Anticoagulação e Trombose Flashcards
Hemostasia: definição e etapas
HEMOSTASIA:
- Formação do coágulo
- Primária: tampão plaquetário
- Secundária: coagulação
** Coágulo dentro do vaso: Trombo
Etapas:
- 1: Formação do coágulo
- 2: Propagação do coágulo
- 3: Controle da antitrombina (término da formação do coágulo)
- 4: Fibrinólise (remoção do coágulo)
Hemostasia primária (formação do tampão plaquetário)
ETAPAS:
1 - Lesão endotelial (DM, HAS, trauma):
- Endotelina (Vasoconstrição) + Vasoespasmo
2 - Exposição:
- Fator de Von Willibrand (FVW) se liga ao colágeno exposto
3 - Adesão:
- Plaquetas se aderem ao FVW pela GP1B
4 - Ativação:
- Plaquetas ligadas ao FVW se ativam → Liberação de FVW (recrutamento plaquetário), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) → Exposição plaquetária de GPIIB/IIIA (Prostaciclinas e NO: ação inversa)
5 - Agregação:
- Receptores GPIIB/IIIA unem às plaquetas pelo Fibrinogênio (tampão plaquetário)
Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP
Coagulação: via extrínseca (fase inicial)
- Lesão endotelial -> Liberação de Fator tecidual (Tromboplastina / III)
- FT se liga e converte o VII em VIIa = VIIa-FT-Ca
- VIIa-FT-Ca cliva:
— X em Xa
— IX em IXa
TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
- TAP: 10 - 14 s
- INR: 0,8 - 1,5 (Anticoagulados: 2 - 3)
Coagulação: via intrínseca (fase de propagação)
- Plaquetas ativadas / Colágeno subendotelial exposto -> Cliva XII em XIIa
- XIIa cliva XI em XIa
- XIaCa cliva IX em IXa
- IXaVIIIaCa cliva X em Xa
- Fator VIII rapidamente se degrada se não estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e pelo endotélio durante hemostasia primária)
- Heparinas + ATIII: inibição dos fatores XIIa, XIa, IXa e Xa
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa):
- 24 - 40 s
Coagulação: via comum
- Xa + Va = VaXaCa (Protrombinase)
VaXaCa cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina)
IIaCa:
- Ativa plaquetas
- Ativa V, VIII e XI (ativam IX, X e amplificam reações)
- Ativa I (Fibrinogênio) em Ia (Fibrina)
- Ativa XIII em XIIIa
** Ativação do fator X pelo complexo tenase (VIIIa-IXa) é muito mais eficiente
- XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina) = Coágulo
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA (TCA):
- Analisa segundos necessários para a coagulação após a ativação da via intrínseca
- Normal: 80 - 120 s
- TAP e TTPA não avaliam Fator XIII
- Heparinas + ATIII: inibição do fator IIa
Coagulação: esquema moderno
Coagulação: Fibrinólise / Anticoagulação
Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina:
- Inibem fatores V e VIII
PROTEÍNA C:
- Protease dependente de vitamina K sintetizada no fígado
- Efeito anticoagulante: degradação de Va e VIIIa
- Vários graus de deficiência: incompatibilidade com a vida, risco de necrose cutânea e de maior risco de TEV (efeito pró coagulante da varfarina)
PROTEÍNA S:
- Protease dependente de vitamina K sintetizada no fígado
- Cofator para a função anticoagulante da APC
ANTITROMBINA (ANTITROMBINA III):
- Inibe trombina (IIa) e X
- Inibe VII, IX, XI, XII em menor proporção
- Heparina aumenta afinidade
- Deficiência: homozigose (incompatível com vida); heterozigose (risco 5-20x maior de TEV, especialmente em idade precoce)
