Urologi Flashcards
Prostatacancer - epidemiologi? Hur vanligt är det jämfört med annan cancer? Vilka drabbas ffa?
Vanligaste cancersroten hos män i Sverige. Står för 30%.
10 000 fall per år.
Drabbad ffa äldre (>70), medelålder för diagnos 73 år.
Prostatacancer - tre principiella sätt för hur det upptäcks?
- Utredning då pat söker för symtom
- Upptäckt vid screening
- En passant - ex vid TUR-P som skickas på PAD
Prostatacancer - symtom?
Ofta asymtomatisk länge! Symtom kommer då tumören är stor, eller har metastaserat:
[av tumören]
- Malignitetssymtom
- Uretäravstängning
[av n]
- Lymfstas
[av m]
- Smärta från skelettet
- Anemi
- Spinal kompression
Prostatacancer - utredning vid misstanke?
- TRUL (transrektalt UL) med px
Prostatacancer - gradering?
Graderas enl; TNM T1: ej palpabel. Ex upptäckt efter TUR-P T2: palp, inom prostatakapseln. T3: palp, igenom kapseln, men ej in i andra organ (förutom sädesblåsor) T4: palp, in i andra organ
N0/1, M0/1 [M1=skelett]
och Gleason; 2-10 i allvarhetsgrad. 10 är värst. 7 eller mer är dålig prognos.
Prostatacancer - två generella typer av behandling? När är vilken typ indicerad?
- Kurativt syftande
- Icke-kurativ
Kurativ till pat <75, med >10 års förväntad överlevnad. Så klart vägs även andra faktorer in.
Om ej kuration väljer man icke-kurativ, eller ingenting alls.
Prostatacancer - 2 typer av kurativ behandling? Vad är bäst?
- Kirurgi - radikal prostatektomi
- Strålning
jämförbara!
Prostatacancer - 2 typer av icke-kurativ behandling?
- Farmakologisk kastrering
- GnRH-analog (depot, inj var 3e-6e mån)
- GnRH-antagonister (firmagon) inj varje månad.
- Androgenantagonist (bicalytamid)
- Kirurgisk kastrering: minskar testo-produktion
Vad gör man då prostataca slutar svara på hormonell behandling, och pat bedömts som inoperabel?
- Man testar “andra linjens kastrationsbehandling”, såsom cytostatika.
- Palliation
Prostatacancer - nya farmakologiska metoder som kan fungera vid terapisvikt på antihormonell behandling?
- Cytostatika - docetaxel
- Androgensynteshämmare - abirateron
- Androgensignaleringshämmare - enzalutamid
Prostatacancer - palliativa åtgärder?
- Miktionsbesvär: KAD/RIK/TUR-P
- Smärta: Smärtbehandling/lokal strålning
- Spinal påverkan: Laminektomi / lokal strålning
- Uretäravstängning: Pyelostomi, antibiotika
Blåscancer - epidemiologi? Riskfaktorer?
2000 nya fall per år.
3X vanligare hos män.
Vanligare hos äldre.
Vanligare hos rökare (50% av fallen tros bero på rökning)
Blåscancer - symtom?
Ofta asymtomatiskt
- Makrohematuri - kardinalsymtom. Blåsca tills motsatsen bevisad
- Upprepade infektioner
- Vattenkastningsbesvär
Blåscancer - utredning vid misstanke?
- Cystoskopi
- DT-urografi
- TURB
- CT-thorax för metastasutredning
Blåscancer - fortsatt utredning på cancer bekräftats?
- DT-urografi (tumörer i övre urinvägar?)
* DT-thorax
Blåscancer - behandling?
- TUR-B > PAD
2a: ytligt växande: ingen mer behandling
2b: invasion av detrusormuskel (10% av fall): cystektomi
2c: CIS/>5 tumörer: BCG/Cytostatika
- Recidiv = gör om TUR-B
- Täta recidiv = BCG/cytostatika
Blåscancer - uppföljning av pat som genomgått TUR-B, där PAD visat ytligt växande cancer?
Cystoskopikontroller. Först efter 4 mån, sedan glesare.
Vad tas bort vid en cystektomi?
