Urologia Flashcards
La mayoría de los litos del tracto urinario están compuestos de
Oxalato de calcio
Incidencia de litiasis urinaria a lo largo de la vida es de
12%, con mayor frecuencia en hombres 3:1
Tasa de recurrencia de urolitiasis en los próximos 10 años
30-50%
La patogenia de la litiasis urinaria depende de
Sobresaturación de solutos urinarios, adhesión de los cristales y la presencia de inhibidores urinarios ineficientes
Factores de riesgo para litiasis urinaria
Historia previa de nefrolitiasis Antecedentes familiares de nefrolitiasis Baja ingesta de agua Obesidad DM HAS Hiperuricemia/gota Ph urinario acido (<= 5.5) IVUs superiores por bacterias productoras de ureasa
Las infecciones del tracto urinario superior por bacterias de ureasa (proteus o Klebsiella) promueven la formación de litos de
Estruvita
Presentación sintomática más común de la urolitiasis
Cólico renal
Manifestaciones clínicas de urolitiasis
Dolor unilateral, presentacion súbita, gran intensidad, localizado en flanco o fosa renal. Incrementa a un pico de intensidad máxima y luego disminuye
Se acompaña de hematuria macroscópica.
Se puede irradiar a testiculos, pene o labios mayores
Nausea y vomito
Se sospecha de urolitiasis complicada cuando
Dolor persistente, vomitos, fiebre, piuria, aumento de creatinina, anuria o una historia de un riñón único o transplantado u ERC.
Estudios de laboratorio que se solicitan ante la sospecha de urolitiasis o paciente con cólico renal
BH, EGO con sedimento urinario con o sin urocultivo, creatinina, electrólitos sericos, acido único y proteína C reactiva
Estudio de imagen de inicial en el servicio de urgencias ante la sospecha de nefrolitiasis
USG renal bilateral
Estudio de imagen goldstandar en pacientes con sospecha de litiasis urinaria
URO-TAC
En caso de no contar con la URO-TAC, cual es el estudio de segunda linea en nefrolitiasis
Tomografía computarizada con cortes finos
Piedra angular del tratamiento de los episodios agudos de urolitiasis
Terapia analgésica, hidratación y evaluación radiológica
Analgésicos de elección en urolitiasis
AINES: diclofenaco IV como primera linea
Alternativa de diclofenaco en urolitiasis
Metamizol sódico 2 gramos IV infusión lenta
Terapia de rescate de eleccion en urolitiasis
Clonixinato de lisina 100 mg IV
En caos de persistir el dolor a pesar del manejo con AINES en urolitiasis, se recomienda
Opioides (morfina o tramadol)
En caso de una paciente embarazada con urolitiasis, el manejo es
Tratamiento conservador: reposo, hidratación y analgesia
Tratamiento expulsivo en urolitiasis se indica en litos
Entre 5 y 10 mm
Fármaco de eleccion para el tratamiento expulsivo en urolitiasis
Bloqueadores alfa (TAMSULOSINA)
Indicaciones de cirugía/ tratamiento definitivo en urolitiasis
Litotricia extracorpórea con onda de choque: cálculos pielo-caliceales menores (<3 cc) y función renal normal
Cálculos coraliformes de hasta 7 cc
Nefrolitotomia percutanea: cálculos con dilatación pielo-caliceal cronica
Cirugía abierta
En los pacientes con infección del tracto urinario y cólico reno uretral, previa toma de muestra para cultivo de orina, deberá iniciarse manejo antibiótico con
empirico:
Fluoroquinolona inhibidor de betalactamasa de amplio espectro
Cefalosporinas de 2da o 3era generación
Aminoglucosidos
Si el paciente con cólico renal cursa con litos renales de entre 5 y 10 mm, cual es el tratamiento expulsivo mas eficaz
Bloqueadores alfa como tamsulosina 0.4 mg por día
