Coloproctologia Flashcards
Las lesiones iniciales de la enfermedad diverticular son los pseudodiverticulos o diverticulos falsos, compuestos de
Capas de serosa y mucosa sin una capa muscular
La identificación de sintomas sugestivos de enfermedad diverticular o colitis asociada a diverticulos debe llevar a la exploracion vía
Endoscopica en búsqueda de neoplasias malignas
Estudio de eleccion para la confirmación del origen diverticular de la hemorragia gastrointestinal
Colonoscopia, se identifica sangrado activo, vasos visibles, coágulos adheridos y erosiones diverticulares
El tratamiento quirurgico en enfermedad diverticular se considera en
> 50 años o con presencia de fístula, estenosis o sospecha de cáncer
Los pacientes inmunosuprimidos requieren la realización de sigmoidectomia
Primer lugar entre las enfermedades del recto y el intestino grueso
Enfermedad hemorroidal
Factores predisponentes de la enfermedad hemorroidal
Herencia
Profesión
Embarazo
Factores desencadenantes en enfermedad hemorroidal
Malos hábitos higiénicos y dietéticos
Incidencia de la enfermedad hemorroidal
50% de las personas mayores de 40 años presentan algún grado de enfermedad hemorroidal
Más frecuencia en hombres, pico de incidencia de 45-65 años
Las hemorroides externas se describen como
Dilatación de las venas hemorroidales o rectales inferiores.
Son las mas frecuentes
Ubicación debajo de la línea pectinas y cubiertas de anodermo
Triada de las hemorroides externas
Dolor
Tumoracion
Prurito anal
*el sangrado solo se produce cuando existe trombosis hemorroidal con ulceración de la piel
Las hemorroides externas aparecen en
3 localizaciones:
Derecha anterior
Derecha posterior
Lateral izquierda
Las hemorroides internas se caracterizan por
Implican la dilatación del plexo hemorroidal interno
Se encuentra en el espacio submucoso, por enésima de la línea pectinea, están cubiertas por mucosa rectal y no tiene inervasion sensitiva
Manifestaciones clínicas de las hemorroides internas
Sangrado rojo brillante y / o prolapso producido por el traumatismo al defecar, pero sin dolor
Clasificación de las hemorroides internas: grado 1
Permanecen en el recto, no pasan a trabes del ano. Solo presentan sangrado. Tratamiento conservador
Clasificación de las hemorroides internas: grado 2
Prolapso a través del ano cuando el paciente puja, reduciéndose espontáneamente. Requiere tratamiento conservador y en algunos casos ligadura con banda de caucho o esclerosis
Clasificación de las hemorroides internas: grado 3
Prolapso por el ano con la maniobra Valsalva, requiriendo reducción manual hacia el conducto anal. Requiere de la ligadura con banda elástica
Clasificación de las hemorroides internas: grado 4
Prolapso persistente. Requiere la realización de hemorroidectomia
Estudio diagnostico de eleccion en enfermedad hemorroidal
Anoscopia
Tratamiento inicial de la enfermedad hemorroidal
Modificaciones al estilo de vida, dieta rica en fibra, ingesta de agua en abundancia y evitar el sedentarismo, el esfuerzo durante la delectación y los malos hábitos defecatorios
Tratamiento general /médico de la enfermedad hemorroidal
Consumo de flavonoides, baños de asiento con agua tibia y aplicacion de corticoides y anestésicos tópicos (no mayores de 5-7 dias)
Tratamiento de elección para pacientes con hemorroides grado I, II o III que no obtienen respuesta con medidas higienico-dietéticas y con el tratamiento farmacológico inicial
Ligadura con banda elástica
Es el único metodo curativo en enfermedad hemorroidal
Hemorroidectomia, técnica cerrada (de ferguson)
Indicaciones de hemorroidectomia
Fracaso del tratamiento medico
Hemorroides externas
Hemorroide trombosada
Hemorroides internas grado III y IV
El manejo quirurgico durante el embarazo y enfermedad hemorroidal debe limitarse a
Los cuadro urgentes y no se recomienda el uso de flavonoides
Criterios de referencia al segundo nivel en enfermedad hemorroidal
Hemorroides grado III o IV Hemorroides grado I o II refractarias al tratamiento medico Rectorragia abundante Rectorragia leve pero constante Trombosis única o múltiple
Es complicación de las hemorroides externas.
