Anticoagulação e Trombose Flashcards
Hemostasia: definição e etapas
HEMOSTASIA:
- Formação do coágulo
- Primária: tampão plaquetário
- Secundária: coagulação
** Coágulo dentro do vaso: Trombo
Etapas:
- 1: Formação do coágulo
- 2: Propagação do coágulo
- 3: Controle da antitrombina (término da formação do coágulo)
- 4: Fibrinólise (remoção do coágulo)
Hemostasia primária (formação do tampão plaquetário)
ETAPAS:
1 - Lesão endotelial (DM, HAS, trauma):
- Endotelina (Vasoconstrição) + Vasoespasmo
2 - Exposição:
- Fator de Von Willibrand (FVW) se liga ao colágeno exposto
3 - Adesão:
- Plaquetas se aderem ao FVW pela GP1B
4 - Ativação:
- Plaquetas ligadas ao FVW se ativam → Liberação de FVW (recrutamento plaquetário), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) → Exposição plaquetária de GPIIB/IIIA (Prostaciclinas e NO: ação inversa)
5 - Agregação:
- Receptores GPIIB/IIIA unem às plaquetas pelo Fibrinogênio (tampão plaquetário)
Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP
Coagulação: via extrínseca (fase inicial)
- Lesão endotelial -> Liberação de Fator tecidual (Tromboplastina / III)
- FT se liga e converte o VII em VIIa = VIIa-FT-Ca
- VIIa-FT-Ca cliva:
— X em Xa
— IX em IXa
TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
- TAP: 10 - 14 s
- INR: 0,8 - 1,5 (Anticoagulados: 2 - 3)
Coagulação: via intrínseca (fase de propagação)
- Plaquetas ativadas / Colágeno subendotelial exposto -> Cliva XII em XIIa
- XIIa cliva XI em XIa
- XIaCa cliva IX em IXa
- IXaVIIIaCa cliva X em Xa
- Fator VIII rapidamente se degrada se não estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e pelo endotélio durante hemostasia primária)
- Heparinas + ATIII: inibição dos fatores XIIa, XIa, IXa e Xa
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa):
- 24 - 40 s
Coagulação: via comum
- Xa + Va = VaXaCa (Protrombinase)
VaXaCa cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina)
IIaCa:
- Ativa plaquetas
- Ativa V, VIII e XI (ativam IX, X e amplificam reações)
- Ativa I (Fibrinogênio) em Ia (Fibrina)
- Ativa XIII em XIIIa
** Ativação do fator X pelo complexo tenase (VIIIa-IXa) é muito mais eficiente
- XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina) = Coágulo
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA (TCA):
- Analisa segundos necessários para a coagulação após a ativação da via intrínseca
- Normal: 80 - 120 s
- TAP e TTPA não avaliam Fator XIII
- Heparinas + ATIII: inibição do fator IIa
Coagulação: esquema moderno
Coagulação: Fibrinólise / Anticoagulação
Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina:
- Inibem fatores V e VIII
PROTEÍNA C:
- Protease dependente de vitamina K sintetizada no fígado
- Efeito anticoagulante: degradação de Va e VIIIa
- Vários graus de deficiência: incompatibilidade com a vida, risco de necrose cutânea e de maior risco de TEV (efeito pró coagulante da varfarina)
PROTEÍNA S:
- Protease dependente de vitamina K sintetizada no fígado
- Cofator para a função anticoagulante da APC
ANTITROMBINA (ANTITROMBINA III):
- Inibe trombina (IIa) e X
- Inibe VII, IX, XI, XII em menor proporção
- Heparina aumenta afinidade
- Deficiência: homozigose (incompatível com vida); heterozigose (risco 5-20x maior de TEV, especialmente em idade precoce)
Plasminogênio → (tPA) → Plasmina (Fibrinólise: aumenta D-dímero)
Anticoagulantes: mecanismos
INDIRETOS:
- Necessitam da antitrombina
- Inibem fatores IIa (trombina) e Xa
- Exemplos:
— HNF (Xa/IIa 1:1)
— HBPM (Xa/IIa 2:1 a 4:1)
— Fondaparinux
— Danaparoide
ANTI-VITAMINA K:
- Inibem fatores dependentes de Vitamina K (II, VII, IX e X, proteínas C e S)
- Meia-vida da Proteína C é mais curta: hipercoagulabilidade transitória
- Iniciar com Heparina e manter pelo menos por 5 dias e com INR > 2 mantido por 2 dias
- Exemplos: varfarina, acenocumarol e fenprocumon
ANTICOAGULANTES DIRETOS:
- Não necessitam da trombina
- Inibidores de IIa (dabigatrana, hirudina e argatroban)
- Inibidores de Xa (rivaroxabana, edoxabana, apixabana)
Heparinas: ação e conceitos
AÇÃO:
- Heparina: sequência de pentassacarídeos
- Ligação e ativação da Antitrombina III (dissociação rápida e ligação à ATIII adicional - efeito anticoagulante contínuo)
- Aceleração da ação da ATIII na inativação dos fatores de coagulação XIIa, IXa, XIa, Xa e trombina (IIa)
CONCEITOS:
- Rápido início da atividade antitrombótica
- Não tem atividade fibrinolítica
HNF: conceitos
- Meia-vida curta e boa capacidade de reversão
- Indicada em: pacientes graves, nefropatas (ClCr < 30), hemodiálise ou que necessitam de altas doses (menor risco de sangramento)
- Vias SC ou EV (melhor controle)
- Monitoramento: TTPa (quando infundida EV)
- Mais associada à HIT
- Antagonista: Protamina (1 mg neutraliza 100 UI)
- Se liga a proteínas plasmáticas
HNF: doses para TTO de TEV
EV:
- Bolus 80 UI/kg + 18 UI/kg/h em bomba
- Bolus 5.000 UI + 1.250 - 1.280 UI/h
SC:
- 333 UI/kg + 250 UI/kg 12/12h
- 5.000 UI + 17.500 UI 12/12h (TTPA ajustado)
HNF: doses para outras moléstias (exceto TEV)
TRATAMENTO DE SCA:
- Bolus 60 U/kg EV (máx. 4.000 UI)
- 12 UI/kg/h em bomba EV (máx. 1.000 UI)
- Com ou sem Fibrinólise
- Ajuste: TTPA entre 1,5 - 2 x controle
TERAPIA PONTE PARA FA / CARDIOVERSÃO:
- Bolus 60 - 80 UI/kg EV
- Ajuste: TTPA
PROFILAXIA CIRÚRGICA DE TEV:
- 5.000 UI SC 8/8h (mais sangramentos)
- 5.000 UI SC 12/12h (mais tromboses)
PROFILAXIA DE TEV NA GRAVIDEZ (TEV PRÉVIO):
- 7.500 - 15.000 UI SC 12/12h
HNF: preparo e controle
PREPARO:
- Heparina sódica (5000 UI/ml) 2.500 UI (2,5 ml) + SG 5% 247 ml = Heparina 50 UI/ml
- Deixar em 18 ml/h
CONTROLE:
- TTPA 6/6h (meta entre 50-70 OU 1,5-2x)
- Hemograma completo (pelo risco de HIT, a partir do 5 dia de heparinização, é necessário dosagem de plaquetas, repetida a cada 3 dias até pelo menos o 14º dia, o que a partir desta data se reduz o risco desta complicação)
- Anticorpos anti-HIT
- Anti-Xa (alternativa em pacientes com resistência à heparina)
- Clínica de sangramento
OBS:
- Se 2 TTPAs em níveis terapêuticos, pode-se alterar a frequência para solicitação de 12/12h
- O sistema de equipo deve ser trocado a cada 24 horas
HNF: complicações, precauções, peri-operatório e reversão
COMPLICAÇÕES:
- Sangramentos
- HIT
- Osteoporose (uso crônico)
PRECAUÇÕES:
- Anestesias de neuroeixo
PERI-OPERATÓRIO:
- Suspender 4h antes
- Iniciar 12h após
REVERSÃO - SULFATO DE PROTAMINA:
- 1 mg neutraliza 100 UI de HNF (se bomba, calcular HNF das últimas 2h)
- Ampola (5 ml): 10 mg/ml -> 1 ml neutraliza 1.000 UI de HNF
- Pode-se diluir em SF ou SG
- Administrar lentamente (evitar bradicardia e hipotensão)
- Calcular TTPa
HBPM: conceitos
CONCEITOS:
- Inibidor indireto da trombina (IIa) e do fator Xa (Xa > IIa)
- SC
- Maior biodisponibilidade após injeção SC e meia-vida mais longa (17–21 horas) quando comparada à HNF
