Insuffisance cardiaque Flashcards
Expliquer le mécanisme du Sacubitril-Valsartan et nommez 3 indications de traitements.
Mécanismes :
i. ARA : Inhibition du récepteur Angiotensine, vasodilatation + diminution Aldostérone
ii. Inhibe néprilysine, donc diminution de la dégradation des peptides natriurétiques
iii. Diminution dégradation bradykinine
Indications :
i. FEVG -40%
ii. NYHA II-IV persistant sous OMT (IECA-ARA-bB)
iii. BNP +150 (proBNP >600) ou hospit HF -1an avec BNP +100 (proBNP >400)
Patiente candidate pour LVAD, nommer 4 complications significatives de l’implantation de ce genre de dispositif (initiale et long terme).
- Thrombose de pompe
- Hémolyse
- HIT
- Insuffisance cardiaque droite
- AVC d’origine embolique
- Embolie systémique
- Infection
- Saignement digestif (déficience en von Willebrand acquis, formation de MAV)
- Arythmies
Un patient avec une cardiopathie non-ischémique vous est référé pour un cathétérisme cardiaque.
On note au bilan les valeurs suivantes (approximatif) :
• POD = 12 • PAP systolique/diastolique/moyenne = 70/40/50 • Débit cardiaque = 3 L/min • Wedge moyen = 26
On juge que ce patient n’est pas candidat actuellement à une greffe cardiaque (on ne mentionne pas de test de réversibilité et on ne mentionne pas si il est traité ou non avec médication optimale pour insuffisance cardiaque).
Quelles sont nos options pour le rendre candidat?
- Diurétiques
- Inotropes (Ex. Milrinone ou dobutamine)
- Agent vasoactif pulmonaire (Ex. NO inhalé)
- Prostaglandine E1
- Inhibiteur phosphodiestérase 5 (Ex. Revatio)
- Vasodilatateur périphérique IV (Ex. Nitroprussiate)
- Assistance mécanique
Nommez des mécanismes qui font que l’IECA diminue les événements CV : 3 éléments.
Mécanismes « cliniques » :
- Diminution de la survenu d’insuffisance cardiaque
- Diminution de la taille de l’infarctus
- Retarde le développement de l’athérosclérose par amélioration de la fonction endothéliale
- Diminution de la progression de la microalbuminurie chez les diabétiques.
Mécanismes « physiopathologiques » :
- Diminution de l’activité sympathique (amélioration de la modulation VG à l’effort/repos)
- Maitrise de la surexpression de l’activité du système rénine intracardiaque induite par la dysfonction ventriculaire (diminution de l’angiotensine II)
- Augmentation de la concentration en bradykinine (qui amène la production de NO)
- Amélioration de la fonction endothéliale (via les bradykinines)
- Diminution de l’effet procoagulant de la dysfonction ventriculaire
- Amélioration de l’effet fibrinolytique
Nommer 3 indications pour les MRA en IC avec le nom des études et les indications précises pour les débuter.
L’indication générale est FEVG -40% et NYHA +II (triple Tx initiale)
- Aldosterone antagonists recommended if NYHA class II-IV, LVEF ≤35% unless contraindicated (class I, level A)
- If NYHA class II, should have prior CV hospitalization or elevated BNP (or analogous test)
- Aldosterone antagonists recommended after MI if LVEF ≤40% with HF symptoms or DM unless contraindicated (class I, level B)
- RALES :* Aldactone, HFrEF (EF<35%) and NYHA III-IV symptoms
- Ephesus :* Eplerenone, post-IM 3-14jours, FEVG <40% + sx or FEVG <40% asx + DM
- Emphasis-HF:* Eplerenone, NYHA II avec hospit 6 mois / BNP élevé, LVEF ≤30% (or 30-35% with QRS duration >130ms)
Nommez 3 impacts physiologiques d’un inhibiteur de la néprilysine.
• Augmentation bradykinine (baisse dégradation)
o puissant vasodilatateur endothélium-dépendant
• Augmentation des peptides natriurétiques (ANP) (baisse dégradation)
o Hausse natriurèse (diurèse)
o Vasodilatation
o Inhibition SRAA
o Inhibition sympathique
Nommez 5 causes outre l’IC de BNP augmentés.
