Urgencias Quirurgicas Flashcards
En la fase pre hospitalaria de la atención del paciente politraumatizado, se defiende como
Deben organizarse de forma que el hospital sea notificado del paciente antes de que este sea evacuado del sitio del evento
Es el método de selección y clasificacion de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención
Triage
Revisión primaria del paciente politraumatizado consiste en
Identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida. ABCDE
La mnemotecnia ABCDE consiste en
A (airway): control de vía aérea y de la columna cervical. La evaluación debe realizarse movilizando mínimamente la columna cervical.
B (breathing):respiración y ventilación. Asegurar un intercambio gaseoso adecuado
C (circulation): circulación con control de hemorragia
D (deficit): deficit neurologico. Evaluar nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilares y signos de lateralizacion o de lesión medular
E (exposure and enviorement): exposición y control ambiental
Causa de muerte prevenible mas importante secundaria a un trauma
Hemorragia
El estado circulatorio se evalúa a través de
El estado de conciencia, color de la piel, pulso
El control inicial de las hemorragias se efectúa mediante
La presión sobre la herida
Localizaciones más importantes de hemorragia mayorías ocultas son
Cavidad torácica y abdominal, tejidos blandos alrededor de un fractura de huesos largos y espacio retroperitoneal
La reposición de de hemoderivados debe considerarse de forma precoz ante la evidencia de hemorragias de
Clase III o IV
Clasificación ATLS de las hemorragias
Clase I
Pérdida sanguínea aproximada < 15%
Déficit de base: 0 a -2 mEq/L
Hasta 750 ml
Diuresis >30
Clasificación ATLS de las hemorragias
Clase II
Leve Perdida sanguínea aproximada: 15-30% Déficit de base -2 a-6 mEq/L 750-1000 ml Diuresis 20-30 FC 100-120
Clasificación ATLS de las hemorragias
Clase III
Moderada Perdida sanguínea aproximada: 31-40% Déficit de base: -6 a -10 mEq/L FC 120-140 1500-2000 ml Diuresis 5-15 Requiere hemoderivados
Clasificación ATLS de las hemorragias
Clase IV
Severa Perdida sanguínea aproximada: >40% Déficit de base: -10 mEq/L >2000ml FC >140 Diuresis insignificante Requiere transfusión masiva
La actividad eléctrica sin pulso puede indicar
Taponamiento cardiaco, neumotorax a tensión o hipovolemia grave (siendo la principal causa de actividad eléctrica sin pulso)
La diéresis horaria es un indicador
Muy sensible del estado de la volemia
El sondeo vesical esta contraindicado en sospecha de
Ruptura uretral
En caso de sospecha de fractura de la lamina cribosa, el sondeo gástrico (si se requiere) debe realizar por
Vía oral
La revisión secundaria del paciente politraumatizado se realiza
Después de ABCDE, se hayan establecido las maniobras de reanimación y se demuestre la normalización de las funciones vitales
Evalúa: exploración neurologica
En todo paciente con traumatismo maxilofacial o de la cabeza debe sospechar
Una lesión inestable de la columna cervical
El neumotorax a tensión y el taponamiento cardiaco suelen manifestarse con
Ingurgitacion yugular, aunque puede estar ausente en caso de hipovolemia
La característica clínica que nos ayuda a diferenciar entre taponamiento cardiaco y neumotorax a tensión es
La auscultación pulmonar, se encuentra normal en taponamiento cardiaco
Clasificación de las lesiones esplénicas con base en la presencia de hematoma, laceración y lesión vascular
Grado I: hematoma subcapsular <10% del área de la superficie, ruptura capsular con profundidad <1 cm
Grado II: hematoma subcapsular 10-50% del área de la superficie, laceración profunda 1-3 cm
Grado III: hematoma subcapsular >50% del área de la superficie, hematoma expansivo, ruptura. Laceración profunda >3 cm
Grado IV: hematoma intraparenquimatoso con sangrado activo. Laceración con compromiso de vasos biliares. Desvascularizacion del baso <25%
Grado V: estallamiento esplénico
Lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meningeas que se presenta como consecuencia del efecto mecánico provocado por un agente físico externo
Traumatismo craneoencefalico
Clasificacion del TCE por: mecanismo
Cerrado: alta velocidad (colisión vehicular) y baja velocidad (caídas, asaltos)
Penetrante: armas de fuego, otras lesiones penetrantes
Clasificacion de TCE por gravedad
Leve: Glasgow 13-15 (contusión)
Moderado: Glasgow 9-12
Grave: Glasgow 3-8
Clasificacion de TCE por morfología
Fracturas de la bóveda: lineales/ estrelladas, deprimida/no deprimida, abierta/ cerrada
Fracturas de la base: con o sin drenaje de LCR, con o sin parálisis del VII par
Clasificacion del TCE por lesiones intracraneales
Focales: epidurales, subdurales, intracerebrales
Difusas: concusion, contusiones múltiples, lesión isquemica/ hipoxia
Como se realiza el manejo ante un TCE leve
Vigilancia realizada por padres o tutores en domicilio. Debe ser despertado cada 2-3 horas para su reevaluacion
Manejo analgésico en pacientes pediatricos—> paracetamol
Ante un TCE no complicado, el paciente puede ser dado de alta si cumple con
Ausencia de signos de alarma después de un periodo de observación >=24 horas después del traumatismo
TC de craneo normal
Presencia de un familiar que pueda acompañar al paciente y vigilar
