Trauma vascular

Question 1

Trauma cervical: zonas

Answer 1

ZONA I:
- Fúrcula esternal até cartilagem cricoide

ZONA II:
- Cartilagem cricoide até ângulo da mandíbula

ZONA III:
- Ângulo da mandíbula até base do crânio

Question 2

Trauma contuso de carótida: classificação de DENVER

Answer 2

GRAU I:
- Irregularidade da parede
do vaso
- Lesão intimal com estenose luminal < 25%

GRAU II:
- Trombo intraluminal ou flap intimal
- Dissecção/hematoma intramural
com estenose luminal >= 25%

GRAU III:
- Pseudoaneurisma

GRAU IV:
- Oclusão do vaso

GRAU V
- Transecção com extravasamento livre

Question 3

Trauma vascular cervical: exames de imagem

Answer 3

QUANDO SOLICITAR?
- Trauma cervical penetrante sem sinais maiores de trauma vascular
- Trauma cervical contuso com mecanismo vascular provável

• Critérios de Denver modificados:
• Fraturas de coluna cervical, face, base de crânio
• LAD + ECG < 6
• Mecanismo: impacto cervical direto, estiramento + rotação

QUAL EXAME SOLICITAR?
- AngioTC: avalia lesões nas zonas 1, 2 e 3
- USG: avalia lesões na zona 2

Question 4

Trauma contuso da artéria carótida: imagem

Answer 4

→ Arteriografia (padrão-ouro)

Sinal do cordão

Oclusão em forma de chama

Flap intimal

Pseudoaneurisma, bolsa distal e arteriopatia subjacente

Question 5

Trauma vascular cervical: abordagem CIRÚRGICA

Answer 5

CERVICOTOMIA:
- Preferência para lesões com acesso cirúrgico menos complexo (zona 2)

ENDOVASCULAR:
- Trauma carotídeo contuso ou penetrante em áreas de difícil exposição cirúrgica (zonas 1 e 3)
- Trauma penetrante da artéria vertebral (embolização da artéria não dominante e implante de stent
revestido na artéria dominante)
** Dispositivos de oclusão vascular (embolização) ou de reconstrução vascular (stents revestidos) podem ser utilizados em diferentes padrões de lesões (pseudoaneurismas, FAVs e secções parciais/totais do vaso), tanto em traumas contusos quanto penetrantes

TRAUMA PENETRANTE:
- Reparo Endovascular com stent revestido (preferência, devido ao risco de lesão de nervos na dissecção da área com hematoma)
- Reparo aberto (se já tiver com pescoço aberto): enxerto com veia safena

TRAUMA CONTUSO:
- TTO geralmente conservador (observação, antiagregação ou anticoagulação)

• Em qualquer trauma vascular, pseudoaneurisma nunca tem conduta conservadora

Question 6

Trauma vascular cervical: lesões passíveis de tratamento EXPECTANTE

Answer 6

TRAUMA CONTUSO:
- Pacientes sem sintomas neurológicos com lesões carotídeas graus I, II e IV ou lesão das artérias vertebrais

TRAUMA PENETRANTE:
- Pacientes sem sintomas
neurológicos com oclusão das artérias carótidas ou vertebrais
- Achados de lesões vasculares
mínimas em exame de imagem (flap intimal não obstrutivo ou pseudoaneurisma com diâmetro
< 5 mm)
- Lesões venosas sem sangramento ativo, desde que não haja indicação concomitante de cervicotomia por lesões associadas

TTO Conservador:
- Observação
- Antiagregação
- Anticoagulação

Question 7

Trauma vascular cervical: lesões passíveis de tratamento por LIGADURA

Answer 7

• Todas as lesões venosas, exceto lesões bilaterais das VJI. A ligadura bilateral das VJI se associa à hipertensão intracraniana, recomendando-se reconstrução de ao menos uma VJI
• Lesões das ACE e de seus
  ramos e das AV
• Lesões da ACI na zona 3, quando
  as limitações do campo CX impedirem o uso de shunt temporário ou a reconstrução
  vascular
• Lesões carotídeas em pacientes in extremis, quando o uso do shunt vascular temporário não for possível

Question 8

Trauma vascular cervical: uso do SHUNT nas lesões carotídeas

Answer 8

• Não há evidências de que o uso de shunt em reconstruções mais complexas (como interposição
  de enxertos venosos) esteja associado à diferença significativa quanto à evolução neurológica
• Recomenda-se, especialmente, o uso de shunts em casos de refluxo inadequado ou quando a reconstrução carotídea não puder ser
  concluída no primeiro ato operatório

Question 9

Trauma vascular cervical: trombose da artéria carótida em traumas penetrantes

Answer 9

GLASGOW < 8:
- Ligadura pode ser realizada (benefício de revascularização é pouco provável)

GLASGOW > 8:
- Deve-se tentar reconstruir a artéria carótida, salvo contraindicações para reparo em lesões penetrantes:
— Lesões inacessíveis
— Coma > 4 h
— Grandes áreas de infarto cerebral
em imagem
— Ausência de refluxo no segmento arterial distal após trombectomia