Isquemia de membros Flashcards
Anatomia: artéria ilíaca interna
ORIGEM:
- ARTÉRIA AORTA → ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS DIREITA E ESQUERDA (L4)
- A. ILÍACA COMUM (L5 e S1):
→ A. ILÍACA INTERNA (A. HIPOGÁSTRICA)
→ A. ILÍACA EXTERNA
RAMOS:
DIVISÃO POSTERIOR:
- Artéria iliolombar (ascende): ramo lombar irriga os músculos psoas maior e quadrado lombar, e o ramo ilíaco nutre o músculo ilíaco
- Artéria sacral lateral (desce à frente do sacro, lateralmente): irriga o sacro, a musculatura e a pele posterior ao sacro
- Artéria glútea superior (ramo mais calibroso): irriga a musculatura da pelve
DIVISÃO ANTERIOR:
- Artéria obturatória: irriga músculos pélvicos, ílio, cabeça do fêmur e músculos do compartimento medial
- Artéria umbilical: parte superior da bexiga e distal do ureter (artéria vesical superior), ducto deferente (pela artéria deferente, em homens). Parte distal: resquício (ligamento umbilical medial)
- Artéria vesical inferior (somente no sexo masculino): irriga a face inferior da bexiga urinária masculina, parte pélvica do ureter, próstata e glândulas seminais; às vezes o ducto deferente
- Artéria uterina (somente no sexo feminino): irriga útero, ligamentos do útero, partes mediais da tuba uterina e ovário (se anastomosa com a Artéria ovariana, que é ramo da Aorta), e parte superior da vagina
- Artéria vaginal (somente no sexo feminino): irriga parte inferior da vagina, bulbo do vestíbulo, reto adjacente e fundo da bexiga
- Artéria pudenda interna: irriga períneo, canal anal, ânus e o pênis (sexo masculino) ou clitóris (sexo feminino)
- Artéria retal média: é uma das três artérias que irriga o reto. A artéria retal superior, ramo terminal da artéria mesentérica inferior, e a artéria retal inferior, ramo da artéria pudenda interna, são as outras duas. Irriga, também: parte inferior do reto, glândulas seminais, próstata e a vagina.
- Artéria glútea inferior (ramo mais calibroso): irriga a musculatura da pelve
- Mnemônico:
— ILA, SALA de Geografia Superior
— OBservei UM VEnus com UVas PUras em RoMa dos GladIadores
Anatomia: artéria ilíaca externa
ORIGEM:
- ARTÉRIA AORTA → ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS DIREITA E ESQUERDA (L4)
- A. ILÍACA COMUM (L5 e S1):
→ A. ILÍACA INTERNA (A. HIPOGÁSTRICA)
→ A. ILÍACA EXTERNA
RAMOS:
- Artéria circunflexa ilíaca profunda (direção lateral)
- Artéria epigástrica inferior (vai para cima para anastomosar-se com a artéria epigástrica superior, que é um ramo da artéria torácica interna): irriga a parede abdominal
FIM:
- ARTÉRIA ILÍACA EXTERNA -> Passa abaixo do Ligamento inguinal (para o trígono femoral) -> ARTÉRIA FEMORAL COMUM
MNEMÔNICO: CIP EI
Anatomia: artéria femoral
ORIGEM:
- ARTÉRIA ILÍACA EXTERNA -> Passa abaixo do Ligamento inguinal (para o trígono femoral) -> ARTÉRIA FEMORAL COMUM
RAMOS:
- Artéria epigástrica superficial (vai em direção ao umbigo): irriga a pele, a fáscia superficial e os linfonodos inguinais superficiais
- Artéria circunflexa ilíaca superficial (vai em direção à espinha ilíaca anterossuperior): irriga a pele, a fáscia superficial e os linfonodos inguinais superficiais
- Artéria pudenda externa superficial (em direção medial): irriga a pele da porção inferior do abdome, do pênis, e do escroto ou lábios
- Artéria pudenda externa profunda (em direção medial): a pele do períneo, e do escroto ou lábios maiores
- ARTÉRIA FEMORAL PROFUNDA (lateral e profunda à Femoral Superficial): irriga músculos extensores, flexores e adutores da coxa (e se anastomosa com a ARTÉRIA POPLÍTEA)
— Artéria Circunflexa Femoral Lateral
— Artéria Circunflexa Femoral Medial
— Ramos Perfurantes
- Artéria descendente do joelho (ramo mais distal): irriga os músculos vasto medial e adutor magno, e a pele da região medial proximal da perna
FIM:
- ARTÉRIA FEMORAL SUPERFICIAL -> Canal dos adutores (Canal de Hunter ou Subsartorial) -> ARTÉRIA POPLÍTEA
** Canal dos adutores: Sartório, Adutor longo, Vasto medial, Adutor magno
- Mnemônico: ES - CIS - PES - PEP - FP - DJ
- ESCIS PÉS PEPsi do FP do DJ
Anatomia: artéria poplítea
ORIGEM:
- ARTÉRIA FEMORAL SUPERFICIAL -> Canal dos adutores (Canal de Hunter ou Subsartorial) -> ARTÉRIA POPLÍTEA
RAMOS:
- Artérias geniculares superiores (lateral e medial)
- Artérias geniculares inferiores (lateral e medial)
FIM:
- ARTÉRIA POPLÍTEA:
→ A. TIBIAL ANTERIOR
→ TRONCO TIBIOFICULAR:
- A. TIBIAL POSTERIOR
- A. FIBULAR
Anatomia: irrigação da perna
ORIGEM:
- ARTÉRIA POPLÍTEA:
→ ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR
→ TRONCO TIBIOFIBULAR:
- ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR
- ARTÉRIA FIBULAR
ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR:
- Corre entre a tíbia e a fíbula
- Irriga o compartimento anterior da perna e a superfície dorsal do pé
- É acompanhada pela veia tibial anterior
- No tornozelo, se torna a artéria dorsal do pé (Pediosa)
ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR:
- Irriga o compartimento posterior, o maléolo medial, e o calcâneo com seus músculos circundantes (sola do pé)
- No tornozelo, se torna a artéria plantar
ARTÉRIA FIBULAR (PERONEAL):
- Irriga os compartimentos posterior e lateral (ramos perfurantes)
Anatomia: irrigação do pé
ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR -> ARTÉRIA DORSAL DO PÉ (PEDIOSA)
- Artérias: tarsais, arqueada e metatarsais dorsais
- Irrigam os ossos metatarsianos, o músculo extensor curto dos dedos e as estruturas do lado medial do pé. As artérias metatarsais dorsais também suprem os dedos dos pés por meio de suas ramificações, chamadas de artérias digitais dorsais.
ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR -> ARTÉRIA PLANTAR (irriga a pele e os músculos dos lados lateral e medial do pé)
- ARTÉRIA PLANTAR LATERAL
- ARTÉRIA PLANTAR MEDIAL
O ARCO PLANTAR PROFUNDO irriga as estruturas da planta, os dedos dos pés, através de ramos (artérias metatarsianas plantares)
DAOP: TTO geral
CONTROLE DAS COMORBIDADES (HAS, DM…)
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
DIETA SAUDÁVEL E EXERCÍCIO FÍSICO
ESTATINAS:
- Prevenção de eventos CV
- Todos (meta LDL <= 70 ou redução ≥ 50% se entre 70 e 130)
AAS:
- DAOP sintomáticos (prevenção secundária)
- Estenose carotídea
Cilostazol:
- Antiagregante e vasodilatador
- Aumenta distância de marcha
- Não modifica mortalidade (CI se: ICC, doença hepática)
Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h + AAS:
- Menor taxa de amputação e de eventos CV (COMPASS)
CX:
- TTO de exceção (piora doença e paciente geralmente não suporta)
- Candidato: Claudicação muito limitante + Boas condições clínicas + Refratário a 6 meses de TTO conservador + Anatomia favorável
* A distância da claudicação não influi na necessidade de CX (a isquemia crítica sim)
Coxa: compartimentos
Coxa: anatomia muscular
Musculatura anterior:
- Quadríceps femoral (Reto femoral, Vasto lateral, Vasto intermédio, Vasto medial)
- Sartório
- Tensor da fáscia lata
Musculatura medial:
- Adutor longo
- Adutor curto
- Adutor magno
- Grácil
- Pectíneo
Musculatura posterior:
- Ísquio-tibiais:
— Bíceps-femoral (cabeça curta e longa)
— Semi-membranoso
— Semi-tendíneo
Amputação Transfemoral: técnica
- Retalhos iguais (anterior e posterior), na divisão entre o terço médio e distal da coxa (12 cm acima dos côndilos ou 4 dedos acima do joelho)
- Marcar circunferência da pele com fio de algodão e dividir em duas metades (anterior e posterior) -> Marcar metade anterior e extremidades -> Em cada extremidade (lateral e medial), marcar 3 cm acima e 3 cm anterior e posterior (criar um retalho em boca de peixe) e totalizar marcação com caneta
- Incisão de pele e subcutâneo
- Ligadura da Veia Safena Magna
- Secção dos músculos do Quadríceps (1-2 cm distais à secção do osso) (nunca tracionar a pele para cima -> sempre tracionar para baixo)
- Dissecção dos elementos do feixe
- Ligadura da Artéria Femoral Superficial
- Ligadura da Veia Femoral
- Secção do Fêmur com serra (proximal à pele)
- Regularização do osso com lixa
- Ligadura e retração do Nervo Ciático
- Secção do restante da musculatura
- Lavagem com 4 L de SF
- Retirada de fragmentos ósseos e de partes moles para AP e culturas
- Hemostasia
- Fixação da musculatura posterior no periósteo anterior do fêmur
- Fixação do Quadríceps na musculatura posterior (que foi fixada no periósteo anterior do fêmur)
- Fechamento da fáscia
- Fechamento do subcutâneo
- Fechamento da pele
- Curativo estéril
Perna: compartimentos
ANTERIOR:
- Artéria Tibial Anterior
- Veia Tibial Anterior
- Nervo Fibular Profundo
LATERAL:
- Nervo Fibular Superficial
POSTERIOR SUPERFICIAL:
- Nenhuma estrutura vascular
POSTERIOR PROFUNDO:
- Artéria Tibial Posterior
- Veia Tibal Posterior
- Artéria Fibular
- Veia Fibular
- Nervo Tibial
Perna: anatomia muscular
Tendão de Aquiles: união do Gastrocnêmio e Sóleo
Amputação Transtibial: técnica
- Retalho:
— Utilizar fio de algodão e marcar circunferência da perna na altura desejada (geralmente, 4 dedos abaixo da tuberosidade da tíbia)
— Dividir circunferência em 3 partes iguais
— Marcar, na região anterior, 2/3 da perna
— Marcar, na região posterior, 1/3 da circunferência medida da perna, numa distância caudal equivalente a 1/3 da circunferência da perna
— Arredondar as bordas nas extremidades (superior e inferior), medindo um ponto a 3 cm nos dois eixos - Secção de pele e subcutâneo
- Ligadura da veia safena magna + Secção e retração proximal do nervo safeno
- Secção da fáscia (1 cm caudal à pele)
- Secção da musculatura tibial anterior (adjacente à fáscia)
- Ligadura do feixe tibial anterior + Secção do nervo fibular profundo
- Secção da musculatura fibular + Ligadura do nervo fibular superficial
- Secção da fíbula +/- janela
- Secção da tíbia +/- janela (realizar mínimo descolamento para evitar isquemia)
- Osteotomia da tíbia (não formar ângulo agudo)
- Ligadura do feixe tibial posterior e do nervo tibial
- Ligadura do feixe fibular
- Ligadura da veia safena parva e do nervo sural
- Secção da musculatura restante com lâmina
- Lavagem com 4 L de SF
- Retirada de fragmentos ósseos e de partes moles para AP e culturas
- Sutura do gastrocnêmio e da aponeurose posterior à aponeurose anterior
- Fechamento da fáscia
- Fechamento do subcutâneo
- Fechamento da pele
- Curativo estéril
Anatomia do pé: ossos
Úlceras venosas
Maléolo medial
Insuficiência venosa: varizes, edema, dermatite ocre
Superficiais
Exsudato fibrinoso amarelo (molhada)
Fundo granulado
Bordas elevadas
Indolor ou dor leve
Pulsos podem estar bons (exceto se doença arterial associada)
Úlceras arteriais
Tipicamente, em localização distal ou em áreas de pressão (calcanhares, maléolo ou área pré-tibial)
Bordas bem delimitadas
Escara necrótica sobreposta
Muito dolorosas
Associadas a sinais de isquemia: escassez de pêlos, pele fria, pulsos diminuídos, TEC prolongado, palidez com elevação da perna a 45 graus durante 1 minuto (teste de Buerger)
CLTI: definição e conceitos
ISQUEMIA CRÔNICA COM RISCO DO MEMBRO (CLTI):
- Grupo mais amplo e heterogêneo de pacientes com vários graus de isquemia que podem retardar a cicatrização de feridas e aumentar o risco de amputação
- DX: DAOP aterosclerótica objetivamente documentada + Dor isquêmica em repouso OU Perda tecidual (ulceração ou gangrena)
DOR ISQUÊMICA EM REPOUSO:
- Dor afetando o antepé, que piora com o decúbito e é aliviada pela dependência (por >= 2 semanas) + 1 ou mais parâmetros hemodinâmicos anormais:
* ITB < 0,4
* Pressão no tornozelo mais alta < 50 mmHg
* Toe Pressure < 30 mmHg
* Pressão parcial transcutânea de oxigênio (TcPO2) < 30 mmHg
* Formas de onda planas ou minimamente pulsáteis de registro de volume de pulso (PVR) (equivalente a grau 3 de isquemia WIfI)
*** Atentar para o falseamento o ITB em DM e DRC
PERDA TECIDUAL:
- Gangrena (morte tecidual) OU
- Ulceração que não cicatriza por >= 2 semanas
* Deve ser acompanhada por evidência objetiva de DAOP significativa (por exemplo, grau de isquemia WIfI ≥ 1)
** Esta definição exclui úlceras puramente neuropáticas, traumáticas ou venosas sem qualquer componente isquêmico
CLTI: epidemiologia
- Negros > Brancos > Asiáticos
- Sexo: varia conforme idade e grau de isquemia
- Mulheres com DAOP: mais propensas do que homens com DAOP a desenvolver doença sintomática
- 10% dos pacientes com DAOP irão progredir para CLTI
- Risco de perda do membro: 25% em 1 ano
- Morte em até 25% em 1 ano (se não tratada)
CLTI: fatores de risco
- Tabagismo
- HAS
- DM
- DLP - elevação de Colesterol Total e LDL (entretanto, níveis mais baixos deles se correlacionam com maior mortalidade)
- Poluição do ar
- DRC
** Incertos: obesidade, triglicerídeos, álcool, história familiar, genética
CLTI: padrões
- Geralmente, é multinível
- Dois níveis são necessários para a ocorrência de CLTI
- Infra-poplíteo (principalmente, artéria TP): DM, DRC, homens, idosos, negros, asiáticos
- Fêmoro-poplíteo: mulheres
CLTI: história e exame físico
HISTÓRIA:
- Dor em repouso
- Fatores de risco
- Procedimentos prévios
EXAME FÍSICO:
- Ulceração / Gangrena (morte tecidual)
- Outros sinais de isquemia: frieza, pele seca, atrofia muscular, perda de pêlos e unhas distróficas, TEC elevado (> 5 s)
- Sinal de Buerger: palidez do pé em elevação e rubor na pendência (hiperemia reativa)
- Neuropatia periférica: formigamento, dormência, fraqueza e dor em queimação nos pés e tornozelos, úlceras de pressão, pé de Charcot
- Teste de sondagem óssea (osteomielite)
ITB
CONCEITOS:
- Primeira linha para screening e DX de DAOP
- Além de DX de DAOP, é marcador de eventos CV
CÁLCULO:
- Relação entre maior PAS (TA ou TP) em cada MI e maior PAS dos MMSS
- Para DX de DAOP: interpretar MMII separadamente (utilizar o maior)
- Para cálculo de RCV: utilizar o mais baixo