Plasminogênio → (tPA) → Plasmina (Fibrinólise: aumenta D-dímero)
Anticoagulantes: mecanismos
INDIRETOS:
- Necessitam da antitrombina
- Inibem fatores IIa (trombina) e Xa
- Exemplos:
— HNF (Xa/IIa 1:1)
— HBPM (Xa/IIa 2:1 a 4:1)
— Fondaparinux
— Danaparoide
ANTI-VITAMINA K:
- Inibem fatores dependentes de Vitamina K (II, VII, IX e X, proteínas C e S)
- Meia-vida da Proteína C é mais curta: hipercoagulabilidade transitória
- Iniciar com Heparina e manter pelo menos por 5 dias e com INR > 2 mantido por 2 dias
- Exemplos: varfarina, acenocumarol e fenprocumon
ANTICOAGULANTES DIRETOS:
- Não necessitam da trombina
- Inibidores de IIa (dabigatrana, hirudina e argatroban)
- Inibidores de Xa (rivaroxabana, edoxabana, apixabana)
Heparinas: ação e conceitos
AÇÃO:
- Heparina: sequência de pentassacarídeos
- Ligação e ativação da Antitrombina III (dissociação rápida e ligação à ATIII adicional - efeito anticoagulante contínuo)
- Aceleração da ação da ATIII na inativação dos fatores de coagulação XIIa, IXa, XIa, Xa e trombina (IIa)
CONCEITOS:
- Rápido início da atividade antitrombótica
- Não tem atividade fibrinolítica
HNF: conceitos
- Meia-vida curta e boa capacidade de reversão
- Indicada em: pacientes graves, nefropatas (ClCr < 30), hemodiálise ou que necessitam de altas doses (menor risco de sangramento)
- Vias SC ou EV (melhor controle)
- Monitoramento: TTPa (quando infundida EV)
- Mais associada à HIT
- Antagonista: Protamina (1 mg neutraliza 100 UI)
- Se liga a proteínas plasmáticas
HNF: doses para TTO de TEV
EV:
- Bolus 80 UI/kg + 18 UI/kg/h em bomba
- Bolus 5.000 UI + 1.250 - 1.280 UI/h
SC:
- 333 UI/kg + 250 UI/kg 12/12h
- 5.000 UI + 17.500 UI 12/12h (TTPA ajustado)
HNF: doses para outras moléstias (exceto TEV)
TRATAMENTO DE SCA:
- Bolus 60 U/kg EV (máx. 4.000 UI)
- 12 UI/kg/h em bomba EV (máx. 1.000 UI)
- Com ou sem Fibrinólise
- Ajuste: TTPA entre 1,5 - 2 x controle
TERAPIA PONTE PARA FA / CARDIOVERSÃO:
- Bolus 60 - 80 UI/kg EV
- Ajuste: TTPA
PROFILAXIA CIRÚRGICA DE TEV:
- 5.000 UI SC 8/8h (mais sangramentos)
- 5.000 UI SC 12/12h (mais tromboses)
PROFILAXIA DE TEV NA GRAVIDEZ (TEV PRÉVIO):
- 7.500 - 15.000 UI SC 12/12h
HNF: preparo e controle
PREPARO:
- Heparina sódica (5000 UI/ml) 2.500 UI (2,5 ml) + SG 5% 247 ml = Heparina 50 UI/ml
- Deixar em 18 ml/h
CONTROLE:
- TTPA 6/6h (meta entre 50-70 OU 1,5-2x)
- Hemograma completo (pelo risco de HIT, a partir do 5 dia de heparinização, é necessário dosagem de plaquetas, repetida a cada 3 dias até pelo menos o 14º dia, o que a partir desta data se reduz o risco desta complicação)
- Anticorpos anti-HIT
- Anti-Xa (alternativa em pacientes com resistência à heparina)
- Clínica de sangramento
OBS:
- Se 2 TTPAs em níveis terapêuticos, pode-se alterar a frequência para solicitação de 12/12h
- O sistema de equipo deve ser trocado a cada 24 horas
HNF: complicações, precauções, peri-operatório e reversão
COMPLICAÇÕES:
- Sangramentos
- HIT
- Osteoporose (uso crônico)
PRECAUÇÕES:
- Anestesias de neuroeixo
PERI-OPERATÓRIO:
- Suspender 4h antes
- Iniciar 12h após
REVERSÃO - SULFATO DE PROTAMINA:
- 1 mg neutraliza 100 UI de HNF (se bomba, calcular HNF das últimas 2h)
- Ampola (5 ml): 10 mg/ml -> 1 ml neutraliza 1.000 UI de HNF