- Para tromboprofilaxia (comparada à HNF): menor risco de TVP, menos hematomas e nenhuma diferença no sangramento
- Administrada em doses fixas para tromboprofilaxia ou em doses ajustadas ao peso corporal total para anticoagulação terapêutica
- Pico de atividade anti-Xa: 3 a 5 horas após injeção
- Antagonista: Protamina (parcial)
- Pode ser usada ambulatorialmente
HBPM: controle
- Geralmente não é necessário
- Monitorização do Anti-Xa: opção em populações de pacientes de alto risco (insuficiência renal, obesidade, gravidez, não adesão)
- 4/4 h
- Ideal após 4h da injeção: 0,6 - 1 UI/ml para 2x ao dia e 1 - 2 UI/ml para 1x ao dia
OUTROS:
- Hemograma completo (pelo risco de HIT)
- Anticorpos anti-HIT
- Função renal
- Clínica de sangramento
HBPM: doses
-> ENOXAPARINA
TRATAMENTO DE TEV OU PROFILAXIA PARA FA / CARDIOVERSÃO:
- 1 mg/kg SC 12/12h
- 1,5 mg/kg SC 1x/dia
- CrCl < 30: 1 mg/kg SC 1x/dia
SCA:
- IAM com supra: 30 mg em bolus EV + 1 mg/kg com Tenecteplase seguido de 1 mg/kg SC 12/12h
- Angina instável / IAM sem supra: 1 mg/kg SC 12/12h
PROFILAXIA CX DE TEV OU PROFILAXIA DE TEV EM TRAUMA:
- 40 mg SC 1x/dia
HBPM: complicações, precauções, peri-operatório e reversão
COMPLICAÇÕES (todas em menor frequência, comparada à HNF):
- Sangramentos
- HIT
- Osteoporose (uso crônico)
PRECAUÇÕES:
- Anestesias de neuroeixo
PERI-OPERATÓRIO (terapêutica):
- Suspender 12-24h antes (mais cedo se nefropata)
- Iniciar 24h após
REVERSÃO - SULFATO DE PROTAMINA:
- Reversão parcial (pode neutralizar o efeito da AT) - reverte completamente o anti-fator IIa, mas apenas 60% do anti-fator Xa
- 1 mg de Protamina neutraliza 100 UI de anti-Xa ou 1 mg de HBPM
HIT
- Distúrbios imunomediados
- Formação de anticorpos contra o complexo heparina-fator IV plaquetário
- Trombocitopenia e trombose
- Normalmente, em pacientes expostos à HNF ou HBPM por 5 a 7 dias
- Uma diminuição de 50% na contagem de plaquetas ocorrendo 4–10 dias após o início da terapia com HNF ou HBPM ou a formação de um novo trombo enquanto anticoagulado pode ser indicativo de TIH
- A contagem de plaquetas deve ser medida antes do início da HNF ou HBPM e monitorada em dias alternados durante os primeiros 4 a 10 dias de terapia
- A incidência de HIT é aproximadamente um décimo menor com HBPM do que com HNF [ 37 ]. No contexto de uma alergia ao HIT ou se forem detectados anticorpos HIT positivos, a HBPM não pode ser usada devido à reatividade cruzada entre os glicosaminoglicanos. Os inibidores diretos da trombina (DTIs) são o tratamento de escolha para pacientes com HIT ou HITT
Fondaparinux: conceitos, controle, peri-operatório e reversão
CONCEITOS:
- Análogo sintético do pentassacarídeo
- Se liga seletivamente e irreversivelmente à ATIII
- Neutralização do fator Xa
- Uso SC
- Meia-vida de 17–21 horas em pacientes com função renal normal
- Depuração reduzida em pacientes com insuficiência renal (contraindicado se ClCr < 30)
- Opção em pacientes com HIT
CONTROLE:
- Semelhante à HBPM (monitoramento dos níveis de anti-Xa não é recomendado)
PERI-OPERATÓRIO:
- Reiniciar 6h após CX
REVERSÃO:
- Não existe antídoto
- Fator VII ativado recombinante (rFVIIa) pode normalizar os tempos de coagulação e a geração de trombina
Fondaparinux: doses
TRATAMENTO DE TEV:
- < 50 kg: 5 mg SC 1x/dia
- 50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia
- > 100 kg: 10 mg SC 1x/dia
* Reduzir conforme ClCr
* Não utilizar em ClCr < 30
IAM E PROFILAXIA TEV:
- 2,5 mg SC 1x/d
Heparinas: quadro comparativo
Cumarínicos: ação e conceitos
AÇÃO:
- Inibe a vitamina K epóxi-redutase, que é necessária para a conversão da vitamina K na sua forma ativa, vitamina KH2
- Inibe fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IV, X) e proteínas C e S
- Doses maiores suprimem as proteínas C e S, produzindo uma resposta hipercoagulável
CONCEITOS:
- Varfarina (Marevan)
- Melhor absorvida em jejum
- Contraindicações: gestante (amamentação pode)
- Liberado para trombofílicos
- Iniciar com anticoagulante parenteral (risco de efeito pró-trombótico paradoxal)
Varfarina: dosagem e controle
TRATAMENTO DE TEV, FIBRILAÇÃO ATRIAL OU PÓS IAM:
- Iniciar 2,5-10 mg/dia
- Titular para INR entre 2 e 3 (meta de 2,5)
VÁLVULA MECÂNICA:
- Iniciar 2,5-10 mg/dia
- Titular para INR entre 2,5 e 3,5 (meta de 3)
-> CONTROLE:
- TAP / INR
- Clínica de sangramento
- Hemograma
Varfarina: complicações e reversão
COMPLICAÇÕES:
- Sangramentos
REVERSÃO:
- Interrupção da Varfarina
- Vitamina K
- Plasma fresco congelado
- Complexo protrombínico (contém mais fatores de coagulação em um volume menor e é mais eficaz)
- Fator VIIa recombinante
MODO DE REVERSÃO:
- INR 4,5-10 sem sangramento grave: suspender Varfarina
- INR > 10 sem sangramento grave: suspender Varfarina + associar Vitamina K VO
- Sangramento grave (qualquer INR): suspender Varfarina + associar Vitamina K 10 mg EV lenta
- Necessidade de reversão imediata do INR: PFC ou CPT
- Sangramento refratário: Fator VIIa recombinante
Vitamina K:
- Uso por > 1 semana pode levar à resistência aos AVK durante mais de 1 semana
- Via oral ou parenteral
- EV: resposta mais rápida)
- IM e SC: não são recomendadas em pacientes críticos devido à absorção imprevisível
Varfarina: controle de INR
X
Dabigatrana (Pradaxa)
CONCEITOS:
- Inibidor direto do fator IIa (trombina)
- Contraindicações: Gestantes, ClCr <= 30
- Antagonista: Idarucizumab
DOSE:
- Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias -> 150 mg VO 12/12h
- Idosos, risco aumentado de sangramento e ClCr 30-50: menor posologia
- Dose profilática: 220 mg VO 1x/dia
Apixabana (Eliquis)
CONCEITOS:
- Inibidor direto do fator Xa
- Contraindicações: gestantes, ClCr <= 15
- Antagonista: Andexanet Alfa
- Baixo risco de sangramento
- Não necessita de ponte com AC parenteral
DOSES:
- Dose terapêutica: 10 mg VO 12/12h por 7 dias (ataque) + 5 mg VO 12/12h (manutenção)
→ Se (2 dos 3): baixo peso (<= 50 kg), idade >= 70 ou ClCr <= 30: começar com metade da dose
- Dose profilática: 2,5 mg VO 12/12h
Edoxabana (Lixiana)
CONCEITOS:
- Inibidor direto do fator Xa
- Contraindicações: gestantes
- Antagonista: não possui
DOSES:
- Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias -> 60 mg VO 1x/dia
- ClCr <= 50 ou em uso de certas medicações (ciclosporina, dronedarona, eritromicina ou cetoconazol): 30 mg VO 1x/dia
- Dose profilática: não possui
IMPORTANTE
Rivaroxabana: conceitos, fisiopatologia e contraindicações
Antagonista: Adexanet Alfa
CONCEITOS:
- Anticoagulante oral
- Quebra da patente em 2022
- Melhor absorvido de estômago cheio
- Não necessita de AC parenteral
FISIOPATOLOGIA:
- Inibidor direto do fator Xa (altamente seletivo) - inibe ambas as vias (intrínseca e extrínseca)
- Age no fator Xa livre e ligado à fibrina (isso o diferencia das heparinas)
