Trastornos De La Via Biliar Flashcards
Presencia de litos en la vesícula biliar es
Colelitiasis
Factores que contribuyen en la formación de los litos biliares son
Saturación de colesterol en la bilis, aceleración en la nucleacion de cristales y disminucion de la motilidad vesicular
Los litos se clasifican por su composición en
Base de colesterol (los mas frecuentes), pigmentos (negros o marrones) o mixtos
Factores de riesgo para la formación de litios de colesterol son
Edad mayor de 40 años, sexo femenino, dieta rica en grasas, obesidad, embarazo, hiperlipidemia, perdida de sales biliares, diabetes, NPT, fibrosis quistica y ayuno prolongado
Los litos negros están compuestos por
Polímeros amorfos de bilirrubina con sales de calcio, se originan por trastornos hematologicos, cirrosis y edad avanzada
Los litos marrones pueden formarse en cualquier parte del árbol biliar como consecuencia de la presencia de
Bacterias (E. Coli) o helmitos (ascaris lumbricoides)
Causas frecuentes de colestasis asociada a fármacos son
Penicilinas, eritromicina, nitrofurantoina, anticonceptivos orales a base de estrógenos y fenotiazinas
Factores de riesgo para el desarrollo de sintomas en colelitiasis
Trastornos hemoliticos, litos con diámetro mayor a 2.5 cm y obesidad mórbida. En el 80% es asintomática
Manifestaciones clínicas de colelitiasis
Dolor constante en el hipocondrio derecho o epigastrio, que aumenta de intensidad, puede irradiarse a espalda u hombro derecho, que inicia 1 hora después de alimentos copiosos, duración de 20 minutos a 4 horas, remite en menos de 24 horas
Si el cuadro de colelitiasis no remite en 24 horas, se le conoce como
Colecisitis aguda o colecistitis crónica litiasica agudizada.
En pacientes que presentan cólico biliar el dolor cede a la aplicación de
Diclofenaco IM
Estudio de imagen de eleccion en colelitiasis
USG (sensibilidad del 98%)
Tratamiento de eleccion para la colelitiasis sintomática es la
Colecistectomia laparoscopica
Desventaja de colecistectomia laparoscopica en comparación con la abierta
Incidencia mayor de daño al conducto hepatico común y coledoco (lesión de la vía biliar)
Otras opciones terapeuticas de colelitiasis
Litotricia
Terapia de disolucion de ácidos biliares
Colecistectomia percutanea
La GPC recomienda el uso de _____ para prevenir el desarrolllo de cuadros de colecistitis aguda
AINE
Inflamación de la vesícula biliar ocasionada por litos
Colecistitis litiasica agudizada
Manifestaciones clínicas de colecistitis litiasica aguda
Signo de murphy positivo, masa palpable en cuadrante superior derecho, datos de resistencia muscular, dolor a la palpación abdominal en cuadrante superior derecho
Hallazgos reportados por el USG en colecistitis aguda son
Pared engrosada > 5 mm, signo de Murphy sonografico positivo, presencia de un lito enclavado en la salida del conducto ciático, imagen de doble riel, sombra acústica
Cuando al exploracion fisica y el USG no son concluyentes en colecisititis aguda, la GPC refiere que el siguiente estudio a realizar es
Escintigrafia o gammagrafia vesicular
Colecistitis litiasica aguda grado I
Leve
En un paciente saludable sin disfuncion orgánica
Solo cambios inflamatorios leves en la vesícula
Esquema con un antibiótico
Colecistecomia laparoscopica temprana
Colecistitis litiasica aguda grado II
Moderada
Colecistitis acompañada de cualquiera de las siguientes:
Leucocitos >18,000
Masa palpable en el cuadrante superior derecho
Duración >72 horas
Inflamación local marcada (peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepatico, colecistitis gangrenosa)
Esquema con dos antibióticos
Colecistectomia laparoscopica temprana, en caso de inflamación grave se recomienda drenaje temprano quirurgico o percutanea
Colecistitis litiasica aguda grado III
Severa
Colecistitis acompañada de:
Disfunción cardiovascular, pulmnar, neurologica, renal, hepatica, hematologica
Esquema con 2 antibióticos
Manejo urgente de la falla orgánica
Tratamiento de la inflamación local, drenaje vesicular, se realizara la colecistectomia cuando mejoren las condiciones generales
Tratamiento medico de colecisitis aguda consiste de
Reposo intestinal, hidratación IV, analgesia, antibióticos
Tratamiento inicial del cólico biliar es
Diclofenaco IM, si el paciente no presenta mejoría a la aplicacion del analgésico se trata de un cuadro de colecistitis aguda