- Âge avancé
- ACV ischémique
- HSA
- IRC
- Cirrhose
- Syndrome paranéoplasique
- MPOC
- Infection sévère
- Brulures sévères
- Anémie, anomalies endocriniennes ou métaboliques sévères
Nommez 4 indications de doser les BNP.
- Différencier dyspnée cardiaque vs pulmonaire (diagnostic)
- Suivi patient HF ambulatoire pour ajustement Tx et fréquence du suivi
- Dosage per-hospit (admission – congé) pour décider du congé
- Établir Px en HF
- Pré-op
Patient en choc cardiogénique orienté vers un LVAD.
Donnez toutes les indications pour un support ventriculaire gauche sauf bridge to décision.
- Bridge-to-transplant
- Bridge-to-recovery
- Bridge-to-candidacy
- Destination therapy
Quels sont les 3 BB qui ont été démontrés efficaces en insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique.
Nommez les doses cibles.
- Metoprolol succinate CR 200 die (MERIT-HF)
- Carvedilol 25 bid (50 bid si +85kg) (COPERNICUS)
- Bisoprolol 10 die (CIBIS)
Nommez les critères de la définition de l’insuffisance cardiaque avec FeVG préservée (3 critères).
Clinical symptoms consistent with heart failure
Preserved EF (at least 50 percent)
Evidence of cardiac diastolic dysfunction (echo or KT)
Nommez 4 facteurs cliniques qui aident à différencier l’IC avec FeVG préservée de l’IC avec dysfonction systolique.
- Femme
- Agée
- HTA
- Obésité
- DM
- FA
- DLPD
Nommez 4 indications de greffe cardiaque selon les recommandations canadiennes.
- Insuffisance cardiaque terminale de toute cause (typiquement avec VO2 max de < 15ml/kg/min ou < 12 ml/kg/min sous bêtabloqueurs ou < 50% de la valeur prédite pour l’âge et le sexe);
- Arythmies ventriculaires réfractaires malgré traitement médical/chirurgical et devices optimal;
- Angine réfractaire et non-revascularisable;
- Maladie congénitale complexe avec échec de chirurgie palliative ou impossibilité de chirurgie à un risque acceptable.
Nommez 3 complications cardiovasculaires associées à la greffe cardiaque.
- Maladie coronarienne du greffon
- Dysfonction du VD
- IRC (inhibiteur calcineurine)
- DLPD
- DB II (cortico)
- HTA
- Tachycardie sinusale au repos
Nommez 3 risques de la réadaptation cardiaque en insuffisance cardiaque et 5 bénéfices attendues.
Bienfaits :
- Amélioration de la capacité à l’exercice
- Amélioration de la fonction des muscles respiratoires et squelettiques
- Amélioration de la qualité de vie
- Amélioration de la fonction SNA
- Diminution des symptômes de dépression
- Diminution des facteurs de risque C-V
- Diminution des hospitalisations
Risques :
- Hypotension post-exercice
- Arythmie
- Aggravation des symptômes
- Infarctus et rarement mort subite
- Choc inapproprié
Nommez 4 éléments qui augmentent le risque de cardiotoxicité avec la chimiothérapie.
Facteurs démographiques
• FR cardio-vasc classiques, multiples, non-contrôlés (HTA, DM, DLPD)
• Age avancé (>50ans trastuzumab, >65ans anthracyclines)
• Population pédiatrique
Condition myocardique actuelle
• Atteinte cardiaque pré-existante (symptomatique ou non)
- MCAS
- Arythmies significatives
Exposition cardiotoxique préalable
• ATCD anthracycline (Dose cumulative plus élevée)
• ATCD radiothérapie
Habitudes de vie
- Tabac
- ROH important
- Obésité
- Sédentaire
Exposition actuelle
- Multiples agents concomittants
- RöTx médiastinale concomittante
Homme de 50 ans chez qui on découvre une HVG modérée sans valvulopathie et FeVG préservée.
Nommez DDx pour expliquer son HVG.
• HTA
• HCM
• Athlète
• Infiltratif (amyloidose)
- Storage glycogene (Pompe, Danon, Forbes)
- Storage lysosomal (Fabry, Hurler)
- CMP syndromique (Beckwidth Wiedman, LEOPARD, Noonan, ataxie Friedrich)
Patient en évaluation pour greffe cardiaque. PAPm 42 mmHg, wedge 17 mmHg, DC 2.5 L/min.
a) calculez le gradient transpulmonaire.
b) calculez les résistances vasculaires pulmonaires.
c) 3 agents pour effectuer un test de réversibilité des pressions pulmonaires
d) Est-ce un bon candidat?
