguíneo para o membro inferior -> Melhora da oxigenação + Diminuição dos danos e da dor nos tecidos (a dor também é diminuída pela interrupção do acoplamento nociceptivo simpático e por uma ação neurolítica direta nas fibras nociceptivas) EVIDÊNCIA: - Pode ser considerado uma alternativa à amputação em pacientes com membros viáveis, por ser minimamente invasivo e custo-efetivo, com baixo índice de complicações - Químico = CX - Não há evidências que sugiram que o LS reduza o risco de amputação maior RECOMENDAÇÃO: - Não realizar simpatectomia lombar para salvamento de membro em pacientes com CLTI nos quais a revascularização não é possível

Answer 32

MECANISMO: - CPI -> Aumento no gradiente de pressão arteriovenosa -> Estímulo aos vasodilatadores endoteliais -> Suspensão do reflexo venoarteriolar + Estímulo do crescimento de colaterais -> Fluxo sanguíneo arterial aumentado nos membros distais EVIDÊNCIA: - Pode melhorar dor e cicatrização de feridas RECOMENDAÇÃO: - Considerar em pacientes cuidadosamente selecionados (dor em repouso, pequena perda de tecido) nos quais a revascularização não é possível

Answer 33

CONCEITOS: - Família de mediadores inflamatórios, principalmente prostaglandina E1 (PGE 1), prostaciclina (PGI 2) e iloprost - Atuam inibindo a ativação de plaquetas e leucócitos, inibindo a adesão e a agregação plaquetária e promovendo vasodilatação e citoproteção endotelial vascular, por meio de atividades antitrombóticas e profibrinolíticas EVIDÊNCIA: - Possível eficácia no tratamento da dor em repouso e na cicatrização de úlceras - Sem impacto significativo nas amputações ou na mortalidade - Efeitos colaterais (cefaleia, rubor facial, náusea, vômito e diarreia) - Iloprost: parece reduzir a amputação maior e melhor no tratamento da dor em repouso e na cicatrização de úlceras RECOMENDAÇÃO: - Não oferecer prostanoides para salvamento de membros em pacientes com CLTI - Considerar oferecer seletivamente para pacientes com dor em repouso ou perda tecidual menor e nos quais a revascularização não é possível

Answer 34

NAFTIDROFURIL: - Sem evidência científica PENTOXIFILINA: - Melhora o fluxo sanguíneo aumentando a deformidade dos glóbulos vermelhos e diminuindo a viscosidade - Possível redução significativa de: dor em repouso, distúrbios do sono e necessidade de analgesia - Faltam evidências CILOSTAZOL: - Possível melhora da circulação microvascular e da pressão de perfusão da pele em membros isquêmicos - Quando em conjunto com revascularização, possível aumento do salvamento de membros, mas não se associa a taxas mais altas de sobrevivência e ausência de nova revascularização - Sem evidências ** VASODILATADORES: - Não utilizar (podem desviar sangue de uma área isquêmica para outra não isquêmica) ** AGENTES DESFIBRINANTES (ANCROD): - Sem evidência RECOMENDAÇÃO: - Não oferecer drogas vasoativas, vasodilatadores ou desfibrinantes (ancrod) em pacientes nos quais a revascularização não seja possível

Answer 35

MECANISMO: - Aumento da capacidade de transporte de oxigênio do plasma - Melhora da função do sistema de peroxidase dependente de oxigênio dos leucócitos - Redução do edema tecidual devido ao efeito osmótico do oxigênio - Estimulação da mobilização de células-tronco progenitoras e angiogênese - Melhora da função dos fibroblastos. - Se infecção: inibição do crescimento bacteriano (principalmente anaeróbios) EVIDÊNCIA: - Pode haver um papel para acelerar a cicatrização de úlceras em pacientes diabéticos com úlceras neuropáticas que não cicatrizam e isquemia de baixo grau que não responderam ao tratamento convencional de feridas - Não previne amputação maior e não deve ser usada como alternativa à revascularização em pacientes com CLTI RECOMENDAÇÃO: - Não oferecer OH para melhorar o salvamento do membro em pacientes com CLTI com isquemia grave não corrigida (por exemplo, isquemia WIfI grau 2/3)

