Endovascular Flashcards
Introdutores endovasculares: conceitos, funções e kit
CONCEITOS:
- Tubos que comunicam meios externo e interno
- Bainha: Nylon ou PTFE
- Sistema valvulado: Silicone
- Ponta: radiopaca
FUNÇÕES:
- Proteção do local da punção
- Passagem de dispositivos
- Prevenção de hemorragia
KIT:
- Agulha de punção
- Mini fio-guia (0,035 ou 0,038)
- Dilatador (nariz)
- Bainha valvulada com saída lateral (3 vias)
Introdutores endovasculares: calibres, comprimentos, formas
CALIBRES (1 Fr = 0,33 mm):
- Diâmetro interno do introdutor
- 4 Fr - 11 Fr
COMPRIMENTOS:
- Curtos (11 cm): mais comuns
- Longos (23, 45, 80, 90, 110 cm) - Ex: Sentrand
FORMAS:
- Retos
- Curvos: geralmente longos, para procedimentos no MMII contralateral por punção retrógrada da AF
Fios-guia endovasculares: conceitos e estrutura
CONCEITOS:
- Facilitam introdução de instrumentos endoluminais
- Navegam em ambientes hostis (tortuosos, estenóticos)
- Fornecem suporte para ATP e liberação de próteses
- Podem vir dentro de uma bainha
- Devem ser sempre umedecidos
ESTRUTURA (3 camadas):
- Interna (rígida): Liga metálica (Nitinol). Gradualmente mais fina conforme se aproxima da ponta
- Intermediária: Mola (conectada à primeira camada por fino fio metálico de segurança - maior resistência à extremidade)
- Externa (revestimento): Adesão e grau de fricção/atrito
Fios-guia EVAR: comprimentos e diâmetros
COMPRIMENTOS:
- 145 - 300 cm
- Sistema de rápida troca (Monorail): comprimento de fio-guia necessário fora do paciente é menor do que o necessário no sistema coaxial
DIÂMETROS:
- Reflete calibre do vaso e do dispositivo
- Cateteres de calibre maior podem ser utilizados em guias mais finos
- 0,006” (microguias)
- 0,014”
- 0,018”
- 0,025”
- 0,035”
- 0,038”
- 0,064”
Fios-guia EVAR: revestimentos
CONCEITOS:
- Alteram o coeficiente de atrito
- Quanto mais hidrofílico (menor coeficiente de atrito), menor atrito com sangue e mais suave o contato com a parede dos vasos e das placas (menor chance de complicações) -> Úteis em ambientes tortuosos
REVESTIMENTOS:
- Teflon
- PTFE
- Silicone
- Não revestidos
Fios-guia endovasculares: ponta
FLEXIBILIDADE DA PONTA:
- Ponta mole e flexível (floppy): bom para iniciar o caso, pois evita lesão do vaso
- Pontas retráteis (variam com tração)
FORMATO DA PONTA:
- Curva ou angulada (cateterização seletiva)
- Moldável (antes do uso)
- Em J
Fios-guia EVAR: rigidez e dirigibilidade
RIGIDEZ:
- Conferida pelo núcleo de aço
- Mais rígidos: facilitam progressão dos cateteres e endopróteses, mas conferem maior risco de lesão
- STANDARD: fio do introdutor
- STIFF: trilho ou troca de cateter
- SUPER-STIFF: trilho de endopróteses
DIRIGIBILIDADE:
- Ideal: proporção 1:1 (rotação da ponta do fio e da mão do cirurgião)
Fios: Bentson COOK
FIO:
- Bentson Wire (COOK® Medical, Bloomington, IN)
CARACTERÍSTICAS:
- Design de bobina enrolada ao redor do núcleo
- Ponta distal flexível
- Barato
- Não hidrofílico
- 0,035’’
USO:
- Muitas vezes, usado como fio de acesso inicial
DESVANTAGENS:
- Pode não ter suporte suficiente para avanço da bainha em pacientes obesos ou com cicatriz cirúrgica
- Risco de dissecção secundária em virtude do design enrolado (deve ser avançado apenas sob fluoroscopia)
Fios: Supracore
FIO:
- Supracore® Wire (Abbott Vascular, Redwood City, CA)
CARACTERÍSTICAS:
- Núcleo cônico de 17 cm
- Suporte moderado
- Eixo de aço inoxidável
- “Ponta suave”: transição do segmento distal do fio proporciona bom “feedback” durante avanço do fio
- 0,035’’
Fios: Amplatz
FIO:
- Amplatz Wire (Boston Scientific, Natick, MA)
CARACTERÍSTICAS:
- Bom suporte
USO:
- Útil para a passagem de grandes dispositivos ou em anatomias tortuosas
Fios: Lunderquist
FIO:
Lunderquist® Wire (COOK® Medical, Bloomington, IN)
CARACTERÍSTICAS:
- Suporte extremamente alto
Fios: Glidewire
FIO:
- Glidewire® Wire (Terumo, Somerset NJ)
CARACTERÍSTICAS:
- Núcleo superelástico dá relação de torque de 1:1
- Revestimento hidrofílico (útil para navegar
em estenoses e tortuosidades, bem como através de CTOs)
- Risco de perfuração de pequenos ramos arteriais (principalmente em vasos viscerais)
Fios: J wire
CARACTERÍSTICAS:
- Fio de baixo suporte
- Barato
- Formato em “J” (evitar canulação de ramos laterais)
- Não é ideal para acessos devido ao baixo suporte e ao feedback ruim da ponta
- Um dos fios mais utilizados para acesso (devido ao preço)
Cateteres endovasculares: conceitos e estrutura
CONCEITOS:
- Instrumentos para acesso a áreas remotas
- Geralmente, são introduzidos através de um fio-guia (exceção: cateteres-guia)
- Usos: injeção de contraste, medicamentos e embolizações
ESTRUTURA (3 camadas):
- Interna: plásticos que dão resistência
- Intermediária: armação metálica (flexibilidade e memória)
- Externa: confere atrito
Cateteres endovasculares: materiais
MATERIAIS:
- Polietileno: flexíveis, com baixo coeficiente de atrito e boa memória (podem ser apertados e torcidos)
- Poliuretano: mais macios e flexíveis (seguem mais facilmente os fios-guia), com coeficiente de atrito mais elevado
- Nylon: mais rígidos (suportam mais fluxo - arteriografia/aortografia)
- PTFE: material mais rígido (dilatadores e bainhas)
- Outros e combinações
Cateteres endovasculares: comprimentos e diâmetros
COMPRIMENTOS:
- Deve ser longo para atingir local de destino e ter comprimento sobrando fora do corpo
- 65 - 100 cm
- Geralmente, utiliza-se o mais curto necessário (melhor controle de trocas e menor pressão de injeção de contraste)
DIÂMETROS:
- Identificados pelo diâmetro externo (exceção: cateteres-guia -> diâmetro interno)
- Geralmente, utiliza-se o mais fino necessário
Cateteres endovasculares: características especiais
FLEXIBILIDADE:
- Curva da ponta
- Fios rígidos desfazem a curvatura e flexíveis se adaptam a ela
- Varia conforme o vaso a ser seletivado
COEFICIENTE DE ATRITO:
- Depende do revestimento
RESISTÊNCIA:
- Capacidade de resistir a injeções de alta potência
- Libras / Polegada quadrada
SINCRONIA:
- Rotação da base e da ponta (ideal: 1:1)
RADIOPACIDADE:
- Deve ser parcialmente visível na fluoroscopia (deve permitir visualização do guia)
Acesso EVAR: escolha do local
CONCEITOS:
- Mais comum (95%): femoral retrógrada
- Resto (< 5%): punção anterógrada, braquial ou radial
FEMORAL RETRÓGRADA:
- Menos complicações
BRAQUIAL:
- Mais complicações que femoral
- A artéria braquial é menor
- Menor tolerância para hematomas
- Mais complicações neurológicas
Cateteres endovasculares: formas
FORMAS:
- Retos
- Angulados de diversas formas (determinam a função)
FUNÇÕES:
- Troca
- Flush
RETOS:
- Usos: troca, arteriografia, aferição da pressão proximal e distal à lesão, transposição de obstáculos
ANGULADOS:
- Seletivos (um orifício na extremidade)
- Curvas simples ou complexas
- Nomeados conforme criador ou indicação de uso
FLUSH:
- Um buraco no final e vários furos laterais (resistir à alta pressão da injeção e ao alto volume de contraste)
- Aortografia
- Pigtail
Acesso EVAR: técnicas para acesso da artéria femoral
ÀS CEGAS:
- Ponto de pulsação máxima ( “where you feel it best, then stick it!”)