A. 25 mmHg (42-17 mmHg).
B. 10 Woods (25 mmHg/2,5L) (PVR = TPG/débit). X 80 pour dynes.
C. NO inhalé, nitroprussate IV, tridil IV.
D. Non.
Effet sur les taux sériques de cyclosporine.
- Érythromycine
- Amiodarone
- Digitale
- Cardizem
- Phénytoïne
- Allopurinol
Métabolisé par CYP3A4 + 3A5
- Érythromycine (augmentation)
- Amiodarone (augmentation)
- Digitale (inchangé) (mais augmentation de la digoxinémie)
- Cardizem (augmentation)
- Phénytoïne (diminution)
- Allopurinol (augmentation)
DIMINUTION DES TAUX SÉRIQUES
- Phenobarbital
- Tegretol
- Bosentan
AUGMENTATION DES TAUX SÉRIQUES
- Colchicine
- IECA
- Aminoglycosides
- Azoles
ET LA CYCLOSPORINE AUGMENTE LES TAUX SÉRIQUES DE…
- Lipitor
- Crestor
- Colchicine
- Pradax
Patiente résistante aux diurétiques (furosemide).
A. Quelle est la définition de la résistance aux diurétiques.
B. Nommez 6 options de traitements possibles.
A. Définition de résistance aux diurétiques: une dose modérée de diurétique ne permettant pas d’atteindre la volémie désirée
Despite its frequency, the term “diuretic resistance” remains inadequately defined. In general, failure to decrease the extracellular fluid volume despite liberal use of diuretics is often termed diuretic resistance. In clinical settings, diuretic resistance in edematous patients has been defined as a clinical state in which sodium intake and excretion are equalized before adequate elimination of fluid occurs. More technically, diuretic resistance has been expressed as a fractional sodium excretion (FENa+) of <0.2%. (FENa+) represents the amount of sodium excreted (mmol/time) as a percentage of filtered load [plasma Na+ concentration 5 glomerular filtration rate].) Finally, Epstein et al. defined diuretic resistance as a failure to excrete at least 90 mmol of sodium within 72 hours of a 160-mg oral furosemide dose given twice daily.
B. Traitement:
- Restriction hyposodée
- Furosemide IV en bolus ou perfusion ou majoration de la dose per os
- Ajout d’un 2e diurétique agissant a/n tubule distal (1re ligne)
- Ajout de d’autres diurétiques tels l’acetazolamide ou l’aldostérone (2e ligne)
- Inotropes
- Ultrafiltration/dialyse
Critères de réversibilité de l’hypertension pulmonaire selon le contexte.
En greffe :
PVR < 3 Woods, gradient <=14mmHg et PAPs <50mmHg en présence d’une TAs > 85 mm Hg
* Il est impossible de déterminer la réversibilité si wedge >25mmHg et PAPs >60mmHg (VG n’est pas déloadé)
En HTAP :
Dim PAPm de plus de 10mmHg avec PAPs en bas de 40mmhg avec débit préservé
Nommez 4 contextes pour lesquels une référence à un spécialiste de l’insuffisance cardiaque est suggéré en < 2 semaines ?
< 2 semaines
IC progressive
IC de novo: instable+décompensée
IC NYHA 4 IC
Stade D (ACC/AHA)
IC post IDM
IC post hospitalisation ou visite à l’urgence
< 24 heures
myocardite sévère aiguë
choc cardiogénique pt instable: évaluation greffe/device
OAP de novo
Nommez 4 CI à la transplantation cardiaque.
CI absolues:
- Hypertension pulmonaire
- Maladie systémique primaire limitant la survie
- Infection active
- Néoplasie <5 ans
- Consommation de drogue ou d’alcool <6 mois
CI relatives:
- IMC>35
- Hépatopathie chronique
- Problème sociaux
- Age>70ans
Calculez le DC and RVP:
-VO2 245 ml/min -Hb 130 -SAO2 97% -SVO2 57% -AP 60/30 -PCWPm 40
DC = consommation O2 (en ml O2/min) = 245 ml O2/min = 3.5 L/min 1.36 x Hb x gradient de saturation A-V 1.36 ml O2/g Hg x 130g/L x (0.97-0.57) RVP = (PAPm-WEDGEm) / DC = (40-40) / 3.5 L/min = 0 Woods
Nommez 6 complications à long terme du tacrolimus.