Answer 36

TRATAMENTO CONSERVADOR: - Pode atender a um subconjunto de pacientes com CLTI - Nutrição adequada - Cuidados com feridas CUIDADOS COM FERIDAS: - Ausência de infecção - Remoção de debris que interferem na cicatrização da ferida (por desbridamento cirúrgico, hidroterapia ou terapia de larvas) - Curativo à vácuo - Terapia sem contato ultrassom de baixa frequência

Answer 37

CONCEITOS: - Terapia genética ou celular - Objetivo: angiogênese (por diferenciação de células-tronco em células vasculares ou indução da expressão de fatores de crescimento angiogênicos) - Problemas: crescimento acelerado (tumores, piora da retinopatia proliferativa diabética) CÉLULAS-TRONCO: - Injeção intramuscular de células-tronco -> Estímulo à angiogênese - Sem melhora nas taxas de amputação - Resultados secundários (ITB, TcPO 2 e escores de dor) foram significativamente melhores FATORES ESTIMULANTES: - Fatores estimulantes: fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento de hepatócitos (HGF) e fator de crescimento de fibroblastos (FGF) RECOMENDAÇÃO: - Restringir o uso de angiogênese terapêutica a pacientes com CLTI inscritos em um ensaio clínico registrado

Answer 38

AMPUTAÇÃO: - Primária: amputação sem tentativa prévia aberta ou EVAR de salvar o membro - Secundária: amputação após uma ou mais tentativas de revascularização TIPOS: - Maiores: transfemoral, desarticulação do joelho, transtibial - Menores: demais NÍVEL IDEAL: - Depende de vários parâmetros clínicos e de imagem - Complicações de ferida aumentam quando o TcPO2 é < 40 mmHg

Answer 39

OBJETIVOS PRINCIPAIS: 1 - Alívio da dor isquêmica 2 - Remoção de tecidos doentes, necróticos ou grosseiramente infectados 3 - Cura primária 4 - Preservação da capacidade ambulatorial independente INDICAÇÕES PRINCIPAIS: 1 - Doença arterial não reconstrutível (imagem não caracteriza vasos distais patentes necessários) 2 - Destruição das principais porções de suporte de peso do pé (calcâneo, primeira e quinta cabeças do metatarso e um arco funcional), tornando-o incompatível com a deambulação. Necrose extensa do calcâneo: Amputação (na maioria dos casos) 3 - Extremidade inferior não funcional, devido a paralisia ou a contraturas de flexão irremediáveis 4 - Comorbidades graves ou expectativa de vida limitada devido a uma doença terminal. Objetivo: alívio da dor isquêmica e melhora na qualidade de vida 5 - Necessidade de múltiplos procedimentos CX para restaurar uma extremidade inferior viável

Answer 40

INCLUI: - Amputação digital e de raio do dedo do pé - Amputação transmetatársica do antepé - Amputações de Lisfranc e Chopart do mediopé CONCEITOS: - Embora haja um risco significativo de necessidade de reamputação em um nível mais elevado em diabéticos, o uso de amputações menores pode preservar a função do pé - Amputação transmetatársica pode ser um primeiro procedimento melhor quando existe necrose do hálux que requer amputação de raio longo ou amputação de raio do primeiro e do quinto dedos do pé - Preservação do pé: perfusão distal adequada e descarga apropriada do antepé Amputações parciais do pé ou do mediopé (Lisfranc, Chopart): - Podem culminar em cicatrização retardada, maior número de revisões e desenvolvimento de deformidades e úlceras, e atrapalhar reabilitação - Porém, elas preservam um calcanhar de suporte de peso e permitem aos amputados a capacidade de se mobilizar por curtas distâncias sem próteses

Answer 41

INCLUI: - Amputação transtibial (ATT) - Desarticulação do joelho (DJ) - Amputação transfemoral (ATF) CONCEITOS: - ATT: 60% tem cura e 15% serão submetidos a uma ATF - ATF: maior probabilidade de cura primária - escolha em indivíduos com menor probabilidade de deambular com uma prótese - DJ: embora seja pouco realizada, apresenta taxas de cicatrização comparáveis à ATF e fornece aos pacientes um maior nível de mobilização e transferência, contrapeso e redução do potencial de contraturas (melhor opção quando é improvável a cicatrização de uma ATT). Desvantagem estética: joelho protético ficará marginalmente distal ao joelho contralateral normal na posição sentada