Urinblåsa + sädesblåsor + inre gentialia/prostata (+ urinrör)
Om urinblåsan tas bort krävs rekonstruktiv operation. 3 alternativ?
OM URETÄR EJ KVAR
- Bricker: urostomi där man använder ca 20 cm ileum.
- Kontinent kutan urindeviation: reservoir gjord av tarm - tappas perkutant (som kockreservoir)
- Ortotopt blåssubstitut: blåsa skapas av tarmparti > allt kopplas som vanligt.
Njurcancer - epidemiologi?
Riskfaktorer?
1000 fall per år.
Hittas ofta som incidentalom. Lite vanligare hos män.
RF:
- rökning
- hereditet
- hypertoni, övervikt
Njurcancer - symtom?
Ofta asymtomatiskt * Mikrohematuri > makrohematuri * Malignitetssymtom (* Ofta stegrad SR) (buk-/flanksmärta förekommer)
Njurcancer - utredning?
(Lab: SR, krea, elektrolyter) * UL * CT för att kartlägga kärtillförsel etc (CT-urografi) - kan gå med samtida hydronefros (Biopsi - om tveksamhet kring diagnos eller kommande behandling) ----- Då cancer bekräftats: * CT-buk * CT-thorax
Njurcancer - vart metastaserar den? När?
Ofta har sjukdomen inte metastaserat vid diagnos, vilket bidrar till prognosen (30% har metastaserat)
Lungor, Hjärna, Skelett, nll
Njurcancer - behandling?
- LITEN/INGEN SPRIDNING: Nefrektomi
- STOR SPRIDNING:
- immunmodulation
- TKI
- Strålbehandling (ibland med kirurgi)
- OM <2 FUNGERANDE NJURAR
- NSS (nephron saving surgery) = njurresektion
(även aktuellt om det finns sjukdom som förväntad förvärra njurfunktion kraftigt, som SLE/DM)
(Även aktuellt vid T1)
[om äldre patient etc, som kanske tom är asymtomatisk, är det inte säkert att man vidtar åtgärd]
BPH - epidemiologi?
Väldigt vanligt, och drabbar alla män med normala testosteronnivåer, någon gång under livet! Dock får inte alla symtom!
Blir vanligare, då befolkningen blir äldre, och diagnostiken blir bättre.
40% av män i 70års-åldern.
BPH - symtom?
BESVÄR PGA LAGRINGSSVÅRIGHETER
- Ökad miktionsfrekvens
- Nykturi
- Urgency
BESVÄR PGA TÖMNINGSSVÅRIGHETER - Liten miktionsmängd/gång - Svag stråle - Igångsättningsbesvär > på sikt retention > infektioner/sten > skada på blåsa/njurar - Ischuria paradoxa pga för full blåsa
BPH - utredning vid misstanke?
(spektrum av möjligheter)
- Per rektum
- Lab: PSA, Krea
- Bladderscan (eller resbestämning med hjälp av KAD)
- Miktionslista
- IPS (symtomscore)
- Flödesmätning (första dl på hur lång tid?)
- TRUL - ev med px
- Cystometri - resurskrävande, så görs bara vid oklara fall.
BPH - generella behandlingsprinciper?
- Farmakologisk
- Kirurgisk
- Palliativ
BPH - farmakologisk behandling?
- Alfa-blockad; alfuzosin
* 5-alfa-reduktashämmare: finasterid
BPH - kirurgisk behandling?
- TUR-P
- TUI-P (snitt i blåshalsen för att vidga den)
- Öppen op med suprapubisk incision, där adenomvävnad tas ut
- TU-MT: transuretral miktovågsterapi (för att hetta upp prostata; mikroinvasivt)
BPH - palliativ behandling?
RIK/KAD
Vad är irritativa miktionsbesvär?
De som uppstår pga lagringsproblem, ex vid BPH
- ökad miktionsfrekvens
- nykturi
- urgency
Vad är ischuria paradoxa? När och hur uppstår det?
Överflödesinkontinens, alltså att man inte kan hålla tätt pga att blåsan är för full, pga stor res-volym, pga tömningsbesvär.