Se encuentran manifestaciones o condiciones asociadas con mal pronostico por riesgo de complicaciones intracraneales, la probabilidad de la indicación de un procedimiento quirúrgico y el aumento de la mortalidad
TCE moderado o severo
En TCE moderado y severo, la TC craneo y evaluación por neurocirugia debe realizar en las
8 horas posteriores al traumatismo
Criterios de clasificacion de TCE de riesgo alto
Edad >65 años
Coagulopatia: historia de hemorragia, alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante
Mecanismo traumático peligroso:
- caida de una altura >1 m o >5 escalones
- carga axial sobre la cabeza (zambullida)
- atropellamiento por vehículo automotor
- colisión entre vehículos a velocidad >100 km/h
- accidente automovilístico con vuelco
- salir despedido de un vehículo en movimiento
Sistema de la academia americana de neurología para la evaluación de la severidad de contusiones
Grado 1: sin perdida de la conciencia, amnesia post trauma <15 minutos
Grado 2: sin perdida de la conciencia, amnesia post trauma >15 minutos
Grado 3: cualquier perdida de conciencia
Sistema de Cantú para la evaluación de la severidad de las contusiones
Grado 1: amnesia postraumática <30 minutos, sin perdida de la conciencia
Grado 2: amnesia postraumática 30minutos a 24 horas, perdida de la conciencia <5 minutos
Grado 3: amnesia postraumática >24 horas, perdida de la conciencia >5 minutos
Indicaciones para la obtención de estudios de imagen en pacientes con TCE según la GPC
Radiografía de craneo: contusión o laceración de la piel cabelluda, herida cuya profundidad llega a hueso. Herida con longitud >5 cm
Radiografía de columna cervical: dolor o rigidez cervical con >=1 de: edad >=65 años y mecanismo traumático peligroso
TAC de craneo: presencia de >= 1 factor de riesgo o signo de alarma
Imagen en tomografia de los hematomas epidurales
Imagen biconvexa (limon)
Localización mas frecuente de los hematomas epidurales
En la región temporal o temporoparietal y generalmente son el resultado de la laceración de la arteria meningitis media
Causa más común de los hematomas epidurales
Laceración de la arteria meningea media
Imagen en TC craneo de los hematomas subdurales
Imagen falciforme (media luna)
Causa más común de los hematomas subdurales
Consecuencia a del desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral
Las contusiones cerebrales, ocurren mayormente en
Los lóbulos frontales y temporal
Las contusiones cerebrales pueden evolucionar y coalescer en un periodo de horas o dias para formar un
Hematoma intracerebral
Manejo de los pacientes con TCE grave
Sigue ABCDE
Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma temprana y ventilados con oxigeno al 100%
En caso de los pacientes pediatricos con TCE severo, la GPC estable los criterios para la protección de la vía aérea mediante intubacion orotraqueal:
Glasgow <=8 puntos
Disminución de >3 puntos en la escala de Glasgow
Coma
Anisocoria >1 mm
Lesión cervical espinal que compromete la ventilación
Apnea
Hipercapnia (pco2 >45) o hipoxemia (Pa02 <60)
En TCE severo, la hipotension debe ser tratada con
Reposición de volumen agresiva
La guía ATLS para el trauma craneoencefalico, ¿que estudios de rutina se deben realizan en el paciente comatoso e hipotenso?
USG FAST o el lavado peritoneal diagnostico debido a que la evaluación clínica del dolor abdominal no es confiable y no se puede realizar TC por la inestabilidad
Si un paciente comatoso presenta un respuesta variable a estímulos, cual es el indicador pronostico más preciso
La mejor respuesta motora obtenida es mejor indicador pronostico que la peor respuesta
La evaluación Glasgow y la respuesta pupilas debe efectuarse antes de
La sedación
De acuerdo a las guias ATLS, las metas para mantenimiento de la presión arterial sistolica en TCE son:
> = 70 años: mayor o igual a 110 mmHg
50-69 años: mayor o igual a 100 mmHg
15-49 años: mayor o igual a 110 mmHg
El uso de manitol en pacientes con TCE moderado/severo, esta indicado cuando
Desarrollo de pupila dilatada, hemiparesia o perdida de la conciencia durante la observación del paciente
Indicaciones y contraindicaciones de los barbitúricos en TCE
Para la reducción de la presión intracraneal refractaria
No deben emplearse en presencia de hipotension o hipovolemia ni en la fase de reanimación aguda
Agente usado para revertir el efecto de los antiplaquetarios (asa, clopidogrel)
Concentrados plaquetarios
Agentes utilizados para revertir la warfarina
Plasma fresco congelado, vitamina K, concentrado de complejo protrombotico factor VIIa
Agente para revertir el efecto de la heparina
Sulfato de protamina
Agente utilizado para revertir el efecto de la heparina de bajo peso molecular
Sulfato de protamina
Agente utilizado para revertir el efecto los inhibídores directos de la trombina (dabigatran)
Idarucizumab
Factores predisponentes para el desarrollo de epilepsia tardía en pacientes con TCE moderado/severo
Convulsiones tempranas (en la primera semana después del traumatismo) Hematoma intracraneal y fractura craneal deprimida
Medicamento que previene las crisis en la primera semana del TCE
Fenitoina
Agentes anticonvulsivos de eleccion durante la fase aguda de TCE
Fenitoina y fosfenitoina
Diagnostico de muerte cerebral se realiza
Cuando ya no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral
Debe cumplir:
- Glasgow 3 puntos
- Ausencia de actividad pupilar.