Answer 42

GERAL: - Oferecer amputação primária: membro disfuncional ou irrecuperável; estado funcional ruim ou expectativa de vida curta - Considerar amputação secundária: reconstrução falha e nenhuma revascularização adicional é possível; dor incapacitante; feridas que não cicatrizam ou sepse - Considerar a revascularização para melhorar a possibilidade de ganhar nível - Seguir anualmente - Equipe multidisciplinar AMPUTAÇÕES MENORES: - Considerar a amputação transmetatársica do antepé em pacientes com CLTI que precisariam de mais de duas amputações digitais para resolver a necrose distal, especialmente quando o hálux está envolvido AMPUTAÇÕES MAIORES: - Considerar DJ ou ATF em pacientes que não conseguem andar por outras razões, que não CLTI (acamados com contratura em flexão, hemiplegia densa, câncer) e que não terão sucesso na reabilitação

Answer 43

- Decisão multidisciplinar e compartilhada: nível ideal que garantirá melhor oportunidade de cura, sobrevivência e máxima mobilidade funcional - Coto: órgão final sensório-motor dinâmico (e não simplesmente um preenchimento) - Uma prótese mal ajustada pode ser tão incapacitante quanto a própria amputação - Mobilidade: efeito direto na qualidade de vida - Gasto energético da deambulação: aumenta com o aumento dos níveis de amputação (aumentado em 10% a 40% após ATT e em 50% a 70% após ATF) - O potencial de reabilitação é melhor com ATT do que com ATF

Answer 44

TODOS: - Controle de comorbidades e melhora dos hábitos de vida - Cessar tabagismo - Antiagregação plaquetária + Estatinas de alta potência ATP: - Dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel) por 1 a 6 meses (maior sobrevida e menor taxa de amputação) - Monoantiagregação pelo resto da vida - Cilostazol: controverso BYPASS: - Monoantiagregação pelo resto da vida - Dupla antiagregação: não apresentou maior patência e se associou a maior sangramento (considerar uso por 6 a 24 meses em próteses) - Varfarina: pode ser associada em pacientes com enxerto venoso de alto risco (remendos venosos ou com pouco escoamento) ou com prótese e com baixo risco de sangramento DOSES: - AAS 100 mg/dia - Clopidogrel 75 mg/dia (pode não apresentar eficiência em alguns pacientes)

Answer 45

CONCEITOS: - Comum falha precoce MODO: - Acompanhamento clínico: sintomas, inspeção, pulsos, ITB - US periódico - a cada 3 a 6 meses (melhor detecção de re-estenose) * Outros exames de imagem (AngioTC, AngioRM, Arteriografia) não são indicados devido ao caráter invasivo, alto custo, acesso limitado, exposição à radiação, contraste e riscos dos procedimentos RECOMENDAÇÕES: - Considerar imagem arterial após intervenção EVAR com falha na melhora (cicatrização de feridas, dor em repouso) ou recorrência de sintomas para detectar re-estenose ou progressão de doença - Considerar re-intervenção para lesões assintomáticas recorrentes graves (> 70%) - VPS > 300 cm/s OU relação VPS > 3,5