GUIADO POR FLUOROSCOPIA:
- Sobre a cabeça do fêmur - AFC
- Guiado ou não por US
** 10 a 20% das bifurcações da AFC são craniais à cabeça do fêmur
GUIADO POR US:
- Transdutor linear de 5 a 10 MHz
- Transversal ou longitudinal
** Estudo FAUST6:
- Mais de 1.000 pacientes randomizados para orientação fluoroscópica versus ultrassom
- Nenhuma diferença nas taxas de canulação da artéria femoral comum (> 80% de sucesso em ambos os grupos), exceto no subgrupo em que a bifurcação era sobre a cabeça do fêmur
- US: menos tentativas, menos punções venosas e menos complicações vasculares
Acesso EVAR: US
CONCEITOS:
- Transdutor linear de 5 a 10 MHz, transversal ou longitudinal
SITUAÇÕES QUE DEMANDAM O USO DE US NA PUNÇÃO:
1. EVAR com Perclose
2. Sticks anterógrados ou braquiais
3. Quando a trombólise for considerada no início do procedimento
Acesso EVAR: técnica
TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA:
- Punção da artéria
- Avanço de um fio-guia na aorta
- Inserção de uma bainha com introdutor (geralmente 5 Fr)
- Remoção do introdutor
- Avanço do cateter, sobre o fio, para o local desejado
Angioplastia de carótida: etapas
PUNÇÃO
HEPARINIZAÇÃO
CATETERIZAÇÃO DA ACE COM FIO GUIA HIDROFÍLICO 0,035 (UTILIZAÇÃO DE HEAD HUNTER OU VERTEBRAL)
COLOCAÇÃO DE BAINHA LONGA NA ACC E INSUFLAÇÃO DE GOTEJADOR NO BULBO
CATETERIZAÇÃO DA ACI
PRÉ-BALONAMENTO
- Deve ser evitado, quando possível
PASSAGEM DE FILTRO DE PROTEÇÃO
LIBERAÇÃO DO STENT
BALONAMENTO + ATROPINA
ARTERIOGRAFIA DE CONTROLE
Angioplastia de carótida: acessos
TRANSFEMORAL:
- Mais comum
- Desencorajada em variações anatômicas importantes (arco bovino; tipo III) e em arcos muito ateromatosos (risco de embolização)
TRANSCARÓTIDA (TCAR):
- Evita manipulação do arco aórtico
- Proteção cerebral pelo pinçamento da ACC e reversão do fluxo da ACI por circuito extracorpóreo (ACC até VF ou VJ ipsilateral)
- Considerar quando o acesso transfemoral conferir risco de complicações
RADIAL OU BRAQUIAL (RADCAR):
- Considerar quando o acesso transfemoral conferir risco de complicações
Angioplastia de carótida: medicações
HEPARINA:
- 5.000 UI EV
- Prevenir trombose
ATROPINA:
- 0,6 - 1,2 mg EV antes da insuflação do balão
- Prevenir hipotensão, bradicardia e assistolia
Angioplastia de carótida: stents
CÉLULA ABERTA:
- Célula grande
- Algumas interconexões de suporte
- Flexível
- Cobertura limitada da placa
CÉLULA FECHADA:
- Célula pequena
- Muitas interconexões de suporte
- Pouco flexível
- Boa cobertura da placa
HÍBRIDO:
- Segmento médio: células pequenas e muitas interconexões
- Bordas: células grandes e poucas interconexões
- Moderadamente flexível
- Boa cobertura da placa
STENT REVESTIDO DE DUPLA CAMADA:
- Considerar
Angioplastia de carótida: filtros de proteção cerebral
RECOMENDAÇÕES:
- Devem ser considerados
- Balão: não é recomendado em pacientes com estenose importante da ACC ou da ACE ou em pacientes com oclusão contralateral
Endopróteses de aorta: estrutura
ESTRUTURA:
- Aneis iguais e com distância igual entre eles