- ausencia de reflejos de tallo (oculocefalico, oculovestibular, nauseoso y corneal)
- Ausencia del esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea
El diagnostico de muerte cerebral solo es aceptado después
De la normalización de los parámetros fisiológicos y cuando el SNC no esta potencialmente afectado por medicamentos
Condiciones reversibles que pueden similar la muerte cerebral
Hipotermia o coma barbitúrico
El trauma torácico se caracteriza por
Disnea, hipoxia e hipercapnia
En trauma torácico, la GPC recomienda realizar
Radiografía de torax, en proyecciones PA o AP en todo paciente hemodinámicamente estable
USG de torax en pacientes ante duda diagnostica o inestabilidad hemodinamica
Presencia de aire entre la pleura parietal y la visceral asociado a traumatismo penetrante y no penetrante
Neumotorax simple
Hallazgos clínicos de neumotorax simple
Disminuicion del murmullo vesicular en la zona afectada, hiperresonancia a la percusión
Estudio diagnostico recomendado en neumotorax simple
Radiografía de torax, donde se ve una imagen radiolucida
Manejo de eleccion de neumotorax simple
Colocación de una sonda endopleural 28 Fr en el 4to o 5to espacio Intercostal en línea axilar media
En caso de neumotorax asintomático, el manejo es
Observación o la aspiración
En neumotorax simple, en caso de persistencia o fuga tras manejo de eleccion se debe valorar
La colocación de una sonda pleural de 14-22 fr en neumotorax menores y de 24-28 fr en mayores
En neumotorax simple, en caso de falta de respuesta o recidiva con sonda pleural se debe considerar
Cirugía torácica (toracotomia) o pleurodesis
Salida de aire del pulmón a la cavidad torácica sin otro medio de escape, desplaza el mediastino al lado contralateral, comprime pulmón contrario y disminuye el retorno venoso
Neumotorax a tensión
Según la guía ATLS, la causa más común de neumotorax a tensión es
Uso de la VMI en pacientes con lesión de pleura visceral
Diagnostico de neumotorax a tensión
Es clínico y es una urgencia
Datos mas importantes: ingurgitacion yugular, ausencia de murmullo vesicular en zona afectada, desviación traqueal (lado contralateral), diseña, hipotension
Dato importante para diferenciar un neumotorax a tensión de un taponamiento cardiaco
Ausencia de ruidos respiratorios unilateral y a la percusión hiperresonancia en el neumotorax a tensión
De acuerdo a la guía ATLS, el neumotorax a tensión se puede identificar con
USG FAST extendido con el hallazgo de los signos de herradura de caballo o de la estratosfera
Tratamiento inmediato inicial de neumotorax a tensión
Descompresión con la colocación de aguja en el 5to espacio intercostal linea media axilar o axilar anterior 14 Fr
Tratamiento definitivo de neumotorax a tensión
Colocación de tubo pleural en la misma localización (5to espacio intercostal) con sonda endopleural 28-32 Fr
Cuando la lesión en torax es grande puede ocasionar esta patología, también llamada tórax succionante. En la cual el aire fluye hacia la cavidad toracica por el sitio de la herida en la inspiración
Neumotorax abierto
Manejo inicial de neumotorax abierto
Colocación de una cubierta con gasa estéril, pegando 3 lados de esta y dejando uno descubierto para permitir el cierre parcial de la herida. Posteriormente colocar sonda endopleural.
Manejo definitivo de neumotorax abierto
Reparación quirúrgica
Es el resultado de la fractura de 2 o mas costillas consecutivas en dos o mas sitios, que conlleva a un movimiento paradójico (respiración paradójica)
Torax inestable
Diagnostico de torax inestable se realiza
Clínico y radiográfico, con un paciente que presenta movimientos asimétricos y paradójicos del torax
Manejo inicial de torax inestable
Valoración de vía aérea, administrar oxigeno en caso de ser necesario y analgesia.