Trombosis hemorroidal
Manifestaciones clínicas de la trombosis hemorroidal
Inicio abrupto, aumento de volumen y dolor en forma permanente, exacerbado con la maniobra Valsalva o al sentarse, no se relación con la defecacion
Como se confirma el diagnostico de trombosis hemorroidal
Con la inspección anal, se observa una tumefacción subcutánea azulada en el borde anal, firme y dolorosa a la presión
Manejo medico de la trombosis hemorroidal
Se indica en la trombosis indolora, de tamaño moderado o acompañada por edema.
Reposo, aplicacion de calor local húmedo (baños de asiento), analgésicos y ablandadores de heces.
Manejo quirúrgico de la trombosis hemorroidal
Indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible.
Escisión quirurgica debe efectuarse en las 72 horas siguientes al inicio de los sintomas (urgencia proctologica)
Se realiza con anestesia local, se realiza incisión vertí cular y con compresión digital se produce evacuación del coágulo y posterior se hace la hemorroidectomia
Se le llama así al prolapso de hemorroides internas grado IV
Fluxion hemorroidal
La fluxion hemorroidal se caracteriza por
Trombosis múltiples dentro de este prolapso con edema severo de la piel
Manifestaciones clínicas de la fluxion hemorroidal
Comienzo brusco, generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecacion (trabajo de parte)
Dolor intenso y algunas veces intolerable
El diagnostico de fluxion hemorroidal se realiza
Existe un prolapso rojo, oscuro y doloroso. Palpación es muy dolorosa y trombos visibles en la mucosa
Signos de necrosis de la mucosa con ulceración, sangrado y mal olor.
Manejo de la fluxion hemorroidal
Tratamiento intrahospitalario, reposo absoluto, calor local húmedo, analgésico y antibióticos
La cirugía no es lo mas apropiado —> mayor riesgo a daño cutáneo mucoso
En algunas ocasiones se logra remitir la fluxion o prolapso hemorroidal con
Dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (metodo de Lord)
Úlcera por desgarro lineal del anodermo, mas frecuentemente en linea posterior
Fisura anal
Causa de la fisura anal
Defecacion dificil en el contexto del estreñimiento
El esfínter anal interno en fisura anal presenta
Hipertonia intensa, produciendo proctalgia e isquemia local
Clasificación con base en la evolucion temporal del cuadro en fisura anal
Fisura anal aguda: desgarro superficial con bordes limpios y de menos de 6 semanas de evolucion
Fisura anal cronica: desgarro profundo con una ulcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse fibras del esfínter anal interno. Dura mas de 6 semanas
La fisura anal traumática se encuentra preferentemente en
La comisura posterior
Sitio donde se encuentran más comúnmente las fisuras anales son
Línea posterior
En mujeres, la fisura anal se encuentra principalmente en
Línea anterior
Manifestaciones clínicas de fisura anal
Dolor intenso que coincide con la defecacion, ocasionalmente se acompaña de sangrado escaso.