En pacientes con cólico renal, se debe garantizar la consulta urgente al servicio de urología para los pacientes con
Urosepsis, LRA, anuria o dolor persistente, nausea o vomito
Litos >10 mm y los pacientes que no pueden pasar el litro después de tratamiento conservador (>3 de semanas con tx)
En pacientes con nefrolitiasis se sugiere ingesta de proteínas de origen animal de
0.8 a 1 g/kg/día
La ingesta de sodio en pacientes con nefrolitiasis es de
4 g
En pacientes con hipercalciuria, se sugiere la administración de
Tiazidas y citrato de potasio
La media de volumen prostatico es de
20 cc (28.1ml)
Medidas de la prostata normal
2x1.5x2 cm
La hiperplasia prostatica benigna se define clínicamente por
Detección microscópica del proceso hiperplasico (proliferación estromal y epitelial)
Crecimiento prostatico detectado por tacto renal o USG
Síntomas asociados con la hiperplasia prostatica (síntomas del tracto urinario inferior: pujo miccional, disminucion del calibre y fuerza del chorro urinario, intermitencia, nicturia)
Factores de riesgo para hiperplasia prostatica benigna
Edad
Obesidad
Niveles altos de colesterol y glucosa
Síndrome metabolico
Los síntomas del tracto urinario inferior se dividen en síntomas de
Almacenamiento
Vaciamiento
Post miccionales
Los sintomas de vaciamiento se caracterizan por
Disminución del flujo de orina, orina intermitente, esfuerzo miccional, goteo terminal, flujo de orina dividido y tenesmo vesical
Síntomas post miccionales son
Goteo post miccional y sensación de vaciado incompleto
Síntomas de almacenamiento son
Hiperactividad vesical: urgencia miccional, incremento de la frecuencia, nocturia e incontinencia urinaria
La HPB es considerada una enfermedad progresiva originada por los efectos de la
Dihidrotestosterona
La identificación temprana de la HPB debe realizar en sujetes a partir de
Los 50 años que presente sintomas del tracto urinario distal
Síntomas que se asocian a HPB
Pujo miccional, disminucion del calibre y fuerza del chorro urinario, intermitencia y nicturia
Abordaje diagnostico de HPB
HC, exploración fisica (palpación de la vejiga distendida, tacto rectal donde se identifica crecimiento simétrico sin presencia de nódulos duros
Para evaluar la severidad de los STUI, se utilizan dos sistemas de calificación de sintomas
AUA-SI que evalúa la severidad de 3 sintomas de almacenamiento y de 4 sintomas de vaciamiento
IPSS que cubre los mismos tópicos mas calidad de vida
En el abordaje inicial de HPB, que exámenes se solicitan
EGO, glucosa plasma tica y creatinina se rica
Indicaciones para la obtención de antígeno prostatico especifico
Pacientes con sintomas de tracto urinario inferior sugestivos de obstruccion de salida vesical secundaria a crecimiento prostatico benigno o si la prostata se palpa como anormalidad en el examen rectal
Estudios que son útiles en la medición de la orina residual y del tamaño prostatico en el abordaje de HPB
USG vesical y prostatico
Se utiliza como estimador del grado de crecimiento prostatico
Antígeno prostatico
Valores de APE establecidos para detectar volúmenes prostaticos mayores de 30 cc según la edad serian
- 4 ng/ml en hombres de 50-59 años
- 5 ng/ml en hombres de 60-69 años
- 7 ng/ml en hombres de 70-79 años
Ante valores de antígeno prostatico especifico de 4 a 10 ng/ml se realicen estudios complementarios como
APE libre y APE libre/APE total y ante niveles de >10 ng/ml se sugiere enviar a urología para biopsia
El tratamiento para la HPB debe ser iniciado cuando
