Isquemia de membros Flashcards

Question 1

Q

Anatomia: artéria ilíaca interna

Answer

A

ORIGEM:
- ARTÉRIA AORTA → ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS DIREITA E ESQUERDA (L4)
- A. ILÍACA COMUM (L5 e S1):
→ A. ILÍACA INTERNA (A. HIPOGÁSTRICA)
→ A. ILÍACA EXTERNA

RAMOS:

DIVISÃO POSTERIOR:
- Artéria iliolombar (ascende): ramo lombar irriga os músculos psoas maior e quadrado lombar, e o ramo ilíaco nutre o músculo ilíaco
- Artéria sacral lateral (desce à frente do sacro, lateralmente): irriga o sacro, a musculatura e a pele posterior ao sacro
- Artéria glútea superior (ramo mais calibroso): irriga a musculatura da pelve

DIVISÃO ANTERIOR:
- Artéria obturatória: irriga músculos pélvicos, ílio, cabeça do fêmur e músculos do compartimento medial
- Artéria umbilical: parte superior da bexiga e distal do ureter (artéria vesical superior), ducto deferente (pela artéria deferente, em homens). Parte distal: resquício (ligamento umbilical medial)
- Artéria vesical inferior (somente no sexo masculino): irriga a face inferior da bexiga urinária masculina, parte pélvica do ureter, próstata e glândulas seminais; às vezes o ducto deferente
- Artéria uterina (somente no sexo feminino): irriga útero, ligamentos do útero, partes mediais da tuba uterina e ovário (se anastomosa com a Artéria ovariana, que é ramo da Aorta), e parte superior da vagina
- Artéria vaginal (somente no sexo feminino): irriga parte inferior da vagina, bulbo do vestíbulo, reto adjacente e fundo da bexiga
- Artéria pudenda interna: irriga períneo, canal anal, ânus e o pênis (sexo masculino) ou clitóris (sexo feminino)
- Artéria retal média: é uma das três artérias que irriga o reto. A artéria retal superior, ramo terminal da artéria mesentérica inferior, e a artéria retal inferior, ramo da artéria pudenda interna, são as outras duas. Irriga, também: parte inferior do reto, glândulas seminais, próstata e a vagina.
- Artéria glútea inferior (ramo mais calibroso): irriga a musculatura da pelve

Mnemônico:
— ILA, SALA de Geografia Superior
— OBservei UM VEnus com UVas PUras em RoMa dos GladIadores

Question 2

Q

Anatomia: artéria ilíaca externa

Answer

A

ORIGEM:
- ARTÉRIA AORTA → ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS DIREITA E ESQUERDA (L4)
- A. ILÍACA COMUM (L5 e S1):
→ A. ILÍACA INTERNA (A. HIPOGÁSTRICA)
→ A. ILÍACA EXTERNA

RAMOS:
- Artéria circunflexa ilíaca profunda (direção lateral)
- Artéria epigástrica inferior (vai para cima para anastomosar-se com a artéria epigástrica superior, que é um ramo da artéria torácica interna): irriga a parede abdominal

FIM:
- ARTÉRIA ILÍACA EXTERNA -> Passa abaixo do Ligamento inguinal (para o trígono femoral) -> ARTÉRIA FEMORAL COMUM

MNEMÔNICO: CIP EI

Question 3

Q

Anatomia: artéria femoral

Answer

A

ORIGEM:
- ARTÉRIA ILÍACA EXTERNA -> Passa abaixo do Ligamento inguinal (para o trígono femoral) -> ARTÉRIA FEMORAL COMUM

RAMOS:
- Artéria epigástrica superficial (vai em direção ao umbigo): irriga a pele, a fáscia superficial e os linfonodos inguinais superficiais
- Artéria circunflexa ilíaca superficial (vai em direção à espinha ilíaca anterossuperior): irriga a pele, a fáscia superficial e os linfonodos inguinais superficiais
- Artéria pudenda externa superficial (em direção medial): irriga a pele da porção inferior do abdome, do pênis, e do escroto ou lábios
- Artéria pudenda externa profunda (em direção medial): a pele do períneo, e do escroto ou lábios maiores
- ARTÉRIA FEMORAL PROFUNDA (lateral e profunda à Femoral Superficial): irriga músculos extensores, flexores e adutores da coxa (e se anastomosa com a ARTÉRIA POPLÍTEA)
— Artéria Circunflexa Femoral Lateral
— Artéria Circunflexa Femoral Medial
— Ramos Perfurantes
- Artéria descendente do joelho (ramo mais distal): irriga os músculos vasto medial e adutor magno, e a pele da região medial proximal da perna

FIM:
- ARTÉRIA FEMORAL SUPERFICIAL -> Canal dos adutores (Canal de Hunter ou Subsartorial) -> ARTÉRIA POPLÍTEA

** Canal dos adutores: Sartório, Adutor longo, Vasto medial, Adutor magno

Mnemônico: ES - CIS - PES - PEP - FP - DJ
ESCIS PÉS PEPsi do FP do DJ

Question 4

Q

Anatomia: artéria poplítea

Answer

A

ORIGEM:
- ARTÉRIA FEMORAL SUPERFICIAL -> Canal dos adutores (Canal de Hunter ou Subsartorial) -> ARTÉRIA POPLÍTEA

RAMOS:
- Artérias geniculares superiores (lateral e medial)
- Artérias geniculares inferiores (lateral e medial)

FIM:
- ARTÉRIA POPLÍTEA:
→ A. TIBIAL ANTERIOR
→ TRONCO TIBIOFICULAR:
- A. TIBIAL POSTERIOR
- A. FIBULAR

Question 5

Q

Anatomia: irrigação da perna

Answer

A

ORIGEM:
- ARTÉRIA POPLÍTEA:
→ ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR
→ TRONCO TIBIOFIBULAR:
- ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR
- ARTÉRIA FIBULAR

ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR:
- Corre entre a tíbia e a fíbula
- Irriga o compartimento anterior da perna e a superfície dorsal do pé
- É acompanhada pela veia tibial anterior
- No tornozelo, se torna a artéria dorsal do pé (Pediosa)

ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR:
- Irriga o compartimento posterior, o maléolo medial, e o calcâneo com seus músculos circundantes (sola do pé)
- No tornozelo, se torna a artéria plantar

ARTÉRIA FIBULAR (PERONEAL):
- Irriga os compartimentos posterior e lateral (ramos perfurantes)

Question 6

Q

Anatomia: irrigação do pé

Answer

A

ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR -> ARTÉRIA DORSAL DO PÉ (PEDIOSA)
- Artérias: tarsais, arqueada e metatarsais dorsais
- Irrigam os ossos metatarsianos, o músculo extensor curto dos dedos e as estruturas do lado medial do pé. As artérias metatarsais dorsais também suprem os dedos dos pés por meio de suas ramificações, chamadas de artérias digitais dorsais.

ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR -> ARTÉRIA PLANTAR (irriga a pele e os músculos dos lados lateral e medial do pé)
- ARTÉRIA PLANTAR LATERAL
- ARTÉRIA PLANTAR MEDIAL

O ARCO PLANTAR PROFUNDO irriga as estruturas da planta, os dedos dos pés, através de ramos (artérias metatarsianas plantares)

Question 7

Q

DAOP: TTO geral

Answer

A

CONTROLE DAS COMORBIDADES (HAS, DM…)
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
DIETA SAUDÁVEL E EXERCÍCIO FÍSICO

ESTATINAS:
- Prevenção de eventos CV
- Todos (meta LDL <= 70 ou redução ≥ 50% se entre 70 e 130)

AAS:
- DAOP sintomáticos (prevenção secundária)
- Estenose carotídea

Cilostazol:
- Antiagregante e vasodilatador
- Aumenta distância de marcha
- Não modifica mortalidade (CI se: ICC, doença hepática)

Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h + AAS:
- Menor taxa de amputação e de eventos CV (COMPASS)

CX:
- TTO de exceção (piora doença e paciente geralmente não suporta)
- Candidato: Claudicação muito limitante + Boas condições clínicas + Refratário a 6 meses de TTO conservador + Anatomia favorável
* A distância da claudicação não influi na necessidade de CX (a isquemia crítica sim)

Question 8

Q

Coxa: compartimentos

Question 9

Q

Coxa: anatomia muscular

Answer

A

Musculatura anterior:
- Quadríceps femoral (Reto femoral, Vasto lateral, Vasto intermédio, Vasto medial)
- Sartório
- Tensor da fáscia lata

Musculatura medial:
- Adutor longo
- Adutor curto
- Adutor magno
- Grácil
- Pectíneo

Musculatura posterior:
- Ísquio-tibiais:
— Bíceps-femoral (cabeça curta e longa)
— Semi-membranoso
— Semi-tendíneo