En torax inestable, la GPC recomienda analgesia con
Paracetamol, ketorolaco y morfina, en caso de no responder utilizar bloqueo o analgesia epidural
Fractura de la primera y segunda costilla orienta lesión en
Grandes vasos
Fractura en tercera a octava costilla oriente lesión en
Pulmón, bronquios, corazón y pleura
Fractura en novena y doceava costilla orienta lesión en
Hígado, bazo y riñones
La GPC recomienda estabilización quirúrgica (mediante osteosintesis) de las costillas fracturadas en caso de
Desplazamiento de los fragmentos de las costillas fracturas >3 cm
Hemotoraz >1000 ml o drenaje >200 ml por hora
Falta de reexpansion pulmonar
Ruptura diafragmática
Hemotorax, empieza asociado
Como se define un hemotorax
Presencia de sangre (>=50% hematocrito) en cavidad torácica
Principal a causa de hemotorax
Lesión de los vasos intercostales
Diagnostico de hemotorax
Clínico, encontrando disminucion del murmullo vesicular en el hemotorax afectado, con matices a la percusión
Radiografía: opacidad
Signo que diferencia del neumotorax de un hemotorax
Neumotorax: hiperresonancia a la percusión
Hemotorax: matidez a la percusión
Manejo del hemotorax
Aplicación de sonda pleural (28-32 fr) en el quinto espacio intercostal, linea media axilar
Definición de hemotorax masivo
Acumulación rapida de mas de 1500 ml o un gasto mayor a 200 ml/hora por 2-4 horas por la sonda endopleural o un tercio o mas del volumen sanguíneo de la cavidad torácica
Compromiso de la ventilación y circulación, resultado por lo general de un trauma penetrante. Se puede observar a la clínica colapso o aplanamiento de los vasos del cuello e hipotension
Hemotorax masivo
Manejo inicial del hemotorax masivo
Valoración de la vía aérea y mantener una adecuada circulación
ABC
Toracotomia de urgencia
Acumulación de sangre en el saco pericardico comprometiendo el llenado cardiaco
Taponamiento cardiaco
Causa mas frecuente de taponamiento cardiaco
Lesiones penetrantes y su aparición depende de la cantidad de liquido y la velocidad de evolucion
Triada característica de taponamiento cardiaco
Triada de beck: ingurgitacion yugular, hipotension y disminucion de los ruidos cardiacos
Manifestaciones clínicas de taponamiento cardiaco
Triada de beck
Signo de kussmaul (aumento de la presión venosa a la inspiración)
Pulso paradójico (disminucion de la PAS >10 mmHg durante la inspiracion)
Como se define el pulso paradójico
Diminucion de la presión sistolica >10 mmHg durante la inspiracion
Método diagnostico no invasivo de eleccion en taponamiento cardiaco
Ecocardiograma
Métodos diagnósticos de taponamiento cardiaco
Ecocardiograma
FAST si hay inestabilidad hemodinámica
Ventana pericardica
Tratamiento inicial de taponamiento cardiaco
Reanimación hídrica parenteral, mientras se prepara al paciente a quirófano
Tratamiento definitivo y de eleccion en taponamiento cardiaco
Reparación quirúrgica (pericardiotomia mediante toracotomia) - ventana pericardica
En caso de no contar con esto se puede realizar pericardiocentesis
Es una de las principales causas de muerte súbita clásicamente en pacientes con caídas de gran altura o en accidente automovilístico
Disección traumática de la aorta
Sitio mas frecuente de lesión de la diseccion traumática de la aorta
Cerca del ligamento arterioso
Datos que hacen sospechar de una disección traumática de la aorta
Antecedente de trauma por desaceleración, dolor torácico, hipotension persistente, Rx de torax con: ensanchamiento mediastinal, obliteración del botón aórtico, desviación de la traqueo o esófago a la derecha, hemotorax izquierdo, fracturas de la primera o segunda costilla o escapula
En caos de sospecha clínica de disección traumática de la aorta, se debe realizar
Angiotomografia (mejor estudio de imagen de tamizaje)
Tratamiento de eleccion en disección traumática de la aorta
Reparación quirúrgica primaria o la resección del segmento lesionado con colocación de injerto
La guía de ATLS, en diseccion traumatica de la aorta, ante ausencia de acontraindicaciones es necesario estable control sobre la FC con un
BB de acción corta (esmolol) con la meta de <80 los y PAM 60-70 mmHg
5% de los traumatismos craneales coexisten con un
Trauma espinal
De las lesiones de columna, el 25% cursan con
TCE moderado
Zonas mas afectadas de trauma espinal
Zonas de transición: a nivel de cervical bajo y la unión cervico-toracica (C6-T1) y la unión toracolumbar (T11-L2)
Cual región es más susceptible de la columna a sufrir un trauma
Cervical, especialmente por debajo deC3
Las regiones de la medula espinal que pueden ser evaluadas con rapidez son
Tracto corticoespinal, espinotalamico y columnas posteriores
El tracto corticoespinal controla
La fuerza muscular ipsilateral, para examinarlo se evalúa la presencia de contracción muscular o reacción al estimulo doloroso para cada lado