El volumen prostatico excede 30 g, el flujo urinario es débil o con niveles de antígeno prostatico a partir de 1.4 ng/ml
El manejo expectante en HPB se indica en
Síntomas leves-moderados con evaluación al menos cada 12 meses
Puede considerarse en pacientes con sintomas moderado-severos que no han desarrollado complicaciones secundaria a la obstruccion de flujo urinario
Tratamiento farmacológico de eleccion en HPB
Bloqueadores alfa (tamsulosina, terazosina, doxazosina) Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride y dutasteride)
Cuales fármacos disminuye los sintomas urinarios pero no disminuyen el tamaño de la prostata ni alteran la progresión de la hiperplasia
Bloqueadores alfa
Fármaco recomendado en caso de volumen prostatico de >=40 g, reducen el tamaño de la prostata
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en HPB
En pacientes que desarrollan complicaciones en el tracto urinario (hidronefrosis, insuficiencia renal, retención urinaria recurrente, IVUs recurrentes, hematuria de origen prostatico)
Síntomas moderados-severos que no mejoran con tratamiento medico
Tratamiento quirúrgico de eleccion en HPB
Resección transuretral de la prostata
Prostata >80 g no son candidatas
En caso de próstatas >80 g, cual es el procedimiento quirúrgico de eleccion en HPB
Prostatectomia abierta
Se recomienda utilizar los antagonistas de los receptores muscarinos con hombres con HPB con
Síntomas predominantes de alamcenamiento vesical
Factores de riesgo de adenocarcinoma prostatico
Antecedentes familiares de cáncer prostatico
Raza negra
Edad avanzada
El tamizaje de adenocarcinoma prostatico es
A través del tacto rectal o la determinación del antígeno prostatico especifico y depende de los factores de riesgo
Mejor marcador de actividad tumoral del cáncer prostatico
Antígeno prostatico especifico
En Ca prostatico, el inicio de tamizaje en paciente con factores de riesgo debe iniciar a los
40 años ( a los 50 años sin factores de riesgo)
Indicaciones referencia a segundo nivel en ca. Prostatico
Tacto rectal sospechoso de cáncer
Antígeno prostatico especifico total >10
Antígeno prostatico especifico total de 4-10 con cualquier de :
- fracción libre del APE <20%
- velocidad de incremento del APE >0.75 ng/ml/año
-tiempo de duplicación <3 meses
Estudio diagnostico confirmatorio de Ca. Prostatico
Biopsia prostatica transrectal guiada por USG
Estudio de eleccion para evaluar extensión linfática ya abdominal-pélvica en cáncer prostatico
Tomografia computarizada
La TC se recomienda realizar en pacientes sintonices o niveles de antígeno prostatico especifico (en cáncer prostatico)
> 20 ng/dl
Estudio mas sensible en la evaluación de metástasis óseas en cáncer prostatico
Gammagrama óseo
Escala de agresividad del tumor en cáncer prostatico es determinado con
Escala de gleason
Grado 1: bien diferenciado (2-4 puntos)
Grado 2: moderadamente diferenciado (5-6 puntos)
Grado 3: pobremente diferenciado (7-10 puntos)
Estradificacion de pacientes con cáncer prostatico
Riesgo bajo: APE <10, gleason <=6, estadio clínico T1-T2a
Riesgo intermedio: APE 10-20, gleason = 7, estadio clínico T2b
Riesgo alto: APE >20, gleason >=8, estadio clínico T2b-T4
Modalidad terapeutica en cáncer prostatico con riesgo bajo
Vigilancia activa con determinación de APE y biopsia periódica, vigilancia expectante (en caso de expectativa limitada por comorbidos), prostatectomia radical, radioterapia externa o braquiterapia.