Question 10

Q

Amputação Transfemoral: técnica

Answer

A

Retalhos iguais (anterior e posterior), na divisão entre o terço médio e distal da coxa (12 cm acima dos côndilos ou 4 dedos acima do joelho)
Marcar circunferência da pele com fio de algodão e dividir em duas metades (anterior e posterior) -> Marcar metade anterior e extremidades -> Em cada extremidade (lateral e medial), marcar 3 cm acima e 3 cm anterior e posterior (criar um retalho em boca de peixe) e totalizar marcação com caneta
Incisão de pele e subcutâneo
Ligadura da Veia Safena Magna
Secção dos músculos do Quadríceps (1-2 cm distais à secção do osso) (nunca tracionar a pele para cima -> sempre tracionar para baixo)
Dissecção dos elementos do feixe
Ligadura da Artéria Femoral Superficial
Ligadura da Veia Femoral
Secção do Fêmur com serra (proximal à pele)
Regularização do osso com lixa
Ligadura e retração do Nervo Ciático
Secção do restante da musculatura
Lavagem com 4 L de SF
Retirada de fragmentos ósseos e de partes moles para AP e culturas
Hemostasia
Fixação da musculatura posterior no periósteo anterior do fêmur
Fixação do Quadríceps na musculatura posterior (que foi fixada no periósteo anterior do fêmur)
Fechamento da fáscia
Fechamento do subcutâneo
Fechamento da pele
Curativo estéril

Question 11

Q

Perna: compartimentos

Answer

A

ANTERIOR:
- Artéria Tibial Anterior
- Veia Tibial Anterior
- Nervo Fibular Profundo

LATERAL:
- Nervo Fibular Superficial

POSTERIOR SUPERFICIAL:
- Nenhuma estrutura vascular

POSTERIOR PROFUNDO:
- Artéria Tibial Posterior
- Veia Tibal Posterior
- Artéria Fibular
- Veia Fibular
- Nervo Tibial

Question 12

Q

Perna: anatomia muscular

Answer

A

Tendão de Aquiles: união do Gastrocnêmio e Sóleo

Question 13

Q

Amputação Transtibial: técnica

Answer

A

Retalho:
— Utilizar fio de algodão e marcar circunferência da perna na altura desejada (geralmente, 4 dedos abaixo da tuberosidade da tíbia)
— Dividir circunferência em 3 partes iguais
— Marcar, na região anterior, 2/3 da perna
— Marcar, na região posterior, 1/3 da circunferência medida da perna, numa distância caudal equivalente a 1/3 da circunferência da perna
— Arredondar as bordas nas extremidades (superior e inferior), medindo um ponto a 3 cm nos dois eixos
Secção de pele e subcutâneo
Ligadura da veia safena magna + Secção e retração proximal do nervo safeno
Secção da fáscia (1 cm caudal à pele)
Secção da musculatura tibial anterior (adjacente à fáscia)
Ligadura do feixe tibial anterior + Secção do nervo fibular profundo
Secção da musculatura fibular + Ligadura do nervo fibular superficial
Secção da fíbula +/- janela
Secção da tíbia +/- janela (realizar mínimo descolamento para evitar isquemia)
Osteotomia da tíbia (não formar ângulo agudo)
Ligadura do feixe tibial posterior e do nervo tibial
Ligadura do feixe fibular
Ligadura da veia safena parva e do nervo sural
Secção da musculatura restante com lâmina
Lavagem com 4 L de SF
Retirada de fragmentos ósseos e de partes moles para AP e culturas
Sutura do gastrocnêmio e da aponeurose posterior à aponeurose anterior
Fechamento da fáscia
Fechamento do subcutâneo
Fechamento da pele
Curativo estéril

Question 14

Q

Anatomia do pé: ossos

Question 15

Q

Úlceras venosas

Answer

A

Maléolo medial

Insuficiência venosa: varizes, edema, dermatite ocre

Superficiais

Exsudato fibrinoso amarelo (molhada)

Fundo granulado

Bordas elevadas

Indolor ou dor leve

Pulsos podem estar bons (exceto se doença arterial associada)

Question 16

Q

Úlceras arteriais

Answer

A

Tipicamente, em localização distal ou em áreas de pressão (calcanhares, maléolo ou área pré-tibial)

Bordas bem delimitadas

Escara necrótica sobreposta

Muito dolorosas

Associadas a sinais de isquemia: escassez de pêlos, pele fria, pulsos diminuídos, TEC prolongado, palidez com elevação da perna a 45 graus durante 1 minuto (teste de Buerger)

Question 17

Q

CLTI: definição e conceitos

Answer

A

ISQUEMIA CRÔNICA COM RISCO DO MEMBRO (CLTI):
- Grupo mais amplo e heterogêneo de pacientes com vários graus de isquemia que podem retardar a cicatrização de feridas e aumentar o risco de amputação
- DX: DAOP aterosclerótica objetivamente documentada + Dor isquêmica em repouso OU Perda tecidual (ulceração ou gangrena)

DOR ISQUÊMICA EM REPOUSO:
- Dor afetando o antepé, que piora com o decúbito e é aliviada pela dependência (por >= 2 semanas) + 1 ou mais parâmetros hemodinâmicos anormais:
* ITB < 0,4
* Pressão no tornozelo mais alta < 50 mmHg
* Toe Pressure < 30 mmHg
* Pressão parcial transcutânea de oxigênio (TcPO2) < 30 mmHg
* Formas de onda planas ou minimamente pulsáteis de registro de volume de pulso (PVR) (equivalente a grau 3 de isquemia WIfI)
*** Atentar para o falseamento o ITB em DM e DRC

PERDA TECIDUAL:
- Gangrena (morte tecidual) OU
- Ulceração que não cicatriza por >= 2 semanas
* Deve ser acompanhada por evidência objetiva de DAOP significativa (por exemplo, grau de isquemia WIfI ≥ 1)

** Esta definição exclui úlceras puramente neuropáticas, traumáticas ou venosas sem qualquer componente isquêmico

Question 18

Q

CLTI: epidemiologia

Answer

A

Negros > Brancos > Asiáticos
Sexo: varia conforme idade e grau de isquemia
Mulheres com DAOP: mais propensas do que homens com DAOP a desenvolver doença sintomática
10% dos pacientes com DAOP irão progredir para CLTI
Risco de perda do membro: 25% em 1 ano
Morte em até 25% em 1 ano (se não tratada)

Question 19

Q

CLTI: fatores de risco

Answer

A

Tabagismo
HAS
DM
DLP - elevação de Colesterol Total e LDL (entretanto, níveis mais baixos deles se correlacionam com maior mortalidade)
Poluição do ar
DRC

** Incertos: obesidade, triglicerídeos, álcool, história familiar, genética

Question 20

Q

CLTI: padrões

Answer

A

Geralmente, é multinível
Dois níveis são necessários para a ocorrência de CLTI
Infra-poplíteo (principalmente, artéria TP): DM, DRC, homens, idosos, negros, asiáticos
Fêmoro-poplíteo: mulheres

Question 21

Q

CLTI: história e exame físico

Answer

A

HISTÓRIA:
- Dor em repouso
- Fatores de risco
- Procedimentos prévios

EXAME FÍSICO:
- Ulceração / Gangrena (morte tecidual)
- Outros sinais de isquemia: frieza, pele seca, atrofia muscular, perda de pêlos e unhas distróficas, TEC elevado (> 5 s)
- Sinal de Buerger: palidez do pé em elevação e rubor na pendência (hiperemia reativa)
- Neuropatia periférica: formigamento, dormência, fraqueza e dor em queimação nos pés e tornozelos, úlceras de pressão, pé de Charcot
- Teste de sondagem óssea (osteomielite)

Question 22

Q

ITB

Answer

A

CONCEITOS:
- Primeira linha para screening e DX de DAOP
- Além de DX de DAOP, é marcador de eventos CV

CÁLCULO:
- Relação entre maior PAS (TA ou TP) em cada MI e maior PAS dos MMSS
- Para DX de DAOP: interpretar MMII separadamente (utilizar o maior)
- Para cálculo de RCV: utilizar o mais baixo

VALORES:
- Normal: 1 - 1,4
- DAOP: ≤ 0,9
- CLTI: ≤ 0,4
- Rigidez arterial (calcificação arterial média: DM, DRC…): >= 1,4 (também aumenta mortalidade) -> Utilizar outro método (Toe pressure)

ITB pós-exercício (Teste da esteira):
- Casos duvidosos ou em piora, mantendo ITB
- ITB em repouso + ITB após exercício (vasodilatação)
- Doença se:
* ITB reduzir ≥ 20%
* PAS tornozelo reduzir ≥ 30 mmHg

ALTERNATIVAS:
- Toe Pressure e Toe-Brachial index
- Laser Doppler fluxometria
- TcPO2
- Pressão de perfusão da pele
- Pletismografia

Question 23

Q

Toe Pressure e Toe-Brachial index

Answer

A

MODO:
- Dois manguitos colocados ao redor da base do hálux e conectados a um manômetro padrão
- Fluxo doppler fotopletismográfico ou de onda contínua é, então, usado para determinar quando o fluxo retorna enquanto o manguito é desinsuflado lentamente (deflexão na curva)

CONCEITOS:
- É menos afetado pela incompressibilidade (opção quando ITB é falseado)