- Distância do pico até o vale dos aneis - caracteriza a endoprótese (quanto maior a distância, maior o anel e maior a força radial e o perfil / menor a flexibilidade)
- Bainha com revestimento hidrofílico
- Ganchos de fixação: encravam na parede do vaso, melhorando fixação (evitar utilizar em dissecções)
- Barra de conexão: conecta aneis (em desuso pois limita a flexibilidade)
- Free flow: anel desprovido de tecido para aumentar fixação sem vedar o fluxo
- Open-web: anel com tecido que melhora fixação mas pode ocluir vasos (presente em conexões)
MATERIAL:
- Nitinol (níquel + titânio) ou Aço inox (força maior) ou Cromo-Cobalto (força maior) +
- Tecido (PTFE, Dácron)
Endopróteses de aorta: componentes
COMPONENTES:
- Monomodular (1 peça)
- Bimodular (2 peças)
- Trimodular (3 peças - mais caro)
COMPONENTES DAS CONEXÕES:
- Free-flow: melhora fixação
- Open-web: melhora fixação mas pode ocluir vasos
- Bell-bottom (boca de sino): utilizado em ilíacas dilatadas (aconselhável até 25 mm)
Endopróteses de aorta: sistemas de liberação
PULL-BACK:
- Menor precisão quando exige força
GATILHO:
- Braile
DESENROSCAMENTO:
- Medtronic
DESENCAPSULAMENTO:
- Gore
Endoprótese: Gore C3 Excluder
CARATERÍSTICAS:
- “Coringa”
- Bimodular
- Colos > 15 mm e com até 60 graus
- Rigidez proximal e flexibilidade ilíaca
- Liberação controlada em 2 tempos (REPOSICIONÁVEL)
- Sem free flow (com open-web)
- Insuflador DrySeal: não vaza
Endoprótese: Gore TAG, CTAG
- Torácica
- TAG: está em desuso pelo open-web
- Liberada por desencapsulamento do centro para as extremidades (vantagens: fluxo de sangue não empurra e maior precisão / desvantagem: perde precisão proximal)
Endoprótese: Powerlink Endologix (FX)
- Monomodular:
— Não migra para baixo
— Não precisa cateterizar ramo contra
— Boa para aorta distal mais estreita (< 18 mm) - seria difícil cateterizar contralateral
— Maioria das vezes precisa de extensão proximal para ficar justarrenal - Endoesqueleto (metal por dentro do tecido):
— Fio-guia pode enroscar no metal (utilizar pigtail)
— Tecido por fora do metal abaula (bom para vedar mas pode confundir com leak na imagem de controle) - Colo > 15 mm e angulação > 60 graus
Endoprótese: Hércules
- Chinesa
- Bimodular
- Nitinol com Poliéster
- Com free flow
- Sem ganchos
- Abertura da perna contralateral cônica para facilitar cateterização
Endoprótese: Bolton Relay e Treovance
Relay: torácica
Treovance: abdominal
CARACTERÍSTICAS:
- Introdutor longo e flexível
- Colo proximal reposicionável
- Grande extensão (20 cm)
TREOVANCE:
- Trimodular
- Baixo perfil
- 18 Fr
- Sistema Navitel de introdutor
- Free flow e ganchos (fixam conexões)
Endoprótese: Braile Dominus e Linus
Características:
- Liberação por gatilho
- Customiza rápido
- Cônicas e retas
- Com ou sem free flow
Torácica:
- Endoprótese cônica: evita que muito oversize deixe enrugado
Endoprótese: Medtronic Talent, Valiant, Captivia, Endurant II, Endurant IIs
CARACTERÍSTICAS:
- Sem barra de sustentação