- HTA
- DLPD
- DB II
- Hyperuricemie
- Hyperkal/hypermag
- IRA
- Neurotox/neuropathies
- Infections
- Cancer
Dose cible précise de ces Rx en insuffisance cardiaque :
a. Ramipril
b. Enalapril
c. Candesartan
d. Monocor
e. Ivabradine
f. Entresto
g. Coreg
h. Eplerenone
- Ramipril = 5mg BID
- Enalapril = 10mg BID
- Candesartan = 32mg ID
- Monocor = 10mg ID
- Ivabradine = 7,5mg BID
- Entresto = 200mg BID
- Coreg = 25mg BID (50mg BID si poids>85kg)
- Eplerenone = 50mg ID
Nommez 3 indications de greffe cardiaque selon les recommandations canadiennes.
- Insuffisance cardiaque terminale (choc cardiogenique réfractaire ou dépendant aux inotropes), ou CF abaissée VO2 max < 14 ou < 12 si sous BB
- Arythmies ventriculaires réfractaires menaçant la vie
- Ischemie réfractaire non amenable à une procedure de revascularisation limitant les activités
- Cardiopathie congénitale complexe avec échec de chirurgie palliative ou impossibilité de proceder à une chiurgie à un risque acceptable
Nommez 3 complications cardiovasculaires associées à la greffe cardiaque.
- Défaillance cardiaque droite
- Coronaropathie du greffon
- Rejet aigu ou chronique
- Tachycardie sinusale
- HTA
- DLPD
- Db
- IRC
Nommez 4 bénéfices de la réadaptation cardiaque en insuffisance cardiaque.
- Diminution des FR CV
- Améliore la capacité physique
- Améliore la qualité de vie
- Diminue sx depressifs
- Diminue hospit
*Pas de modification au niveau de la mortalité
Nommez 6 facteurs de risque de la rupture myocardique post-IDM.
- STEMI anterieur
- Premier infarctus
- Présentation tardive
- Pas de sx precedemment (pas évidence de développement de collatérales)
- Thrombolyse plus de 14h après début des sx
- AINS ou stéroides
- Sexe feminin
- Age avancé (>70 ans)
- Enzymes élevées (témoigne de l’ampleur de l’infarctus)
- HTA durant infarctus
Nommez 8 causes de HFpEF.
**Pire question au monde
Si on veut juste le DDx d’insuffisance cardiaque avec FEVG N:
- HTA
- Diabete
- MCAS
- Valvulaire
- Restrictive
- Constrictive
- Hypertrophique
- Arythmique
Si on veut le DDx d’insuffisance cardiaque avec FEVG N SANS autre anomalie structurelle:
- Restrictive idiopathique/génétique
- Amyloidose
- Fabry
- Gaucher
- Hémochromatose
- Sarcoidose
- Fibrose endomyocardique
- RT
- Tout autre DDx avec un phénotype de HFpEF standard
Nommez 3 impacts physiopathologiques d’un inhibiteur de la néprilysine.
- Natriurese/diurese
- Vasodilatateur (bradikinine)
- Inhibition du RAA
A. Nommez les critères de la définition de l’insuffisance cardiaque avec FeVG préservée (3 critères).
B. Combien de % en seront atteint en clinique?
A.
- Syndrome clinique de signes et symptômes typiques (OTP, DPN, OMI, crépitants)
- FeVG de 50% ou plus
- Anomalie dans la structure ou fonction cardiaque qui altère la capacité du ventricule à éjecter le sang ou à se remplir adéquatement
B. 50% des patients avec insuffisance cardiaque seront des HFpEF
Nommez trois indications de défibrillateur chez un patient NYHA IV.
- Prévention secondaire d’une mort subite
- Prévention primaire chez les patients avec FEVG<35% et espérance de vie >1 an:
- Patient candidat à la greffe cardiaque
- Patient candidat au LVAD
- Patient candidat à une resynchronisation
- Patient avec possibilité de récupération
Nommez 4 effets physiologiques des peptides natriurétiques.