VALORES:
- TP < 30 mmHg: isquemia avançada
- TPs sistólico: 20-40 mmHg mais baixos que AP (ankle pressure)
- TBI (toe-brachial index) < 0,7: anormal

Question 24

Q

CLTI: algoritmo de investigação

Question 25

Q

WIfI escore

Answer

A

CONCEITOS:
- Utilizado para estratificar CLTI
- Ajuda a estimar benefício e viabilidade da revascularização
- Utiliza critérios clínicos e ITB (não precisa de imagem)
- QUANTO MAIS ALTO, MAIOR O RISCO DE PERDA DO MEMBRO

AVALIA:
- Dor isquêmica em repouso
- Úlcera do pé diabético
- Úlcera do membro inferior que não cicatriza por ≥ 2 semanas
- Gangrena envolvendo qualquer parte do membro inferior

FATORES AVALIADOS (3):
- Ferida (W)
- Isquemia (I)
- Infecção do pé (fI)
-> Cada fator é classificado em quatro categorias (0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave)

Question 26

Q

WIfI: W

Question 27

Q

WIfI: I

Question 28

Q

WIfI: fI

Question 29

Q

WIfI: estágios

Answer

A

CENÁRIOS:
- Cicatrização mesmo sem intervenção
- Necessita de revascularização para cicatrizar ferida
- Amputação mesmo com revascularização

Question 30

Q

CLTI: US

Answer

A

CONCEITOS:
- Estima velocidade
- Anatomia arterial e hemodinâmica

VANTAGENS:
- Não invasivo
- Baixo custo
- Não usa contraste (alergia, lesão renal)
- Não usa radiação
- Não exige imobilização
- Melhor do que AngioTC no segmento IP
- Avalia localização anatômica e grau de obstrução
- Avalia hemodinâmica de fluxo arterial proximal e distal

DESVANTAGENS:
- Operador dependente
- Não avalia toda a vasculatura (não faz mapa)
- Ruim para território supra-genicular (especialmente, aortoilíaco)
- Ruim para colaterais
- Operador dependente

ORIENTAÇÕES:
- Primeiro exame a ser solicitado

Question 31

Q

CLTI: AngioTC

Answer

A

VANTAGENS:
- Elevada sensibilidade e especificidade
- Melhor nos segmentos AI e SP
- Não operador dependente
- Não invasivo
- Avalia localização anatômica e grau de obstrução
- Bom para territórios SP e IP
- Pode realizar mapa, ver colaterais e imagem pode ser discutida posteriormente

DESVANTAGENS:
- Contraste (alergia, lesão renal)
- Radiação
- Imobilização
- Não é dinâmico

Question 32

Q

CLTI: AngioRM

Answer

A

Superestima o grau de estenose
Não consegue visualizar calcificações arteriais
Não avalia stent
Pode usar Gadolínio
Ainda em estudo

Question 33

Q

CLTI: Arteriografia

Answer

A

Conceitos:
- Apenas indicada quando há discrepância entre os outros exames
- Ainda é padrão-ouro para doença IP

Vantagens:
- Melhor exame (avalia hemodinâmica do fluxo arterial)
- Pode ser terapêutico

Desvantagens:
- Alto custo
- Pouca disponibilidade
- Contraste (alergia, lesão renal)
- INVASIVO

Question 34

Q

CLTI: exames

Answer

A

Outros:
- Angiografia de CO2
- Angiografia de perfusão

Question 35

Q

CLTI: antiagregação plaquetária

Answer

A

CONCEITOS:
- Utilizar em todos os pacientes
- Redução de eventos CV e isquêmicos
- Não utilizar dupla antiagregação
- Não utilizar Varfarina

MODOS:
- AAS 100 mg 1x
- Clopidogrel 75 mg 1x (escolha em alguns estudos)
- AAS 100 mg + Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h -> Redução de eventos CV e isquêmicos

Question 36

Q

CLTI: terapia hipolipemiante

Answer

A

CONCEITOS:
- Terapia de intensidade moderada ou alta
- Redução de mortes por eventos CV e outras causas
- Redução de revascularização
- Redução da inflamação
- Alto risco: DAOP sintomática + 1 fator de risco (DM, HAS, DRC, tabagismo, ICC…)

MODOS:
- Rosuvastatina 20-40 mg
- Atorvastatina 40-80 mg

ALTO RISCO:
- Estatina em dose máxima
- Falha (LDL > 70) -> Ezetimiba / Inibidor de PCSK9

Question 37

Q

CLTI: manejo das comorbidades

Answer

A

MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA:
- Cessar tabagismo
- Exercícios físicos
- Perda de peso
- Dieta saudável

HAS:
- Meta: PAS < 140 e PAD < 90 (entretanto, o benefício pode ser maior em pressões menores)
- Avaliar individualmente (iECA, BCC…)

DM2:
- HbA1c < 7%
- Metformina +/- outro agente
- Cautela com inibidores de SGLT-2 (maior taxa de amputações)
** Suspender Metformina 1 a 2 dias antes do uso de contraste (maior taxa de lesão renal)

CONTROLE DA DOR:
* Dor isquêmica + Dor neuropática (DM)
- Dipirona / Paracetamol
- Opioides + Laxativos e Antieméticos
- Tricíclicos
- Gapabentina
- Pregabalina

Question 38

Q

GLASS: conceitos

Answer

A

GLASS ESCORE:
- Baseado em critérios anatômicos (necessita de imagem)
- Auxilia na estratégia de revascularização (se EVAR é uma boa)
- GLASS: foco na doença infrainguinal (inicia na origem da AFS - artérias FC e FP são artérias de entrada)
- Inflow (AI e AFC): separadamente

BYPASS X ATP:
- Bypass: depende de origem e escoamento, além de conduto adequado (não avaliados pelo GLASS)
- ATP: depende da complexidade da artéria-alvo
— Artéria-alvo (avaliada pelo GLASS): linha arterial (da virilha ao tornozelo). Geralmente, evolve a artéria IP menos doente (mas pode considerar angiossomas, no caso de feridas, ou manipulação prévia de uma artéria)

Question 39

Q

GLASS: Aortoilíaco

Question 40

Q

GLASS: Fêmoro-Poplíteo

Answer

A

Origem da AFS até origem da ATA
CTO: Oclusão crônica total

Question 41

Q

GLASS: Infra-Poplíteo

Answer

A

Origem da ATA / TTF até maléolos
TP: Tibio-Fibular
CTO: Oclusão crônica total

Question 42

Q

GLASS: escore

Answer

A

CONCEITOS:
- Combina grau de acometimento (0-4) de territórios FP e IP
- Divide em 3 estágios

AVALIA:
- Risco de falha técnica
- Perviedade em 1 ano

MODO DE USO:
1 - Arteriografia de toda a perna
2 - Identificar alvo
3 - GLASS FP (0-4)
4 - GLASS IP (0-4)
5 - Se existir calcificação severa, aumentar 1 pt
6 - Cruzar FP e IP e determinar estágio
7 - Utilizar modificadores de artérias infra-maleolares (P0, P1, P2)

Question 43

Q

GLASS escore: resumo

Answer

A

→ Estágio I (baixa complexidade):
- Falha técnica < 10%
- Perviedade > 70%

→ Estágio II (complexidade intermediária):
- Falha técnica < 20%
- Perviedade 50-70%

→ Estágio III (alta complexidade):
- Falha técnica > 20% OU
- Perviedade < 50%

Question 44

Q

Revascularização em CLTI: algoritmo PLAN

Answer

A

CONSIDERAR 3 FATORES:
1 - Risco do paciente
2 - Estadiamento do membro (WIfI)
3 - Padrão anatômico da doença (GLASS)

Question 45

Q

PLAN: 1 - risco cirúrgico

Answer

A

CONCEITOS:
- Todos os pacientes considerados para revascularização devem ser submetidos a uma estratificação de risco cirúrgico

ESCORES:
- VQI

RISCOS:
- Intermediário: Mortalidade peri-procedimento < 5% E Sobrevida estimada em 2 anos > 50%
- Alto: Mortalidade peri-procedimento >= 5% OU Sobrevida estimada em 2 anos <= 50%

** A terapia paliativa só inclui a revascularização nas seguintes situações:
- TTO de doença de inflow, se necessário para melhorar a probabilidade de uma amputação bem-sucedida no nível mais distal possível
- Alívio da dor intratável ou para melhorar a cicatrização de feridas

Question 46

Q

PLAN: 2 - estadiamento do membro (recomendações)

Answer

A

RECOMENDAÇÕES:
- Utilizar WIfI
- Infecção profunda ou Gangrena úmida: ATB + Desbridamento CX
- Re-estadiar membro após qualquer procedimento

NÃO REVASCULARIZAR:
- Ausência de isquemia significativa (isquemia WIfI grau 0), a menos que uma região isolada de má perfusão resulte em uma grande perda tecidual (ferida WIfI graus 2 ou 3) e a ferida não reduza de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado
- Membros de risco muito baixo (WIfI estágio 1), a menos que a ferida não reduza de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado

OFERECER REVASCULARIZAÇÃO:
- Todos os pacientes de risco intermediário com ameaça avançada de membro (WIfI 4) e isquemia importante (graus de isquemia WIfI 2 e 3)

CONSIDERAR REVASCULARIZAÇÃO:
- Pacientes de risco intermediário com ameaça de membro intermediária (estágios WIfI 2 e 3) e isquemia importante (graus de isquemia WIfI 2 e 3)
- Pacientes de risco intermediário com ameaça avançada do membro (WIfI estágio 4) e isquemia moderada (WIfI grau 1 de isquemia)
- Pacientes de risco intermediário com ameaça de membro intermediária (WIfI estágios 2 e 3) e isquemia moderada (WIfI isquemia grau 1), se a ferida não reduzir de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado

Question 47

Q

PLAN: 3 - padrão anatômico da doença (e disponibilidade de conduto)

Answer

A

CONCEITOS:
- Avaliar padrão anatômico (GLASS)
- Avaliar disponibilidade de conduto

OBJETIVOS:
- Estabelecer uma linha de fluxo direto para o pé
- Exceção: dor isquêmica em repouso (o tratamento isolado de um segmento pode ser suficiente para alívio da dor)

ETAPAS:
- 1. Exame de imagem de qualidade
- 2. GLASS
- 3. Estabelecer artérias-alvo
- 4. Mapear VSM ipsilateral com US

Question 48

Q

PLAN: Endo x Bypass

Answer

A

RECOMENDAÇÕES:
- Endo x Bypass: Taxas semelhantes de mortalidade e sobrevida livre de amputação em 1 ano
- Bypass com prótese: ruim em região IP
- Endo: baixa patência em doença tibial difusa, oclusões poplíteas, trifurcativas e em artérias FP pequenas, difusamente doentes ou fortemente calcificadas
- Endo: piores resultados para perda avançada de tecido (gangrena, ferida WIfI 4, isquemia WIfI 3 ou infecção WIfI 2 e 3)

BYPASS SECUNDÁRIO:
- Após intervenções Endo mal-sucedidas: resultados significativamente inferiores comparados à revascularização primária
- Resultados são inferiores, independentemente de a falha inicial ter sido Endo ou BYPASS

Question 49

Q

CLTI: Doença de inflow - definição

Answer

A

DOENÇA DE INFLOW:
- Proximal à origem da AFS + 1:
— Pulso femoral ausente
— Onda AFC embotada no doppler
— > 50% de estenose das artérias AI ou AFC
— Gradiente de pressão sistólica Aorta-AFC > 10 mmHg em repouso

Question 50

Q

CLTI: TTO da doença de inflow (geral)

Answer

A

DOENÇA COMBINADA (INFLOW + OUTFLOW):
- Corrigir inflow primeiro
- Revascularização estagiada X combinada: individualizar
- Corrigir inflow isoladamente em pacientes com isquemia de baixo grau (isquemia WIfI grau 1) ou perda tecidual limitada (ferida WIfI grau 0/1) e em qualquer circunstância em que o risco-benefício de tratamento adicional à reconstrução outflow é alta ou inicialmente incerta
- Re-estadiar membro após correção do inflow
- Considerar a revascularização simultânea de inflow e outflow em pacientes com alto risco de membro (WIfI estágios 3 e 4) ou em pacientes com isquemia grave (WIfI graus 2 e 3 de isquemia)

Question 51

Q

CLTI: TTO da doença de inflow por territórios

Answer

A

AORTO-ILÍACO:
- Em geral, Endo é primeira opção para CLTI moderada a grave (GLASS IA)
- Considerar CX aberta para pacientes com CLTI de risco intermediário com doença AI extensa (GLASS II) OU após falha Endo
- Se CX aberta: Enxerto anatômico é preferível, devido à maior durabilidade anatômica e hemodinâmica

AFC:
- Endarterectomia com patch +/- extensão para a AFP (opção: cruzado)
- Considerar Endo em pacientes selecionados (alto risco CX OU com virilha hostil)
- Evitar stents

AFP:
- Não colocar stents na origem
- Proximal: tratar, sempre que tecnicamente viável
- Isolada: sem consenso

DOENÇA COMBINADA (AI + AFC/AFP) (GLASS IB):
- Considerar procedimento híbrido (Endarterectomia da AFC + Endo da AI)

Question 52

Q

CLTI: TTO da doença infrainguinal em pacientes de risco intermediário

Answer

A

CONCEITOS:
- Doença de outflow (infrainguinal): começa na origem da AFS
- Risco intermediário: mortalidade peri-procedimento < 5% E sobrevida em 2 anos > 50%

RECOMENDAÇÕES:
- Endo ou Bypass
- Basear decisões na gravidade do doente, na ameaça do membro (WIfI), no padrão anatômico da doença (GLASS) e na disponibilidade de veia
- Pacientes sem veia disponível: Endo (considerar Bypass com prótese apenas em casos altamente selecionados, como pacientes com falha ou sem anatomia para Endo) / Veia do braço é opção melhor do que prótese

Question 53

Q

CLTI: TTO da doença infrainguinal em pacientes de alto risco

Answer

A

CONCEITOS:
- Doença de outflow (infrainguinal): começa na origem da AFS
- Alto risco: Mortalidade peri-procedimento >= 5% OU Sobrevida em 2 anos <= 50%

OFERECER EVAR (desde que tecnicamente viável):
- Ameaça avançada do membro (WIfI estágio 4) + Isquemia importante (WIfI graus 2 e 3 de isquemia)

CONSIDERAR EVAR (desde que tecnicamente viável):
- Ameaça intermediária do membro (WIfI 2 e 3) + Isquemia importante (WIfI graus 2 e 3 de isquemia)
- Ameaça intermediária ou avançada do membro (WIfI 2-4) + Isquemia leve (WIfI grau 1 de isquemia) se a ferida não reduzir ≥ 50% em 4 semanas, apesar do tratamento adequado

CONSIDERAR ABERTA:
- Ameaça avançada do membro (WIfI 3 ou 4) + Isquemia importante (WIFI graus 2 ou 3 de isquemia) + Complexidade anatômica (GLASS III)
- Após tentativas EVAR falhas e sintomas não resolvidos

Question 54

Q

CLTI: TTO da doença inframaleolar

Answer

A

Sem diretrizes definidas para TTO
Pacientes diabéticos: geralmente têm um segmento de artéria pediosa preservada, que pode ser alvo de bypass

Question 55

Q

CLTI: TTO por angiossomas

Answer

A

CONCEITOS:
- Lesões nos dedos dos pés (> 50% do total), têm um suprimento sanguíneo duplo (TA e TP)
- Lesões mais proximais do pé: atribuição única a angiossomas é de até 75-80%

RECOMENDAÇÕES:
- Considerar a revascularização guiada por angiossoma em pacientes com feridas significativas (feridas WIfI graus 3 e 4), particularmente aquelas envolvendo o mediopé ou retropé, e quando o TAP apropriado estiver disponível (target arterial pathway)

Question 56

Q

CLTI: EVAR

Answer

A

OPÇÕES:
- Angioplastia plana com balão (PBA)
- Angioplastia com balão farmacológico (DCB)
- Stent: stent não revestido, stent farmacológico (DES) ou stent revestido
- Aterectomia

AFS:
- Doenças de comprimento intermediário: DCB e Stent podem ser superiores à PBA

IP:
- PBA permanece como melhor opção
- Aterectomia e DCB: maior custo
- DCB: maior taxa de amputações a longo prazo do que PBA
- DES: benefícios de curto prazo em lesões tibiais curtas
- DES: melhor “salvamento” após complicações técnicas (dissecção) ou PBA com falha para lesões IP curtas e proximais

RECOMENDAÇÃO:
- Ao tratar doença FP por EVAR, considere adjuvantes à PBA (stents, stents revestidos ou com drogas) quando houver um resultado tecnicamente inadequado (estenose residual ou dissecção) ou na configuração de complexidade de lesão avançada (GLASS FP graus 2-4)

Question 57

Q

CLTI: Bypass

Answer

A

CONCEITOS:
- Objetivo: escoamento adequado para membro inferior e pé
- WIfI 3-4: artéria alvo selecionada forneça fluxo contínuo em linha para o tornozelo e o pé
- Mesmo após bypass, realizar imagem intraoperatória para corrigir defeitos

CONDUTO:
- Veia safena magna: conduto ideal para bypass infrainguinal
- Veias alternativas (veia safena parva ou veias do braço) ou veias emendadas: condutos aceitáveis, embora haja maior frequência de reintervenções e durabilidade inferior
- Não há evidências para apoiar uma configuração preferencial da veia (invertida, translocada não invertida, in situ)
- Bypass abaixo do joelho em pacientes sem conduto venoso que não são adequados para EVAR: Experiência individual