- Mínima ação plaquetária
CONTRAINDICAÇÕES:
- ClCr <= 15
- Insuficiência hepática grave (CHILD B, C)
- Coagulopatia
- Gestantes
Rivaroxabana: doses
TTO TVP/TEP:
- 15 mg VO 12/12h por 21d +
- 20 mg VO 1x/d
- Mínimo 3 meses
- Sem ponte
PROFILAXIA PARA CX ORTOPÉDIAS (artroplastia de joelho e quadril):
- 10 mg/dia
- Iniciar algumas horas após CX
FA (PROFILAXIA DE TEV):
- 15-20 mg/dia
COMPASS (PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE CV):
- 2,5 mg 2x/dia + AAS
IMPORTANTE
Anticoagulação: contraindicações absolutas
- AVC-h
- Pré-operatório em paciente com TVP
- Sangramento ativo (HDA, HDB…)
- Plaquetopenia grave < 50.000
- Lesão de SNC com alto risco para hemorragia
- Cirurgia de grande porte recente (< 72h)
- Cirurgia oftalmológica ou trauma ocular
TVP: Fatores de risco
→ Tríade (Hipercoagulabilidade + Lesão endotelial + Estase)
- Idade > 60
- História familiar de TEV
- TVP prévia
- Trombofilias: deficiência de antitrombina III, deficiências de proteínas C, S, fator V de Leiden
- Anticoncepção e TRH (principalmente contendo estrógeno)
- Gestação e puerpério
- CX (principalmente ortopédicas)
- Imobilização
- Neoplasia e QT
- Obesidade
- Trauma
- Negros e asiáticos
- Varizes
- Infecção
- Doenças inflamatórias
- Tipo sanguíneo não O
- HAS
- DM
TVP: clínica e diferenciais
CLINICA:
- Fatores de risco
- Dor
- Edema unilateral
- Aumento da sensibilidade
- Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do pé)
- Sinal da Bandeira negativo (perda da mobilidade da panturrilha)
- Sinal de Moses / Bancroft (dor à palpação da panturrilha contra superfície óssea)
- Sinal de Pratt (dilatação das veias superficiais)
- Flegmásia: Palidez / Cianose
- TAQUICARDIA / FEBRE BAIXA OU SINAL INFLAMATÓRIO: indicam TEP
** Medida das panturrilhas: 10 cm acima da tuberosidade da tíbia
** Quanto mais proximal (ilio-femoral), pior a clínica
DIFERENCIAIS:
- Linfedema
- Tromboflebite superficial
- Síndrome da pedrada
- Cisto de Baker roto
- Celulite / Erisipela
IMPORTANTE
TVP: Wells
CLÍNICA
ESCORE DE WELLS:
- >= 2: Alta
- -2 a 1: Baixa
OU
- 3 a 8: Alta
- 1 a 2: Moderada
- -2 a 0: Baixa
** Wells modificado:
- TVP prévia: + 1 pt
→ MNEMÔNICO: 3 CHIPRE É VD (3, câncer, hipersensibilidade, imobilização, paresia, raio > 6 cm, edema assimétrico, edema confinado ao membro, veias colaterais, DX outro)
IMPORTANTE
TVP: algoritmo
WELLS:
- Provável (>= 2): US
- Improvável (< 2): D-dímero
D-dímero:
* VPN 99-100% / *E 35-55%
- Positivo (>= 500): US
- Negativo (< 500): Exclui TVP
USG:
- Positivo: Tratar
- Negativo:
— Alto risco de TVP: coletar D-dímero, observar e repetir US em 5-7 dias
→ Não anticoagular sem DX (Síndrome da pedrada e Hematoma muscular PIORAM COM ANTICOAGULAÇÃO)
→ Suspeita de TVP: avaliação de probabilidade pré-teste (Wells)
→ Primeiro exame: US
→ US negativo e alta probabilidade: repetir em 5-7 dias
→ Suspeita de TVP proximal e US inconclusivo: considerar AngioTC / AngioRM / Flebografia
IMPORTANTE
TVP: US
CONCEITOS:
- Primeiro exame a ser realizado
- Alta S e E
NORMAL:
- Fasicidade (2 fases, pela respiração)
TROMBOSE (imagem):
- Perda de fasicidade respiratória (1 fase)
- Não compressível
- Ausência de fluxo
- Visualização do trombo
- Dilatação venosa pré-trombo
TVP: outros exames
ANGIOTC:
- Útil para DX de TVP proximal (avalia cava e ilíacas)
- S e E semelhantes ao US
- Avalia outros DX diferenciais
