Valvulopathie Flashcards
Nommez 3 trouvailles à l’auscultation d’une insuffisance aortique aigue.
- Souffle protodiastolique decrescendo bref
- B3
- Diminution du B1 par fermeture précoce de la valve mitrale
- Souffle systolique de flot
- Roulement de Austin-Flint
- Signes d’HTP, augmentation du B2P
Nommez 5 facteurs de progression d’une sténose aortique sévère Asx.
- Âge
- Sexe masculin
- Perturbation du bilan lipidique dont LDL élevé
- Hypertension
- Diabète
- Syndrome métabolique
- Tabagisme
- IRC
- Calcification sévère
- Lp(a) élevé
Nommez 3 indications d’anticoagulation pour une bioprothèse mitrale chez un patient sans fibrillation auriculaire ainsi que l’INR visé.
- Post-op 3 à 6 mois, INR 2,5
- Thrombose de valve documentée, INR 2,5
- Thrombus dans l’oreillette gauche, INR 2,5
- Embolie systémique sous ASA, INR 2,5
Nommez 5 indications chirurgicales de remplacement valvulaire dans le contexte d’endocardite sur valve prosthétique
- Dysfonction de prothèse avec insuffisance cardiaque
- Complication locale (abcès, fistule, …)
- Infection fongique ou bactérienne multirésistante
- Staphylocoque aureus sur une bioprothèse
- Une ou plusieurs embolisations et présence d’une végétation de plus de 10mm
On vous réfère un patient pour essoufflement et souffle entendu par son médecin de famille.
Nommez 5 causes possible de cette pathologie et nommez 2 trouvailles à l’ETT (IA sévère).
a. Étiologie IAo (sévère)
i. Bicuspidie
ii. Dilatation de l’anneau / anévrysme racine-Ao asc.
iii. Séquelle d’endocardite
iv. Maladie rhumatismale
v. Lupus/spondylite
vi. Syphilis
vii. Dissection aortique
b. Trouvailles ETT :
i. Fluttering du feuillet antérieur mitral au M-mode
ii. Renversement du flot holodiastolique (velocite TD >20cm/s) Aorte descendante et abdominale
iii. PHT -200ms
iv. VC +6mm
v. ERO + 3cm2
vi. VR + 60cc / FR +50%
vii. Largeur jet >65% PSLAX, >60% PSCAX
viii. Enlarged LV
Définition de la réserve contractile.
- Augmentation de plus de 20% du stroke volume sous stress pharmacologique.
Nommer les critères de la sténose aortique bas débit bas gradients.
- Effective AVA < 1.0 cm2 ou 0,6 cm2/m2
- Mean aortic transvalvular pressure gradient < 40 mmHg
- LV ejection fraction < 50%
- SVi < 35 mL/m2
Homme de 80 ans auquel on fait un TAVI fémoral. Post-dilation par ballon de la valve, puis la TA passe de 110 à 55 mmHg.
Énumérez 6 causes de choc possibles dans ce contexte précis.
- Saignement fémoral
- Infarctus
- Tamponnade
- Arythmies
- Perforation racine aortique
- BAV
- IAo aigue/périaortique
Une patiente est connue pour une sténose mitrale modérée. Elle subit une épreuve d’effort et doit cesser l’examen précocement en raison de dyspnée importante. L’EE est électriquement négative à 5 METS.
1) Quel examen allez-vous demander afin de mieux définir la cause de sa dyspnée ?
2) Quels sont les 2 résultats de ce test qui permettraient d’incriminer la sténose mitrale comme raison de sa dyspnée ?
- Échostress
2.
PAPs> 60mmHg (non valide si écho dobu car effet sur résistance pulmonaire)
Gradient mitral> 15mmHg (>18mmHg si dobu)
Wedge> 25mmHg
Quelles sont les trouvailles cliniques et/ou échocardiographiques d’AC une sténose mitrale. Avec quelle molécule?