El tracto espinotalamico transmite
Dolor y temperatura a la región contralateral y se examina mediante el pinchazo de una aguja en la piel
Las columnas posteriores llevan los impulsos
Propioceptivos ipsilaterales, se examina mediante el sentido de vibración con un diapasón, posición de pies y manos o un toque ligero sobre la piel
Indicaciones absolutas para obtener radiografía en caso de sospecha de lesión de columna cervical
Edad >65 años
Mecanismos peligroso (caida >1 m o 5 escalones, carga axial a la cabeza, colisión a velocidad >100 km/h o con volcadura o eyección, colisión en bicicleta
Parestesias en las extremidades
Mnemotecnia NEXUS para valorar si se requiere radiografía de columna cervical
N: neurologico (deficit) E: etílico (intoxicación) X: extremas (lesiones extremas distractoras) U: unable (alteración del estado mental) S: sensibilidad espinal
Clasificaciones de Lovett para evaluar fuerza muscular
0 puntos: parálisis
1 punto: contracción visible o palpable
2 puntos: fuerza que no vence la gravedad
3 puntos: fuerza que vence la gravedad pero no vence resistencia
4 puntos: fuerza disminuida que vence la resistencia leve
5 puntos: fuerza normal
Se dé de obtener la radiografía de columna cervical en todos los pacientes con
Antecedente de trauma que presenta dolor en linea media del cuello, dolor a la palpación, deficit neurologico o sospecha de intoxicación
Se caracteriza por mayor deficit motor de las extremidades superiores en comparación con las inferiores y un grado variable de perdida sensorial
Síndrome medular central
Causa más común de sindrome medular central
Posterior a una hiperextension del canal medular en zonas con cambios degenerativos por osteorartrosis
Cursa con paraplejías, perdida sensorial disociada con perdida de la sensación de dolor y temperatura. Funciones de la columna posterior se encuentran conservadas
Síndrome medular anterior
Causa más común de sindrome medular anterior
Consecuencia de un infarto medular por la arteria espinal anterior
Es la lesión medular incompleta que tiene peor pronostico
Síndrome medular anterior
Es resultado de una hemiseccion de la medula, se presenta como perdía motora ipsilateral de la propiocepcion y perdida contralateral de la sensación del dolor y la temperatura
Sindrome de Brown-Sequard
Causa más común de sindrome de Brown-Sequard
Trauma penetrante
El primer paso ante la sospecha de una lesión espinal es
Buscar otras lesiones que pongan en peligro la vida
Para la columna cervical la mejor opcion de inmovilización es
Tabla rígida y bolsas de arena
La hipotension persistente en caso de que no se detecte ni sospeche una hemorragia activa, aumenta la sospecha de
Choque neurogenico
Los pacientes con choque hipovolemico generalmente tienen
Taquicardia
En el manejo de la lesión medular, si la PA del paciente no mejora después de una prueba con una carga de líquidos y no se encuentra sitios de hemorragia oculta, puede estar indicado el uso
Vasopresores, se recomienda: fenilefrina, dopamina o noradrenalina
Si el paciente con sospecha de lesión medular presenta intoxicación o confusión que impida su inmovilización, se deberán administrar
Sedante de acción corta o reversible
Resulta de la lesión en las vías simpáticas perdiendo su actividad en el corazón, provoca bradicardia, vasodilatación, acumulación de sangre intravscular e hipotension
Choque neurogenico
Mejor opción para el manejo de choque neurogenico
Uso de vasopresores, para la bradicardia se recomienda atropina
Este tipo de choque involucra flacidez y pérdida de reflejos secundarios a la lesión medular, lo que puede provocar parálisis de los músculos respiratorios intercostales e incluso del diafragma por compromiso del nervio frénico (lesión C3-C5)
Choque medular
Todo paciente que ha sido victima de una lesión directa, desaceleración o herida penetrante del torso, debe ser considerado con una
Lesión visceral o vascular abdominal hasta demostrar lo contrario
La anatomía interna abdominal se distinguen 3 regiones:
Cavidad peritoneal
Espacio retroperitoneal
Cavidad pélvica
La cavidad peritoneal esta compuesta por
Se divide en 2: cavidad peritoneal alta (diafragma, hígado, bazo, estomago y colon transverso)
Cavidad peritoneal baja (ID, partes del colon ascendente y descendente, sigmoides y órganos reproductores femeninos)
El espacio retroperitoneal se compone de
Aorta abdominal, vena cava inferior, mayor parte del doudeno, páncreas, ambos riñones, ureteres
La cavidad pélvica se compone de
Recto, vejiga, vasos iliacos, órganos reproductores internos (mujeres) y prostata (hombres)
Tipos de trauma abdominal (mecanismo de lesión)
Trauma cerrado: por golpes directos, aplastamiento o compresión
Trauma penetrante: apuñalamiento y proyectiles de arma de fuego de baja velocidad