- Pode avaliar EP
- Auxilia na programação de intervenção
- Desvantagens: contraste, radiação
ANGIORM:
- Vantagens semelhantes à AngioTC
- Pode auxiliar na determinação da idade do trombo
- Desvantagens: disponibilidade
VENOGRAFIA:
- Padrão-ouro
- Utilizado apenas em intervenções
- Desvantagens: invasivo, contraste, radiação
TVP: classificação
ANATÔMICA:
- TVP Proximal (pior clínica e maior risco de complicações)
— Ilíaco-femoral
— Fêmoro-poplítea
- TVP Distal (Panturrilha)
ETIOLÓGICA:
- Não provocada (sem FR)
- Provocada
— FR transitório (CX, imobilidade, ACO, TRH, gestação e puerpério)
— FR persistente (neoplasia, trombofilia, DII)
TVP: investigação de Embolia Pulmonar e Neoplasia
EMBOLIA PULMONAR:
- DX de EP silenciosa pode ser benéfico, entretanto, devido aos custos e ao caráter invasivo, não é indicado o rastreio
- Considerar investigação apenas na existência de sinais, sintomas ou alterações de ECG ou RX
NEOPLASIA:
- Pacientes com TVP não provocada: realizar exame clínico e rastreio de rotina
TVP: trombofilias
DOENÇAS HEREDITÁRIAS:
- Mutação no fator V Leiden (mais comum)
- Deficiência de antitrombina
- Deficiência de proteína C
- Deficiência de proteína S
- Resistência à proteína C ativada (APC)
- Mutação da protrombina G20210A
- Outras: Disfibrinogenemia; Fator XIII 34val; Fibrinogênio (G) 10034T; Alelos A e/ou B do grupo sanguíneo AB0; Protrombina Yukuhashi (II R596L)
DOENÇAS ADQUIRIDAS:
- SAAF: Anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, glicoproteína anti-beta-2 I e anticardiolipina IgG e IgM)
- Hemoglobinúria paroxística noturna
- Síndromes mieloproliferativas com mutação JAK2V617F
OUTRAS:
- Estados hemolíticos (crises falciformes…)
- Doenças inflamatórias (infeções, LES, pneumonia, AR, DII, vasculites…)
- Síndrome nefrótica (perda de antitrombina na urina)
TVP: investigação de trombofilias
CONCEITOS:
- Pouco acrescentam no manejo clínico (definir anticoagulação perene e investigação familiar)
- 50% são desconhecidos
- Pode implicar em medicação e ansiedade desnecessários (boa parte nunca apresentará TEV)
RECOMENDAÇÕES:
- Não realizar testes em TVP provocada ou não provocada
- Pacientes com familiares de 1 grau com TEV: considerar testar doenças hereditárias
- TVP não provocada: se for considerada interrupção da anticoagulação, considerar testar SAAF
IMPORTANTE
TVP: TTO
FVC
MEDIDAS CLÍNICAS:
- Meia elástica
- DEAMBULAÇÃO PRECOCE
- Elevação dos membros
INTERNAR SE:
- TVP extensa ou complicada
- TEP
- Muito sintomático
- Risco de sangramento
- Necessidade de medicações parenterais
ANTICOAGULAÇÃO
FIBRINÓLISE (seguir com anticoagulação após):
- Sem contraindicações à anticoagulação
- Membro em risco / Flegmásia / Isquemia
TROMBECTOMIA (FVC após):
- Contraindicação à fibrinólise
IMPORTANTE
TVP: anticoagulação - fases e tempo necessário
FASES:
- Inicial (0-10 dias): prevenir progressão do TEV
- Principal (3 meses): prevenir complicações e reduzir risco de TEV precoce
- Fase prolongada (> 3 meses): prevenir TEV recorrente a longo prazo
TEMPO NECESSÁRIO:
- TVP provocada: 3 meses
- TVP não provocada: 3-6 meses
- 2 episódios ou mais de TVP: perene
→ Avaliar individualmente (ANTICOAGULAR ENQUANTO HOUVER FATOR CAUSAL)
IMPORTANTE
TVP: anticoagulação - drogas
Droga (a depender do paciente): NOACs (escolha geral), HNF, HBPM, Varfarina, Fondaparinux
→ Internado: Enoxa / HNF / NOACs?