PRÓTESES:
- Podem ser úteis em pacientes selecionados sem outras opções. Os enxertos de politetrafluoretileno (PTFE) expandido ligados à heparina (PROPATEN) podem ser superiores ao PTFE padrão
- Outros adjuvantes (cuff venoso distal) podem melhorar a permeabilidade do bypass protético infrainguinal
- Bypass com prótese para alvos tibiais ou pedioso: Desencorajado (baixa patência)

Question 58

Q

CLTI: estimulação medular

Answer

A

MECANISMO:
- Eletrodos são implantados no espaço peridural lombar e conectados a um gerador para estimular as fibras sensoriais
- Ativação de vias de sinalização celular -> Liberação de moléculas vasodilatadoras -> Diminuição da resistência vascular + Relaxamento das células musculares lisas -> Aumento do fluxo capilar e perfusão, da temperatura da e do TcPO2 local, normalização da morfologia da onda de pulso e melhor nutrição da pele

EVIDÊNCIA:
- Redução: amputação e dor
- Sem impacto: cicatrização de úlceras e mortalidade

RECOMENDAÇÃO:
- Considerar estimulação medular para reduzir o risco de amputação e diminuir a dor em pacientes cuidadosamente selecionados (por exemplo, dor em repouso e pequena perda de tecido) nos quais a revascularização não é possível

Question 59

Q

CLTI: simpatectomia lombar

Answer

A

MECANISMO:
- CX (acesso retroperitoneal aberto ou laparoscópico) OU Bloqueio químico percutâneo
- Vasodilatação da circulação colateral + Anastomoses cutâneas (redução do tônus simpático) -> Aumento de fluxo sanguíneo para o membro inferior -> Melhora da oxigenação + Diminuição dos danos e da dor nos tecidos (a dor também é diminuída pela interrupção do acoplamento nociceptivo simpático e por uma ação neurolítica direta nas fibras nociceptivas)

EVIDÊNCIA:
- Pode ser considerado uma alternativa à amputação em pacientes com membros viáveis, por ser minimamente invasivo e custo-efetivo, com baixo índice de complicações
- Químico = CX
- Não há evidências que sugiram que o LS reduza o risco de amputação maior

RECOMENDAÇÃO:
- Não realizar simpatectomia lombar para salvamento de membro em pacientes com CLTI nos quais a revascularização não é possível

Question 60

Q

CLTI: compressão pneumática intermitente

Answer

A

MECANISMO:
- CPI -> Aumento no gradiente de pressão arteriovenosa -> Estímulo aos vasodilatadores endoteliais -> Suspensão do reflexo venoarteriolar + Estímulo do crescimento de colaterais -> Fluxo sanguíneo arterial aumentado nos membros distais

EVIDÊNCIA:
- Pode melhorar dor e cicatrização de feridas

RECOMENDAÇÃO:
- Considerar em pacientes cuidadosamente selecionados (dor em repouso, pequena perda de tecido) nos quais a revascularização não é possível

Question 61

Q

CLTI: prostanoides

Answer

A

CONCEITOS:
- Família de mediadores inflamatórios, principalmente prostaglandina E1 (PGE 1), prostaciclina (PGI 2) e iloprost
- Atuam inibindo a ativação de plaquetas e leucócitos, inibindo a adesão e a agregação plaquetária e promovendo vasodilatação e citoproteção endotelial vascular, por meio de atividades antitrombóticas e profibrinolíticas

EVIDÊNCIA:
- Possível eficácia no tratamento da dor em repouso e na cicatrização de úlceras
- Sem impacto significativo nas amputações ou na mortalidade
- Efeitos colaterais (cefaleia, rubor facial, náusea, vômito e diarreia)
- Iloprost: parece reduzir a amputação maior e melhor no tratamento da dor em repouso e na cicatrização de úlceras

RECOMENDAÇÃO:
- Não oferecer prostanoides para salvamento de membros em pacientes com CLTI
- Considerar oferecer seletivamente para pacientes com dor em repouso ou perda tecidual menor e nos quais a revascularização não é possível

Question 62

Q

CLTI: drogas vasoativas

Answer

A

NAFTIDROFURIL:
- Sem evidência científica

PENTOXIFILINA:
- Melhora o fluxo sanguíneo aumentando a deformidade dos glóbulos vermelhos e diminuindo a viscosidade
- Possível redução significativa de: dor em repouso, distúrbios do sono e necessidade de analgesia
- Faltam evidências

CILOSTAZOL:
- Possível melhora da circulação microvascular e da pressão de perfusão da pele em membros isquêmicos
- Quando em conjunto com revascularização, possível aumento do salvamento de membros, mas não se associa a taxas mais altas de sobrevivência e ausência de nova revascularização
- Sem evidências

** VASODILATADORES:
- Não utilizar (podem desviar sangue de uma área isquêmica para outra não isquêmica)

** AGENTES DESFIBRINANTES (ANCROD):
- Sem evidência

RECOMENDAÇÃO:
- Não oferecer drogas vasoativas, vasodilatadores ou desfibrinantes (ancrod) em pacientes nos quais a revascularização não seja possível

Question 63

Q

CLTI: oxigenoterapia hiperbárica

Answer

A

MECANISMO:
- Aumento da capacidade de transporte de oxigênio do plasma
- Melhora da função do sistema de peroxidase dependente de oxigênio dos leucócitos
- Redução do edema tecidual devido ao efeito osmótico do oxigênio
- Estimulação da mobilização de células-tronco progenitoras
e angiogênese
- Melhora da função dos fibroblastos.
- Se infecção: inibição do crescimento bacteriano (principalmente anaeróbios)

EVIDÊNCIA:
- Pode haver um papel para acelerar a cicatrização de úlceras em pacientes diabéticos com úlceras neuropáticas que não cicatrizam e isquemia de baixo grau que não responderam ao tratamento convencional de feridas
- Não previne amputação maior e não deve ser usada como alternativa à revascularização em pacientes com CLTI

RECOMENDAÇÃO:
- Não oferecer OH para melhorar o salvamento do membro em pacientes com CLTI com isquemia grave não corrigida (por exemplo, isquemia WIfI grau 2/3)

Question 64

Q

CLTI: TTO das feridas

Answer

A

TRATAMENTO CONSERVADOR:
- Pode atender a um subconjunto de pacientes com CLTI
- Nutrição adequada
- Cuidados com feridas

CUIDADOS COM FERIDAS:
- Ausência de infecção
- Remoção de debris que interferem na cicatrização da ferida (por desbridamento cirúrgico, hidroterapia ou terapia de larvas)
- Curativo à vácuo
- Terapia sem contato ultrassom de baixa frequência

Answer 58

A

CONCEITOS:
- Terapia genética ou celular
- Objetivo: angiogênese (por diferenciação de células-tronco em células vasculares ou indução da expressão de fatores de crescimento angiogênicos)
- Problemas: crescimento acelerado (tumores, piora da retinopatia proliferativa diabética)

CÉLULAS-TRONCO:
- Injeção intramuscular de células-tronco -> Estímulo à angiogênese
- Sem melhora nas taxas de amputação
- Resultados secundários (ITB, TcPO 2 e escores de dor) foram significativamente melhores

FATORES ESTIMULANTES:
- Fatores estimulantes: fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento de hepatócitos (HGF) e fator de crescimento de fibroblastos (FGF)

RECOMENDAÇÃO:
- Restringir o uso de angiogênese terapêutica a pacientes com CLTI inscritos em um ensaio clínico registrado

Answer 59

A

AMPUTAÇÃO:
- Primária: amputação sem tentativa prévia aberta ou EVAR de salvar o membro
- Secundária: amputação após uma ou mais tentativas de revascularização

TIPOS:
- Maiores: transfemoral, desarticulação do joelho, transtibial
- Menores: demais

NÍVEL IDEAL:
- Depende de vários parâmetros clínicos e de imagem
- Complicações de ferida aumentam quando o TcPO2 é < 40 mmHg

Answer 60

A

OBJETIVOS PRINCIPAIS:
1 - Alívio da dor isquêmica
2 - Remoção de tecidos doentes, necróticos ou grosseiramente infectados
3 - Cura primária
4 - Preservação da capacidade ambulatorial independente

INDICAÇÕES PRINCIPAIS:
1 - Doença arterial não reconstrutível (imagem não caracteriza vasos distais patentes necessários)
2 - Destruição das principais porções de suporte de peso do pé (calcâneo, primeira e quinta cabeças do metatarso e um arco funcional), tornando-o incompatível com a deambulação. Necrose extensa do calcâneo: Amputação (na maioria dos casos)
3 - Extremidade inferior não funcional, devido a paralisia ou a contraturas de flexão irremediáveis
4 - Comorbidades graves ou expectativa de vida limitada devido a uma doença terminal. Objetivo: alívio da dor isquêmica e melhora na qualidade de vida
5 - Necessidade de múltiplos procedimentos CX para restaurar uma extremidade inferior viável

Answer 61

A

INCLUI:
- Amputação digital e de raio do dedo do pé
- Amputação transmetatársica do antepé
- Amputações de Lisfranc e Chopart do mediopé