Answer 46

CONCEITOS: - Falha, principalmente, quando lesões estenóticas se desenvolvem dentro do conduto venoso ou em locais anastomóticos (em até 1/3 dos casos) - maioria nos 2 primeiros anos - Maior risco de estenose em: condutos de menor calibre, condutos venosos não safenos ou emendados e anastomoses em artérias mais distais (tibiais ou pediosos) PRÓTESES: - Menor perviedade - US ajuda apenas na estimativa de trombose (VPS < 45 cm/s) - Próteses: utilizar Varfarina se a velocidade média do enxerto for inferior a 60 cm/s (reduz trombose do enxerto) ACOMPANHAMENTO: - Observados por, pelo menos, 2 anos, com: exame clínico, pulsos e ITB em repouso e pós-exercício - US: benefício ainda não é claro - Considerar re-intervenção se estenose > 70% MODO DE INTERVENÇÃO: - Lesões mais longas e detectadas em até 3 meses após o enxerto: Bypass - Lesões curtas ou ocorridas após 3 meses do enxerto: Bypass OU EVAR (balões com droga) RECOMENDAÇÕES: - Observar regularmente os pacientes submetidos ao bypass com veia ou prótese por, pelo menos, 2 anos, com: exame clínico, exame de pulsos e medição de TP e AP em repouso. Considerar US quando disponível - Considerar realização de exames de imagem adicionais em pacientes com enxertos venosos que apresentem uma diminuição do ITB ≥ 0,15 e recorrência de sintomas ou alteração do pulso para detectar estenose do enxerto venoso - Oferecer intervenção para lesões de enxerto venoso detectadas por US com uma VPS > 300 cm/s e uma relação VPS > 3,5 ou de enxerto protético com baixa velocidade (VPS do enxerto < 45 cm/s)

Answer 47

CONCEITOS: - Cicatrização depende de (WIfI): ferida, isquemia e infecção FERIDA: -> Principal problema -> Manejo: - Desbridamento - Curativos absortivo - Evitar carga no membro (dispositivos mecânicos) - Curativo à vácuo - Enxerto de pele - Prevenção de novas feridas ISQUEMIA: - Avaliação vascular regular e monitoramento para possíveis intervenções INFECÇÃO: - Muitas vezes, a infecção é o principal fator que leva à amputação

Answer 48

CONCEITOS: - Aneurisma: artéria poplítea com diâmetro >= 50% do normal (normal em homens: 0,8 cm / mulheres: 0,7 cm) - <= 1% da população - 97% são homens - Aneurisma periférico mais comum - Associação com outros aneurismas (65% apresentam aneurisma de aorta) - 50-70% bilateral - Obrigatório rastrear aorta e lado contralateral CLÍNICA: - PULSO POPLÍTEO HIPERPULSÁTIL! - DAOP - Trombose crônica - Trombose aguda - Embolia - Ruptura (rara)

Answer 49

ELETIVO: - Diâmetro >= 2 cm (>= 3 cm em pacientes com elevado risco CX e sem trombos) - Diâmetro < 2 cm se: Trombos, Embolização ou Leito distal ruim URGÊNCIA: - Embolia / Trombose

Answer 50

BYPASS ABERTO (FE-POi OU POs-POi): - TTO de escolha em pacientes com expectativa de vida > 5 anos - Enxerto com veia safena ipsilateral invertida (pode devalvular) ETAPAS: - Acesso (medial ou posterior) - Anastomose término-lateral ou término-terminal - Ligadura do saco aneurismático - Arteriografia final

Answer 51

- Opção para pacientes com: --- Expectativa de vida < 5 anos --- Alto risco CX - Stent revestido supra/infra poplíteo (Viabahn) - Risco: migração, fratura e trombose do stent

Answer 52

CLÍNICA (TROMBOSE): ** DX Diferencial: OAA e Flegmásia (principalmente em homens) - Imobilidade prolongada - Ausência de pulso poplíteo - Sinais de isquemia distal - Pulso poplíteo contralateral hiperpulsátil - Edema assimétrico - Cianose TTO (Rutherford I e IIa): - Geral: hidratação, analgesia, aquecimento do membro, AAS e estatinas - Anticoagulação plena - Definitivo: → Arteriografia inicial + → Fibrinólise intra-arterial OU Trombectomia farmacomecânica (ganho de leito distal) + → Revascularização (Bypass) → Considerar Fasciotomia (se isquemia >= 6h) * Rutherford IIb: Trombectomia farmacomecânica OU Tromboembolectomia para ganhar leito distal * Rutherford III: Amputação

Answer 53

CONCEITOS: - Microembolia distal (frequentemente originária de placa de ateroma em artéria troncular) ORIGENS MAIS COMUNS: - Artéria femoral no canal dos adutores - Aneurisma de poplítea CLÍNICA: - Dor e cianose na extremidade - Pulso distal frequentemente presente ** DX Diferenciais: endocardite, malformações, outros aneurismas TTO: - Suporte: hidratação, analgesia, aquecimento do membro, AAS e estatina, anticoagulação plena - Definitivo: → Angioplastia / Endarterectomia / Bypass → TTO do aneurisma de poplítea complicado