→ Ambulatorial: NOACs / Varfarina com ponte
Gestantes:
- NÃO PODEM UTILIZAR NENHUMA DROGA VO
- HBPM (escolha)
- Varfarina: atravessa placenta
- DOACs: faltam estudos
Neoplasia:
- HBPM (escolha)
- DOACs (após 3-6 meses)
Trombofilias:
- SAF: Varfarina (escolha)
- DOACs: faltam estudos
Extremos de peso:
- HNF, HBPM, Fondaparinux (escolhas)
- DOACs: faltam estudos
Pós-bariátrica:
- DOACs não
IMPORTANTE
Síndrome pós-trombótica: definição, associações
Insuficiência venosa crônica secundária à TVP # Recanalização inadequada ou muito tardia (destruição de válvulas) # Refluxo por disfunção valvar e hipertensão venosa # Mais comum na TVP proximal # Estigmas de doença venosa crônica
Associações: idade, obesidade, ATRASO NA ANTICOAGULAÇÃO, TTO inadequado da trombose, trombose mais proximal e extensa
IMPORTANTE
Síndrome pós-trombótica: prevenção e TTO
Prevenção:
- Meia elástica não se mostrou eficiente em prevenir síndrome pós-trombótica, mas dá alivio de sintomas na fase aguda e previne novos episódios de TVP
- Melhor maneira de prevenir: DX precoce de TVP e TTO adequado
Tratamento:
- Clínico (meia elástica, exercício físico, perda de peso)
- Anticoagulação
Flegmásia Alba Dolens
- Trombose extensa do segmento ilíaco-femoral
- Vasoespasmo arterial
- Palidez
- Veias superficiais pérvias
IMPORTANTE
Flegmásia Cerulea Dolens
- Isquemia por estase venosa - Trombose extensa de todo sistema venoso profundo e superficial
- Edema tenso com compressão arterial
- Cianose
- Perda de pulso (83%)
- Complicação grave e rara da TVP proximal - alta mortalidade (32%)
Exame:
- US doppler venoso e arterial (incluir veias ilíacas)
TTO:
- Suporte: hidratação, analgesia
- Anticoagulação plena
- INDICAÇÃO FORMAL DE TROMBÓLISE (TROMBECTOMIA) + FVC
- Considerar Fasciotomia
Complicações:
- Síndrome compartimental
- Embolia
- Amputação
IMPORTANTE
TVP: Fibrinólise
- Cateter multiperfurado locado no interior do trombo para instilação de fibrinolítico (Alteplase - Actylise)
- Tempo máximo: 24-48h
- Dosagem: fibrinogênio > 200
→ Suspender se < 200: risco de sangramento - Seguir com anticoagulação após
Indicações:
→ FLEGMÁSIA (ABSOLUTA)
→ TVP extensa, grave, risco de perda do membro (ilíaco-femoral) < 7 dias
Contraindicações:
- Mesmas dos anticoagulantes
- Gestação
IMPORTANTE
TVP: Trombectomia
- Remoção direta do trombo de modo mecânico ou farmacomecânico
- Indicado quando possui indicação de fibrinólise mas possui risco de sangramento
- Utilizar FVC
- Melhora sintomas, reduz complicações
Indicações:
- TVP extensa (ilíaco-femoral, FLEGMÁSIA) < 7 dias
Tipos:
- Mecânica: cateter Fogarty
- Farmacomecânica: AngioJet, Apirex, Cleaner
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: definição e contraindicações
DEFINIÇÃO:
- Barreira mecânica que impede a passagem de coágulos > 3 mm dos mmii (TVP) para a circulação pulmonar (TEP)
- Realizado de forma percutânea guiado por exame de imagem (radioscopia, USG, IVUS)
- Implantado idealmente na VCI < 28 mm, abaixo das veias renais com acesso pela veia femoral ou jugular interna
- Filtros permanentes ou removíveis (escolha)
CONTRAINDICAÇÕES:
- VC > 28-30 mm
- Ausência de TVP (TEP sem TVP)
IMPORTANTE
Filtro de veia cava inferior: indicações
CLÁSSICAS:
→ TVP em MMII +
- Contra-indicação absoluta à anticoagulação