VALORES:
- Normal: 1 - 1,4
- DAOP: ≤ 0,9
- CLTI: ≤ 0,4
- Rigidez arterial (calcificação arterial média: DM, DRC…): >= 1,4 (também aumenta mortalidade) -> Utilizar outro método (Toe pressure)
ITB pós-exercício (Teste da esteira):
- Casos duvidosos ou em piora, mantendo ITB
- ITB em repouso + ITB após exercício (vasodilatação)
- Doença se:
* ITB reduzir ≥ 20%
* PAS tornozelo reduzir ≥ 30 mmHg
ALTERNATIVAS:
- Toe Pressure e Toe-Brachial index
- Laser Doppler fluxometria
- TcPO2
- Pressão de perfusão da pele
- Pletismografia
Toe Pressure e Toe-Brachial index
MODO:
- Dois manguitos colocados ao redor da base do hálux e conectados a um manômetro padrão
- Fluxo doppler fotopletismográfico ou de onda contínua é, então, usado para determinar quando o fluxo retorna enquanto o manguito é desinsuflado lentamente (deflexão na curva)
CONCEITOS:
- É menos afetado pela incompressibilidade (opção quando ITB é falseado)
VALORES:
- TP < 30 mmHg: isquemia avançada
- TPs sistólico: 20-40 mmHg mais baixos que AP (ankle pressure)
- TBI (toe-brachial index) < 0,7: anormal
CLTI: algoritmo de investigação
WIfI escore
CONCEITOS:
- Utilizado para estratificar CLTI
- Ajuda a estimar benefício e viabilidade da revascularização
- Utiliza critérios clínicos e ITB (não precisa de imagem)
- QUANTO MAIS ALTO, MAIOR O RISCO DE PERDA DO MEMBRO
AVALIA:
- Dor isquêmica em repouso
- Úlcera do pé diabético
- Úlcera do membro inferior que não cicatriza por ≥ 2 semanas
- Gangrena envolvendo qualquer parte do membro inferior
FATORES AVALIADOS (3):
- Ferida (W)
- Isquemia (I)
- Infecção do pé (fI)
-> Cada fator é classificado em quatro categorias (0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave)
WIfI: W
WIfI: I
WIfI: fI
WIfI: estágios
CENÁRIOS:
- Cicatrização mesmo sem intervenção
- Necessita de revascularização para cicatrizar ferida
- Amputação mesmo com revascularização
CLTI: US
CONCEITOS:
- Estima velocidade
- Anatomia arterial e hemodinâmica
VANTAGENS:
- Não invasivo
- Baixo custo
- Não usa contraste (alergia, lesão renal)
- Não usa radiação
- Não exige imobilização
- Melhor do que AngioTC no segmento IP
- Avalia localização anatômica e grau de obstrução
- Avalia hemodinâmica de fluxo arterial proximal e distal
DESVANTAGENS:
- Operador dependente
- Não avalia toda a vasculatura (não faz mapa)
- Ruim para território supra-genicular (especialmente, aortoilíaco)
- Ruim para colaterais
- Operador dependente
ORIENTAÇÕES:
- Primeiro exame a ser solicitado
CLTI: AngioTC
VANTAGENS:
- Elevada sensibilidade e especificidade
- Melhor nos segmentos AI e SP
- Não operador dependente
- Não invasivo
- Avalia localização anatômica e grau de obstrução
- Bom para territórios SP e IP
- Pode realizar mapa, ver colaterais e imagem pode ser discutida posteriormente
DESVANTAGENS:
- Contraste (alergia, lesão renal)
- Radiação
- Imobilização
- Não é dinâmico
CLTI: AngioRM
- Superestima o grau de estenose
- Não consegue visualizar calcificações arteriais
- Não avalia stent
- Pode usar Gadolínio
- Ainda em estudo
CLTI: Arteriografia
Conceitos:
- Apenas indicada quando há discrepância entre os outros exames
- Ainda é padrão-ouro para doença IP
Vantagens:
- Melhor exame (avalia hemodinâmica do fluxo arterial)
- Pode ser terapêutico
Desvantagens:
- Alto custo
- Pouca disponibilidade
- Contraste (alergia, lesão renal)
- INVASIVO
CLTI: exames
Outros:
- Angiografia de CO2
- Angiografia de perfusão
CLTI: antiagregação plaquetária
CONCEITOS:
- Utilizar em todos os pacientes
- Redução de eventos CV e isquêmicos
- Não utilizar dupla antiagregação
- Não utilizar Varfarina
MODOS:
- AAS 100 mg 1x
- Clopidogrel 75 mg 1x (escolha em alguns estudos)
- AAS 100 mg + Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h -> Redução de eventos CV e isquêmicos
CLTI: terapia hipolipemiante
CONCEITOS:
- Terapia de intensidade moderada ou alta
- Redução de mortes por eventos CV e outras causas
- Redução de revascularização
- Redução da inflamação
- Alto risco: DAOP sintomática + 1 fator de risco (DM, HAS, DRC, tabagismo, ICC…)
MODOS:
- Rosuvastatina 20-40 mg
- Atorvastatina 40-80 mg
ALTO RISCO:
- Estatina em dose máxima
- Falha (LDL > 70) -> Ezetimiba / Inibidor de PCSK9
CLTI: manejo das comorbidades
MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA:
- Cessar tabagismo
- Exercícios físicos
- Perda de peso
- Dieta saudável
HAS:
- Meta: PAS < 140 e PAD < 90 (entretanto, o benefício pode ser maior em pressões menores)
- Avaliar individualmente (iECA, BCC…)
DM2:
- HbA1c < 7%
- Metformina +/- outro agente
- Cautela com inibidores de SGLT-2 (maior taxa de amputações)
** Suspender Metformina 1 a 2 dias antes do uso de contraste (maior taxa de lesão renal)
CONTROLE DA DOR:
* Dor isquêmica + Dor neuropática (DM)
- Dipirona / Paracetamol
- Opioides + Laxativos e Antieméticos
- Tricíclicos
- Gapabentina
- Pregabalina
GLASS: conceitos
GLASS ESCORE:
- Baseado em critérios anatômicos (necessita de imagem)
- Auxilia na estratégia de revascularização (se EVAR é uma boa)
- GLASS: foco na doença infrainguinal (inicia na origem da AFS - artérias FC e FP são artérias de entrada)
- Inflow (AI e AFC): separadamente
BYPASS X ATP:
- Bypass: depende de origem e escoamento, além de conduto adequado (não avaliados pelo GLASS)
- ATP: depende da complexidade da artéria-alvo
— Artéria-alvo (avaliada pelo GLASS): linha arterial (da virilha ao tornozelo). Geralmente, evolve a artéria IP menos doente (mas pode considerar angiossomas, no caso de feridas, ou manipulação prévia de uma artéria)
GLASS: Aortoilíaco
GLASS: Fêmoro-Poplíteo
- Origem da AFS até origem da ATA
- CTO: Oclusão crônica total
GLASS: Infra-Poplíteo
- Origem da ATA / TTF até maléolos
- TP: Tibio-Fibular
- CTO: Oclusão crônica total
GLASS: escore
CONCEITOS:
- Combina grau de acometimento (0-4) de territórios FP e IP
- Divide em 3 estágios
AVALIA:
- Risco de falha técnica
- Perviedade em 1 ano
MODO DE USO:
1 - Arteriografia de toda a perna
2 - Identificar alvo
3 - GLASS FP (0-4)
4 - GLASS IP (0-4)
5 - Se existir calcificação severa, aumentar 1 pt
6 - Cruzar FP e IP e determinar estágio
7 - Utilizar modificadores de artérias infra-maleolares (P0, P1, P2)
GLASS escore: resumo
→ Estágio I (baixa complexidade):
- Falha técnica < 10%
- Perviedade > 70%
→ Estágio II (complexidade intermediária):
- Falha técnica < 20%
- Perviedade 50-70%
→ Estágio III (alta complexidade):
- Falha técnica > 20% OU
- Perviedade < 50%
Revascularização em CLTI: algoritmo PLAN
CONSIDERAR 3 FATORES:
1 - Risco do paciente
2 - Estadiamento do membro (WIfI)
3 - Padrão anatômico da doença (GLASS)
PLAN: 1 - risco cirúrgico
CONCEITOS:
- Todos os pacientes considerados para revascularização devem ser submetidos a uma estratificação de risco cirúrgico
ESCORES:
- VQI
RISCOS:
- Intermediário: Mortalidade peri-procedimento < 5% E Sobrevida estimada em 2 anos > 50%
- Alto: Mortalidade peri-procedimento >= 5% OU Sobrevida estimada em 2 anos <= 50%
** A terapia paliativa só inclui a revascularização nas seguintes situações:
- TTO de doença de inflow, se necessário para melhorar a probabilidade de uma amputação bem-sucedida no nível mais distal possível
- Alívio da dor intratável ou para melhorar a cicatrização de feridas
PLAN: 2 - estadiamento do membro (recomendações)
RECOMENDAÇÕES:
- Utilizar WIfI
- Infecção profunda ou Gangrena úmida: ATB + Desbridamento CX
- Re-estadiar membro após qualquer procedimento
NÃO REVASCULARIZAR:
- Ausência de isquemia significativa (isquemia WIfI grau 0), a menos que uma região isolada de má perfusão resulte em uma grande perda tecidual (ferida WIfI graus 2 ou 3) e a ferida não reduza de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado
- Membros de risco muito baixo (WIfI estágio 1), a menos que a ferida não reduza de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado
OFERECER REVASCULARIZAÇÃO:
- Todos os pacientes de risco intermediário com ameaça avançada de membro (WIfI 4) e isquemia importante (graus de isquemia WIfI 2 e 3)
CONSIDERAR REVASCULARIZAÇÃO:
- Pacientes de risco intermediário com ameaça de membro intermediária (estágios WIfI 2 e 3) e isquemia importante (graus de isquemia WIfI 2 e 3)