Después de una biopsia previa con resultado negativo, cuales son las indicaciones para repetir una biopsia en sospecha de cáncer prostatico
Un antígeno prostatico que se eleva
Tacto rectal sospechoso
Imágenes de RM parametricas
Proliferación pequeña acinar atípica
La modalidad terapéutica en cáncer prostatico con riesgo intermedio es
Prostatectomia radical, radioterapia externa
La modalidad terapéutica de cáncer prostatico con riesgo alto es
Radioterapia externa con terapia de deprivación androgenica adyuvante, prostatectomia radical con linfadenopatia pélvica
Tratamiento paliativo de primera linea para la enfermedad metastasica dependerá del ECOG
Sin exposición previa a tratamiento endocrinos: terapia de supresión hormonal
Buen estado general (ECOG 0-1) y con sintomas: docetaxel
Buen estado general (ECOG 0-1) y sin sintomas: abiraterona, enzalutamida
Mal estado general (ECOG >= 2) y con sintomas: abiraterona, enzalutamida
Mal estado general (ECOG >=2) y sin sintomas: monitoreo clínico, uso de antiandrogenos
Mecanismo de acción de la abiraterona
Bloque el complejo 17 del citocromo p450, inhibiendo la síntesis de testosterona a todo nivel (testicular, adrenal y tumoral)
Leuprolida, goserelin, triptorelina, degarelix, son ejemplos de
Agonísticas GNRH o LHRH
Mecanismo de acción de la enzalutamida
Bloquea los tres pasos fundamentales de la señalización del receptor androgenico:
Inhibición competitiva de la unión de los androgenos al receptor androgenico
Inhibe la traslocación nuclear
Inhibe la interacción del receptor activado con el dna
Prevención primaria de cáncer prostatico
Reducción en la ingesta de grasas animales
Aumentar consumo de alimentos relacionados con una disminucion de riesgo (jitomate, vitamina E, selenio)
Carcinoma de células renales tiene origen
Epitelial
Incidencia de carcinoma de celular renales
Varones 1.6:1, en la quinta década de la vida
Factores de riesgo de carcinoma de células renales
Tabaquismo
Obesidad
Expiación ocupacional a tricloroetileno, cadmio y producto de petróleo
Condiciones renales preexistentes (enfermedad renal poliquistica, riñón en herradura, ERC en hemodiálisis)
Forma familiar: sindrome von Hippel-Lindau
Forma mas común de carcinoma de células renales
Carcinoma de células claras
Triada clásica clínica de carcinoma de células renales
Hematuria, dolor y una masa en el costado o en abdomen
Evaluación diagnostica en carcinoma de célula renales debe incluir
BH, pruebas de coagulación, QS, Rx torax y tomografía contrastada de torax, abdomen y pelvis
TNM del cáncer de células renales
Estadio I: <7cm y confiando en el riñon
Estadio II: >7 cm y confinado en el riñon
Estadio III: mets a ganglios regionales o venas renales
Estadio IV: mets más allá de la fascia de Gerota
Sistema de Flocks-Kadesky para la estadificacion de carcinoma de células renales
Estadio I: tumor confinado a la cápsula renal
Estadio II: invasión del tejido adiposo perirrenal, sin invasión de la cápsula de gerota
Estadio III: invasión de la vena renal o ganglios linfáticos locales
Estadio IV: mets a visceras adyacentes
Tratamiento estándar del carcinoma de células renales es la
Nefrectomia radical
El dolor provocado por las metástasis ósea en carcinoma de células renales puede ser paliado con
Radioterapia
Manejo de la enfermedad metastasica en carcinoma de células renales incluye
Metastasectomia y el uso de interleucina-2 o interferon alfa
Bevacizumab
Tasas de supervivencia para los tumores corticales no-metastasicos en carcinoma de células renales son de
60-100%
Variedad más común de los tumores que surgen de la linea urotelial de la vejiga, ureteres y uretra
Carcinoma de células transicionales (la mayoría de los tumores se desarrollan en la vejiga)
Incidencia de neoplasias vesical es
Más común en varones (3:1), Edad Media de 70 años
Factores de riesgo de carcinoma de células transicionales (cáncer de vejiga)
Tabaquismo (principal factor de riesgo) Arilaminas (fabricantes de tintes, caucho y piel) Arsénico Hidrocarburos aromáticos policiclicos Schistosoma haematobium Ciclofosfamida Tiazolidinedionas Trabajadores del aluminio, limpieza en seco, manufacturacion de preservativos y aplicacion de pesticidas
Parasito palmito relacionado a cáncer de vejiga
Schistosoma haematobium
Antidiabético relacionado con cáncer de vejiga después de 1 año
Tiazolidinedionas
Manifestación clínica inicial en 80-90% de los casos en carcinoma de células transicionales
Hematuria
Los individuos mayores de 49 años que desarrollan hematuria deben ser evaluados en busca de cáncer endotelial con
Citología urinaria, cistoscopia e imagenelogia del tracto urinario
Manifestaciones clínicas de carcinoma de células transicionales
Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria.