Långsam retention kan gå långt (retention >1,5L). Leder till ökad miktionsfrekvens, urgency, och inkontinens.
Vad består generellt stenar i övre urinvägarna av? Eller vad orsakar de av?
- Calciumoxalat - klart vanligast (75% av stenarna)
- Infektiöst betingade stenar
- Urat
Sten i övre urinvägarna - symtom? När uppstår dessa?
- Kraftig smärta; flank > strålar mot ljumske och vad
- ofta snabb debut
- Mikrohematuri - makrohematuri
Symtomen uppstår då stenen täpper till uretär. Då den ligger perifert i en calyx är den asymtomatisk!
Sten i övre urinvägarna - utredning?
Anamnes och status - tar en långt här.
CT (utan kontrast)
Görs inte i akutskedet om allt är solklart! Diagnosen är i så fall klinisk, och man ser hur pat svarar på smärtlindring.
Sten i övre urinvägarna - vilka behöver behandling?
70% av stenarna avgår spontant, och det brukar då räcka med smärtlindring.
Vidare behandling avgörs av, om man blir smärtfri eller ej.
Schematiskt brukar stenar <5mm oftast avgå spontant, medans stenar 6mm eller större kräver åtgärd!
Sten i övre urinvägarna - behandling?
- Smärtlindra: 50-75 mg voltaren im (ev opiat)
- 2a. Smärtfri = hem
- 2b: Ej smärtfri = RTG > Inläggning > ställningstagande till akut avlastning och akut stenbehandling.
En pat med njursten svarar på 50 mg voltaren im, och skickas hem. Vad gäller?
- Uppföljning med CT efter 2-3v
- Sök åter vid förvärring eller feber!
- Ev elektiv stenbehandling på sikt
Sten i övre urinvägarna - metoder för akut avlastning?
- Dubbel pigtail-kateter (njurbäcken>blåsa)
- Uretärkateter (upp till njurbäcken)
- P-kateter - läggs på röntgen.
Sten i övre urinvägarna - metoder för akut stenbehandling?
- EVSL (extrakorporeal stötvågslitotripsi)
- Uretäroskopi (bra vid distal sten)
- Perkutan extraktion (stora njurbäckenstenar)
- Öppen operation (sällsynt)
Vad ska man göra vid misstanke om avstängd pyelit?
AKUT ÅTGÄRD MED FÖLJANDE DÅ PAT KAN BLI SEPTISK
- Syrgas
- IV-vätska
- Urin- och blododling > IV bredspektrum-ab
> Röntgen > Avlasta (ofta P-kateter) > IVA-vård.
Stenavlastning först ganska långt senare (1-3v, i lugnt skede)
Testikelcancer - epidemiologi?
250 fall per år.
Drabbar ffa yngre män (normalt 30åå).
God prognos, där nästan alla botas - även vid spridd sjukdom!
Testikelcancer - symtom?
Förstoring av ena testikeln. Hård och oöm. (smärta i enstaka fall)
Testikelcancer - uredning vid misstanke? Handläggning?
- Status - palpation och genomlysning
- Ultraljud sätter diagnosen
Om stark misstanke ska akut remiss till urolog skickas för skrotalt ultraljud.
Testikelcancer - utredning då cancer bekräftats?
CT-thorax-buk
Lab: beta-HCH, alfa-FP, PLAP, LD
Testikelcancer - behandling?
- Kirurgi - resektion (orkidektomi via inguinalsnitt - tar då även biopsi från andra testikeln)
- Ev onkologisk behandling okså
Testistorsion - epidemiologi? Vad innebär tillståndet?
Ett tillstånd där funiculus spermaticus roterar (eller testis roterar inuti funikeln) = leder till ischemi i testis. Kan om det pågår för länge leda till irreversibel ischemi.
Drabbar ffa yngre (medelålder 14 år), men kan även förekomma hos vuxna.
Testistorsion - symtom?
- KRAFTIG ensidig smärta och ömhet.
- snabb debut
- Svullen testikel
Testistorsion - uredning?
- Anamnes och status
- Doppler (bara om det kan utföras direkt)
- Exploration av skrotum - transversellt skrotumsnitt
Testistorsion - behandling?
Sker under exploration.