CONCEITOS:
- Embora haja um risco significativo de necessidade de reamputação em um nível mais elevado em diabéticos, o uso de amputações menores pode preservar a função do pé
- Amputação transmetatársica pode ser um primeiro procedimento melhor quando existe necrose do hálux que requer amputação de raio longo ou amputação de raio do primeiro e do quinto dedos do pé
- Preservação do pé: perfusão distal adequada e descarga apropriada do antepé

Amputações parciais do pé ou do mediopé (Lisfranc, Chopart):
- Podem culminar em cicatrização retardada, maior número de revisões e desenvolvimento de deformidades e úlceras, e atrapalhar reabilitação
- Porém, elas preservam um calcanhar de suporte de peso e permitem aos amputados a capacidade de se mobilizar por curtas distâncias sem próteses

Answer 62

A

INCLUI:
- Amputação transtibial (ATT)
- Desarticulação do joelho (DJ)
- Amputação transfemoral (ATF)

CONCEITOS:
- ATT: 60% tem cura e 15% serão submetidos a uma ATF
- ATF: maior probabilidade de cura primária - escolha em indivíduos com menor probabilidade de deambular com uma prótese
- DJ: embora seja pouco realizada, apresenta taxas de cicatrização comparáveis à ATF e fornece aos pacientes um maior nível de mobilização e transferência, contrapeso e redução do potencial de contraturas (melhor opção quando é improvável a cicatrização de uma ATT). Desvantagem estética: joelho protético ficará marginalmente distal ao joelho contralateral normal na posição sentada

Answer 63

A

GERAL:
- Oferecer amputação primária: membro disfuncional ou irrecuperável; estado funcional ruim ou expectativa de vida curta
- Considerar amputação secundária: reconstrução falha e nenhuma revascularização adicional é possível; dor incapacitante; feridas que não cicatrizam ou sepse
- Considerar a revascularização para melhorar a possibilidade de ganhar nível
- Seguir anualmente
- Equipe multidisciplinar

AMPUTAÇÕES MENORES:
- Considerar a amputação transmetatársica do antepé em pacientes com CLTI que precisariam de mais de duas amputações digitais para resolver a necrose distal, especialmente quando o hálux está envolvido

AMPUTAÇÕES MAIORES:
- Considerar DJ ou ATF em pacientes que não conseguem andar por outras razões, que não CLTI (acamados com contratura em flexão, hemiplegia densa, câncer) e que não terão sucesso na reabilitação

Answer 64

A

Decisão multidisciplinar e compartilhada: nível ideal que garantirá melhor oportunidade de cura, sobrevivência e máxima mobilidade funcional
Coto: órgão final sensório-motor dinâmico (e não simplesmente um preenchimento)
Uma prótese mal ajustada pode ser tão incapacitante quanto a própria amputação
Mobilidade: efeito direto na qualidade de vida
Gasto energético da deambulação: aumenta com o aumento dos níveis de amputação (aumentado em 10% a 40% após ATT e em 50% a 70% após ATF)
O potencial de reabilitação é melhor com ATT do que com ATF

Answer 65

A

TODOS:
- Controle de comorbidades e melhora dos hábitos de vida
- Cessar tabagismo
- Antiagregação plaquetária + Estatinas de alta potência

ATP:
- Dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel) por 1 a 6 meses (maior sobrevida e menor taxa de amputação)
- Monoantiagregação pelo resto da vida
- Cilostazol: controverso

BYPASS:
- Monoantiagregação pelo resto da vida
- Dupla antiagregação: não apresentou maior patência e se associou a maior sangramento (considerar uso por 6 a 24 meses em próteses)
- Varfarina: pode ser associada em pacientes com enxerto venoso de alto risco (remendos venosos ou com pouco escoamento) ou com prótese e com baixo risco de sangramento

DOSES:
- AAS 100 mg/dia
- Clopidogrel 75 mg/dia (pode não apresentar eficiência em alguns pacientes)

Answer 66

A

CONCEITOS:
- Comum falha precoce

MODO:
- Acompanhamento clínico: sintomas, inspeção, pulsos, ITB
- US periódico - a cada 3 a 6 meses (melhor detecção de re-estenose)
* Outros exames de imagem (AngioTC, AngioRM, Arteriografia) não são indicados devido ao caráter invasivo, alto custo, acesso limitado, exposição à radiação, contraste e riscos dos procedimentos

RECOMENDAÇÕES:
- Considerar imagem arterial após intervenção EVAR com falha na melhora (cicatrização de feridas, dor em repouso) ou recorrência de sintomas para detectar re-estenose ou progressão de doença
- Considerar re-intervenção para lesões assintomáticas recorrentes graves (> 70%) - VPS > 300 cm/s OU relação VPS > 3,5

Answer 67

A

CONCEITOS:
- Falha, principalmente, quando lesões estenóticas se desenvolvem dentro do conduto venoso ou em locais anastomóticos (em até 1/3 dos casos) - maioria nos 2 primeiros anos
- Maior risco de estenose em: condutos de menor calibre, condutos venosos não safenos ou emendados e anastomoses em artérias mais distais (tibiais ou pediosos)

PRÓTESES:
- Menor perviedade
- US ajuda apenas na estimativa de trombose (VPS < 45 cm/s)
- Próteses: utilizar Varfarina se a velocidade média do enxerto for inferior a 60 cm/s (reduz trombose do enxerto)

ACOMPANHAMENTO:
- Observados por, pelo menos, 2 anos, com: exame clínico, pulsos e ITB em repouso e pós-exercício
- US: benefício ainda não é claro
- Considerar re-intervenção se estenose > 70%

MODO DE INTERVENÇÃO:
- Lesões mais longas e detectadas em até 3 meses após o enxerto: Bypass
- Lesões curtas ou ocorridas após 3 meses do enxerto: Bypass OU EVAR (balões com droga)

RECOMENDAÇÕES:
- Observar regularmente os pacientes submetidos ao bypass com veia ou prótese por, pelo menos, 2 anos, com: exame clínico, exame de pulsos e medição de TP e AP em repouso. Considerar US quando disponível
- Considerar realização de exames de imagem adicionais em pacientes com enxertos venosos que apresentem uma diminuição do ITB ≥ 0,15 e recorrência de sintomas ou alteração do pulso para detectar estenose do enxerto venoso
- Oferecer intervenção para lesões de enxerto venoso detectadas por US com uma VPS > 300 cm/s e uma relação VPS > 3,5 ou de enxerto protético com baixa velocidade (VPS do enxerto < 45 cm/s)

Answer 68

A

CONCEITOS:
- Cicatrização depende de (WIfI): ferida, isquemia e infecção

FERIDA:
-> Principal problema
-> Manejo:
- Desbridamento
- Curativos absortivo
- Evitar carga no membro (dispositivos mecânicos)
- Curativo à vácuo
- Enxerto de pele
- Prevenção de novas feridas

ISQUEMIA:
- Avaliação vascular regular e monitoramento para possíveis intervenções

INFECÇÃO:
- Muitas vezes, a infecção é o principal fator que leva à amputação

Answer 69

A

CONCEITOS:
- Aneurisma: artéria poplítea com diâmetro >= 50% do normal (normal em homens: 0,8 cm / mulheres: 0,7 cm)
- <= 1% da população
- 97% são homens
- Aneurisma periférico mais comum
- Associação com outros aneurismas (65% apresentam aneurisma de aorta)
- 50-70% bilateral
- Obrigatório rastrear aorta e lado contralateral

CLÍNICA:
- PULSO POPLÍTEO HIPERPULSÁTIL!
- DAOP
- Trombose crônica
- Trombose aguda
- Embolia
- Ruptura (rara)

Answer 70

A

ELETIVO:
- Diâmetro >= 2 cm (>= 3 cm em pacientes com elevado risco CX e sem trombos)
- Diâmetro < 2 cm se: Trombos, Embolização ou Leito distal ruim

URGÊNCIA:
- Embolia / Trombose

Answer 71

A

BYPASS ABERTO (FE-POi OU POs-POi):
- TTO de escolha em pacientes com expectativa de vida > 5 anos
- Enxerto com veia safena ipsilateral invertida (pode devalvular)

ETAPAS:
- Acesso (medial ou posterior)
- Anastomose término-lateral ou término-terminal
- Ligadura do saco aneurismático
- Arteriografia final

Answer 72

A

Opção para pacientes com:
— Expectativa de vida < 5 anos
— Alto risco CX
Stent revestido supra/infra poplíteo (Viabahn)
Risco: migração, fratura e trombose do stent

Answer 73

A

CLÍNICA (TROMBOSE):
** DX Diferencial: OAA e Flegmásia (principalmente em homens)
- Imobilidade prolongada
- Ausência de pulso poplíteo
- Sinais de isquemia distal
- Pulso poplíteo contralateral hiperpulsátil
- Edema assimétrico
- Cianose

TTO (Rutherford I e IIa):
- Geral: hidratação, analgesia, aquecimento do membro, AAS e estatinas
- Anticoagulação plena
- Definitivo:
→ Arteriografia inicial +
→ Fibrinólise intra-arterial OU Trombectomia farmacomecânica (ganho de leito distal) +
→ Revascularização (Bypass)
→ Considerar Fasciotomia (se isquemia >= 6h)