ACC/AHA 2014
- FA (Coumadin pas NACO si sténose RHUMATISMALE (toutes) ou non-rhumatismale modérée-sévère)
- Embolisation
- Thrombus OG-AAG
ESC 2017
- Spontaneous echo contrast on TEE
- Enlarged LA (>50mm on MMode, >60ml/m2)
Endocardite sur bioprothèse. Nommez les indications de remplacement valvulaire, en mentionnant si ce sont des recommandations classe I ou IIa.
*Recommandations de l’AHA
1) Class I
a) Dysfonction de prothèse avec HF
b) Organismes Résistant (Staph aureus, fungi)
c) BAV ou abces
d) Infection persistante/fièvre sous ATB (5-7jours)
e) Récidive d’endocardite de prothèse
2) Class IIa
a) Emboli récurrente ET végétation persistante sous ATB
Concernant le TAVI - 2 CI cliniques et 4 CI anatomiques.
ACC AHA 2014/2017
- Futilité à l’intervention / espérance de vie (autre que cardiaque) <12 mois
- Comorbidites importantes qui élimineraient le benefice potentiellement attributable au TAVI (MPOC severe, IT severe)
PARTNER and PARTNER 2 exclusion
- Unicuspid, bicuspid, or non-calcified AV
- AS and aortic regurgitation mixed disease with regurgitation with severity >3+
- Severe mitral annular calcification
- MR with severity >3+
- Thrombus, vegetation, or intracardiac mass
- Aortic annulus <18 mm or >25 mm (plutôt >29 maintenant avec les nouvelles valves)
- Aortic disease
- Iliofemoral anatomy precluding sheath placement (transfemoral subjects only)
- Aortic valve leaflets with bulky calcifications close to coronary ostia
Patient sténose aortique sévère (AVA < 0,8 cm2), aSx avec FeVG normale. Absence de MCAS et valvulopathie autre (aucune indication chirurgicale). Quelles trouvailles cliniques ou aux examens rendraient ce patient chirurgical. Nommez 5 éléments.
- V max à >5,0 m/s ou gradient moyen à > 60 mmHg, chez patient bas-risque chirurgical
- Progression rapide (> 0,3 m/s/année et bas-risque chirurgical)
- Faible tolérance à l’effort sur le tapis (< 80% valeur prédite)
- Hypotension par rapport à la mesure de repos ou absence de la hausse de TA > 20 mmHg à l’effort
- Autre chirurgie cardiaque nécessaire (si pas exclue dans la question)
- BNP augmenté 3x
- HTP sévère au KT (>60mmHg)
Patient avec sténose sous-aortique.
Quelle sont les critères hémodynamique d’indication chirurgicale?
ACC AHA 2018 congenital
• Class 1:
o Grad max >50mmHg and symptoms
o Grad 30-50 + HF or ischmic sx and/or LV dysnfxn
• Class IIb
o Grad >50 + at least mild AR + asx
Patient avec sténose sous-aortique, ASx.
Nommez 3 complications évitées par la chx.
- dysfct VG
- mort subite
- endocardite
- Insuffisance aortique
Patient avec sténose sous-aortique asx.
Nommez 3 complications de cette chirurgie.
- Dommage valve aorte-valve mitrale
- IAo
- BAV
- CIV
- récurrence
Nommez 3 indications de valvuloplastie au ballonnet en sténose aortique sévère Sx.
- Bridge to RVA/TAVI chez les patients instables.
- Bridge to RVA/TAVI chez les patients en attente d’une chirurgie non-cardiaque urgente.
- Comme outil diagnostique chez les patients avec SA sévère ou autre cause pour les symptômes et chez les patients avec dysfonction VG sévère, IRA pré-rénale ou autre atteinte d’organe qui pourrait êtrer réversible par la valvuloplastie dans un centre TAVI.
- En bicuspidie non-calcifiée, sans IA significative, avec une indication de traitement.