- Detorkvering
- Ev orkidektomi om irreversibel ischemi
- Fixering (orkidopexi - testis fästs mot skrotalvägg och septum)
Epididymit - vad innebär tillståndet? Epidemiologi?
Orsak?
Infektion i bitestikeln - oftast bakteriell. Kan dock bero på STD.
Vanligt, ffa hos medelålders män, och äldre - främst hos de med nedsatt miktion/kronisk KAD.
Epididymit - symtom?
- Måttlig-svår ömhet och svullnad
oftast unilateralt, men ibland bilateralt.
i lindriga fall kan detta kliniskt lokaliseras till epididymis. - ganska lång anamnes; successiv debut på nåt-några dygn. (ofta smärtmaximum efter 24h)
- Feber
(* Positiv u-odling)
Epididymit - utredning?
Diagnosen är klinisk, och stärks av positiv u-odling.
* UL bra för att utesluta ddx.
Om torsion ej kan uteslutas måste akut exploration utföras!
Epididymit - behandling
- Antibiotika - 3-4v. Därefter återbesök med utvärdering, och uteslutande av ev tumör.
- Paracetamol/NSAID mot smärta
Elektiv orkidektomi om recidiv / kroniska besvär.
Hydrocele - vad är det? Orsak?
Vätskeansamling i processus vaginalis (utanför/runt testis).
Ofarligt tillstånd, som dock kan vara störande.
Orsakas av för stor produktion eller för liten resorption i testikeln.
Hydrocele - symtom?
- Svullnad - oftast unilateralt. Ibland i proximal riktning
- Tyngdkänsla
- EJ ÖM!
Hydrocele - utredning?
- Klinisk diagnos
- Genomlysning - skall vara genomlysbar med starkt ljus i mörkt rum (indikerar annars annan massa, som malignitet)
- UL diagnostiskt, men ej nödvändigt. Bra om ej helt säker, då man kan ta ställning till diffdiagnoser.
Hydrocele - behandling?
- Lugnande besked
- Ingrepp om tillståndet stör patienten
- punktion
- exstirpation
Spermatocele - vad är det? Orsak?
Cysta i epididymis, <1 cm stor. Beror på stopp i en av gångarna mellan testis och epididymis.
Spermatocele - symtom?
Lätt ömmande svullnad, lokaliserad till epididymis (ovanför testikeln)
Spermatocele - utredning?
- Palpation
- Ultraljud
(Viktigt att utesluta malignitet)
Spermatocele - Behandling?
Om det stör patienten; exstirpation.
Varicocele - vad är det?
Åderbråck i pl pampiniformis. Vanligare på vä sida då venerna här ansluter v renalis i rät vinkel (jmf hö sida då venerna går till vc inf, i snedare vinkel). Förekomer hos 10% av alla män, oftast i ungdomsålder (postpubertalt). Om hos äldre, tänk retroperitoneal process.
Varicocele - symtom?
“Påse full av maskar” på ena sidan.
Svullnad på ena sidan, som ofta avtar i liggande.
Varicocele - utredning?
- Inspektion, palpation
- Ultraljud
Om det uppträder hos vuxen kan det indicera retroperitoneal process, som njurcancer.
Varicocele - Behandling?
Enbart om patienten besväras, eller vid infertilitet (kan vara anledning till infertilitet):
- Ligatur (minst vanligt)
- Embolisering
- Sklerosering.
Vad innefattas som urologiska sjukdomar, generellt?
- Sjukdomar i urinvägar hos män och kvinnor
- Njurcancer
- Sjukdomar i reproduktionsorgan hos män.
Vad går i funiculus spermaticus?
Vas deferens
A+v testicularis
Nerver
Vad heter svällkroppen runt uretra? Vad heter de andra svällkropparna i penis?
Corpus spongiosum
Corpora cavernosum
Hur delas uretras delar in?
Uppifrån och ner:
- prostatisk uretra
- membranös uretra
- bulbär uretra
- penil uretra
Beskriv neuronala reflexbågen vid LAGRINGSFAS av urin?
Lagringsfasen involverar pons.