Datos de estreñimiento reflejo: no quiere evacuar para evitar el dolor
Triada de Brodie (fisura anal)
Papila anal hipertrofica, úlcera cutánea, colgajo cutáneo (hemorroide centinela)
Diagnostico de fisura anal
No se recomienda realizar tacto rectal ya que es muy doloroso
Por lo general es clínico
Anoscopia solo bajo anestesia
Tratamiento medico para la fisura anal
Agudas: incremento de líquidos y fibra, ablandadores fecales, analgésicos y aplicacion tópica de diltiazem al 2%(tratamiento farmacológico inicial)
Crónicas: diltiazem al 2% tópico, toxina utilícenla es una opción ante el fracaso o recurrencia
Tratamiento farmacológico inicial en fisura anal
Diltiazem 2% tópico
Alternativa: trinitrato de glicerilo topico, pero se asocia a cefalea en 25% de los casos
Tratamiento quirurgico de eleccion en fisuras agudas en caso de falla del tratamiento conservador
Esfinterotomia lateral interna
Es una colección de pus que se origina por la obstruccion de una cripta anal traumatizada e infectada, llegando por los canales anales al espacio interesfinteriano para propagarse a los espacios perianales
Absceso anorrectal
Otras causas de absceso anorrectal
EII, infecciones por hongos o micobacterias, neoplasias y traumatismos
Localizaciones del absceso anorrectal
Perianal Isquiorrectal Interesfinteriano Supraelevador Submucoso
Localización mas común de absceso anorrectal
Perianal
Manifestaciones clínicas de absceso anorrectal
Dolor local intenso, constante y progresivo, pulsaltil y que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.
Examen físico en el absceso anorrectal revela
Zona de tumefacción con los signos propios de inflamación
Tacto rectal palpación dolorosa de un prominencia en la zona del canal anal
En caso de duda diagnostica de absceso anorrectal
Anoscopia, rectosigmoidoscopia o USG endoanal
Estandar de oro para el diagnostico de absceso anorrectal
Ultrasonido endoanal
Tratamiento de absceso anorrectal
Es una urgencia, hay que enviar a segundo nivel
El vaciamiento y drenaje mas legrado bajo anestesia local es el tratamiento de eleccion
Niños menores de 2 años: tratamiento conservador con antibiótico
El uso de antibióticos en absceso anorrectal solo se recomienda
Pacientes inmunocomprometidos: DM, Obesidad mórbida, inmunodeficiencia adquirida, quimioterapia
Los pacientes con VIH con CD4 >200 deben manejarse como pacientes sin inmunocompromiso
La recurrencia del absceso anorrectal se presenta en
10% de los casos y cuando se presenta debe considerarse una fístula anal y ser tratada como tal.
Los absceso secundarios se manejan como fístulas complejas
Conducto de paredes fibrosas infectados que comunica la piel con la luz del conducto anal o del recto, secundaria al drenaje de un absceso anal
Fístula anal
Las fístulas complejas se distinguen por su origen
No cripto glandular (enfermedad de Crohn, tuberculosis), por haber sido tratadas quirúrgicamente mas de una vez, por tener trayecto anterior en mujeres o por requerir la sección de mas del 30% del aparato esfinteriano
Incidencia de fístula anal
30-50 años y entre los varones mas comun
En las fístulas anales podemos distinguir
3 componentes principales: Orificio interno ( a nivel del canal anal, donde se encuentra la cripta afectada) Orificio secundario (a nivel de la piel, donde se presenta la salida de material purulento) Trayecto fistuloso (comunicación entre el orificio interno y secundario)
Clasificación de Parks para fístulas anales
- Interesfinterianas: son las mas comunes
- Transesfinterianas: atraviesan ambos esfínteres anales
- Supraesfinterianas: realizan un giro en U sobre el músculo puborrectal, penetra el músculo elevador del ano y se exterioriza en la piel
- Extraesfinterianas: trayecto complejo por fuera de los esfínteres
Cuadro clínico de fístula anal
Drenaje persistente de material purulento o hemato-purulento desde el orificio secundario, dolor durante la oclusion del conducto
Abordaje diagnostico de fístula anal
Identificar enfermedades inflamatorias intestinales, VIH o Tb
Identificación correcta del orificio primario, mediante anoscopia o proctoscopia
La fistulografia no se recomienda como estudio de primera eleccion en fístula anal, se reserva en caso de
Fístulas extraesfintericas con origen intraabdominal o con un trayecto extraperineal
Estudio de imagen de primera eleccion ante la sospecha de una fístula compleja
Ultrasonido
Estándar de oro para el diagnostico de fístula anal complejo
Resonancia magnetica
Tratamiento de eleccion para las fístulas simples
Fistulotomia con marsupializacion
Las fístulas complejas se recomienda tratamiento con
Colgajos de avance endoanal y colocación de setones