- Complicação da anticoagulação
- Falha da anticoagulação
ESTENDIDAS:
→ TVP em MMII +
- TVP iliocaval ou trombo proximal grande e flutuante
- Dificuldade em estabelecer anticoagulação terapêutica
- EP maciça tratada com trombólise/trombectomia
- EP crônica tratada com tromboendarterectomia
- Trombólise para TVP iliocaval
- TEV com reserva cardiopulmonar limitada
- EP recorrente com filtro instalado (falha do filtro)
- Má adesão à anticoagulação
- Alto risco de complicação da anticoagulação (por exemplo, risco de quedas frequentes)
Contraindicações à anticoagulação
- Risco de hemorragia grave: defeitos de coagulação, trombocitopenia grave (plaquetas < 50.000)
- Sangramento ativo incontrolável: gastrointestinal ou de qualquer causa
- AVEh
- Lesões cerebrais com alto risco de sangramento
- Hipertensão grave descontrolada
- Disfunção renal e/ou hepática grave
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: seguimento e riscos
SEGUIMENTO:
- Retirar assim que possível e retornar à anticoagulação (atentar ao fabricante)
- Realizar flebografia antes de tirar (ver se não tem trombo - se tiver: trombólise)
RISCOS:
- TVP de cava
- Perfuração
- Infecção
- Fratura
- Embolização
Tromboflebite superficial
Trombose de uma veia superficial - Risco muito menor de TEP (anatomia) # Clínica: cordão superficial palpável, hiperemiado e doloroso # Risco de TVP
Associações:
- Drogas / Substâncias vesicantes / Acessos EV
- Migratória: Buerger / AdenoCA gástrico (síndrome de Trousseau)
Investigação: USG
TTO:
→ Deambulação
→ Cuidados locais: compressas quentes, AINEs…
→ Anticoagular se:
- Proximidade ao sistema profundo (safena próxima à junção safeno-femoral, veia cefálica próximo ao deságue na veia axilar)
- Fator de risco para TVP (neoplasia…)
- Extensão importante (> 5 cm)
- Refratárias
→ CX:
- Última opção, quando próxima de grandes vasos e refratária
Escore de Pádua
≥ 4: Anticoagulação # \< 4: Deambulação
Profilaxia CX TEV - Escore de Caprini
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doenças graves; obesidade
2 pts: 61-74a; CX > 45min; neoplasias
3 pts: >= 75a; história de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lúpicos
5 pts: CX ortopédica; AVC < 1 mês; politrauma; fratura quadril, fêmur ou perna; injúria medular
- Muito baixo (0): Deambulação precoce
- Baixo (1-2): Deambulação precoce
- Moderado (3-4): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
- Alto (≥ 5): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
→ Alto risco: Anticoagular por 1 mês
Antiplaquetários
AAS: inibe TXA2 (inibe COX-1) # Tirofiban: inibe GPIIB/IIIA
- > TS: 3-7min (qualitativo) - so avalia funcao se plaquetas estiverem em numero normal
- > Plaquetas: 150-450mil (quantitativo)
DISTRURBIOS:
- > Clinica: sangramento precoce e espontaneo / Pele e mucosa
- > Causas:
- – Plaquetopenia: destruicao (PTI, PTT); consumo; diluicao; diminuicao da producao
- – Disfuncao plaquetaria:
- Deficiencia de FVW
- Deficiencia de GP1B (Bernard-Soulier)
- Deficiencia de GPIIB/IIIA (Glanzmann)
- Adquirido: uremia; antiplaquetarios
Coagulopatias
COAGULOPATIA PÓS PROCEDIMENTO VASCULAR:
- Complicação frequente
- Potencialmente grave (mas geralmente reversível)
- Fatores: sangramento, infusão de hemocomponentes, uso de heparina durante CX