Signal till pons (pontint miktionscentrum) från blåsa > pons svarar genom
- beta3-stimulering till detrusor = avslappning
- alfa-stimulering i glatt muskulatur = kontraktion (sfinkter)
= Pons tillåter fyllnad
Det finns också en direkt sakral reflex som jobbar vid signalering från sträckreceptorer i blåsan, som vill tömma blåsan (avslappning av sfinkter och detrusorkontraktion). Denna reflexbåge hämmas av pons vid fyllnad.
Vilken roll har parasympaticus i miktionsreflexen?
ACh stimulerar muskarinreceptorer i detrusorn, vilket får den att kontrahera.
= Lagring är sympatisk
= Tömning är parasympatisk
Vad händer med neuronala reflexbågarna vid tömning av urinblåsan?
I detta läge står sakrala reflexbågen (som vill tömma blåsan) och pontina reflexen (som vill hämma tömning) i kamp.
En signal går till cortex, och urinbehovet medvetandegörs. Då det passar går signal från cortex som hämmar pons
= sakrala reflexbågen “vinner” = miktion!
Vilka nerver styr;
- detrusormuskulatur?
- volontär sfinkter?
Detrusor:
- N. Splanchici pelvici (PS) - N. hypogastrica (symp)
Sfinkter:
- N. pudendus (PS)
Skador som kan påverka miktionsförmågan delas upp i tre nivåer. Vilka? Symtom vid respektive?
NIVÅ 1: Skada mellan cortex och pons.
= koordinerad, men ej viljestyrd miktion
NIVÅ 2: Skada i ryggmärgen.
= okoordinerad tömning = inkontinens
NIVÅ 3: Skada i perifer nerv.
= Retention.
Saker som kan orsaka nivå 3-skada?
Alltså påverkan på perifer nerv inblandad i miktion.
- Trauma
- Rektalkirurgi
- Centralt diskbråck
- Cauda Equina
2 sätt att mäta blåsvolym?
- Bladderscan
* Sätt KAD - se hur mycket som kommer ut.
Hur lång tid ska det normalt ta att kissa en första deciliter?
Normalt <15s
Obstruktion >20s.
Hur går en cystometri till? Vad kan man bedöma med undersökningen?
- Tunn kateter in i blåsan
- Fyll med vätska. Mät tryck, och gradera hur kissnödig pat känner sig.
- Blåstömning med tryck- och flödesregistrering.
Kan bedöma
- blåskontroll
- blåstömning
- blåsfunktion
Vad är ansträngningsinkontinens (urin)? Vad innebär detta fysiologiskt? Hur kan det objektifieras?
En oförmåga att hålla tätt ex vid hostning.
Innebär högre tryck i urinblåsan än i uretrasfinktern, vid denna ansträngning.
Kan objektifieras med uretratryckmätning (behöver också då mäta tryck i urinblåsan)
Tre indikationer att mäta tryck i uretra?
- Ansträngningsinkontinens
- Urinretention
- Infravesikal obstruktion (ex BPH)
Vad brukar ingå i en urodynamisk undersökning?
- Urinflödesmätning
- Cystometri
- Uretratryckprofil
2 interventioner man kan göra under cystoskopi?
- Uretrotomia interna - uppskärning av striktur i uretra
* Biopsi
3 indikationer för cystoskopi?
- Hematuri
- Misstänkt blåscancer
- Smärta vid miktion
- Misstänkt avflödeshinder
- Upprepade infektioner
- Innan TUR-P
Val av radiologisk undersökning vid misstanke om njursten? Varför?
CT utan kontrast. (CT-njursten)
Stenar syns bra utan kontrast. Skulle man använda kontrast får njurparenkym och urin samma attenueringsgrad som ev sten!
Vad är DT-urografi? Vad används det för?
En kombinerad undersökning med
- Sten-CT (Alltså utan kontrast)
- CT med kontrast, i 2 faser
Används vid misstanke om avstängd pyelit, eller vid makrohematuri
Vad är pyelografi? Två olika typer? Indikationer?
Utförs vid:
- misstänkt urotelial tumör
- striktur
- koagel
Undersökningen går ut på att få jodkontrast in i uretärerna och njurbäckenet.