- Pacientes de risco intermediário com ameaça avançada do membro (WIfI estágio 4) e isquemia moderada (WIfI grau 1 de isquemia)
- Pacientes de risco intermediário com ameaça de membro intermediária (WIfI estágios 2 e 3) e isquemia moderada (WIfI isquemia grau 1), se a ferida não reduzir de tamanho em ≥ 50% em 4 semanas, apesar do controle adequado
PLAN: 3 - padrão anatômico da doença (e disponibilidade de conduto)
CONCEITOS:
- Avaliar padrão anatômico (GLASS)
- Avaliar disponibilidade de conduto
OBJETIVOS:
- Estabelecer uma linha de fluxo direto para o pé
- Exceção: dor isquêmica em repouso (o tratamento isolado de um segmento pode ser suficiente para alívio da dor)
ETAPAS:
- 1. Exame de imagem de qualidade
- 2. GLASS
- 3. Estabelecer artérias-alvo
- 4. Mapear VSM ipsilateral com US
PLAN: Endo x Bypass
RECOMENDAÇÕES:
- Endo x Bypass: Taxas semelhantes de mortalidade e sobrevida livre de amputação em 1 ano
- Bypass com prótese: ruim em região IP
- Endo: baixa patência em doença tibial difusa, oclusões poplíteas, trifurcativas e em artérias FP pequenas, difusamente doentes ou fortemente calcificadas
- Endo: piores resultados para perda avançada de tecido (gangrena, ferida WIfI 4, isquemia WIfI 3 ou infecção WIfI 2 e 3)
BYPASS SECUNDÁRIO:
- Após intervenções Endo mal-sucedidas: resultados significativamente inferiores comparados à revascularização primária
- Resultados são inferiores, independentemente de a falha inicial ter sido Endo ou BYPASS
CLTI: Doença de inflow - definição
DOENÇA DE INFLOW:
- Proximal à origem da AFS + 1:
— Pulso femoral ausente
— Onda AFC embotada no doppler
— > 50% de estenose das artérias AI ou AFC
— Gradiente de pressão sistólica Aorta-AFC > 10 mmHg em repouso
CLTI: TTO da doença de inflow (geral)
DOENÇA COMBINADA (INFLOW + OUTFLOW):
- Corrigir inflow primeiro
- Revascularização estagiada X combinada: individualizar
- Corrigir inflow isoladamente em pacientes com isquemia de baixo grau (isquemia WIfI grau 1) ou perda tecidual limitada (ferida WIfI grau 0/1) e em qualquer circunstância em que o risco-benefício de tratamento adicional à reconstrução outflow é alta ou inicialmente incerta
- Re-estadiar membro após correção do inflow
- Considerar a revascularização simultânea de inflow e outflow em pacientes com alto risco de membro (WIfI estágios 3 e 4) ou em pacientes com isquemia grave (WIfI graus 2 e 3 de isquemia)
CLTI: TTO da doença de inflow por territórios
AORTO-ILÍACO:
- Em geral, Endo é primeira opção para CLTI moderada a grave (GLASS IA)
- Considerar CX aberta para pacientes com CLTI de risco intermediário com doença AI extensa (GLASS II) OU após falha Endo
- Se CX aberta: Enxerto anatômico é preferível, devido à maior durabilidade anatômica e hemodinâmica
AFC:
- Endarterectomia com patch +/- extensão para a AFP (opção: cruzado)
- Considerar Endo em pacientes selecionados (alto risco CX OU com virilha hostil)
- Evitar stents
AFP:
- Não colocar stents na origem
- Proximal: tratar, sempre que tecnicamente viável
- Isolada: sem consenso
DOENÇA COMBINADA (AI + AFC/AFP) (GLASS IB):
- Considerar procedimento híbrido (Endarterectomia da AFC + Endo da AI)
CLTI: TTO da doença infrainguinal em pacientes de risco intermediário
CONCEITOS:
- Doença de outflow (infrainguinal): começa na origem da AFS
- Risco intermediário: mortalidade peri-procedimento < 5% E sobrevida em 2 anos > 50%
RECOMENDAÇÕES:
- Endo ou Bypass
- Basear decisões na gravidade do doente, na ameaça do membro (WIfI), no padrão anatômico da doença (GLASS) e na disponibilidade de veia
- Pacientes sem veia disponível: Endo (considerar Bypass com prótese apenas em casos altamente selecionados, como pacientes com falha ou sem anatomia para Endo) / Veia do braço é opção melhor do que prótese
CLTI: TTO da doença infrainguinal em pacientes de alto risco
CONCEITOS:
- Doença de outflow (infrainguinal): começa na origem da AFS
- Alto risco: Mortalidade peri-procedimento >= 5% OU Sobrevida em 2 anos <= 50%
OFERECER Endo (desde que tecnicamente viável):
- Ameaça avançada do membro (WIfI estágio 4) + Isquemia importante (WIfI graus 2 e 3 de isquemia)
CONSIDERAR Endo (desde que tecnicamente viável):
- Ameaça intermediária do membro (WIfI 2 e 3) + Isquemia importante (WIfI graus 2 e 3 de isquemia)
- Ameaça intermediária ou avançada do membro (WIfI 2-4) + Isquemia leve (WIfI grau 1 de isquemia) se a ferida não reduzir ≥ 50% em 4 semanas, apesar do tratamento adequado
CONSIDERAR ABERTA:
- Ameaça avançada do membro (WIfI 3 ou 4) + Isquemia importante (WIFI graus 2 ou 3 de isquemia) + Complexidade anatômica (GLASS III)
- Após tentativas Endo falhas e sintomas não resolvidos
CLTI: TTO da doença inframaleolar
- Sem diretrizes definidas para TTO
- Pacientes diabéticos: geralmente têm um segmento de artéria pediosa preservada, que pode ser alvo de bypass
CLTI: TTO por angiossomas
CONCEITOS:
- Lesões nos dedos dos pés (> 50% do total), têm um suprimento sanguíneo duplo (TA e TP)
- Lesões mais proximais do pé: atribuição única a angiossomas é de até 75-80%
RECOMENDAÇÕES:
- Considerar a revascularização guiada por angiossoma em pacientes com feridas significativas (feridas WIfI graus 3 e 4), particularmente aquelas envolvendo o mediopé ou retropé, e quando o TAP apropriado estiver disponível (target arterial pathway)
CLTI: Endo
OPÇÕES:
- Angioplastia plana com balão (PBA)
- Angioplastia com balão farmacológico (DCB)
- Stent: stent não revestido, stent farmacológico (DES) ou stent revestido
- Aterectomia
AFS:
- Doenças de comprimento intermediário: DCB e Stent podem ser superiores à PBA
IP:
- PBA permanece como melhor opção
- Aterectomia e DCB: maior custo
- DCB: maior taxa de amputações a longo prazo do que PBA
- DES: benefícios de curto prazo em lesões tibiais curtas
- DES: melhor “salvamento” após complicações técnicas (dissecção) ou PBA com falha para lesões IP curtas e proximais
RECOMENDAÇÃO:
- Ao tratar doença FP por EVAR, considere adjuvantes à PBA (stents, stents revestidos ou com drogas) quando houver um resultado tecnicamente inadequado (estenose residual ou dissecção) ou na configuração de complexidade de lesão avançada (GLASS FP graus 2-4)
CLTI: Bypass
CONCEITOS:
- Objetivo: escoamento adequado para membro inferior e pé
- WIfI 3-4: artéria alvo selecionada forneça fluxo contínuo em linha para o tornozelo e o pé
- Mesmo após bypass, realizar imagem intraoperatória para corrigir defeitos
CONDUTO:
- Veia safena magna: conduto ideal para bypass infrainguinal
- Veias alternativas (veia safena parva ou veias do braço) ou veias emendadas: condutos aceitáveis, embora haja maior frequência de reintervenções e durabilidade inferior
- Não há evidências para apoiar uma configuração preferencial da veia (invertida, translocada não invertida, in situ)
- Bypass abaixo do joelho em pacientes sem conduto venoso que não são adequados para EVAR: Experiência individual
PRÓTESES:
- Podem ser úteis em pacientes selecionados sem outras opções. Os enxertos de politetrafluoretileno (PTFE) expandido ligados à heparina (PROPATEN) podem ser superiores ao PTFE padrão
- Outros adjuvantes (cuff venoso distal) podem melhorar a permeabilidade do bypass protético infrainguinal
- Bypass com prótese para alvos tibiais ou pedioso: Desencorajado (baixa patência)
CLTI: estimulação medular
MECANISMO:
- Eletrodos são implantados no espaço peridural lombar e conectados a um gerador para estimular as fibras sensoriais
- Ativação de vias de sinalização celular -> Liberação de moléculas vasodilatadoras -> Diminuição da resistência vascular + Relaxamento das células musculares lisas -> Aumento do fluxo capilar e perfusão, da temperatura da e do TcPO2 local, normalização da morfologia da onda de pulso e melhor nutrição da pele
EVIDÊNCIA:
- Redução: amputação e dor
- Sem impacto: cicatrização de úlceras e mortalidade
RECOMENDAÇÃO:
- Considerar estimulação medular para reduzir o risco de amputação e diminuir a dor em pacientes cuidadosamente selecionados (por exemplo, dor em repouso e pequena perda de tecido) nos quais a revascularização não é possível
CLTI: simpatectomia lombar