Answer 54

QUEM? - PO Bypass - PO EVAR COMO? - Exame físico - ITB - USG doppler QUANTO TEMPO? - 3, 6 e 12 meses após CX - Após, anualmente O QUE FAZER? - Tratar a complicação - Se sintomas compressivos: descomprimir saco aneurismático ** PACIENTES NÃO OPERADOS: - Avaliação clínica e de imagem anualmente

Answer 55

ETIOLOGIAS: 1. Embolia: - Cardíaca - Arterial --- Placa de ateroma --- Aneurisma arterial 2. Trombose - Própria da artéria - Reconstrução arterial 3. Trauma 4. Iatrogenia LOCAIS: - MMII - MMSS - Cervical - Viscerais - Aorta FISIOPATOLOGIA: - Isquemia: Nervos > Músculo estriado > Pele e subcutâneo > Ossos - Oclusão arterial - Hipofluxo - Vasoconstrição - Secreção de substâncias que ativam o sistema fibrinolítico (com a manutenção da isquemia, isso se perde e há uma propagação da trombose) - Perda de tônus - dilatação arterial

Answer 56

CAUSAS: - Aterosclerose - Aneurismas - Dissecção - Compressão (poplítea) - Doença cística adventicial - Iatrogênica (dispositivos) - Hematológica: trombofilia, policitemia, trombocitose - Inflamatória: Buerger, arterite, LES - Trauma - Outras: fibrodisplasia, neoplasia, infecção, ICC, hipovolemia/choque, hiper-homocisteinemia, oclusão de enxerto, ATP ou stent (hiperplasia miointimal)

Answer 57

ETIOLOGIAS: - Cardiogênica (75%): FA, Flutter, IAM, miocardiopatias, endocardite, valvopatias e próteses valvares, aneurisma ventricular, tumor - Não cardiogênica (25%): ateroembolismo, aneurismas arteriais, embolia paradoxal, próteses, iatrogênica (ar, substâncias, fragmentos) LOCAIS MAIS COMUNS (FAIP): - Principalmente nas bifurcações arteriais - Membros inferiores (70%): Femoral (36%) > Aorto-Ilíaca (24%) > Poplítea (15%) - Membros superiores (10%): A. Braquial - Cérebro (15%) - Visceral (5-10%)

Answer 58

- Trombo se forma no estreitamento aterosclerótico — MMII: Canal de Hunter — MMSS: Subclávia - Não muito relacionada à hipercoagulabilidade - Diferentemente das tromboses venosas (mais relacionadas com fluxo lento), as tromboses arteriais estão associadas a lesões endoteliais e são predominantemente compostas por plaquetas (disfunção endotelial + plaquetas) - Anormalidades plaquetárias: doenças mieloproliferativas - Alterações específicas da parede arterial: homocistinúria e vasculites - Trombofilias (alta taxa de falha de revascularização): SAAF, deficiência da proteína S, proteína C e antitrombina

Answer 59

CLÍNICA: - Pain - Parestesia -> Anestesia - Paresia -> Paralisia -> Rigidez - Poiquilotermia (frialdade) - Pulso ausente - Palidez -> Cianose -> Cianose fixa (trombose de pele e subcutâneo) -> Flictenas -> Necrose -> Mumificação DX DIFERENCIAIS: - Flegmásia - ICC descompensada (compensar coração) - Dissecção de aorta - Raynauld - Vasoespasmo induzido por drogas INVESTIGAÇÃO: - EF - Doppler (sonar) - Labs: CPK (necrose muscular), Leucocitose (principalmente em isquemia mesentérica), PCR, Na, K, Ur, Cr, Gasometria com Lactato (acidose), Plaquetopenia (CIVD) IMAGEM: → RECOMENDADA A TODOS OS PACIENTES, EXCETO SE ATRASAR TRATAMENTO OU SE A INDICAÇÃO DE AMPUTAÇÃO FOR ÓBVIA → ANGIOTC: PRIMEIRA LINHA - US doppler arterial do membro acometido - Arteriografia - AngioRM com Gadolíneo (pode avaliar leito distal)