En caso de dolor intenso en colecisitis aguda se justifica la aplicacion de narcoticos, para lo que se prefiere
Meperidina
Los pacientes con colecisitis aguda que mas probablemente desarrollaran complicaciones
Si presentan fiebre, elevación de BT o son varones
Tratamiento de eleccion en pacientes con colecistitis grado I y grado II
Colecistectomia laparoscopica temprana (primeros 4-7 dias)
Pacientes con colecistitis aguda con riesgo quirúrgico elevado , deben ser sometidos a
Colecistostomia percutanea o descompresión endoscopica realizada por CPRE antes de la realización de colecistectomia
Colecistitis acalculosa aguda usualmente se presenta en
Adultos mayores o pacientes críticos
Causas de colecistitis acalculosa aguda
Isquemia, infeccion, daño químico u obstrucción del conducto cistico no litiasica
Es una entidad común en pacientes con infeccion por VIH con conteo CD4 por debajo de 200
Colecisitis acalculosa aguda
Agentes causales mas comunes en el contexto de paciente con VIH y colecistitis acalculosa aguda
CMV y cryptosporidium
Factores de riesgo para colecisitis alitiasica aguda
Ayuno NPT Specticemia Transfusiones múltiples Ventilación mecánica Uso de opioides Inmunosupresion DM Cardiopatía isquemica Trauma mayor Quemaduras Cirugía mayor Parto Neoplasias
Microorganismos asociados en colecistitis alitiasica aguda
E. Coli Klebsiella pneumoniae Salmonella typhi Vidrio cholerae Mycobacterium
Pacientes en estado critico con colecistitis alitiasica aguda se pueden presentar con
Fiebre, leucocitosis y defensa abdominal
La colecistitis acalculosa esta asociada a un riesgo mayor de complicaciones como
Perforación y gangrena
El USG en colecistitis acalculosa puede mostrar
Temprana: ser normal
Tardía: distensión vesicular con lodo biliar, pared delgada y liquido pericolecisitico.
Tratamiento de eleccion para colecistitis acalculosa aguda es
Colecistostomia (resección parcial) o colecistectomia urgente
Indicaciones para realizar colecistectomia urgente (24 - 72 horas)
Colecistitis aguda
Colecistitis enfisematosa
Empiema de la vesicula biliar
Coledocolitiasis previa con limpieza endoscopica del conducto
Indicaciones para realizar colecistectomia abierta
Reserva cardiaca o pulmonar precaria
Sospecha o diagnostico de cáncer vesicular
Cirrosis o hipertension portal
Gestación en su tercer trimestre
Necesidad de realizar procedimiento combinado
Obtruccion de la vía biliar común que se presenta por lo general de forma cronica e incompleta
Coledocolitiasis
Los litos presentes en la vía biliar común pueden ser de dos tipos
Secundarios: cálculos que se forman en la vesícula y se desplazan al coledoco
Primarios: cálculos formados en el coledoco. Suelen ser blandos, redondeados, friables y color amarillo-marrón
Manifestaciones clínicas de coledocolitiasis
Dolor típico en cuadrante superior derecho, datos de ictericia intermitente así como coluria y acolia
Los exámenes de laboratorio en coledocolitiasis se encuentran alterados en
Elevación BD >2.5, elevación FA
PFH normales
En el abordaje diagnostico de coledocolitiasis el estudio inicial es
Ultrasonido abdominal, reporta dilatación de la vía biliar >5 mm, presencia de litos en coledoco y perdida de la relación porta/ vía biliar
Estudio de eleccion para el diagnostico de coledocolitiasis
CPRE, es diagnostica y terapéutica
En caso de contar con CPRE para el tratamiento de coledocolitiasis, se puede realizar
Descompresión quirúrgica abierta de la vía biliar
Incidencia máxima de la colangitis
Séptima década de la vida
Fisiopatologia de la colangitis
Obstrucción del conducto biliar común, que produce estasis biliar, proliferación bacteriana e infeccion ascendente
Causas de colangitis
Principal: impactacion de una lito
Otras: oclusion de un stent biliar, constricciones, tumores y parásitos hepaticos (c. Sinensis)
Triada de Charcot
Fiebre con escalofríos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia
Para colangitis
Pentada de Reynolds
Fiebre con escalofríos + dolor en HD + ictericia + hipotension + alteración del estado mental
Complicaciones de colangitis
Bacteremia, sepsis, pancreatitis, formación de abscesos hepaticos
Estudio inicial para colangitis
USG abdominal
Estudio de eleccion para el diagnostico en colangitis
Colangiopancreatografia por resonancia magnética
Goldstandar para el diagnostico de colangitis es
CPRE, diagnostica y terapéutica
El 50% de los pacientes con colangitis tiene cultivos positivos a