- Liberação por desenroscamento
- Free flow com ganchos e com liberação independente
- Colo > 10 mm
- Colo > 15 mm e até 75 graus (única onlabel)
- Baixo perfil (16-18 Fr)
VALIANT CAPTIVIA:
- Torácica
- Liberação por desenroscamento (precisão)
- Disponibilidade de free flow proximal e distal
Endoprótese: Lombard Aorfix
- Bimodular
- Aneis circulares: baixa força radial, excelente flexibilidade
- Colos de até 90 graus
- Sempre deve ser posicionada no sentido ântero-posterior: corpo posterior e ramo contralateral anterior
- “Boca de peixe” para posicionamento justarrenal: vale da boca deve estar na altura da renal mais baixa (atentar para uma distância >= 10 mm da AMS)
Endoprótese: Terumo Anaconda
- Trimodular
- Aneis circulares: baixa força radial, excelente flexibilidade
- Colos de até 90 graus
- Cateterização contralateral magnética
Endoprótese: Cook Zenith
Características:
- Segmento com aço inoxidável: força radial
- Stents de cromo-cobalto: flexibilidade
- Trimodular
- Free-flow com ganchos
- Disponibilidade de bifurcada e ramo para ilíaca interna e monoilíaca (Renu)
- Liberação: pull-back
Torácicas:
- Zenith Alpha: menor perfil (16 Fr); free flow
- Zenith TX2: só free flow distal
Endoprótese: Cordis Incraft
- Endoesqueleto
- Grande stent / free flow proximal em diamante
- Perfil ultrabaixo (14 Fr)
- Trimodular com comprimento variável
Endoprótese: Ovation Prime
- Fixação por selamento: 2 aneis proximais de polímero solidificam e vedam a endoprótese (colo proximal)
- Anel diminui transmissão de pressão e ocorrência de endoleak IA
- Grande possibilidade de extensões
- Cuidado com colos hostis (estenóticos…) - possui área sem metal
- Ruim para colo cônico invertido e bom para colo cônico
- Baixo perfil (14 Fr)
Qual o diâmetro da aorta 13 mm abaixo da renal mais baixa (primeiro anel) ?
- Adequado entre 16 e 30 mm
Endoprótese: Altura
- Endopróteses paralelas
- Pode liberar em alturas diferentes (até 1 cm)
- Risco de leak IA
- 14 Fr nos dois lados
- Extensão distal pode ser liberada de distal para proximal
- Obrigatoriamente, no mínimo, 4 peças
Endoprótese: IBE Gore
- Endoprótese ramificada para ilíaca
Endopróteses: ramificação, fenestra, scallop
SCALLOP:
- Recorte na endoprótese
- Aumenta colo proximal
RAMIFICAÇÃO:
- Melhor para aortas muito dilatadas e situações nas quais a origem do ramo está muito longe e caudal à endoprótese
FENESTRA:
- Melhor para situações na qual a origem do vaso está justaposta à endoprótese
Planejamento: endoprótese Medtronic Endurant
II:
- Bimodular
- Diâmetro proximal: 23-36 mm
- Diâmetro distal: 13-20 mm
- Comprimento: 124-166 mm
IIs:
- Trimodular
- Diâmetro proximal: 23-36 mm
- Diâmetro distal: 14 mm
- Comprimento: 103 mm
RAMO CONTRALATERAL:
- Diâmetro proximal: 16 mm
- Diâmetro distal: 10-28 mm
- Comprimento: 82-199 mm
EXTENSÕES ILÍACAS:
- Diâmetro proximal: 10-28 mm
- Diâmetro distal: 10-28 mm
- Comprimento: 82 mm
** Maior comprimento distal do que proximal: “pata”
CUFFS:
- Diâmetro proximal: 23-36 mm
- Diâmetro distal: 23-36 mm
- Comprimento: 49 mm
MEDIDAS:
- AxBxC: A: / B: / C:
SOBREPOSIÇÃO:
- Ipsilateral: >= 30 mm
- Contralateral: 30 mm
** Menor: não fixa de forma adequada
** Maior proximal: risco de ocluir contralateral
Stents em paralelo: definição e tipos
DEFINIÇÃO:
- Colocação de stents revestidos em ramos da aorta simultaneamente à colocação de uma endoprótese, permitindo o ancoramento adequado da prótese aórtica e, ao mesmo tempo, impedindo a oclusão de ramos aórticos de grande importância
- Utilizado em diversas topografias (arco aórtico, justarrenal, toracoabdominal, torácico…)
- Opção para urgência
- Alternativa para colo hostil (rápida e barata)
- Melhores resultados: zona de selamento ≥ 1,5 cm, superdimensionamento da endoprótese em 30% e uso de <= 2 chaminés
CHAMINÉ / SNORKEL:
- Stent revestido colocado em um ramo que apresenta a borda proximal se estendendo acima da parte proximal da prótese aórtica, permitindo um enchimento pelo fluxo anterógrado
PERISCÓPIO / CHAMINÉ REVERSA / SUBMARINO:
- Stent revestido colocado em um ramo que apresenta a borda distal se estendendo abaixo da parte distal da prótese aórtica, permitindo um enchimento pelo fluxo retrógrado
SANDUÍCHE:
- Stent revestido é posicionado entre dois componentes do corpo principal da endoprótese aórtica
Stents em paralelo: problemas
CALHAS:
- Áreas de vazamento entre os stents e a prótese principal, configurando um Endoleak do tipo IA
-> Como minimizar:
- Colocação paralela dos stents (ao invés de oblíqua)
- Uso de endopróteses mais calibrosas
- Redução do tamanho do “pescoço” dos stents
- Redução do número de stents colocados
Endoâncora: conceitos
CONCEITOS:
- Dispositivo de endossutura
- Aumenta a fixação da endoprótese à parede aórtica, melhorando o alinhamento e evitando migração e endoleak Ia (nos casos de colos curtos ou angulados)
- Pode ser utilizada de forma profilática
VANTAGENS:
- Curva rápida
- Pouco tempo adicional
DESVANTAGENS:
- Custo
Endopróteses customizadas em bancada (PMEGs)
CONCEITOS:
- Diversas técnicas: criação de fenestrações, vieiras ou ramos
- Evitam tempo de espera para a confecção de prótese customizada
- Usos: emergência, pacientes de alto risco cirúrgico, indisponibilidade de próteses customizadas
Endopróteses fenestradas e ramificadas (FEVAR / BrEVAR)
CONCEITOS:
- Ampliam a zona de fixação proximal das endopróteses, incorporando artérias viscerais e renais para reparo de aneurismas justarrenais e pararrenais
- Benéfico para pacientes de alto risco CX
VANTAGENS EM RELAÇÃO AO REPARO ABERTO:
- Não necessita de clampeamento
- Menor trauma CX
- Tempos de recuperação mais rápidos
- Menor mortalidade em 30 dias
DESVANTAGENS:
- Requer equipe experiente
- Custo
- Maior taxa de reintervenção tardia
- Maior taxa de lesão renal persistente
- Maior mortalidade em 3 anos (excluindo mortes perioperatórias)
- Maior risco de isquemia medular (maior cobertura da aorta)
- Tempo de fabricação das endopróteses customizadas