Answer 60

- Identifica localização da oclusão arterial - Dificilmente poderá discernir entre trombose e embolia - Pode identificar um aneurisma trombosado - Pouco adequado para estudo da artéria ilíaca, mas pode identificar aneurisma de aorta

Answer 61

- Diferencia trombose de embolia - Permite visualizar fluxo arterial e avaliar a qualidade das artérias situadas distalmente à obstrução - Planejamento de eventual intervenção cirúrgica - Problema: demora (geralmente, é realizada como intervenção) Embolia X Trombose: 1. Árvore arterial: --- Embolia: pode ser lisa, livre de irregularidades e estenoses --- Trombose: comprometimento arteriosclerótico (imagem) 2. Circulação colateral: --- Embolia: pouca circulação colateral --- Trombose: circulação colateral 3. Morfologia da obstrução: --- Embolia: taça invertida --- Trombose: ponta de lápis ou chama de vela invertida 4. Obstruções satélites: --- Embolia: êmbolo se fragmenta no seu trajeto até impactação (fragmentos podem ocluir ramos craniais da artéria principal) --- Trombose: não ocorre 5. Local da obstrução: --- Embolia: bifurcações (aorta, artéria femoral comum, artéria poplítea, emergência da artéria braquial profunda) --- Trombose: local de placas

Answer 62

Depende de: - Etiologia - Gravidade - Localização

Answer 63

ANTICOAGULAÇÃO PLENA: - Impede propagação da trombose no leito distal - Impede ocorrência de novos fenômenos embólicos - HNF: bolus de 75-300 UI/kg EV, seguido de infusão contínua - TTPA 2,5 - 3 x basal (75 a 90 s) (a cada 4 h) - Enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h (se ClCr \> 30) DOR: - Opioides IM estão contraindicados em pacientes que serão submetidos à trombólise (analgesia intravenosa é mais adequada) GERAL: - Proclive (se OAA de MMII) - Não realizar vasodilatação (piora a velocidade do sangue) (única exceção: hipofluxo intestinal) - Não realizar aquecimento ativo (deve-se evitar a dissipação de calor, com cobertores) - Colchão (evitar escaras) - Oxigênio (perfusão tecidual) - Hidratação (hidrata e evita lesão renal)

Answer 64

- Não precisa de imagem - Anticoagulação EV: 10.000 a 20.000 U em bolus EV, seguido de infusão contínua de 1.500 U/h (meta: TTPA 2,5 a 3 x basal) TTO CONSERVADOR: - Pode ser considerado em isquemia inicial nos pacientes com alto risco CX - Pode acarretar claudicação e sequelas - Heparinização maciça: bolus EV inicial de 15.000 a 20.000 U (300 U/kg), seguido de 3.000 a 5.000 U/h (50 a 70 U/kg), por infusão contínua (risco de hematomas cranianos e complicações anestésicas) AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA: - Membro inviável (empastamento da musculatura, cianose fixa, rigidez da articulação, ausência de sensibilidade e elevação importante de CPK) - Pacientes com elevada mortalidade associada à revascularização EMBOLECTOMIA

Answer 65

ANESTESIA: - Regional / Local + Sedação / Geral ACESSO: - Inguinotomia (oclusão ilíaco-fêmoro-poplítea) - Poplíteo (oclusão TA/TP) - Prega do cotovelo (braço) - Inguinotomia bilateral (OAA de aorta ou ilíaca - kissing fogarty) ARTERIOTOMIA TRANSVERSA HEPARINIZAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA PASSAGEM DO CATETER FOGARTY DE TAMANHO ADEQUADO (5 Fr ilíaca / 4 Fr femoral / 3 Fr perna), INSUFLAÇÃO E RETIRADA ARTERIORRAFIA ARTERIOGRAFIA DE CONTROLE CONSIDERAR FIBRINOLÍTICO (especialmente se existir trombose secundária): - rt-PA intra-arterial - 0,05 a 0,1 mg/kg/h por, no máximo 12 horas, não se excedendo dose total de 100 mg CONSIDERAR FASCIOTOMIA CONSIDERAR ATP / ENXERTO (artéria doente) PÓS-OPERATÓRIO: - Manter anticoagulação: diminuir a probabilidade de nova embolia e diminuir a trombogênese da parede arterial cruenta após a embolectomia e o trauma do procedimento - Uso EV de dextrano de baixo peso molecular (atua como anticoagulante e melhora a função da pequena circulação) - Considerar anticoagulação por longo prazo