- Pode-se diluir em SF ou SG
- Administrar lentamente (evitar bradicardia e hipotensão)
- Calcular TTPa
HBPM: conceitos
CONCEITOS:
- Inibidor indireto da trombina (IIa) e do fator Xa (Xa > IIa)
- SC
- Maior biodisponibilidade após injeção SC e meia-vida mais longa (17–21 horas) quando comparada à HNF
- Para tromboprofilaxia (comparada à HNF): menor risco de TVP, menos hematomas e nenhuma diferença no sangramento
- Administrada em doses fixas para tromboprofilaxia ou em doses ajustadas ao peso corporal total para anticoagulação terapêutica
- Pico de atividade anti-Xa: 3 a 5 horas após injeção
- Antagonista: Protamina (parcial)
- Pode ser usada ambulatorialmente
HBPM: controle
- Geralmente não é necessário
- Monitorização do Anti-Xa: opção em populações de pacientes de alto risco (insuficiência renal, obesidade, gravidez, não adesão)
- 4/4 h
- Ideal após 4h da injeção: 0,6 - 1 UI/ml para 2x ao dia e 1 - 2 UI/ml para 1x ao dia
OUTROS:
- Hemograma completo (pelo risco de HIT)
- Anticorpos anti-HIT
- Função renal
- Clínica de sangramento
HBPM: doses
-> ENOXAPARINA
TRATAMENTO DE TEV OU PROFILAXIA PARA FA / CARDIOVERSÃO:
- 1 mg/kg SC 12/12h
- 1,5 mg/kg SC 1x/dia
- CrCl < 30: 1 mg/kg SC 1x/dia
SCA:
- IAM com supra: 30 mg em bolus EV + 1 mg/kg com Tenecteplase seguido de 1 mg/kg SC 12/12h
- Angina instável / IAM sem supra: 1 mg/kg SC 12/12h
PROFILAXIA CX DE TEV OU PROFILAXIA DE TEV EM TRAUMA:
- 40 mg SC 1x/dia
HBPM: complicações, precauções, peri-operatório e reversão
COMPLICAÇÕES (todas em menor frequência, comparada à HNF):
- Sangramentos
- HIT
- Osteoporose (uso crônico)
PRECAUÇÕES:
- Anestesias de neuroeixo
PERI-OPERATÓRIO (terapêutica):
- Suspender 12-24h antes (mais cedo se nefropata)
- Iniciar 24h após
REVERSÃO - SULFATO DE PROTAMINA:
- Reversão parcial (pode neutralizar o efeito da AT) - reverte completamente o anti-fator IIa, mas apenas 60% do anti-fator Xa
- 1 mg de Protamina neutraliza 100 UI de anti-Xa ou 1 mg de HBPM
HIT
- Distúrbios imunomediados
- Formação de anticorpos contra o complexo heparina-fator IV plaquetário
- Trombocitopenia e trombose
- Normalmente, em pacientes expostos à HNF ou HBPM por 5 a 7 dias
- Uma diminuição de 50% na contagem de plaquetas ocorrendo 4–10 dias após o início da terapia com HNF ou HBPM ou a formação de um novo trombo enquanto anticoagulado pode ser indicativo de TIH
- A contagem de plaquetas deve ser medida antes do início da HNF ou HBPM e monitorada em dias alternados durante os primeiros 4 a 10 dias de terapia
- A incidência de HIT é aproximadamente um décimo menor com HBPM do que com HNF [ 37 ]. No contexto de uma alergia ao HIT ou se forem detectados anticorpos HIT positivos, a HBPM não pode ser usada devido à reatividade cruzada entre os glicosaminoglicanos. Os inibidores diretos da trombina (DTIs) são o tratamento de escolha para pacientes com HIT ou HITT
Fondaparinux: conceitos, controle, peri-operatório e reversão
CONCEITOS:
- Análogo sintético do pentassacarídeo
- Se liga seletivamente e irreversivelmente à ATIII
- Neutralização do fator Xa
- Uso SC
- Meia-vida de 17–21 horas em pacientes com função renal normal
- Depuração reduzida em pacientes com insuficiência renal (contraindicado se ClCr < 30)