Infecciones de vías urinarias, nicturia, dolor hipo gástrico o en flanco e hidronefrosis
Metástasis más comunes en carcinoma de células transicionales
Ganglios pélvicos, hueso, pulmón, hígado y cerebro
Estudio inicia ante la sospecha de cáncer de células transicionales es el
USG abdominal
El estándar de oro ante la sospecha de cáncer de células transicionales es
Cistoscopia con toma de biopsia
El estándar terapéutico de la enfermedad superficial (no músculo invasor) en cáncer de células transicionales
Resección transuretral + aplicacion intravesical inmuterapia (bacilos de la cepa Calmette-Guerin) y quimioterapia (mitomicina C)
Para la enfermedad músculo invasora de cáncer de celulas transicionales, el tratamiento es
Cistectomia radical con quimioterapia adyuvante
Factores de riesgo para hidrocele en niños
Recién nacidos prematuros
Recién nacidos cuya madre curso con DM durante el embarazo
Post operados de varicocelectomia
Reparación primaria de un hidrocele comunicante
Traumatismo testicular
Torsión testicular
Epididimitis
Se considera el diagnostico de hidrocele no comunicante ante la presencia de
Aumento de volumen escrotal no doloroso, irreductible y con transluminacion positiva
Es debido a un proceso vaginalis persistente que se presenta como edema fluctuante, no doloroso, el hemiescroto es brillante transiluminable y se palpa un testiculo normal
Hidrocele comunicante
Considerar el diagnostico de hidrocele comunicante ante los siguientes datos
Historia de cambio en el tamaño de la masa testicular usualmente relacionado con la actividad: más grande de pie y disminuye tamaño en posición supina
El escroto es brillante, transiluminable y no doloroso
A la exploracion física detección de liquido reductible y palpación de testiculo normal
Es una bolsa de liquido en cualquier parte del trayecto del cordón, que no comunica con la cavidad peritoneal de la túnica vaginalis, se considera como un
Hidrocele del cordón espermatico variedad “enquistada”
Estudio de imagen de eleccion en hidrocele
USG doppler testicular
Hallazgo en el ultrasonido en hidrocele
Masa quiste a con contenido anecoico homogéneo y apariencia de reloj de arena
Los hidroceles congénitos se resuelven espontáneamente en el 80% de los casos antes de los
2 años
Se recomienda tratamiento quirúrgico del hidrocele no comunicante en niños en los siguientes casos
Persistencia en los niños mayores de 24 meses de edad
Crecimiento acelerado del hidrocele
Hidroceles grandes y a tensión
Se debe realizar tratamiento quirúrgico en los niños con hidrocele comunicante
Asociado con hernia inguinal indirecta
En el tratamiento de hidrocele, se recomienda abordaje inguinal en casos de
Hidrocele comunicante asociado a hernia
Hidrocele de cordón espermatico asociado a hernia
En el manejo de hidrocele, se recomienda abordaje escrotal en casos de
Hidrocele no comunicante
Hidrocele de cordón espermatico variedad enquistada
Es una colección de liquido entre la capa visceral y parietal de la túnica vaginalis
Hidrocele
En la mayoría de los casos el hidrocele en el paciente adulto es
Idiopatico
Otras causas de hidrocele en el adultos
Orquitis, epididimitis, traumatismo e infecciones tropicales (filariasis) hernia inguinal o tumores
Es una acumulación de sangre en la tunica vaginal secundaria a una lesión intra o extratesticular
Hematocele (en la EF se aprecia transiluminacion opaca)
Diagnostico diferencial de hidrocele no comunicante en adultos
Neoplasias testiculares
Hernia inguinal
Hematocele
Los pacientes con hidrocele idiopatico no comunicante asintomático y con volumen mínimo de liquido escrotal (que no este a tensión), cual es el manejo?