- Chez la femme enceinte avec SA sévère sévèrement symtomatique
Nommez 3 caractéristiques histologiques de la valve mitrale myxomateuse.
- Pro-éminence de la couche spongiosa des feuillets
- Augmentation acide mucopolysaccharide / protéoglycan
- Fragmentation des fibres de collagène
Effets secondaires:
o fibrose sur surface des feuillets
o amincissement et elongation des cordages
o lésions ventriculaires de friction
Nommez 5 éléments qui vous feraient viser une cible thérapeutique d’anticoagulation plus élevée avec une valve mécanique aortique.
ACC AHA 2014/2017
- FA
- ATCD évèment embolique
- État hypercoagulable
- Dysfct VG
- Prothèse ancienne génération (Cage-ball)
- Embolie sous coumadin (viser INR 2.5-3.5)
A. Définir le mismatch patient-prothèse.
B. Donnez la valeur pour un mismatch patient-prothèse sévère avec valve aortique.
A.
- Augmentation des gradients transprothétiques sans dysfonction intrinsèque de la valve qui s’explique par une aire prothétique normale en absolu, mais trop petite lorsqu’ajustée à la taille corporelle du patient.
B.
- Mismatch léger: >0,85 cm²/m²
- Mismatch modéré: 0,65-0,85 cm²/m²
- Mismatch sévère : < 0,65 cm²/m²
Patient avec thrombose de valve mitrale en choc cardiogénique, délai de 12 heures avant chirurgie car centre très périphérique. INR sous-thérapeutique. Patient en défaillance cardiaque.
1) Quel examen est le prochain examen que vous allez demander.
2) Nommer deux médicaments et les doses que vous utiliserez.
1-
- ETT ou ETO (plus sensible pour détecter thrombose de valve mitrale)
- Fluoroscopie ou scan (pour évaluer la mobilité des feuillets + valve aortique)
2- Puisqu’il y a instabilité hémodynamique et chirurgie non-disponible: thrombolyse.
Exemple de thrombolyse:
- Rapide:
- Alteplase 10 mg IV puis 90mg IV en 2h
- Streptokinase 500 000 unités en 20 minutes puis 1,5 millions d’unités en 10h
- Lente:
- Alteplase 25 mg IV en 25h
+ poursuivre ASA 80mg die
*Si thrombolyse suspendre héparine IV
En temps normal chez les patients instable:
- Selon le risque chirurgical: Si haut risque, thrombolyse; si pas haut risque, chirurgie.
Nommez 3 conditions haut risque nécessitant d’augmenter l’anticoagulation chez patient avec valve mitrale mécanique.
- Évènement thromboembolique sous INR thérapeutique (augmentation de INR 1)
- Thrombose de valve sous INR thérapeutique (augmentation de INR 1)
- Ancienne valve ex: Starr-Edwards (ball-cage) (augmentation de INR 1)
Nommez 6 contre-indications à la commissurotomie mitrale percutanée dans la SM.
- Aire de la valve mitrale > 1.5 cm2 (SM légère)
- Thrombus dans l’appendice auriculaire gauche
- Insuffisance mitrale plus que légère
- Calcification sévère ou bi commissurale
- Absence de fusion commissurale
- Maladie tricuspidienne ou aortique sévères nécessitant chirurgie
- MCAS concomitante nécessitant pontages
Donnez 3 caractéristiques échographiques de l’IM ischémique.
Definition:
IM fonctionnelle causée par le remodelage régional ou global du VG, sans anomalies structurelles de la valve mitrale.
Trouvailles échographies associées à l’IM secondaire (fonctionnelle):
- Dilatation de l’anneau mitral
- Dilatation VG et dysfonction systolique
- Anomalies régionales de contractilité, typiquement en inféro-basal
- Apparence de « tenting » ou « tethering » de la VM en systole secondaire au déplacement géométrique ou à la traction des muscles papillaires
- Jet excentré en postérieur
EXTRA:
• Valve mitrale structurellement normale (cordage, feuillets, anneau)
Nommez 4 situations où le temps de demi-pression n’est pas valide pour calculer l’aire valvulaire mitrale.