- Opção em pacientes com HIT
CONTROLE:
- Semelhante à HBPM (monitoramento dos níveis de anti-Xa não é recomendado)
PERI-OPERATÓRIO:
- Reiniciar 6h após CX
REVERSÃO:
- Não existe antídoto
- Fator VII ativado recombinante (rFVIIa) pode normalizar os tempos de coagulação e a geração de trombina
Fondaparinux: doses
TRATAMENTO DE TEV:
- < 50 kg: 5 mg SC 1x/dia
- 50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia
- > 100 kg: 10 mg SC 1x/dia
* Reduzir conforme ClCr
* Não utilizar em ClCr < 30
IAM E PROFILAXIA TEV:
- 2,5 mg SC 1x/d
Heparinas: quadro comparativo
Cumarínicos: ação e conceitos
AÇÃO:
- Inibe a vitamina K epóxi-redutase, que é necessária para a conversão da vitamina K na sua forma ativa, vitamina KH2
- Inibe fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IV, X) e proteínas C e S
- Doses maiores suprimem as proteínas C e S, produzindo uma resposta hipercoagulável
CONCEITOS:
- Varfarina (Marevan)
- Melhor absorvida em jejum
- Contraindicações: gestante (amamentação pode)
- Liberado para trombofílicos
- Iniciar com anticoagulante parenteral (risco de efeito pró-trombótico paradoxal)
Varfarina: dosagem e controle
TRATAMENTO DE TEV, FIBRILAÇÃO ATRIAL OU PÓS IAM:
- Iniciar 2,5-10 mg/dia
- Titular para INR entre 2 e 3 (meta de 2,5)
VÁLVULA MECÂNICA:
- Iniciar 2,5-10 mg/dia
- Titular para INR entre 2,5 e 3,5 (meta de 3)
-> CONTROLE:
- TAP / INR
- Clínica de sangramento
- Hemograma
IMPORTANTE
TVP: Wells
CLÍNICA
ESCORE DE WELLS:
- >= 2: Alta
- -2 a 1: Baixa
OU
- 3 a 8: Alta
- 1 a 2: Moderada
- -2 a 0: Baixa
** Wells modificado:
- TVP prévia: + 1 pt
→ MNEMÔNICO: 3 CHIPRE É VD (3, câncer, hipersensibilidade, imobilização, paresia, raio > 6 cm, edema assimétrico, edema confinado ao membro, veias colaterais, DX outro)
IMPORTANTE
TVP: algoritmo
WELLS:
- Provável (>= 2): US
- Improvável (< 2): D-dímero
D-dímero:
* VPN 99-100% / *E 35-55%
- Positivo (>= 500): US
- Negativo (< 500): Exclui TVP
USG:
- Positivo: Tratar
- Negativo:
— Alto risco de TVP: coletar D-dímero, observar e repetir US em 5-7 dias
→ Não anticoagular sem DX (Síndrome da pedrada e Hematoma muscular PIORAM COM ANTICOAGULAÇÃO)
→ Suspeita de TVP: avaliação de probabilidade pré-teste (Wells)
→ Primeiro exame: US
→ US negativo e alta probabilidade: repetir em 5-7 dias
→ Suspeita de TVP proximal e US inconclusivo: considerar AngioTC / AngioRM / Flebografia
IMPORTANTE
TVP: US
CONCEITOS:
- Primeiro exame a ser realizado
- Alta S e E
NORMAL:
- Fasicidade (2 fases, pela respiração)
TROMBOSE (imagem):
- Perda de fasicidade respiratória (1 fase)
- Não compressível
- Ausência de fluxo
- Visualização do trombo
- Dilatação venosa pré-trombo
IMPORTANTE
TVP: TTO
FVC
MEDIDAS CLÍNICAS:
- Meia elástica
- DEAMBULAÇÃO PRECOCE
- Elevação dos membros
INTERNAR SE:
- TVP extensa ou complicada
- TEP
- Muito sintomático
- Risco de sangramento
- Necessidade de medicações parenterais
ANTICOAGULAÇÃO
FIBRINÓLISE (seguir com anticoagulação após):
- Sem contraindicações à anticoagulação
- Membro em risco / Flegmásia / Isquemia
TROMBECTOMIA (FVC após):
- Contraindicação à fibrinólise
IMPORTANTE
TVP: anticoagulação - drogas
Droga (a depender do paciente): NOACs (escolha geral), HNF, HBPM, Varfarina, Fondaparinux
→ Internado: Enoxa / HNF / NOACs?