Antingen retrogradt (kateter läggs upp via cystoskopi) eller anterograds (om P-kateter redan finns)
Vilken volym av resurin krävs för att KAD ska vara indicerad?
> 300ml
4 Indikationer för KAD?
- Resurin >300ml, eller urinretention
- Hematuri
- Immobilisering
- Mätning av timdiures
3 Kontraindikationer för KAD?
Skada eller annan abnormalitet i området:
- Nyligen opererad där
- sfinkterprotes
- urinrörsförträngning
- bäckentrauma
Nämn 5 olika typer av katetrar?
- Foleykateter (“vanlig”)
- Thiemannkateter
- Tappningskateter
- RIK
- P-kateter
- Suprapubisk kateter
- Uretärkateter
- Hematurikateter
- Double pigtailkateter
Vilken typ av kateter används vid BPH, och varför?
Themannkateter. Har en mjuk böj i änden = lättare att föra förbi det smala området.
Vad skiljer en tappningskateter från en foleykateter?
Tappningskatetern har ingen kuff = inte gjord för att sitta kvar, utan bara för att tömma.
Vilket material är katetrar oftast gjort av?
Hur anges storleken?
Silikon. Även latex förekommer.
I Charrière, som är omkrets i millimeter.
3 indikationer för RIK?
- BPH
- Nervskador
- MS
- Spinal tumör
- Diabetescystopati
- Efter strålbehandling
Hur ofta byts P-kateter? Annan omvårdnad?
Var 3e månad. Påsen byts en gång per vecka (töms när den blir full)
Annat namn för dubbel pigtailkateter?
Dubbel-j-kateter
JJ-kateter
Hur sätts en dubbel pigtailkateter?
Med cystoskopi. Genom uretra, sedan med hjälp av ledare.
Du ska sätta en suprapubisk kateter. Vad och hur gör du?
- Utan röntgen. Kräver då;
- kan palpera blåsan
- inga op-ärr
- Inte för överviktig pat. - Med röntgen
3cm över symfysen, rakt bakåt. Teststick först med spruta > testa att aspirera. Sätt därefter kateterförare > se att det kommer urin > kuffa och sy fast.
Vad skiljer en H-KAD från en Foley? (3)
- Större diameter (C18)
- Stora hål
- Icke-kollaberande lumen
2 risker med kateter?
- UVI
* Uretraskada - ffa vid kuffning av ballong som ligger i uretra.
Nämn 4 typer av läkemedel som kan användas vid inkontinensbesvär?
- Antikolinergika
- SNRI (duloxetin)
- beta3-agonist
- Botoxinjektion
2 Exempel på antikolinergikum som används inom urologin?
- Tolterodin
* Fesoterodin
2 kontraindikationer för urologiskt antikolinergikum?
3 biverkningar?
- Myastenia gravis
- Obehandlat trångkammarvinkelglaukom
- Muntorrhet
- Förstoppning
- Hjärtklappning
- Desorientering
- Ackomodationsbesvär.
Vilken urologisk indikation har duloxetin?
Ansträngningsinkontinens
Hur verkar beta3-agonister?
2 exempel?
2 indikationer?
Stimulerar receptorer i detrusormuskulatur = avslappning.
Mirabegron, betmiga
Trängningsinkontinens, överaktiv blåsa.
2 kontraindikationer för b3-agonister?
2 biverkningar?
- Lång QTc-tid
- Graviditet
- Svår hypertoni
- Ej vid nedsatt njurfunktion eller leversvikt.
- Illamående
- Huvudvärk
- Nasofaryngit
Indkation för minirin-behandling? Vad är det? Uppföljning?
Nattlig polyuri.
ADH-analog (desmopressin)
Följ vikt och elektrolyter ett tag efter insättning.
Hur funkar botoxbehandling av inkontinens rent praktiskt?
Injektion som upprepad var 4e-6e månad.
Pat får RIKa sig.
Hur lång tid tar det att få effekt av behandling av BPH med;
- Finasterid?
- Alfuzosin?
Finasterid (5ARi): ca 3-6 månader. Då god effekt
Alfuzosin (Alfa-blockad): verkar fort! Mätbar effekt efter ca 1v.