Las lesiones por cizallamiento ( producidas por el cinturón de seguridad) y lesiones de desaceleración son ejemplos de trauma
Cerrado
Órganos frecuentemente afectados por trauma abdominal cerrado
Bazo (40-55%)
Hígado
Intestino delgado
Las lesiones abdominales por apuñalamiento generalmente laceran
Hígado (40%)
Intestino delgado
Diafragma
Colon
Lesiones abdominales por proyectil de arma de fuego comúnmente involucran
Intestino delgado
Colon
Hígado
En pacientes con trauma cerrado de abdomen los objetivos de la exploración rectal son
Evaluar el tono del esfínter, determinar la posición de la prostata (una prostata no palpable indica disrupción uretral) e identificar fracturas pélvicas
Indicaciones para realizar una urografia retrograda para confirmar la integridad de la uretra antes de colocar un catéter urinario en trauma abdominal
Incapacidad de vaciar la vejiga, fracturas inestables de la pelvis, presencia de hematomas pergéñales, incapacidad de palpar la prostata en examen rectal
Si el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y tiene una lesión penetrante por arriba del ombligo o una lesión toracoabdominal, se prefiere realizar
Una radiografía toracica para descartar neumotorax, hemotorax o documentar la presencia de gas intraperitoneal
Las cuatro zonas que evalúa el USG FAST incluyen
Saco pericardico (ventana subxifoidea), fosa hepatorrenal (espacio de morrison), la fosa esplenorrenal y pelvis (saco de Douglas)
Estudio de primera eleccion para identificar hemorragia intraperitoneal en pacientes hemodinamicamente inestables
USG FAST
Es el segundo estudio más rápido para la identificación de hemorragia o lesión potencial de viscera hueca
Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
Indicaciones de lavado peritoneal diagnostico
Cambio del estado de consciencia, lesión en estructuras adyacentes o resultados ambiguos a la exploración fisica
Contraindicación absoluta para la lavado peritoneal es
Que exista indicación clara para laparotomia
Contraindicaciones relativas de lavado peritoneal
Cirugía abdominal previa, obesidad mórbida, enfermedad hepatica avanzada y coagulopatia preexistente
La aspiración de sangre o contenido gastrointestinal a través del catéter de lavado con inestabilidad hemodinámica obliga la realización de
Laparotomia exploratoria
En trauma abdominal, si no se aspira sangre fresca (>10 ml) o contenido GI, se debe realizar
Un lavado gástrico con 1000 ml de solución isotonica
Se considera una prueba positiva para detectar contenido gástrico en caso de duda en lavado peritoneal
> 100,000 eritrocitos/L, 50 leucocitos/uL o evidencia de bacterias en la tincion Gram
Estudio de elección para trauma abdominal en pacientes estables
TAC abdominal
Indicaciones de laparotomia en adultos
Trauma abdominal cerrado con hipotension y USG FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado con LPD positivo
Hipotension con herida penetrante abdominal
Evisceracion
Heridas abdominales por proyectil de arma de fuego
Peritonitis
Aire libre intraperitoneal, aire en retroperitoneal
Estructuras que comprenden la pelvis
Huesos sacro, ilion, isquion y pubis
Las fracturas y disrupciones ligamentosas de la pelvis sugieren que el mecanismo se involucra
Alta energía
Manejo de acuerdo a la guía ATLS de fracturas pélvicas y choque hemorragico
Manejo inicial: evaluación quirúrgica y aplicacion de un envoltorio pélvico
Si hay presencia de sangre intraperitoneal: laparotomia
Si no hay presencia de sangre intraperitoneal: empaquetamiento pre-peritoneal / angiografia
Los pacientes con choque hemorragico y pelvis inestables tiene 4 sitios potenciales de sangrado
Superficies óseas fracturadas
Plexos venosos pélvicos
Lesiones arteriales pélvicas
Fuentes de sangrado extra pélvicas
La pelvis en trauma pélvico, debe ser estabilizada o cerrado a utilizando
Sistema de compresión comerciales o una sabana para disminuir el sangrado
En el sangrado de origen pélvico que persiste se deben considerar otras opciones para su control como
Embolizacion angiografica, estabilización quirúrgica o control quirúrgico directo
Cuatro patrones de fuerzas que llevan a fracturas pélvicas
Compresión lateral (60%)
Compresión anteroposterior
Desgarro vertical
Patrón complejo (combinado)
Las lesiones de fracturas pélvicas por compresión lateral resultan de
Accidentes automovilísticos y generan rotación interna de la hemipelvis involucrada
Las lesiones por fractura pélvica por compresión anteroposterior puede ser causada por
Atropellamiento, accidente en motocicleta, lesión de aplastamiento directo a la pelvis o cauda mayor a 3.6 m
Es la deshidratación súbita del tejido generada por calor o por diferentes agentes
Quemadura
Manejo inicial daño por frío (daño térmico)
Recalentamiento en agua tibia por 20-40 minutos
La mayoría de las quemaduras en niños ocurren en el
Hogar.