- Anomalie de relaxation du VG (PHT long, sous-estime AVM)
- IA > 2/4 (PHT court)
- Sur valve prothetique ou MAC. (PHT>200ms peut être utile pour indiquer sténose sévère, mais non étudié pour dériver AVM).
- Augmentation des PTDVG/IAo signif (PHT court, surestime AVM)
- Immédiatement après valvuloplastie au ballonnet
- IM mod-sev
- Pente biphasique
- Fusion E/A (tachycardie, BAV 1er)
Nommez les anticoagulants et antiPLT pour le tx chronique des valves prosthétiques avec un patient en rythme sinusal.
RVA mécanique:
- Asa 80 mg ID & coumadin ; INR 2.0-3.0 à vie (bas risque) ou 2.5-3.5 à vie (haut risque)
RVM mécanique:
- Asa 80 mg ID & coumadin; INR 2.5-3.5 à vie
RVA ou RVM bio:
- Asa 80 mg ID à vie + INR 2.0-3.0 x 3-6 mois
Valve mécanique + allergie ASA:
- Si bas risque: coumadin seul
- Si haut risque: ajout Clopidogrel ou INR 3.0-4.0
Jeune femme avec une différentielle au niveau entre la TAS et TAD élevée et des pressions de remplissages élevées.
a. Quel est le dx le plus probable?
b. Nommez deux raisons pour lesquelles cette patiente pourrait avoir de l’angine.
c. Quel est votre prise en charge?
A. IA sévère
B.
- Augmentation besoin O2 sur: augmentation masse VG (remodelage eccentrique).
- Diminution de la perfusion coronarienne sur: diminution de la tension diastolique avec augmentation de la tension télédiastolique du VG.
C. IA (présumée) sévère et sx = indication de classe 1 pour RVA
Nommez 3 critères pour une sténose aortique sévère.
- AVA < 1.0 cm2 (AVA indexée < 0.6 cm2/m2)
- Gradient moyen > 40 mm Hg
- Vélocités aortiques maximales > 4.0 m/s
- Ratio de vélocités CCVG/Ao < 0.25
Selon les lignes directrices AHA 2014 endocardite de valve prosthétique.
a. Définissez l’endocardite précoce, intermédiaire et tardive (en intervale de temps postop).
b. Quel est LE germe le plus fréquent pour chacun des intervalles de temps.
a.
- Précoce <60j
- Int 60j – 1 year
- Tard >1 year
b.
- Précoce : Staph aureus
- Intermédiaire : Coag neg staph
- Tardive : Staph aureus
Nommer 4 éléments du score de Wilkins / BVR pour la sténose mitrale.
- Mobilité des feuillets
- Épaississement de l’appareil sous-valvulaire
- Calcium des feuillets
- Épaississement des feuillets
Patient de 70 ans avec RVA biologique pour sténose aortique symptomatique NYHA III. Absence d’amélioration depuis la chirurgie. À l’écho : Doppler continu dans la valve avec obstruction (acceleration time prolongé au-dessus de 100 ms avec gradient élevés). Impossible de calculer l’aire valvulaire indexée avec les données fournies. Impossible de calculer le DVI.
a. Quelle est la cause?
b. Nommer les facteurs prédicteurs.
Surgical bioprostheses. Predictors of surgical aortic bioprosthesis SVD include patient-related factors (lower age, higher body mass index), cardiovascular and comorbid factors (smoking, diabetes, dyslipidemia, renal insufficiency), and valve-related factors (persistent LV hypertrophy, smaller prosthesis size, prosthesis-patient mismatch).
Transcatheter bioprostheses. Although data are limited, concern has been raised of possible transcatheter aortic valve replacement (TAVR)-specific factors that might accelerate SVD, including potential leaflet damage during crimping, asymmetric expansion with suboptimal leaflet coaptation, and incomplete frame expansion leading to leaflet-frame interaction with increased mechanical stress.