Rutherford IIb: Trombectomia farmacomecânica OU Tromboembolectomia para ganhar leito distal
Rutherford III: Amputação

Answer 74

A

CONCEITOS:
- Microembolia distal (frequentemente originária de placa de ateroma em artéria troncular)

ORIGENS MAIS COMUNS:
- Artéria femoral no canal dos adutores
- Aneurisma de poplítea

CLÍNICA:
- Dor e cianose na extremidade
- Pulso distal frequentemente presente
** DX Diferenciais: endocardite, malformações, outros aneurismas

TTO:
- Suporte: hidratação, analgesia, aquecimento do membro, AAS e estatina, anticoagulação plena
- Definitivo:
→ Angioplastia / Endarterectomia / Bypass
→ TTO do aneurisma de poplítea complicado

Answer 75

A

QUEM?
- PO Bypass
- PO EVAR

COMO?
- Exame físico
- ITB
- USG doppler

QUANTO TEMPO?
- 3, 6 e 12 meses após CX
- Após, anualmente

O QUE FAZER?
- Tratar a complicação
- Se sintomas compressivos: descomprimir saco aneurismático

** PACIENTES NÃO OPERADOS:
- Avaliação clínica e de imagem anualmente

Answer 76

A

ETIOLOGIAS:
1. Embolia:
- Cardíaca
- Arterial
— Placa de ateroma
— Aneurisma arterial
2. Trombose
- Própria da artéria
- Reconstrução arterial
3. Trauma
4. Iatrogenia

LOCAIS:
- MMII
- MMSS
- Cervical
- Viscerais
- Aorta

FISIOPATOLOGIA:
- Isquemia: Nervos > Músculo estriado > Pele e subcutâneo > Ossos
- Oclusão arterial - Hipofluxo - Vasoconstrição - Secreção de substâncias que ativam o sistema fibrinolítico (com a manutenção da isquemia, isso se perde e há uma propagação da trombose)
- Perda de tônus - dilatação arterial

Answer 77

A

CAUSAS:
- Aterosclerose
- Aneurismas
- Dissecção
- Compressão (poplítea)
- Doença cística adventicial
- Iatrogênica (dispositivos)
- Hematológica: trombofilia, policitemia, trombocitose
- Inflamatória: Buerger, arterite, LES
- Trauma
- Outras: fibrodisplasia, neoplasia, infecção, ICC, hipovolemia/choque, hiper-homocisteinemia, oclusão de enxerto, ATP ou stent (hiperplasia miointimal)

Answer 78

A

ETIOLOGIAS:
- Cardiogênica (75%): FA, Flutter, IAM, miocardiopatias, endocardite, valvopatias e próteses valvares, aneurisma ventricular, tumor
- Não cardiogênica (25%): ateroembolismo, aneurismas arteriais, embolia paradoxal, próteses, iatrogênica (ar, substâncias, fragmentos)

LOCAIS MAIS COMUNS (FAIP):
- Principalmente nas bifurcações arteriais
- Membros inferiores (70%): Femoral (36%) > Aorto-Ilíaca (24%) > Poplítea (15%)
- Membros superiores (10%): A. Braquial
- Cérebro (15%)
- Visceral (5-10%)

Answer 79

A

Trombo se forma no estreitamento aterosclerótico
— MMII: Canal de Hunter
— MMSS: Subclávia
Não muito relacionada à hipercoagulabilidade
Diferentemente das tromboses venosas (mais relacionadas com fluxo lento), as tromboses arteriais estão associadas a lesões endoteliais e são predominantemente compostas por plaquetas (disfunção endotelial + plaquetas)
Anormalidades plaquetárias: doenças mieloproliferativas
Alterações específicas da parede arterial: homocistinúria e vasculites
Trombofilias (alta taxa de falha de revascularização): SAAF, deficiência da proteína S, proteína C e antitrombina

Answer 80

A

CLÍNICA:
- Pain
- Parestesia -> Anestesia
- Paresia -> Paralisia -> Rigidez
- Poiquilotermia (frialdade)
- Pulso ausente
- Palidez -> Cianose -> Cianose fixa (trombose de pele e subcutâneo) -> Flictenas -> Necrose -> Mumificação

DX DIFERENCIAIS:
- Flegmásia
- ICC descompensada (compensar coração)
- Dissecção de aorta
- Raynauld
- Vasoespasmo induzido por drogas

INVESTIGAÇÃO:
- EF
- Doppler (sonar)
- Labs: CPK (necrose muscular), Leucocitose (principalmente em isquemia mesentérica), PCR, Na, K, Ur, Cr, Gasometria com Lactato (acidose), Plaquetopenia (CIVD)

IMAGEM:
→ RECOMENDADA A TODOS OS PACIENTES, EXCETO SE ATRASAR TRATAMENTO OU SE A INDICAÇÃO DE AMPUTAÇÃO FOR ÓBVIA
→ ANGIOTC: PRIMEIRA LINHA
- US doppler arterial do membro acometido
- Arteriografia
- AngioRM com Gadolíneo (pode avaliar leito distal)

Answer 81

A

Identifica localização da oclusão arterial
Dificilmente poderá discernir entre trombose e embolia
Pode identificar um aneurisma trombosado
Pouco adequado para estudo da artéria ilíaca, mas pode identificar aneurisma de aorta

Answer 82

A

Diferencia trombose de embolia
Permite visualizar fluxo arterial e avaliar a qualidade das artérias situadas distalmente à obstrução
Planejamento de eventual intervenção cirúrgica
Problema: demora (geralmente, é realizada como intervenção)

Embolia X Trombose:
1. Árvore arterial:
— Embolia: pode ser lisa, livre de irregularidades e estenoses
— Trombose: comprometimento arteriosclerótico (imagem)
2. Circulação colateral:
— Embolia: pouca circulação colateral
— Trombose: circulação colateral
3. Morfologia da obstrução:
— Embolia: taça invertida
— Trombose: ponta de lápis ou chama de vela invertida
4. Obstruções satélites:
— Embolia: êmbolo se fragmenta no seu trajeto até impactação (fragmentos podem ocluir ramos craniais da artéria principal)
— Trombose: não ocorre
5. Local da obstrução:
— Embolia: bifurcações (aorta, artéria femoral comum, artéria poplítea, emergência da artéria braquial profunda)
— Trombose: local de placas

Answer 83

A

Depende de:
- Etiologia
- Gravidade
- Localização

Answer 84

A

ANTICOAGULAÇÃO PLENA:
- Impede propagação da trombose no leito distal
- Impede ocorrência de novos fenômenos embólicos
- HNF: bolus de 75-300 UI/kg EV, seguido de infusão contínua - TTPA 2,5 - 3 x basal (75 a 90 s) (a cada 4 h)
- Enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h (se ClCr > 30)

DOR:
- Opioides IM estão contraindicados em pacientes que serão submetidos à trombólise (analgesia intravenosa é mais adequada)

GERAL:
- Proclive (se OAA de MMII)
- Não realizar vasodilatação (piora a velocidade do sangue) (única exceção: hipofluxo intestinal)
- Não realizar aquecimento ativo (deve-se evitar a dissipação de calor, com cobertores)
- Colchão (evitar escaras)
- Oxigênio (perfusão tecidual)
- Hidratação (hidrata e evita lesão renal)

Answer 85

A

Não precisa de imagem
Anticoagulação EV: 10.000 a 20.000 U em bolus EV, seguido de infusão contínua de 1.500 U/h (meta: TTPA 2,5 a 3 x basal)

TTO CONSERVADOR:
- Pode ser considerado em isquemia inicial nos pacientes com alto risco CX
- Pode acarretar claudicação e sequelas
- Heparinização maciça: bolus EV inicial de 15.000 a 20.000 U (300 U/kg), seguido de 3.000 a 5.000 U/h (50 a 70 U/kg), por infusão contínua (risco de hematomas cranianos e complicações anestésicas)

AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA:
- Membro inviável (empastamento da musculatura, cianose fixa, rigidez da articulação, ausência de sensibilidade e elevação importante de CPK)
- Pacientes com elevada mortalidade associada à revascularização

EMBOLECTOMIA

Answer 86

A

ANESTESIA:
- Regional / Local + Sedação / Geral

ACESSO:
- Inguinotomia (oclusão ilíaco-fêmoro-poplítea)
- Poplíteo (oclusão TA/TP)
- Prega do cotovelo (braço)
- Inguinotomia bilateral (OAA de aorta ou ilíaca - kissing fogarty)

ARTERIOTOMIA TRANSVERSA

HEPARINIZAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA

PASSAGEM DO CATETER FOGARTY DE TAMANHO ADEQUADO (5 Fr ilíaca / 4 Fr femoral / 3 Fr perna), INSUFLAÇÃO E RETIRADA