No requieren tratamiento
La cirugía es un recurso de tratamiento apropiado si el paciente con hidrocele idiopatico no comunicante (en adultos) presenta
Hidrocele a tensión
Hidrocele que ocasiona dolor o que dificulta la marcha o postura
Hidrocele septado
Hidrocele infectado
El tratamiento de eleccion del hidrocele en adultos es
La escisión quirúrgica del saco del hidrocele
En caso de un paciente con múltiples patologías o con riesgo quirúrgico alto, el abordaje quirúrgico del hidrocele será
Escleroterapia o aspiración del hidrocele
Criterio es de referencia al segundo nivel en caso de hidrocele en adultos
Referencia ordinaria: todos los pacientes con hidrocele no comunicante que requieran tratamiento quirúrgico (referir con USG escrotal)
Referencia urgente: en caso de que durante la evolucion el paciente manifieste datos de alarma (dolor agudo, hiperemia, aumento súbito de volumen, fiebre o cambio de consistencia)
Infección aguda de la glandula prostatica que se caracteriza por síntomas disuria, frecuencia, dolor suprapubico, pélvico, perítela y fiebre, escalofrios, malestar general
Prostatitis aguda
Germen identificado con mayor frecuencia en prostatitis aguda
E. COLI
Factores de riesgo asociados en prostatitis aguda
Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, sintomas del tracto urinario inferior, crecimiento prostatico obstructivo y manipulación del tracto urinario inferior
Piedra angular en diagnostico de prostatitis aguda
Historia clínica
En prostatitis aguda, debe suspender la exploración de la prostata en el momento en que se identifique
Dolor, aumento de la temperatura o crepitación
Estudios de laboratorio útiles en el diagnostico de prostatitis aguda
BH, ego, urocultivo y hemocultivo
En que casos se realiza USG pélvico en prostatitis aguda
Pacientes con sintomas severos de obstrucción o cuando se sospeche de retención urinaria
El USG transrectal o TC están en indicados en prostatitis aguda cuando
Los pacientes son refractarios al manejo inicial o se sospeche de absceso prostatico
Tratamiento inicial de prostatitis aguda
Aminoglucosido se combinados con cefalosporinas de amplio espectro o ampicilina
Medicamento recomendado en caso de fiebre o datos de sepsis en prostatitis aguda
Inhibidores de betalactamasa, cefalosporinas de tercera generación o fluoroquinolonas
En pacientes con retención urinaria y prostatitis aguda, se recomienda
Cateterizacion simple con sondas de bajo calibre
En que casos se recomienda hospitalizar al paciente con prostatitis aguda
Si presenta: fiebre, vomito prolongado, deshidratación severa, taquicardia, taquipnea, u otro dato de sepsis
Pacientes de alto riesgo (diabéticos, inmunosuprimidos) o con sintomas severos de vaciamiento
Manejo en pacientes refractarios a tratamiento con prostatitis aguda
Drenaje de absceso o incisión de la prostata
Por cuanto tiempo se recomienda la terapia antimicrobiana en prostatitis aguda
4 semanas
Representa el 1% de las neoplasias en hombres y 90% de los casos son curable. Se dividen en tumores de celulas germinales y no germinales
Cáncer testicular
Subdivisión de los tumores de celulas germinales
No seminomatosos
Seminomas
Edad de presentacion de los tumores de celulas germinales no seminomatosos
15-35 años
Los tumores de celulas no germinales se encuentran mas frecuentemente en pacientes
Mayores de 60 años
Factores de riesgo de cáncer testicular