MECANISMO:
- CX (acesso retroperitoneal aberto ou laparoscópico) OU Bloqueio químico percutâneo
- Vasodilatação da circulação colateral + Anastomoses cutâneas (redução do tônus simpático) -> Aumento de fluxo sanguíneo para o membro inferior -> Melhora da oxigenação + Diminuição dos danos e da dor nos tecidos (a dor também é diminuída pela interrupção do acoplamento nociceptivo simpático e por uma ação neurolítica direta nas fibras nociceptivas)
EVIDÊNCIA:
- Pode ser considerado uma alternativa à amputação em pacientes com membros viáveis, por ser minimamente invasivo e custo-efetivo, com baixo índice de complicações
- Químico = CX
- Não há evidências que sugiram que o LS reduza o risco de amputação maior
RECOMENDAÇÃO:
- Não realizar simpatectomia lombar para salvamento de membro em pacientes com CLTI nos quais a revascularização não é possível
CLTI: compressão pneumática intermitente
MECANISMO:
- CPI -> Aumento no gradiente de pressão arteriovenosa -> Estímulo aos vasodilatadores endoteliais -> Suspensão do reflexo venoarteriolar + Estímulo do crescimento de colaterais -> Fluxo sanguíneo arterial aumentado nos membros distais
EVIDÊNCIA:
- Pode melhorar dor e cicatrização de feridas
RECOMENDAÇÃO:
- Considerar em pacientes cuidadosamente selecionados (dor em repouso, pequena perda de tecido) nos quais a revascularização não é possível
CLTI: prostanoides
CONCEITOS:
- Família de mediadores inflamatórios, principalmente prostaglandina E1 (PGE 1), prostaciclina (PGI 2) e iloprost
- Atuam inibindo a ativação de plaquetas e leucócitos, inibindo a adesão e a agregação plaquetária e promovendo vasodilatação e citoproteção endotelial vascular, por meio de atividades antitrombóticas e profibrinolíticas
EVIDÊNCIA:
- Possível eficácia no tratamento da dor em repouso e na cicatrização de úlceras
- Sem impacto significativo nas amputações ou na mortalidade
- Efeitos colaterais (cefaleia, rubor facial, náusea, vômito e diarreia)
- Iloprost: parece reduzir a amputação maior e melhor no tratamento da dor em repouso e na cicatrização de úlceras
RECOMENDAÇÃO:
- Não oferecer prostanoides para salvamento de membros em pacientes com CLTI
- Considerar oferecer seletivamente para pacientes com dor em repouso ou perda tecidual menor e nos quais a revascularização não é possível
CLTI: drogas vasoativas
NAFTIDROFURIL:
- Sem evidência científica
PENTOXIFILINA:
- Melhora o fluxo sanguíneo aumentando a deformidade dos glóbulos vermelhos e diminuindo a viscosidade
- Possível redução significativa de: dor em repouso, distúrbios do sono e necessidade de analgesia
- Faltam evidências
CILOSTAZOL:
- Possível melhora da circulação microvascular e da pressão de perfusão da pele em membros isquêmicos
- Quando em conjunto com revascularização, possível aumento do salvamento de membros, mas não se associa a taxas mais altas de sobrevivência e ausência de nova revascularização
- Sem evidências
** VASODILATADORES:
- Não utilizar (podem desviar sangue de uma área isquêmica para outra não isquêmica)
** AGENTES DESFIBRINANTES (ANCROD):
- Sem evidência
RECOMENDAÇÃO:
- Não oferecer drogas vasoativas, vasodilatadores ou desfibrinantes (ancrod) em pacientes nos quais a revascularização não seja possível
CLTI: oxigenoterapia hiperbárica
MECANISMO:
- Aumento da capacidade de transporte de oxigênio do plasma
- Melhora da função do sistema de peroxidase dependente de oxigênio dos leucócitos
- Redução do edema tecidual devido ao efeito osmótico do oxigênio
- Estimulação da mobilização de células-tronco progenitoras
e angiogênese
- Melhora da função dos fibroblastos.
- Se infecção: inibição do crescimento bacteriano (principalmente anaeróbios)
EVIDÊNCIA:
- Pode haver um papel para acelerar a cicatrização de úlceras em pacientes diabéticos com úlceras neuropáticas que não cicatrizam e isquemia de baixo grau que não responderam ao tratamento convencional de feridas
- Não previne amputação maior e não deve ser usada como alternativa à revascularização em pacientes com CLTI
RECOMENDAÇÃO:
- Não oferecer OH para melhorar o salvamento do membro em pacientes com CLTI com isquemia grave não corrigida (por exemplo, isquemia WIfI grau 2/3)
CLTI: TTO das feridas
TRATAMENTO CONSERVADOR:
- Pode atender a um subconjunto de pacientes com CLTI
- Nutrição adequada
- Cuidados com feridas
CUIDADOS COM FERIDAS:
- Ausência de infecção
- Remoção de debris que interferem na cicatrização da ferida (por desbridamento cirúrgico, hidroterapia ou terapia de larvas)
- Curativo à vácuo
- Terapia sem contato ultrassom de baixa frequência
CLTI: terapia biológica e regenerativa
CONCEITOS:
- Terapia genética ou celular
- Objetivo: angiogênese (por diferenciação de células-tronco em células vasculares ou indução da expressão de fatores de crescimento angiogênicos)
- Problemas: crescimento acelerado (tumores, piora da retinopatia proliferativa diabética)
CÉLULAS-TRONCO:
- Injeção intramuscular de células-tronco -> Estímulo à angiogênese
- Sem melhora nas taxas de amputação
- Resultados secundários (ITB, TcPO 2 e escores de dor) foram significativamente melhores
FATORES ESTIMULANTES:
- Fatores estimulantes: fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento de hepatócitos (HGF) e fator de crescimento de fibroblastos (FGF)
RECOMENDAÇÃO:
- Restringir o uso de angiogênese terapêutica a pacientes com CLTI inscritos em um ensaio clínico registrado
CLTI: amputação - conceitos
AMPUTAÇÃO:
- Primária: amputação sem tentativa prévia aberta ou EVAR de salvar o membro
- Secundária: amputação após uma ou mais tentativas de revascularização
TIPOS:
- Maiores: transfemoral, desarticulação do joelho, transtibial
- Menores: demais
NÍVEL IDEAL:
- Depende de vários parâmetros clínicos e de imagem
- Complicações de ferida aumentam quando o TcPO2 é < 40 mmHg
CLTI: amputação primária - objetivos e indicações principais
OBJETIVOS PRINCIPAIS:
1 - Alívio da dor isquêmica
2 - Remoção de tecidos doentes, necróticos ou grosseiramente infectados
3 - Cura primária
4 - Preservação da capacidade ambulatorial independente
INDICAÇÕES PRINCIPAIS:
1 - Doença arterial não reconstrutível (imagem não caracteriza vasos distais patentes necessários)
2 - Destruição das principais porções de suporte de peso do pé (calcâneo, primeira e quinta cabeças do metatarso e um arco funcional), tornando-o incompatível com a deambulação. Necrose extensa do calcâneo: Amputação (na maioria dos casos)
3 - Extremidade inferior não funcional, devido a paralisia ou a contraturas de flexão irremediáveis
4 - Comorbidades graves ou expectativa de vida limitada devido a uma doença terminal. Objetivo: alívio da dor isquêmica e melhora na qualidade de vida
5 - Necessidade de múltiplos procedimentos CX para restaurar uma extremidade inferior viável
Amputações menores: conceitos
INCLUI:
- Amputação digital e de raio do dedo do pé
- Amputação transmetatársica do antepé
- Amputações de Lisfranc e Chopart do mediopé
CONCEITOS:
- Embora haja um risco significativo de necessidade de reamputação em um nível mais elevado em diabéticos, o uso de amputações menores pode preservar a função do pé
- Amputação transmetatársica pode ser um primeiro procedimento melhor quando existe necrose do hálux que requer amputação de raio longo ou amputação de raio do primeiro e do quinto dedos do pé
- Preservação do pé: perfusão distal adequada e descarga apropriada do antepé
Amputações parciais do pé ou do mediopé (Lisfranc, Chopart):
- Podem culminar em cicatrização retardada, maior número de revisões e desenvolvimento de deformidades e úlceras, e atrapalhar reabilitação
- Porém, elas preservam um calcanhar de suporte de peso e permitem aos amputados a capacidade de se mobilizar por curtas distâncias sem próteses
Amputações maiores: conceitos
INCLUI:
- Amputação transtibial (ATT)
- Desarticulação do joelho (DJ)
- Amputação transfemoral (ATF)
CONCEITOS:
- ATT: 60% tem cura e 15% serão submetidos a uma ATF
- ATF: maior probabilidade de cura primária - escolha em indivíduos com menor probabilidade de deambular com uma prótese