- Vasodilatation
- Natriurèse et diurèse : excrétion d’eau et de sodium
- Inhibition du système rénine angiotensine aldostérone
- Inhibition du système nerveux sympathique
Causes d’IC avec FEVG préservée.
- MCAS
- Maladie valvulaire
- CMPH
- Cardiomyopathie restrictive
- Péricardite constrictive
- Shunt (CIA, CIV, …)
Facteurs de risque de HFpEF.
- Hypertension
- HVG
- Âge
- MCAS
- Diabète type 2
- SAHS
- Obésité
- IRC
Nommer les BB ayant démontré un bénéfice en insuffisance cardiaque ainsi que leur dose cible.
- Bisoprolol 10mg PO die (CIBIS II)
- Carvedilol 25 mg PO bid (COPERNICUS)
- Metoprolol succinate XL 200 mg PO die (MERIT-HF)
Nommez 4 facteurs cliniques qui aident à différencier l’IC avec FeVG préservée de l’IC avec dysfonction systolique.
- Plus âgé
- Plus de femme
- Plus d’hypertension
- Plus de FA
- Moins de MCAS
Nommez 6 diagnostics pour une CMP restrictive.
Voir la figure.
Nommer les critères de resynchronisation cardiaque selon la CCS (4).
Guidelines de 2012 :
- Patients en rythme sinusal avec NYHA classe 2, 3 ou 4 ambulatoires; une FEVG ≤ 35% et QRS ≥ 130 ms en BBG
- Patients en rythme sinusal avec NYHA classe 2, 3 ou 4 ambulatoires; une FEVG ≤ 35% et QRS ≥ 150 ms non en BBG
- Patients avec RV pacing chronique (40% ou plus), défaillance symptomatique et FEVG ≤ 35%
- Patients avec FA chronique qui remplissent les autres critères
Guidelines de 2013 :
- Nouveau bloc AV de haut degré qui nécessitera un pacing RV chronique, défaillance symptomatique et FEVG ≤ 45% (BLOCK HF)
Nommez des mécanismes expliquant la résistance aux diurétiques en insuffisance cardiaque.
Causes pré-rénale:
- Congestion veineuse
- Augmentation des pressions intra-abdominale
Causes rénales:
- Réabsorption augmentée du Na+ dans le tubule proximal
- Dose de diurétique de l’anse insuffisante
- Alkalose hyperchlorémique
- Réabsorptiond de Na+ compensatoire au niveau du tubule distal
- Uprégulation de canaux ioniques supplémentaires au niveau des tubules distaux/collecteurs
- Activation de canaux sodiques supplémentaires par des protéases filtrées
Référence: Review du JACC - Diuretics resistance
Nommez 3 effets secondaires des AINS en insuffisance cardiaque.
- Rétention hydrosodée
- HTA
- Détérioration de la fonction rénale
Concernant la milrinone.
a. Décrire le mécanisme d’action.
b. Nommez deux effets secondaires potentiels.
Milrinone is a phosphodiesterase 3 inhibitor that increases myocardial inotropy by inhibiting degradation of cyclic AMP. With increase cAMP levels there is an increase activation of PKA. This PKA will phosphorylate many components of the cardiomyocyte suchas calcium channels and components of the myofilaments. Phosphorylation of calcium channelspermits an increase in calcium influx into the cell. This increase in calcium influx permits increased contractility.
Other direct effects of milrinone include reducing systemic and pulmonary vascular resistance (via inhibition of peripheral phosphodiesterase) and improving left ventricular diastoliccompliance. These changes lead to an increase in cardiac index and decrease in left ventricular afterload and filling pressures.
Adverse effects:
Ventricular arrhythmia : -ectopy 9%, NSVT 3%, TV sout 1%, Fv <1%
- Supraventricular arrhythmia (4%),
- hypotension (3%),
- angina/chest pain 1%
- <1%: Anaphylaxis, atrial fibrillation, bronchospasm, hypokalemia, injection sitereaction, liver functionabnormalities, MI, rash, thrombocytopenia, torsade de pointes, tremor, ventricular fibrillation
Nommez trois situations dans lesquelles un IECA a démontré une réduction de la mortalité.
- Post infarctus
- Dysf VG < 40%
- Pt HOPE: diabetique avec FR