→ Ambulatorial: NOACs / Varfarina com ponte
Gestantes:
- NÃO PODEM UTILIZAR NENHUMA DROGA VO
- HBPM (escolha)
- Varfarina: atravessa placenta
- DOACs: faltam estudos
Neoplasia:
- HBPM (escolha)
- DOACs (após 3-6 meses)
Trombofilias:
- SAF: Varfarina (escolha)
- DOACs: faltam estudos
Extremos de peso:
- HNF, HBPM, Fondaparinux (escolhas)
- DOACs: faltam estudos
Pós-bariátrica:
- DOACs não
IMPORTANTE
Síndrome pós-trombótica: definição, associações
Insuficiência venosa crônica secundária à TVP # Recanalização inadequada ou muito tardia (destruição de válvulas) # Refluxo por disfunção valvar e hipertensão venosa # Mais comum na TVP proximal # Estigmas de doença venosa crônica
Associações: idade, obesidade, ATRASO NA ANTICOAGULAÇÃO, TTO inadequado da trombose, trombose mais proximal e extensa
Flegmásia Alba Dolens
- Trombose extensa do segmento ilíaco-femoral
- Vasoespasmo arterial
- Palidez
- Veias superficiais pérvias
IMPORTANTE
Flegmásia Cerulea Dolens
- Isquemia por estase venosa - Trombose extensa de todo sistema venoso profundo e superficial
- Edema tenso com compressão arterial
- Cianose
- Perda de pulso (83%)
- Complicação grave e rara da TVP proximal - alta mortalidade (32%)
Exame:
- US doppler venoso e arterial (incluir veias ilíacas)
TTO:
- Suporte: hidratação, analgesia
- Anticoagulação plena
- INDICAÇÃO FORMAL DE TROMBÓLISE (TROMBECTOMIA) + FVC
- Considerar Fasciotomia
Complicações:
- Síndrome compartimental
- Embolia
- Amputação
IMPORTANTE
TVP: Trombectomia
- Remoção direta do trombo de modo mecânico ou farmacomecânico
- Indicado quando possui indicação de fibrinólise mas possui risco de sangramento
- Utilizar FVC
- Melhora sintomas, reduz complicações
Indicações:
- TVP extensa (ilíaco-femoral, FLEGMÁSIA) < 7 dias
Tipos:
- Mecânica: cateter Fogarty
- Farmacomecânica: AngioJet, Apirex, Cleaner
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: definição e contraindicações
DEFINIÇÃO:
- Barreira mecânica que impede a passagem de coágulos > 3 mm dos mmii (TVP) para a circulação pulmonar (TEP)
- Realizado de forma percutânea guiado por exame de imagem (radioscopia, USG, IVUS)
- Implantado idealmente na VCI < 28 mm, abaixo das veias renais com acesso pela veia femoral ou jugular interna
- Filtros permanentes ou removíveis (escolha)
CONTRAINDICAÇÕES:
- VC > 28-30 mm
- Ausência de TVP (TEP sem TVP)
Tromboflebite superficial
Trombose de uma veia superficial - Risco muito menor de TEP (anatomia) # Clínica: cordão superficial palpável, hiperemiado e doloroso # Risco de TVP
Associações:
- Drogas / Substâncias vesicantes / Acessos EV
- Migratória: Buerger / AdenoCA gástrico (síndrome de Trousseau)
Investigação: USG
TTO:
→ Deambulação
→ Cuidados locais: compressas quentes, AINEs…
→ Anticoagular se:
- Proximidade ao sistema profundo (safena próxima à junção safeno-femoral, veia cefálica próximo ao deságue na veia axilar)
- Fator de risco para TVP (neoplasia…)
- Extensão importante (> 5 cm)
- Refratárias
→ CX:
- Última opção, quando próxima de grandes vasos e refratária
Escore de Pádua
≥ 4: Anticoagulação # \< 4: Deambulação
Profilaxia CX TEV - Escore de Caprini
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doenças graves; obesidade
2 pts: 61-74a; CX > 45min; neoplasias
3 pts: >= 75a; história de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lúpicos
5 pts: CX ortopédica; AVC < 1 mês; politrauma; fratura quadril, fêmur ou perna; injúria medular
- Muito baixo (0): Deambulação precoce
- Baixo (1-2): Deambulação precoce
- Moderado (3-4): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
- Alto (≥ 5): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
→ Alto risco: Anticoagular por 1 mês