- DJ: embora seja pouco realizada, apresenta taxas de cicatrização comparáveis à ATF e fornece aos pacientes um maior nível de mobilização e transferência, contrapeso e redução do potencial de contraturas (melhor opção quando é improvável a cicatrização de uma ATT). Desvantagem estética: joelho protético ficará marginalmente distal ao joelho contralateral normal na posição sentada
CLTI: amputação - recomendações
GERAL:
- Oferecer amputação primária: membro disfuncional ou irrecuperável; estado funcional ruim ou expectativa de vida curta
- Considerar amputação secundária: reconstrução falha e nenhuma revascularização adicional é possível; dor incapacitante; feridas que não cicatrizam ou sepse
- Considerar a revascularização para melhorar a possibilidade de ganhar nível
- Seguir anualmente
- Equipe multidisciplinar
AMPUTAÇÕES MENORES:
- Considerar a amputação transmetatársica do antepé em pacientes com CLTI que precisariam de mais de duas amputações digitais para resolver a necrose distal, especialmente quando o hálux está envolvido
AMPUTAÇÕES MAIORES:
- Considerar DJ ou ATF em pacientes que não conseguem andar por outras razões, que não CLTI (acamados com contratura em flexão, hemiplegia densa, câncer) e que não terão sucesso na reabilitação
Amputações: reabilitação
- Decisão multidisciplinar e compartilhada: nível ideal que garantirá melhor oportunidade de cura, sobrevivência e máxima mobilidade funcional
- Coto: órgão final sensório-motor dinâmico (e não simplesmente um preenchimento)
- Uma prótese mal ajustada pode ser tão incapacitante quanto a própria amputação
- Mobilidade: efeito direto na qualidade de vida
- Gasto energético da deambulação: aumenta com o aumento dos níveis de amputação (aumentado em 10% a 40% após ATT e em 50% a 70% após ATF)
- O potencial de reabilitação é melhor com ATT do que com ATF
Cuidados pós-revascularização dos membros: medicamentos
TODOS:
- Controle de comorbidades e melhora dos hábitos de vida
- Cessar tabagismo
- Antiagregação plaquetária + Estatinas de alta potência
ATP:
- Dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel) por 1 a 6 meses (maior sobrevida e menor taxa de amputação)
- Monoantiagregação pelo resto da vida
- Cilostazol: controverso
BYPASS:
- Monoantiagregação pelo resto da vida
- Dupla antiagregação: não apresentou maior patência e se associou a maior sangramento (considerar uso por 6 a 24 meses em próteses)
- Varfarina: pode ser associada em pacientes com enxerto venoso de alto risco (remendos venosos ou com pouco escoamento) ou com prótese e com baixo risco de sangramento
DOSES:
- AAS 100 mg/dia
- Clopidogrel 75 mg/dia (pode não apresentar eficiência em alguns pacientes)
Cuidados pós-revascularização Endo: vigilância e re-intervenção
CONCEITOS:
- Comum falha precoce
MODO:
- Acompanhamento clínico: sintomas, inspeção, pulsos, ITB
- US periódico - a cada 3 a 6 meses (melhor detecção de re-estenose)
* Outros exames de imagem (AngioTC, AngioRM, Arteriografia) não são indicados devido ao caráter invasivo, alto custo, acesso limitado, exposição à radiação, contraste e riscos dos procedimentos
RECOMENDAÇÕES:
- Considerar imagem arterial após intervenção EVAR com falha na melhora (cicatrização de feridas, dor em repouso) ou recorrência de sintomas para detectar re-estenose ou progressão de doença
- Considerar re-intervenção para lesões assintomáticas recorrentes graves (> 70%) - VPS > 300 cm/s OU relação VPS > 3,5
Cuidados pós-revascularização por Bypass: vigilância e re-intervenção
CONCEITOS:
- Falha, principalmente, quando lesões estenóticas se desenvolvem dentro do conduto venoso ou em locais anastomóticos (em até 1/3 dos casos) - maioria nos 2 primeiros anos
- Maior risco de estenose em: condutos de menor calibre, condutos venosos não safenos ou emendados e anastomoses em artérias mais distais (tibiais ou pediosos)
PRÓTESES:
- Menor perviedade
- US ajuda apenas na estimativa de trombose (VPS < 45 cm/s)
- Próteses: utilizar Varfarina se a velocidade média do enxerto for inferior a 60 cm/s (reduz trombose do enxerto)
ACOMPANHAMENTO:
- Observados por, pelo menos, 2 anos, com: exame clínico, pulsos e ITB em repouso e pós-exercício
- US: benefício ainda não é claro
- Considerar re-intervenção se estenose > 70%
MODO DE INTERVENÇÃO:
- Lesões mais longas e detectadas em até 3 meses após o enxerto: Bypass
- Lesões curtas ou ocorridas após 3 meses do enxerto: Bypass OU EVAR (balões com droga)
RECOMENDAÇÕES:
- Observar regularmente os pacientes submetidos ao bypass com veia ou prótese por, pelo menos, 2 anos, com: exame clínico, exame de pulsos e medição de TP e AP em repouso. Considerar US quando disponível
- Considerar realização de exames de imagem adicionais em pacientes com enxertos venosos que apresentem uma diminuição do ITB ≥ 0,15 e recorrência de sintomas ou alteração do pulso para detectar estenose do enxerto venoso
- Oferecer intervenção para lesões de enxerto venoso detectadas por US com uma VPS > 300 cm/s e uma relação VPS > 3,5 ou de enxerto protético com baixa velocidade (VPS do enxerto < 45 cm/s)
Cuidados pós-revascularização: membro
CONCEITOS:
- Cicatrização depende de (WIfI): ferida, isquemia e infecção
FERIDA:
-> Principal problema
-> Manejo:
- Desbridamento
- Curativos absortivo
- Evitar carga no membro (dispositivos mecânicos)
- Curativo à vácuo
- Enxerto de pele
- Prevenção de novas feridas
ISQUEMIA:
- Avaliação vascular regular e monitoramento para possíveis intervenções
INFECÇÃO:
- Muitas vezes, a infecção é o principal fator que leva à amputação
Aneurisma de Poplítea: conceitos e clínica
CONCEITOS:
- Aneurisma: artéria poplítea com diâmetro >= 50% do normal (normal em homens: 0,8 cm / mulheres: 0,7 cm)
- <= 1% da população
- 97% são homens
- Aneurisma periférico mais comum
- Associação com outros aneurismas (65% apresentam aneurisma de aorta)
- 50-70% bilateral
- Obrigatório rastrear aorta e lado contralateral
CLÍNICA:
- PULSO POPLÍTEO HIPERPULSÁTIL!
- DAOP
- Trombose crônica
- Trombose aguda
- Embolia
- Ruptura (rara)
Aneurisma de Poplítea: indicações de TTO
ELETIVO:
- Diâmetro >= 2 cm (>= 3 cm em pacientes com elevado risco CX e sem trombos)
- Diâmetro < 2 cm se: Trombos, Embolização ou Leito distal ruim
URGÊNCIA:
- Embolia / Trombose
Aneurisma de Poplítea: TTO eletivo - aberto
BYPASS ABERTO (FE-POi OU POs-POi):
- TTO de escolha em pacientes com expectativa de vida > 5 anos
- Enxerto com veia safena ipsilateral invertida (pode devalvular)
ETAPAS:
- Acesso (medial ou posterior)
- Anastomose término-lateral ou término-terminal
- Ligadura do saco aneurismático
- Arteriografia final
Aneurisma de Poplítea: TTO eletivo - endovascular
- Opção para pacientes com:
— Expectativa de vida < 5 anos
— Alto risco CX - Stent revestido supra/infra poplíteo (Viabahn)
- Risco: migração, fratura e trombose do stent
Aneurisma de Poplítea: clínica e TTO na urgência (trombose ou embolia aguda)
CLÍNICA (TROMBOSE):
** DX Diferencial: OAA e Flegmásia (principalmente em homens)
- Imobilidade prolongada
- Ausência de pulso poplíteo
- Sinais de isquemia distal
- Pulso poplíteo contralateral hiperpulsátil
- Edema assimétrico
- Cianose
TTO (Rutherford I e IIa):
- Geral: hidratação, analgesia, aquecimento do membro, AAS e estatinas
- Anticoagulação plena
- Definitivo:
→ Arteriografia inicial +
→ Fibrinólise intra-arterial OU Trombectomia farmacomecânica (ganho de leito distal) +
→ Revascularização (Bypass)
→ Considerar Fasciotomia (se isquemia >= 6h)
- Rutherford IIb: Trombectomia farmacomecânica OU Tromboembolectomia para ganhar leito distal
- Rutherford III: Amputação
Blue toe syndrome
CONCEITOS:
- Microembolia distal (frequentemente originária de placa de ateroma em artéria troncular)
ORIGENS MAIS COMUNS:
- Artéria femoral no canal dos adutores
- Aneurisma de poplítea
CLÍNICA:
- Dor e cianose na extremidade
- Pulso distal frequentemente presente
** DX Diferenciais: endocardite, malformações, outros aneurismas
TTO:
- Suporte: hidratação, analgesia, aquecimento do membro, AAS e estatina, anticoagulação plena
- Definitivo:
→ Angioplastia / Endarterectomia / Bypass
→ TTO do aneurisma de poplítea complicado
Aneurisma de poplítea: acompanhamento pós-operatório
QUEM?