Principal causa de quemaduras en niños
Líquidos calientes (escaldaduras) especialmente en la cocina y el baño
Las quemaduras en niños se presentan más comúnmente en menores de
5 años
Regiones mas frecuentemente afectadas por quemaduras en niños
Extremidades superiores (71% de los casos) y seguidas por la cabeza y cuello
La quemadura de primer grado consiste en
Epidermica superficial
Incluyen quemaduras solares o por contacto breve
Apariencia: húmeda y rojo, palidece a la presión y no tiene ampollas
Puede ser dolorosa
Tiempo de curación menos de 7 dias
No deja cicatriz residual
Quemadura de apariencia húmeda y roja, palidece a la presión y no tiene ampollas. Puede ser dolorosa y el tiempo de curación es en menos de 7 dias
Quemadura de primer grado
La quemadura de segundo grado superficial consiste en
Espesor parcial superficial
Incluye escaldaduras por salpicadura o derrame
Apariencia: coloración rosada o rojo intenso con ampollas delgadas, palidece a la presión
Usualmente muy dolorosa
Tiempo de curación menor de 14 dias
Cicatriz: puede haber alteraciones en la coloración pero el riesgo de hipertrofia es bajo
Quemadura de apariencia rosada o rojo intenso con ampollas que palidece a la presión, muy dolorosa, se cura en menos de 14 dias
Quemadura de segundo grado superficial
La quemadura de segundo grado profunda consiste en
Espesor parcial profundo
Suele ser provocada por escaldaduras, fuego y/o contacto con superficies calientes
Apariencia coloración rosa pálido o rojo violáceo, puede haber ampollas y no hay llenado capilar
Dolorosa
Tiempo de curación mas de 21 dias, puede requerir injerto
Riesgo elevado de cicatriz hipertrofica
Quemadura de coloración rosa pálido o rojo violáceo, no hay llenado capilar, dolorosa y el tiempo de curación es de mas de 21 dias
Quemadura de segunda grado profunda
La quemadura de tercer grado consiste en
Espesor total
Puede ser provocada por escaldaduras por inmersión en aceite o grasa, fuego, químicas o electricidad
Apariencia: coloración blanco o negra, acartonada
Sin dolor/ no sensibilidad
Requiere injertos
Quemadura de cuarto grado de acuerdo a la literatura extranjera se caracteriza por
Involucramiento de la fascia, músculo o hueso
Quemaduras mayores se defienden como
Espesor parcial en >=25% de la superficie corporal
Quemaduras eléctricas o químicas, que implican daño por inhalación
Paciente de riesgo (extremos etarios, comorbidos)
Quemadura moderada se define como
Quemaduras de espesor parcial en 15-25% de la superficie corporal
Quemaduras leves se definen como
Quemaduras de espesor parcial en <15% de la superficie corporal
La GPC define como paciente gran quemado al que presenta una o mas de las siguientes características
Indice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B (2do y 3er grado) en >20% de la SC
Menores de 2 años o mayores de 65 años con quemaduras AB o B en >10% SC
Quemaduras respiratorias o por inhalación de humo
Quemaduras eléctricas por corrientes de alta tensión
Quemaduras asociadas a politrauma
Pacientes con enfermedades graves asociadas
La regla de los nueve de Wallace se define como
Divide el cuerpo adulto en regiones anatómicas que representan múltiplos del 9%
Herramienta de eleccion en adultos para la extensión de la quemadura
Regla de los nueve de Wallace
Evaluación de la extensión de la quemadura en niños es
Esquema de Lund and Browder
El primer paso dentro de la atención de un paciente quemado es
Comprobar la seguridad de la escena y posteriormente retirar por completo la ropa para detener el proceso de ardor
La única ropa que no se deberá retirar es la que este adherida
Cubrir al paciente con sabanas tibias, limpias y secas
Nivel de carboxihemoglobina que sugiere lesión por inhalación en un paciente involucrado en un incendio
> 10%
Indicaciones para intubacion temprana en pacientes quemados
Signos de obstrucción de la vía aérea Extensión de la quemadura >40-50% SCT Quemaduras faciales extensas y profundas Quemaduras dentro de la boca, en cuello de espesor total Edema significativo Disfagia
Fórmula de Parkland modificada para la reanimación hídrica en adultos y adolescentes >=14 años
2ml (en niños <14 años u o que pesan < 30 kg a 3ml) por Kg por porcentaje de SCQ para quemaduras de 2do y 3er grado con solución Ringer Lactato
La infusión del volumen de liquido calculado en pacientes con quemaduras es
50% en las primeras 8 horas después de la lesión por quemadura y el otro 50% en las siguientes 16 horas
En niños con quemaduras (peso <30 kg) se deberá agregar una solución de
Glucosa al 5% de mantenimiento
Meta de uresis en adultos y adolescentes >=14 años con quemadura
0.5 ml/kg/hora o 30/50 ml/hora
Meta de uresis en niños <14 años o que pesan menos de 30 kilogramos con quemaduras
1 ml/kg/hora
En caso de sospecha de daño por inhalación en pacientes quemados se requieren determinaciones
Seriadas de gases arteriales y carboxihemoglobina
Este tipo de quemaduras pueden resultar de la exposición a ácidos, alcalis y productos derivados del petróleo (hidrocarburos)
Quemaduras químicas
El mecanimos de las quemaduras por ácidos es
Necrosis por coagulación
El mecanismo de quemadura por alcalis es
Necrosis por licuefacción, generalmente son mas graves
En las quemaduras químicas, el manejo inicial es
Eliminar el producto con grandes cantidades de agua caliente durante al menos 20-30minutos, ya sea con una ducha o una manguera. Las quemaduras alcalinas requieren una irrigación mas prolongada
Las quemaduras alcalinas en el ojo requieren
Irrigación continua durante las primeras 8 horas después de la lesión.