Answer 66

CONCEITOS: - Fenômeno essencialmente embólico de pequena proporção - Êmbolo de pequena monta, que se origina em placa de artéria troncular (geralmente femoral no Hunter / Subclávia) e compromete as pequenas artérias de dedo do pé ou da mão - Dedo mais acometido: hálux CLÍNICA: - Dor - Cianose - Pulsos arteriais presentes - Sopro ao longo da artéria-tronco: femoral, ilíaca ou aorta * Cianose em ambos os pés: Aorta TTO: - Antiagregantes e analgésicos - Prostaglandina E1 - Anticoagulação? - Corrigir fonte

Answer 67

CONCEITOS: - TTO do quadro agudo + aterosclerose de base - Fogarty: pouco sucesso (não trata doença base) e risco de lesão arterial - Manejo inicial: geral + anticoagulação plena - Realizar exame de imagem TTO CONSERVADOR: - Se isquemia mínima (Rutherford 1) e sem ferida - Pacientes de alto risco CX - Anticoagulação plena e suporte clínico AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA: - Membro inviável ou pacientes de alto risco CX REVASCULARIZAÇÃO: - Realizar sempre que viável e necessário, para preservar o membro - Maneiras: enxerto, EART, ATP, trombectomia mecânica FIBRINÓLISE INTRA-ARTERIAL: - Pode ser realizada de forma isolada ou associada a algum método de revascularização

Answer 68

CONCEITOS: - 90% de sucesso em até 1 semana (50% de sucesso após) - Considerar cotraindicações - 20% de sangramentos - 5% de mortalidade PACIENTES QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: - Rutherford I e IIa (IIb: devem ser avaliados com cuidado, podendo ser mais indicada a cirurgia) - Pacientes que não dispõem de angiografia que ofereça imagem que permita revascularização convencional - Oclusão concomitante de enxerto e artérias distais (melhor em enxertos de prótese)

Answer 69

Fibrinólise intra-arterial: - Gestação é a única contraindicação (estudo TOPAS)

Answer 70

Acesso: - Braquial (melhor acesso às artérias da perna) - Femoral Dispositivo: - Cateter multiperfurado Modo: - Infusão em bolus, infusão intermitente, infusão contínua, infusão graduada regressiva ou infusão em pulse-spray - Intra-arterial (escolha - maior sucesso e menos complicações) ou sistêmica EV - Seletiva (cateter é posicionado na artéria ocluída, proximal, distal ou adjacente ao trombo, e sua ponta é posicionada intra-trombo) ou Não seletiva (cateter proximal ao vaso ocluído) - Trombólise deve iniciar-se nas primeiras 12 horas, mas a resolução final pode durar até 48 horas (pouca chance de sucesso após) - Pode-se infundir heparina simultaneamente (evita formação de trombo pericateter) - aumenta o risco de sangramento MONITORIZAÇÃO: - Monitorização laboratorial durante a trombólise: controverso - Monitorização do período pós-trombólise: Hb - Se heparinizar: plaquetas, TAP, TTPA (a cada 4 a 6 horas) - Fibrinogênio: sem evidência APÓS: - Antiagregar

Answer 71

Estreptoquinase: - 5.000 a 8.000 U/h, infundida por bomba Uroquinase: - 4.000 U/min nas primeiras 2 a 4 horas. A seguir, a dose é ajustada para 1.000 a 2.000 U/min até o máximo de 48 horas Alteplase (r-tPA): - 0,02 - 0,1 mg/kg/h (0,25 - 1 mg/h) - Máximo: 40 mg - Opção: bolus 15 mg + 3,5 mg/h por 4h + 1 mg/h após - Bolus de 10 a 15 mg - 20 mg/h (0,05-1 mg/kg/h) em bomba por 12-48h - Máximo: 100 mg - Monitorização: EF seriado + Hb/Ht + Fibrinogênio (interromper se < 300 ) + TTPA 6/6h - Arteriografia de controle + TTO do fator causal