Chez les bicuspidies avec raphé, décrire les fusions en ordre de fréquence.
- Droit + gauche (60%)
- Droit + NC (10%)
- Gauche + NC (0,5%)
30% restant sans raphé
Nommer des indications chirurgicales chez les endocardites du coeur droit.
Voir figure.
On vous réfère un patient pour essoufflement et souffle entendu par son médecin de famille. Nommez 5 causes possible de cette pathologie et nommez 2 trouvailles à l’ETT.
- Insuffisance aortique sévère
Cause d’IA : voir figure.
2 signes à l’ETT :
- Fluttering du feuillet mitral antérieur
- Renversement holodiastolique dans l’aorte descendante
- Steep deceleration slope
On vous montre l’ECG suivant, veuillez l’interpréter et donner votre diagnostic.
Nommez 5 raisons qui vous feraient hospitaliser ce patient
Voir figure.
Nommer 4 éléments du score de Wilkins / BVR pour la sténose mitrale.
- Épaississement des feuillets
- Mobilité des feuillets
- Calcification de la valve
- Épaississement de l’appareil sous-valvulaire
Nommez 3 types de valvulopathies à qui tu peux donner des AODs.
Voir figure.
Nommez les indications chirurgicales en insuffisance aortique.
Voir figure.
Décrire l’effet des maneuvres de renforcement suivantes sur ces pathologies: IHSS, SA, PVM, IM.
a. Valsalva
b. Squatting
c. Handgrip
d. Amyl Nitrate
e. Post ESV
Voir figure.
Nommez quatre (4) indications de Classe I pour la chirurgie précoce en cas d’endocardite infectieuse d’une valve native.
- Aortic regurgitation or mitral regurgitation with heart failure;
- Left sided endocarditis caused by S aureus, fungal or other highly resistant organisms;
- Evidence of annular or aortic abscess, sinus or aortic true or false aneurysm;
- Evidence of valve dysfunction and persistent infection after a prolongedperiod (5-7 days) of appropriate antibiotic therapy, as indicated by presence of persistent fever or bacteremia.
Quels sont les critères relatifs à l’orifice régurgitant et au volume de régurgitation dans les cas de régurgitation mitrale grave chronique quand l’étiologie est primaire plutôt que secondaire?
Énumérez de même les indications de Classe I et IIa pour la chirurgie de la valve mitrale chez les patients atteints de régurgitation mitrale secondaire grave chronique.
Severe Primary and Secondary MR
ERO >= 0.4 cm2
RV >= 60 mL
Voir figure.
- *Donnez l’hémodynamique de la valve pour chacun des types de sténose aortique suivants :**
a. SA mineure
b. SA modérée
c. SA grave à gradient élevé
d. SA très grave
e. SA grave à faible flux/faible gradient et FEVG réduite
f. SA grave paradoxale à faible flux
Voir figure.
Nommez des éléments favorisant le TAVI au lieu d’un RVA et vice versa.
Voir figure.
Patient avec thrombose de valve mitrale découverte dans un contexte d’événement embolique.
Votre prise en charge.
Voir figure.
Dans un contexte de thrombose de valve mécanique, quelles sont vos doses pour la thrombolyse.
Donnez deux exemples pour un protocole long et deux exemples pour un protocole court.
Lente:
- Alteplase 25mg IV en 25h
- Alteplase 25mg IV en 6h
Rapide:
- Streptokinase 500 000 unités en 20 minutes puis 1.5 millions d’unités en 10h
- Alteplase 10 mg IV puis 90 mg IV en 2h
*En opposition à la thrombloyse en STEMI: Voir figure.
Pannus vs thrombose de valve.
Nommez 4 éléments les distinguant.
Voir figure.
Nommez des éléments à prendre en compte dans le choix d’une prothèse valvulaire (mécanique vs biologique).
Voir figure.