Los agentes ácidos representativos por quemaduras son
Acido fórmico y acido fluorhídrico
Las relaciones por acido fórmico son frecuentes en personal
Industrial
Características de las lesiones por acido fórmico
Acidosis metabolica, insuficiencia renal, hemolosis intravascular, aspecto verdoso y profundas
El mejor tratamiento para lesiones por acido fórmico es
Escisión quirúrgica
Es una sustancia tóxica de amplio uso industrial y doméstico, que ocasiona quemaduras por degradación de proteínas
Acido fluorhídrico
Características de la lesiones por acido fluorhídrico
Son muy dolorosas por el atrapamiento de calcio y la liberación de potasio. Cursan con hipocalcemia y arritmias
Manejo de las lesiones por acido fluorhídrico
Irrigación abundante, tratarse con abundante gel de gluconato cálcico al 2.5%, cambiar el gel cada 15 minutos hasta que el dolor ceda. Si el dolor no cede tras varias aplicaciones, puede administrarse inyección intradermicas de gluconato de calcio 10%
Agentes representativos de quemaduras por alcalis
Cal, hidróxido de potasio e hidróxido sodio o lejía
Manejo de las lesiones por alcalis
Irrigación de la lesión, desbordamiento de la herida en quirófano
De todos los pacientes ingresados por quemaduras, el 3-5% se lesionan por
Contacto eléctrico
Las lesiones eléctricas graves generalmente provocan
Contractura de la extremidad afectada, una mano apretada con una pequeña herida de entrada eléctrica siempre debe alertar al medico
Manejo inmediato de quemadura eléctrica incluye
ABC, monitorización electrocardiografica y colocar sonda urinaria
En pacientes con quemaduras eléctricas , si la orina del paciente es de color rojo obscuro, se debe suponer
Buscar hemocromogenos en la orina, la cual indica rabdomiolisis
Ante quemaduras eléctricas, el manejo es
Reanimación hídrica a 4 ml por kilogramo por porcentaje SCQ con solución Ringer Lactato
Se puede utilizar bicarbonato de sodio y manitol con el objetivo de solubilizar la mioglobina y mantener la diuresis respectivamente
Meta de uresis en quemadura eléctrica
Niños con peso <30 kg: 1-1.5 ml/kg/hora
Adultos: 100 ml/hora hasta que la orina se aclare
La lesión aguda sin congelación se caracteriza por
Dolor, palidez y adormecimiento. Es reversible con medios de calentamiento
La lesión aguda por congelación se caracteriza por
Formacion de cristales de hielo en la microvasculatura, provoca anomia y se divide en 4 grados
Cuales son los 4 grados de la lesión aguda por congelación
Primero: cursa con hiperemia y edema sin necrosis
Segundo: presenta formación de vesículas, necrosis parcial de la piel, hiperemia y edema
Tercero: cursa con necrosis que involucra todo el grosor de la piel, hay sangrado y vesículas
Cuarto: necrosis de los tejidos mas allá de la piel
La lesión sin congelación secundaria a daño endotelial micro vascular crónico
Conocida como pie de trinchera, es más común en las manos o pies expuestos de forma repetida a temperaturas por encimas del punto de congelamiento.
Dolor que ante, disestesia y si hubo destruccion tisular, presentara edema, vesículas, enrojecimiento, equimosis y ulceraciones
Manifestación secundaria a la exposición de frío de forma repetida, las partes mas susceptibles son cara, superficie tibia, dorso de las manos, pies
Sebañon o pernio
Manejo de las heridas donde no hubo congelación
Debe retirarse de inmediato la ropa húmeda y cubrir con mantas calientes, sumergir la parte afectada en agua caliente a 40°C hasta apreciar reperfusion (20-30 minutos), dar analgésicos IV
En las heridas que involucraron congelación, el manejo es
Deberá preservarse el tejido lesionado cuidando datos de infección, elevando la parte afectada y protegiéndola con una tienda, evitando los puntos de presión
En el caso de hipotermia sistema la clasificación dependerá de la temperatura corporal central:
Hipotermia menor: 33 a 35 °
Hipotermia moderada: 30 a 32°
Hipotermia grave: por debajo de 30°
El paciente traumatizado también es mas suceptible a hipotermia, por lo cual se diagnosticara cuando haya trauma y una temperatura menor de
36°C e hipotermia grave cuando sea menor de 32°
Signo de hipotermia son
Alteración del estado de alerta
Piel fría
Cianosis o piel gris
FC y FR variables
En pacientes con lesiones por congelación y caen en paro cardiorrespiratorio, no podrá declarase la muerte hasta
Que el paciente haya sido recalentado, a que el ritmo cardiaco disminuye en forma proporcional a la temperatura.
Existe riesgo de fibrilacion y asistolia cuando la temperatura esta por debajo de
28°C (fibrilacion) y 25° (asistolia)
Los fármacos o desfibrilacion no son efectivos en
Acidosis, hipoxia o hipotermia
El único anti arrítmico efectivo en caso de hipotermia es
Bretilio
Medidas pasivas de calentamiento en casos de hipotermia menor o moderada
Mantas calientes, retirar ropa fría o húmeda. Control térmico del ambiente y soluciones IV tibias
En hipotermia grabe, el recalentamiento es con medidas activas como
Lavado peritoneal, toracopleural, derivación cardiopulmonar o hemodiálisis