Criptorquidia Historia familiar o personal de cáncer testicular Síndromes de Klinefelter, Peutz-Jeguers Insensibilidad a los androgenos Complejo de carney Infección por VIH
La delimitación de los tumores de testiculares se produce vía
Linfática (ganglios, retroperitoneo, mediastino posterior, ganglios supra claviculares izquierdos)
Hematica (parenquima pulmonar, hígado, hueso, cerebro)
Manifestaciones clínicas de cáncer testicular
Asintomático
Dolor testicular, tumor testicular, oligospermia, dolor en flanco, dolor torácico, hemoptisis, ginecomastia, hipertiroidismo
Medida de detección temprana de cáncer testicular
La gpc recomienda: promoción de la autoexpliracion testicular entre los hombre de 15-40 años
Manifestaciones que deben motivar la sospecha de cáncer testicular y motivo de envío a 2do nivel
Cambio de tamaño o consistencia en un testiculo
Bulto o nódulo en un testiculo
Dolor, sensación de presión o pesadez testicular
Abordaje diagnostico en cáncer testicular
BH, QS, determinación de marcadores tumoral es (DHL, alfa-fetoproteina, B-hCG), radiografía toracica, USG testicular, TC abdominal y pélvica
Marcadores tumorales de cáncer testicular
DHL, alfa fetoproteina, B-hCG
En casos de masa sospechosa y/o elevación de marcadores en cáncer testicular, se debe realizar
Orquiectomia radical y estadificacion histologica
Único medio aceptable para el diagnostico definitivo en cáncer testicular
Orquiectomia inguinal
Los tumores origen animal, la mayoría se asocian a un
Isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12
Es el estándar diagnostico y terapéutico en cáncer testicular
Orquiectomia radical
Manejo ideal de tumores de origen germinal
Orquiectomia radical + quimioterapia adyuvante (bleomicina, etoposido, cisplatino)
Las formas puras nunca producen alfa-fetoproteina en este tipo de carcinoma de origen germinal
Seminomas
Los tumores de origen germinal no seminomatosos tienen mayor tendencia a
Hacer metástasis
Criterios de pronostico precario en tumores de origen germinal
DHL >10 veces mayor al limite normal
HCG >50,000
Alfa fetoproteina >10,000
Cualquier tumor germinal no seminomatoso mediatinal primario
Variedad histologica de los tumores de celulas germinales no seminomatosos que puede producir hCG y alfa-fetoproteina. Aparecen entre los 20-30 años
Carcinoma embrionario
Variedad histologica de los tumores de celulas germinales no seminomatosos que puede producir alfa-fetoproteina y alfa1-antitripsina y presenta cuerpos de Schiller-Duval
Tumor del saco vitelino
Variedad histologica de los tumores de celulas germinales no seminomatosos que no secreta hCG o alfa-fetoproteina
Teratoma
Los principales tumores testiculares de origen no germinal son
Tumor de celulas de sertoli (androblastoma): puede producir virilizacion o feminización
Tumor de celulas de Leydig: puede producir ginecomastia
Neoplasia testicular más común después de los 50 años
Linfoma de no Hodgkin
Causas mas frecuentes de escroto agudo en niños
Torsión de apéndices testiculares (46%)
Torsión testicular (16%)
Epididimitis y orquitis (35%)
El escroto agudo afecta predominantemente al grupo estadio entre los
4 meses a los 15 años
Incidencia anual de torsión testicular es
1 en 4000 niños
Mayor incidencia entre los 10 y 15 años
En que consiste en reflejo cremesteriano
Es la retracción cefálica del testiculo a la estimulación táctil en la cara interna del muslo ipsilateral. Ausencia de este reflejo se asocia a torsión testicular