- PO Bypass
- PO EVAR
COMO?
- Exame físico
- ITB
- USG doppler
QUANTO TEMPO?
- 3, 6 e 12 meses após CX
- Após, anualmente
O QUE FAZER?
- Tratar a complicação
- Se sintomas compressivos: descomprimir saco aneurismático
** PACIENTES NÃO OPERADOS:
- Avaliação clínica e de imagem anualmente
OAA: etiologias, locais e fisiopatologia
ETIOLOGIAS:
1. Embolia:
- Cardíaca
- Arterial
— Placa de ateroma
— Aneurisma arterial
2. Trombose
- Própria da artéria
- Reconstrução arterial
3. Trauma
4. Iatrogenia
LOCAIS:
- MMII
- MMSS
- Cervical
- Viscerais
- Aorta
FISIOPATOLOGIA:
- Isquemia: Nervos > Músculo estriado > Pele e subcutâneo > Ossos
- Oclusão arterial - Hipofluxo - Vasoconstrição - Secreção de substâncias que ativam o sistema fibrinolítico (com a manutenção da isquemia, isso se perde e há uma propagação da trombose)
- Perda de tônus - dilatação arterial
OAA trombótica: causas
CAUSAS:
- Aterosclerose
- Aneurismas
- Dissecção
- Compressão (poplítea)
- Doença cística adventicial
- Iatrogênica (dispositivos)
- Hematológica: trombofilia, policitemia, trombocitose
- Inflamatória: Buerger, arterite, LES
- Trauma
- Outras: fibrodisplasia, neoplasia, infecção, ICC, hipovolemia/choque, hiper-homocisteinemia, oclusão de enxerto, ATP ou stent (hiperplasia miointimal)
Embolia arterial: etiologias e locais mais comuns
ETIOLOGIAS:
- Cardiogênica (75%): FA, Flutter, IAM, miocardiopatias, endocardite, valvopatias e próteses valvares, aneurisma ventricular, tumor
- Não cardiogênica (25%): ateroembolismo, aneurismas arteriais, embolia paradoxal, próteses, iatrogênica (ar, substâncias, fragmentos)
LOCAIS MAIS COMUNS (FAIP):
- Principalmente nas bifurcações arteriais
- Membros inferiores (70%): Femoral (36%) > Aorto-Ilíaca (24%) > Poplítea (15%)
- Membros superiores (10%): A. Braquial
- Cérebro (15%)
- Visceral (5-10%)
OAA trombótica aterosclerótica: conceitos
- Trombo se forma no estreitamento aterosclerótico
— MMII: Canal de Hunter
— MMSS: Subclávia - Não muito relacionada à hipercoagulabilidade
- Diferentemente das tromboses venosas (mais relacionadas com fluxo lento), as tromboses arteriais estão associadas a lesões endoteliais e são predominantemente compostas por plaquetas (disfunção endotelial + plaquetas)
- Anormalidades plaquetárias: doenças mieloproliferativas
- Alterações específicas da parede arterial: homocistinúria e vasculites
- Trombofilias (alta taxa de falha de revascularização): SAAF, deficiência da proteína S, proteína C e antitrombina
OAA: clínica e avaliação
CLÍNICA:
- Pain
- Parestesia -> Anestesia
- Paresia -> Paralisia -> Rigidez
- Poiquilotermia (frialdade)
- Pulso ausente
- Palidez -> Cianose -> Cianose fixa (trombose de pele e subcutâneo) -> Flictenas -> Necrose -> Mumificação
DX DIFERENCIAIS:
- Flegmásia
- ICC descompensada (compensar coração)
- Dissecção de aorta
- Raynauld
- Vasoespasmo induzido por drogas
INVESTIGAÇÃO:
- EF
- Doppler (sonar)
- Labs: CPK (necrose muscular), Leucocitose (principalmente em isquemia mesentérica), PCR, Na, K, Ur, Cr, Gasometria com Lactato (acidose), Plaquetopenia (CIVD)
IMAGEM:
→ RECOMENDADA A TODOS OS PACIENTES, EXCETO SE ATRASAR TRATAMENTO OU SE A INDICAÇÃO DE AMPUTAÇÃO FOR ÓBVIA
→ ANGIOTC: PRIMEIRA LINHA
- US doppler arterial do membro acometido
- Arteriografia
- AngioRM com Gadolíneo (pode avaliar leito distal)
OAA: classificação de Rutherford
OAA: embolia x trombose
OAA: US doppler
- Identifica localização da oclusão arterial
- Dificilmente poderá discernir entre trombose e embolia
- Pode identificar um aneurisma trombosado
- Pouco adequado para estudo da artéria ilíaca, mas pode identificar aneurisma de aorta
OAA: arteriografia
- Diferencia trombose de embolia
- Permite visualizar fluxo arterial e avaliar a qualidade das artérias situadas distalmente à obstrução
- Planejamento de eventual intervenção cirúrgica
- Problema: demora (geralmente, é realizada como intervenção)
Embolia X Trombose:
1. Árvore arterial:
— Embolia: pode ser lisa, livre de irregularidades e estenoses
— Trombose: comprometimento arteriosclerótico (imagem)
2. Circulação colateral:
— Embolia: pouca circulação colateral
— Trombose: circulação colateral
3. Morfologia da obstrução:
— Embolia: taça invertida
— Trombose: ponta de lápis ou chama de vela invertida
4. Obstruções satélites:
— Embolia: êmbolo se fragmenta no seu trajeto até impactação (fragmentos podem ocluir ramos craniais da artéria principal)
— Trombose: não ocorre
5. Local da obstrução:
— Embolia: bifurcações (aorta, artéria femoral comum, artéria poplítea, emergência da artéria braquial profunda)
— Trombose: local de placas
OAA: algortimo de TTO
Depende de:
- Etiologia
- Gravidade
- Localização
OAA: TTO inicial
ANTICOAGULAÇÃO PLENA:
- Impede propagação da trombose no leito distal
- Impede ocorrência de novos fenômenos embólicos
- HNF: bolus de 75-300 UI/kg EV, seguido de infusão contínua - TTPA 2,5 - 3 x basal (75 a 90 s) (a cada 4 h)
- Enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h (se ClCr > 30)
DOR:
- Opioides IM estão contraindicados em pacientes que serão submetidos à trombólise (analgesia intravenosa é mais adequada)
GERAL:
- Proclive (se OAA de MMII)
- Não realizar vasodilatação (piora a velocidade do sangue) (única exceção: hipofluxo intestinal)
- Não realizar aquecimento ativo (deve-se evitar a dissipação de calor, com cobertores)
- Colchão (evitar escaras)
- Oxigênio (perfusão tecidual)
- Hidratação (hidrata e evita lesão renal)
Embolia arterial: manejo específico
- Não precisa de imagem
- Anticoagulação EV: 10.000 a 20.000 U em bolus EV, seguido de infusão contínua de 1.500 U/h (meta: TTPA 2,5 a 3 x basal)
TTO CONSERVADOR:
- Pode ser considerado em isquemia inicial nos pacientes com alto risco CX
- Pode acarretar claudicação e sequelas
- Heparinização maciça: bolus EV inicial de 15.000 a 20.000 U (300 U/kg), seguido de 3.000 a 5.000 U/h (50 a 70 U/kg), por infusão contínua (risco de hematomas cranianos e complicações anestésicas)
AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA:
- Membro inviável (empastamento da musculatura, cianose fixa, rigidez da articulação, ausência de sensibilidade e elevação importante de CPK)
- Pacientes com elevada mortalidade associada à revascularização
EMBOLECTOMIA
Embolectomia
ANESTESIA:
- Regional / Local + Sedação / Geral
ACESSO:
- Inguinotomia (oclusão ilíaco-fêmoro-poplítea)
- Poplíteo (oclusão TA/TP)
- Prega do cotovelo (braço)
- Inguinotomia bilateral (OAA de aorta ou ilíaca - kissing fogarty)
ARTERIOTOMIA TRANSVERSA
HEPARINIZAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA
PASSAGEM DO CATETER FOGARTY DE TAMANHO ADEQUADO (5 Fr ilíaca / 4 Fr femoral / 3 Fr perna), INSUFLAÇÃO E RETIRADA
ARTERIORRAFIA
ARTERIOGRAFIA DE CONTROLE
CONSIDERAR FIBRINOLÍTICO (especialmente se existir trombose secundária):
- rt-PA intra-arterial
- 0,05 a 0,1 mg/kg/h por, no máximo 12 horas, não se excedendo dose total de 100 mg
CONSIDERAR FASCIOTOMIA
CONSIDERAR ATP / ENXERTO (artéria doente)
PÓS-OPERATÓRIO:
- Manter anticoagulação: diminuir a probabilidade de nova embolia e diminuir a trombogênese da parede arterial cruenta após a embolectomia e o trauma do procedimento
- Uso EV de dextrano de baixo peso molecular (atua como anticoagulante e melhora a função da pequena circulação)
- Considerar anticoagulação por longo prazo
Síndrome do dedo azul
CONCEITOS:
- Fenômeno essencialmente embólico de pequena proporção
- Êmbolo de pequena monta, que se origina em placa de artéria troncular (geralmente femoral no Hunter / Subclávia) e compromete as pequenas artérias de dedo do pé ou da mão
- Dedo mais acometido: hálux
CLÍNICA:
- Dor
- Cianose
- Pulsos arteriais presentes
- Sopro ao longo da artéria-tronco: femoral, ilíaca ou aorta
* Cianose em ambos os pés: Aorta
TTO:
- Antiagregantes e analgésicos
- Prostaglandina E1
- Anticoagulação?