ARTERIORRAFIA

ARTERIOGRAFIA DE CONTROLE

CONSIDERAR FIBRINOLÍTICO (especialmente se existir trombose secundária):
- rt-PA intra-arterial
- 0,05 a 0,1 mg/kg/h por, no máximo 12 horas, não se excedendo dose total de 100 mg

CONSIDERAR FASCIOTOMIA

CONSIDERAR ATP / ENXERTO (artéria doente)

PÓS-OPERATÓRIO:
- Manter anticoagulação: diminuir a probabilidade de nova embolia e diminuir a trombogênese da parede arterial cruenta após a embolectomia e o trauma do procedimento
- Uso EV de dextrano de baixo peso molecular (atua como anticoagulante e melhora a função da pequena circulação)
- Considerar anticoagulação por longo prazo

Answer 87

A

CONCEITOS:
- Fenômeno essencialmente embólico de pequena proporção
- Êmbolo de pequena monta, que se origina em placa de artéria troncular (geralmente femoral no Hunter / Subclávia) e compromete as pequenas artérias de dedo do pé ou da mão
- Dedo mais acometido: hálux

CLÍNICA:
- Dor
- Cianose
- Pulsos arteriais presentes
- Sopro ao longo da artéria-tronco: femoral, ilíaca ou aorta
* Cianose em ambos os pés: Aorta

TTO:
- Antiagregantes e analgésicos
- Prostaglandina E1
- Anticoagulação?
- Corrigir fonte

Answer 88

A

CONCEITOS:
- TTO do quadro agudo + aterosclerose de base
- Fogarty: pouco sucesso (não trata doença base) e risco de lesão arterial
- Manejo inicial: geral + anticoagulação plena
- Realizar exame de imagem

TTO CONSERVADOR:
- Se isquemia mínima (Rutherford 1) e sem ferida
- Pacientes de alto risco CX
- Anticoagulação plena e suporte clínico

AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA:
- Membro inviável ou pacientes de alto risco CX

REVASCULARIZAÇÃO:
- Realizar sempre que viável e necessário, para preservar o membro
- Maneiras: enxerto, EART, ATP, trombectomia mecânica

FIBRINÓLISE INTRA-ARTERIAL:
- Pode ser realizada de forma isolada ou associada a algum método de revascularização

Answer 89

A

CONCEITOS:
- 90% de sucesso em até 1 semana (50% de sucesso após)
- Considerar cotraindicações
- 20% de sangramentos
- 5% de mortalidade

PACIENTES QUE DEVEM SER CONSIDERADOS:
- Rutherford I e IIa (IIb: devem ser avaliados com cuidado, podendo ser mais indicada a cirurgia)
- Pacientes que não dispõem de angiografia que ofereça imagem que permita revascularização convencional
- Oclusão concomitante de enxerto e artérias distais (melhor em enxertos de prótese)

Answer 90

A

Fibrinólise intra-arterial:
- Gestação é a única contraindicação (estudo TOPAS)

Answer 91

A

Acesso:
- Braquial (melhor acesso às artérias da perna)
- Femoral

Dispositivo:
- Cateter multiperfurado

Modo:
- Infusão em bolus, infusão intermitente, infusão contínua, infusão graduada regressiva ou infusão em pulse-spray
- Intra-arterial (escolha - maior sucesso e menos complicações) ou sistêmica EV
- Seletiva (cateter é posicionado na artéria ocluída, proximal, distal ou adjacente ao trombo, e sua ponta é posicionada intra-trombo) ou Não seletiva (cateter proximal ao vaso ocluído)
- Trombólise deve iniciar-se nas primeiras 12 horas, mas a resolução final pode durar até 48 horas (pouca chance de sucesso após)
- Pode-se infundir heparina simultaneamente (evita formação de trombo pericateter) - aumenta o risco de sangramento

MONITORIZAÇÃO:
- Monitorização laboratorial durante a trombólise: controverso
- Monitorização do período pós-trombólise: Hb
- Se heparinizar: plaquetas, TAP, TTPA (a cada 4 a 6 horas)
- Fibrinogênio: sem evidência

APÓS:
- Antiagregar

Answer 92

A

Estreptoquinase:
- 5.000 a 8.000 U/h, infundida por bomba

Uroquinase:
- 4.000 U/min nas primeiras 2 a 4 horas. A seguir, a dose é ajustada para 1.000 a 2.000 U/min até o máximo de 48 horas

Alteplase (r-tPA):
- 0,02 - 0,1 mg/kg/h (0,25 - 1 mg/h)
- Máximo: 40 mg

Opção: bolus 15 mg + 3,5 mg/h por 4h + 1 mg/h após
Bolus de 10 a 15 mg
20 mg/h (0,05-1 mg/kg/h) em bomba por 12-48h
Máximo: 100 mg
Monitorização: EF seriado + Hb/Ht + Fibrinogênio (interromper se < 300 ) + TTPA 6/6h
Arteriografia de controle + TTO do fator causal

Answer 93

A

CONCEITOS:
- Aspiração do trombo por cateter angiográfico acoplado a uma seringa ou por sistemas especiais
- Bom para oclusão de enxertos arteriais

VANTAGENS:
- Minimamente invasivo
- Permite rápida reperfusão
- Reduz quantidade de trombolítico necessário

DESVANTAGENS:
- Risco de: embolização, perfuração distal e hemólise
- Potenciais lesões endoteliais e/ou valvares
- Tratamento dificultado nos trombos crônicos
- Custo
- Ausência de sistemas que adaptem a vasos de grande calibre
- Evitar em artérias distais

CLASSIFICAÇÃO:
- Rotacionais
- Hidrodinâmicos
- Mecânicos

Answer 94

A

CONCEITOS:
- Sintomatologia varia
- Maioria de causa trombótica

PRECOCE:
- Até 1 mês
- Falha técnica

INTERMEDIÁRIA:
- 1 mês - 1 ano
- Hiperplasia miointimal das anastomoses ou do corpo do enxerto (se for veia autóloga)

TARDIA:
- Após 1 ano
- Evolução da doença

Answer 95

A

CONCEITOS:
- Até 1 mês
- Falha técnica OU Embolia

EMBOLIA:
- Se técnica adequada
- Até 24 horas após CX
- Mecanismos: fratura de placa proximal pelo clampe, deslocamento de trombos, pequenos trombos que se formam durante o procedimento
- TTO: Abertura do enxerto + Embolectomia + Lavagem com soro heparinizado

FALHA TÉCNICA:
- Doppler pode ajudar na identificação do problema
- Corrigir falha

Answer 96

A

CONCEITOS:
- 1 mês - 1 ano
- Hiperplasia miointimal das anastomoses ou do corpo do enxerto (se for veia autóloga)
- Pode ser detectada precocemente, antes da trombose, pelo US periódico
- Safena: qualquer porção

TTO:
- DX precoce (antes da trombose): intervenção (aberta ou endovascular)
- Trombose:
— Branda e < 7 dias: tentar fibrinólise + ATP (fibrinólise sem sucesso: Anticoagulação + CX aberta)
— Demais: CX aberta

Answer 97

A

CONCEITOS:
- Após 1 ano
- Evolução da doença

TTO:
- Tentativa de fibrinólise: raramente (pois geralmente é evolução da doença)
- Revascularização
- Amputação

Answer 98

A

CONCEITOS:
- Síndrome de Haimovici
- 25-30% das revascularizações de isquemias agudas
- Local: síndrome compartimental
- Sistêmico: síndrome metabólica mionefropática

FISIOLOGIA:
- Isquemia grave e prolongada → Lesão e morte celular
- Restauração do fluxo → Liberação de Radicais livres, Lactato, K, Mioglobina na circulação

Answer 99

A

CONSEQUÊNCIAS:
- Hipotensão
- Rabdomiólise / Mioglobinúria
- Acidose metabólica
- HiperK
- Depressão miocárdica
- Insuficiência respiratória
- LRA
- Elevação de CPK e DHL
- Hipoxemia / Hipercarbia

TTO:
- Hidratação
- Correção de DHE
- Bicarbonato de sódio, glicose e insulina (bomba de insulina)
- Manitol? (estimula a diurese e age sobre os radicais livres)

Answer 100

A

ANTICOAGULAÇÃO PLENA:
- DOACs (escolha) / Varfarina
- Longo prazo se: embolia secundária à FA, fator etiológico não identificado ou não tratado

AAS + ESTATINA:
- OAA trombótica

CLOPIDOGREL:
- Se Stent
- Deixar por 6-9 meses

INEVSTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:
- ECG, Holter - FA
- Eco TT, Eco TE - trombos cardíacos
- AngioTC - trombos muais, placas ateroscleróticas, anomalias anatômicas, CA
- Marcadores de trombofilia - pacientes < 60 anos, trombose venosa + arterial

VIGILÂNCIA DA REVASCULARIZAÇÃO:
- Pulso, ITB
- US doppler - perviedade do enxerto ou da ATP

REABILITAÇÃO:
- Fisioterapia / Protetização
- Amputação / Déficits motores
- Minoria dos pacientes reabilita após amputação maior (TT, TF)

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Isquemia de membros Flashcards

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