Vanliga biverkningar vid finasteridbehandling? (2)
- Minskad sexlust, impotens.
- Nedstämdhet
- Gynekomasti
Ofta övergående!
Hur funkar behandling med GnRH-analog rent fysiologiskt?
Stimulerar receptorer i hypofysen > ökad halt av testo.
Receptorerna nedregleras på sikt, vilket leder till paradoxalt sänkt testosteronhalt efter ca 10 dagar. Fortsatt behandling håller testonivåer låga.
Biverkningar vid kemisk kastrering? Vilken grupp av läkemedel är detta mer uttalat för?
- Minskat libido
- Svettningar, vallningar
- Viktuppgång
- Osteoporos
Mer uttalat för GnRH-analoger och -antagonister.
Antiandrogenerna har lindriga biverkningar, och vissa har kvar libido.
2 läkemedelsval (grupper) vid erektil dysfunktion?
- PDE5-hämmare
* PGE1
Fysiologisk mekanism för PDE5-hämmare? Möjliga biverkningar?
Vid sexuel stimulering produceras NO vilket stimulerar produktion av cGMP. cGMP relaxerar sedan glatt muskulatur.
cGMP bryts successivt ner av PDE5. Då enzymet hämmas blir effekten större!
Biverkningarna är blodtrycksberoende; - huvudvärk - yrsel - rodnad ...samt idiosynkratiska - fotosensitivitet - ser blått (kromatopsi)
Vad är clamcytoplastik? Indikation?
Operation som kan användas vid överaktiv blåsa.
Blåsan klyvs > inläggning av 25-30cm tarm, för att öka kapaciteten!
Vad är PSA? Normal funktion?
Enzym som produceras i prostatakörtlar, med uppgift att klyva proteiner <30 min efter ejakulation = förenkla spermiens resa. Läcker ut i blodet, där det inte har något syfte.
PSA stiger vid prostatacancer. Nämn 4 andra tillstånd då PSA kan stiga? Hur lång tid tar det för det att återgå till normala värden?
- BPH
- Prostatit (vilket alltid föreligger vid manlig UVI)
- Trauma mot prostata
- Prostatabiopsi
ca 2-4v
När bör man ta PSA? När bör man inte ta PSA?
BÖR TA:
- då man vet att man vill utreda och behandla ev prostatacancer, då för ställningstagande till biopsiering.
BÖR INTE:
- pat >75 med förväntad överlevnad <10 år.
- asymtomatisk gammal patient
- om patienten inte själv vill utredas eller behandlas
Gränsvärde för PSA, för remiss till urolog?
> 3ng/ml hos pat <70 år
5 om 70-80
7 om >80
PSA är svårvärderat. Nämn 4 situationer där man kan dra solklara slutsatser utifrån provsvaret?
- Väldigt högt värde hos en patient som är frisk i övrigt = då säkert cancer.
- Väldigt lågt värde = då osannolikt cancer.
- Förhöjt värde efter genomgången radikal prostatektomi (ska ju då vara 0) = då tumörceller kvar
- Jämfört med tidigare PSA, om inget annat hänt. Ex vid hormonell behandling, där PC blir kastrationsresistent
Det finns 2 sorters kronisk prostatit. Vilka, och vad skiljer dem?
- BAKTERIELL
- ICKE-BAKTERIELL
Bägge går med liknande symtom - smärta från rygg och bäcken, lätt ömmande prostata och miktionsbesvär.
Den icke-bakteriell är alltid så, och kan förvärras av kyla. Detta är ett typ av kroniskt spänningstillstånd i bäckenbotten.
Den bakteriella är så ibland, men förvärras ibland med bild av akut prostatit.
Hur vanligt är prostatit? Orsaker?
Ca 10%
UVI
Prostatapunktion
Man får en kolonisering av bakterier (E. Coli) i prostata - kan sedan ge upphov till UVI.
Symtombild vid akut prostatit?
- Feber
- Påverkat AT
- Ömhet från prostata
- Ont att kissa
- Urinretention
Symtombild vid kronisk prostatit?