- Corrigir fonte
OAA trombótica: manejo específico
CONCEITOS:
- TTO do quadro agudo + aterosclerose de base
- Fogarty: pouco sucesso (não trata doença base) e risco de lesão arterial
- Manejo inicial: geral + anticoagulação plena
- Realizar exame de imagem
TTO CONSERVADOR:
- Se isquemia mínima (Rutherford 1) e sem ferida
- Pacientes de alto risco CX
- Anticoagulação plena e suporte clínico
AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA:
- Membro inviável ou pacientes de alto risco CX
REVASCULARIZAÇÃO:
- Realizar sempre que viável e necessário, para preservar o membro
- Maneiras: enxerto, EART, ATP, trombectomia mecânica
FIBRINÓLISE INTRA-ARTERIAL:
- Pode ser realizada de forma isolada ou associada a algum método de revascularização
OAA trombótica: fibrinólise intra-arterial
CONCEITOS:
- 90% de sucesso em até 1 semana (50% de sucesso após)
- Considerar cotraindicações
- 20% de sangramentos
- 5% de mortalidade
PACIENTES QUE DEVEM SER CONSIDERADOS:
- Rutherford I e IIa (IIb: devem ser avaliados com cuidado, podendo ser mais indicada a cirurgia)
- Pacientes que não dispõem de angiografia que ofereça imagem que permita revascularização convencional
- Oclusão concomitante de enxerto e artérias distais (melhor em enxertos de prótese)
Fibrinólise sistêmica: contraindicações
Fibrinólise intra-arterial:
- Gestação é a única contraindicação (estudo TOPAS)
Fibrinólise intra-arterial: modo de realização
Acesso:
- Braquial (melhor acesso às artérias da perna)
- Femoral
Dispositivo:
- Cateter multiperfurado
Modo:
- Infusão em bolus, infusão intermitente, infusão contínua, infusão graduada regressiva ou infusão em pulse-spray
- Intra-arterial (escolha - maior sucesso e menos complicações) ou sistêmica EV
- Seletiva (cateter é posicionado na artéria ocluída, proximal, distal ou adjacente ao trombo, e sua ponta é posicionada intra-trombo) ou Não seletiva (cateter proximal ao vaso ocluído)
- Trombólise deve iniciar-se nas primeiras 12 horas, mas a resolução final pode durar até 48 horas (pouca chance de sucesso após)
- Pode-se infundir heparina simultaneamente (evita formação de trombo pericateter) - aumenta o risco de sangramento
MONITORIZAÇÃO:
- Monitorização laboratorial durante a trombólise: controverso
- Monitorização do período pós-trombólise: Hb
- Se heparinizar: plaquetas, TAP, TTPA (a cada 4 a 6 horas)
- Fibrinogênio: sem evidência
APÓS:
- Antiagregar
Fibrinólise intra-arterial: drogas
Estreptoquinase:
- 5.000 a 8.000 U/h, infundida por bomba
Uroquinase:
- 4.000 U/min nas primeiras 2 a 4 horas. A seguir, a dose é ajustada para 1.000 a 2.000 U/min até o máximo de 48 horas
Alteplase (r-tPA):
- 0,02 - 0,1 mg/kg/h (0,25 - 1 mg/h)
- Máximo: 40 mg
- Opção: bolus 15 mg + 3,5 mg/h por 4h + 1 mg/h após
- Bolus de 10 a 15 mg
- 20 mg/h (0,05-1 mg/kg/h) em bomba por 12-48h
- Máximo: 100 mg
- Monitorização: EF seriado + Hb/Ht + Fibrinogênio (interromper se < 300 ) + TTPA 6/6h
- Arteriografia de controle + TTO do fator causal
Fibrinólise intra-arterial: esquema
x
Trombectomia mecânica
CONCEITOS:
- Aspiração do trombo por cateter angiográfico acoplado a uma seringa ou por sistemas especiais
- Bom para oclusão de enxertos arteriais
VANTAGENS:
- Minimamente invasivo
- Permite rápida reperfusão
- Reduz quantidade de trombolítico necessário
DESVANTAGENS:
- Risco de: embolização, perfuração distal e hemólise
- Potenciais lesões endoteliais e/ou valvares
- Tratamento dificultado nos trombos crônicos
- Custo
- Ausência de sistemas que adaptem a vasos de grande calibre
- Evitar em artérias distais
CLASSIFICAÇÃO:
- Rotacionais
- Hidrodinâmicos
- Mecânicos
Trombectomia mecânica: dispositivos
Trombose de enxerto: conceitos
CONCEITOS:
- Sintomatologia varia
- Maioria de causa trombótica
PRECOCE:
- Até 1 mês
- Falha técnica
INTERMEDIÁRIA:
- 1 mês - 1 ano
- Hiperplasia miointimal das anastomoses ou do corpo do enxerto (se for veia autóloga)
TARDIA:
- Após 1 ano
- Evolução da doença
Obstrução de enxerto: precoce
CONCEITOS:
- Até 1 mês
- Falha técnica OU Embolia
EMBOLIA:
- Se técnica adequada
- Até 24 horas após CX
- Mecanismos: fratura de placa proximal pelo clampe, deslocamento de trombos, pequenos trombos que se formam durante o procedimento
- TTO: Abertura do enxerto + Embolectomia + Lavagem com soro heparinizado
FALHA TÉCNICA:
- Doppler pode ajudar na identificação do problema
- Corrigir falha
Obstrução de enxerto: intermediária
CONCEITOS:
- 1 mês - 1 ano
- Hiperplasia miointimal das anastomoses ou do corpo do enxerto (se for veia autóloga)
- Pode ser detectada precocemente, antes da trombose, pelo US periódico
- Safena: qualquer porção
TTO:
- DX precoce (antes da trombose): intervenção (aberta ou endovascular)
- Trombose:
— Branda e < 7 dias: tentar fibrinólise + ATP (fibrinólise sem sucesso: Anticoagulação + CX aberta)
— Demais: CX aberta
Obstrução de enxerto: tardia
CONCEITOS:
- Após 1 ano
- Evolução da doença
TTO:
- Tentativa de fibrinólise: raramente (pois geralmente é evolução da doença)
- Revascularização
- Amputação
Síndrome da revascularização: conceitos e fisiologia
CONCEITOS:
- Síndrome de Haimovici
- 25-30% das revascularizações de isquemias agudas
- Local: síndrome compartimental
- Sistêmico: síndrome metabólica mionefropática
FISIOLOGIA:
- Isquemia grave e prolongada → Lesão e morte celular
- Restauração do fluxo → Liberação de Radicais livres, Lactato, K, Mioglobina na circulação
Síndrome da revascularização: consequências e TTO
CONSEQUÊNCIAS:
- Hipotensão
- Rabdomiólise / Mioglobinúria
- Acidose metabólica
- HiperK
- Depressão miocárdica
- Insuficiência respiratória
- LRA
- Elevação de CPK e DHL
- Hipoxemia / Hipercarbia
TTO:
- Hidratação
- Correção de DHE
- Bicarbonato de sódio, glicose e insulina (bomba de insulina)
- Manitol? (estimula a diurese e age sobre os radicais livres)
OAA: seguimento após
ANTICOAGULAÇÃO PLENA:
- DOACs (escolha) / Varfarina
- Longo prazo se: embolia secundária à FA, fator etiológico não identificado ou não tratado
AAS + ESTATINA:
- OAA trombótica
CLOPIDOGREL:
- Se Stent
- Deixar por 6-9 meses
INEVSTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:
- ECG, Holter - FA
- Eco TT, Eco TE - trombos cardíacos
- AngioTC - trombos muais, placas ateroscleróticas, anomalias anatômicas, CA
- Marcadores de trombofilia - pacientes < 60 anos, trombose venosa + arterial
VIGILÂNCIA DA REVASCULARIZAÇÃO:
- Pulso, ITB
- US doppler - perviedade do enxerto ou da ATP
REABILITAÇÃO:
- Fisioterapia / Protetização
- Amputação / Déficits motores
- Minoria dos pacientes reabilita após amputação maior (TT, TF)