Agentes gram negativos entéricos (E. Coli y k. Pneumoniae)
El tratamiento de la colangitis consta de
Descompresión biliar y administración de antibióticos
Antibióticos de eleccion en colangitis
Penicilinas con inhibidores de betalactamasa (piperacilina-tazobactam) y cefalosporinas de tercera o cuarta generación (ceftriaxona o cefepime)
La descompresión biliar en colangitis puede lograrse mediante
Esfinterotomia por CPRE
Drenaje biliar externo transhepatico
Descompresión quirurgica abierta
Es una complicación de la colelitiasis, formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar
Fístula colecistobiliar (sindrome de Mirizzi)
Tipo I de sindrome de Mirizzi
Solo existe compresión extrínseca del conducto biliar por un calculo impactado en el cistico
Tipo II de sindrome de Mirizzi
Un lito ha erosionado hacia la vía biliar, produciendo una fístula colecistobiliar, erosión menor 1/3
Tipo III de sindrome de Mirizzi
La fístula involucra mas de 2/3 del diámetro del conducto biliar
Tipo IV del sindrome de Mirizzi
La fístula ocupa toda la circunferencia de la vía biliar
Tipo V del sindrome de Mirizzi
Cualquier tipo de Mirizzi + fístula de la vesicula con cualquier parte del tracto gastrointestinal
Los incidencia de la fístula biliar es
Baja
Complicación de la colecistitis y el sindrome de Mirizzi que afecta con cierta frecuencia a mujeres mayores
Fístulas biliointestinales
Fisiopatologia de las fístulas biliointestinales
Cuando el lito penetra la pared de la vesicula y del intestino adyacente produciendo una fistula colecistoenterica (Mirizzi tipo V)
Sitio mas frecuente de la fístula biliointestinal
Duodeno
Es la tercera causa mas frecuente de ileo en adultos mayores
Ileo biliar, que puede ocasionarse cuando el lito es grande y producir una obstruccion
El diagnostico de fístulas biliointestinales
Se sospecha por la radiografía abdominal en la que se visualiza la triada de Rigler: lito en intestino, niveles hidroaereos y neumobilia
Principal manejo de fistula biliotintestinal
Tratamiento quirúrgico mediante una enterotomia o empujad hasta el colon para su expulsión
La fístula biliar suele cerrarse
Espontáneamente
Neoplasia rara que se encuentra en el 1% de las colecistectomias realizadas
Cáncer de la vesicula biliar
Incidencia del cáncer de la vesícula biliar
Séptima decada de la vida, predominio sexo femenino 7:1
Factores de riesgo para cáncer de la vesicula biliar
Colelitiasis (litos de 3 cm) EII Pólipos o calcificaciones de la vesicula biliar Quistes de coledoco Obesidad Tabaquismo Ingesta cronica de nitrosaminas
Tipo histologico de cáncer de vejiga más común
Adenocarcinoma
Manifestaciones clínicas de cáncer de vejiga
Dolor en hipocondrio derecho, ictericia, anorexia y perdida ponderal, masa abdominal palpable
Exámenes de laboratorio en cáncer de la vesicula biliar
Hiperbilirrubinemia con predominio de patrón obstructivo
Niveles de CA19-9 para valorar sobre vida
Primera modalidad diagnostica empleada en el cáncer de la vesicula biliar
USG
Estudio de eleccion para el diagnostico para el cáncer vesicula biliar
Colangioresonancia
Única terapia curativa en cáncer de vesícula
Cirugía
En la enfermedad avanzada en cáncer de vesicula puede ser tratada con
Quimioterapia
Medida paliativa en carcinoma de vesícula biliar
Colocación de un stent en la vía biliar por vía endoscopica o percutanea
Neoplasia rara originada en el epitelio de la vía biliar intrahepatica o extrahepatica
Colangiocarcinoma
Tipo histologico mas frecuente de colangiocarcinoma
Adenocarcinoma
Factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de la vía biliar
Edad >65 años Adenoma de la vía biliar Papilomatosis biliar Quiste de coledoco EII Colangitis esclerosante primaria Enfermedad de Caroli Tabaquismo Virus del hepatitis Helmintos hepaticos
Manifestaciones clínicas de colangiocarcinoma
Ictericia (primera manifestación) Acolia Coluria Prurito Dolor abdominal Fatiga Perdida ponderal
Sitio mas común de afectación del colangiocarcinoma
Perihiliar (tumor de klatskin)
Hallazgos laboratoriales en colangiocarcinoma
PFH elevación de BT, FA y y-glutamil-transpeptidasa)
Elevación de CA19-9, ACE, CA-125
Estudio inicial de colangiocarcinoma
Ultrasonido abdominal
Método de diagnostico optimo de colangiocarcinoma
RM con gadolinio (colangioresonancia)
Goldstandar diagnostico de colangiocarcinoma
Cepillado de la vía biliar con análisis por imagen digital y la hibridacion flourescente in situ