En torsión testicular, el escroto suele encontrarse en posición
Puede ascender y colocarse en una situación mas alta hacia la ingle
Consiste en la ascensión y proyección hacia delante del bloque epididimario afectado
Signo de Gouvermeur
La torsion testicular requiere una intervención de urgencia tomando en cuenta que la torsion completa requiere un manejo dentro de las primeras
4 a 13 horas del inicio del cuadro para preservar el testiculo y la fertilidad
Se considera el estándar de oro para el abordaje diagnostico del escroto agudo
USG doppler
Tortuosidad y dilatación anormal de las venas testiculares en el plexo pampiniforme dentro del cordón espermatico causado por reflujo venoso
Varicocele
La evaluación rutinaria en pacientes con varicocele debe incluir
Carcinoma renal
Tumor retroperitoneal
Fibrosis retroperitoneal
Cirrosis hepatica por hipertension portal
Manifestaciones clínicas de varicocele
Suele ser asintomático y se diagnostica con examen medico de rutina. Dolor testicular, sensación de masa o aumento de peso escrotal
Ef: disminución testicular y aspecto de gusanos en bolsa escrotal
Incidencia de varicocele
Al inicio de la pubertad o en la edad reproductiva
Testiculo mas afectado en varicocele
Lado izquierdo (90%) 10% bilateral
Clasificación de DUBIN y AMELAR en varicocele
Grado I: tamaño pequeño palpable solo con maniobra de valsalva
Grado II: tamaño mediano varicocele palpable en reposo o de pie
Grado III: visible en reposo
Porcentaje de adolescentes con varicocele que tendran problemas de fertilidad
20%
Cuando se considera hipoplasia testicular en adolescentes
Un estudio que determine un volumen testicular menor de 2 ml en comparación con testiculo contralateral
Goldstandar para el diagnostico de varicocele
Venografia
Estudio inicial de varicocele en caso de que en la exploracion física exista duda diagnostica
USG doppler
Indicaciones de venografia en varicocele
Fines diagnósticos y plan quirúrgico
En recidiva de varicocele
Modalidades de tratamiento de varicocele
Tratamiento quirúrgico abierto
Laparoscopico
Radiológico
Indicaciones terapéuticas de varicocele
Varicocele sintomática Disminución del volumen testicular Varicocele grado 3 Varicocele bilateral palpable Adolescentes con varicocele y alteraciones de parametros seminales
Tratamiento quirúrgico de eleccion en varicocele
Ligadura subinguinal de Marmar (menor dolor, recuperación más rápida, preservación arterial y menor tasa de recurrencia)
En varicocele recurrente esta justificada la técnica de
Embolizacion radiologica
Si el paciente con varicocele es candidato a tratamiento quirúrgico con fines de búsqueda de embarazo, cual es el tratamiento de eleccion
Varicocelectomia microquirurgica
Complicaciones posteriores al tratamiento quirurgico del varicocele
Infección Hidrocele Recurrencia Atrofia testicular Adormecimiento testicular o dolor crónico
En el seguimiento de los pacientes post tratamiento del varicocele, se realiza
Espermatobioscopia con intervalo de 3 meses durante el primer año después del tx o hasta el embarazo logrado
El paciente joven con varicocele con o sin tratamiento y semen normal debe ser vigilado con
Análisis de semen cada año o 2 años con valoración del tamaño testicular
Criterios de envío a segundo nivel de atención en varicocele
Pacientes con sospecha clínica de varicocele
Pacientes con diagnostico USG de varicocele
Recidiva de varicocele