Answer 72

CONCEITOS: - Aspiração do trombo por cateter angiográfico acoplado a uma seringa ou por sistemas especiais - Bom para oclusão de enxertos arteriais VANTAGENS: - Minimamente invasivo - Permite rápida reperfusão - Reduz quantidade de trombolítico necessário DESVANTAGENS: - Risco de: embolização, perfuração distal e hemólise - Potenciais lesões endoteliais e/ou valvares - Tratamento dificultado nos trombos crônicos - Custo - Ausência de sistemas que adaptem a vasos de grande calibre - Evitar em artérias distais CLASSIFICAÇÃO: - Rotacionais - Hidrodinâmicos - Mecânicos

Answer 73

CONCEITOS: - Sintomatologia varia - Maioria de causa trombótica PRECOCE: - Até 1 mês - Falha técnica INTERMEDIÁRIA: - 1 mês - 1 ano - Hiperplasia miointimal das anastomoses ou do corpo do enxerto (se for veia autóloga) TARDIA: - Após 1 ano - Evolução da doença

Answer 74

CONCEITOS: - Até 1 mês - Falha técnica OU Embolia EMBOLIA: - Se técnica adequada - Até 24 horas após CX - Mecanismos: fratura de placa proximal pelo clampe, deslocamento de trombos, pequenos trombos que se formam durante o procedimento - TTO: Abertura do enxerto + Embolectomia + Lavagem com soro heparinizado FALHA TÉCNICA: - Doppler pode ajudar na identificação do problema - Corrigir falha

Answer 75

CONCEITOS: - 1 mês - 1 ano - Hiperplasia miointimal das anastomoses ou do corpo do enxerto (se for veia autóloga) - Pode ser detectada precocemente, antes da trombose, pelo US periódico - Safena: qualquer porção TTO: - DX precoce (antes da trombose): intervenção (aberta ou endovascular) - Trombose: --- Branda e < 7 dias: tentar fibrinólise + ATP (fibrinólise sem sucesso: Anticoagulação + CX aberta) --- Demais: CX aberta

Answer 76

CONCEITOS: - Após 1 ano - Evolução da doença TTO: - Tentativa de fibrinólise: raramente (pois geralmente é evolução da doença) - Revascularização - Amputação

Answer 77

CONCEITOS: - Síndrome de Haimovici - 25-30% das revascularizações de isquemias agudas - Local: síndrome compartimental - Sistêmico: síndrome metabólica mionefropática FISIOLOGIA: - Isquemia grave e prolongada → Lesão e morte celular - Restauração do fluxo → Liberação de Radicais livres, Lactato, K, Mioglobina na circulação

Answer 78

CONSEQUÊNCIAS: - Hipotensão - Rabdomiólise / Mioglobinúria - Acidose metabólica - HiperK - Depressão miocárdica - Insuficiência respiratória - LRA - Elevação de CPK e DHL - Hipoxemia / Hipercarbia TTO: - Hidratação - Correção de DHE - Bicarbonato de sódio, glicose e insulina (bomba de insulina) - Manitol? (estimula a diurese e age sobre os radicais livres)

Answer 79

ANTICOAGULAÇÃO PLENA: - DOACs (escolha) / Varfarina - Longo prazo se: embolia secundária à FA, fator etiológico não identificado ou não tratado AAS + ESTATINA: - OAA trombótica CLOPIDOGREL: - Se Stent - Deixar por 6-9 meses INEVSTIGAÇÃO ETIOLÓGICA: - ECG, Holter - FA - Eco TT, Eco TE - trombos cardíacos - AngioTC - trombos muais, placas ateroscleróticas, anomalias anatômicas, CA - Marcadores de trombofilia - pacientes \< 60 anos, trombose venosa + arterial VIGILÂNCIA DA REVASCULARIZAÇÃO: - Pulso, ITB - US doppler - perviedade do enxerto ou da ATP REABILITAÇÃO: - Fisioterapia / Protetização - Amputação / Déficits motores - Minoria dos pacientes reabilita após amputação maior (TT, TF)