- Smärta från rygg och bäcken
- Miktionsstörning
Om bakteriell: ibland övergång i akut prostatit-bild
Om icke-bakteriell: så här hela tiden, förvärras av kyla.
Diagnostik vid misstänkt prostatit?
- PR > ömmande prostata
- Urinodling
- Urinsticka
(förhöjt PSA)
Behandling av akut resp. kronisk prostatit?
Akut: inläggning för IV ab
KRONISK BAKTERIELL
* Kinolon 4-6v
KRONISK ICKE-BAKTERIELL
- Kinolon 2v för att helgardera sig (falskt negativa odlingssvar finns)
- NSAID
- Alfuzosin
- Sjukgymnastik för bäckenbottenträning
Hur mycket resurin är acceptabelt vid bladderscan?
<50 ml.
När är operation av BPH indicerad?
- Då det hela ej svarat på farmakologisk behandling.
- Då komplikationer uppstått:
- Urinretention
- Njurpåverkan
- Blåssten
- Hematuri
- Upprepade infektioner
Hur vanligt är prostatacancer i Sverige? Hur många män drabbas?
Vanligaste cancersorten i Sverige.
Var 3e man!
Generellt; vilka pc-patienter är det mer lämpligt att behandla med
- kirurgi?
- strålning?
KIRURGI:
- yngre patient
- IBD
- LUTS
STRÅLNING
- högriskpatienter
- äldre patienter
Hur stor roll spelar genetik i prostatacancerrisk?
Risken vid pappa med pc är 1,5X
Hur brukar skelettmetastaser kunna påvisas vid prostatacancer? Vilken utredning gör man för att bekräfta?
Två andra ställen prostatacancer kan metastasera till?
Pga symtom; smärta
Skelettscint.
Lever och lungor, men väldigt ovanligt (innebär isf sämre prognos)
Hur fungerar screening för prostatacancer?
Screening är frivillig, och kräver att patienten önskar det.
Pat ska då ges tydlig skriftlig information om för- och nackdelarna med screening, eftersom att man sett att screening kan försämra livskvalitet (påvisa cancer hos patient som aldrig hade märkt av det).
Om man vid screening hittar följande, ska man remittera till urolog:
- Fynd vid PR
- PSA >3ng/ml (<70 år) (x2)
(Man har nyligen infört screening i VGR)
Hur kan prostata kännas vid PR-undersökning, då prostatacancer föreligger? (4)
- Hård
- Konsistensökad
- Assymetrisk
- Svåravgränsad
Hur många förhöjda PSA-prover krävs för att man ska lita på det?
2! Detta krävs innan biopsi görs!
Vilka grader av prostatacancer behandlar man hos en patient med lång förväntad överlevnad?
Medelrisk, högrisk och spridd.
Inte lågrisk - här väljer man aktiv monitorering! Behandling vid progress till medel.
Nämn 3 risker med radikal prostatektomi?
- Urinläckage
- ED
- infertilitet
- penisförkortning
Vanliga biverkningar av strålning mot prostata?
Diarréer, miktionsbesvär. Övergående ED.
även risk för strikturering etc
Vad bör man tänka på inför behandling med GnRH-analog?
Behandla med androgenantagonister ca en vecka innan GnRH-analog, och ca en månad efter insatt behandling. För att minska flare-up, som annars förvärrar sjukdomsbilden initialt.
2 kontraindikationer till TUR-P?
- Prostata >100cm3 (normalt 25)
* Hjärt-kärlsjukdom
Vad är TUR-syndrom?
Vid TUR-P används hypoosmolär spolvätska, vilket kan påverka pat om operationen drar ut på tiden:
Ökning av ICV och ECV > ökat ICP, samt hyponatremi > konfusion, huvudvärk, illamående.
I värsta fall medvetslöshet, kramper och cirkulatorisk kollaps.
Vad ska patienten informeras om efter TUR-P?
Att inte springa, lyfta tung eller liknande under 4-6 veckor - medför då stor risk för blödning från såret!
Bra alternativ till TUR-P om prostata är för stor?
TU-MT! Kan göras upp till 200cm3!
Hur kan man differentiera mellan akut och kronisk urinretention, hos en patient som söker på akuten? (3)
1) Allmäntillstånd: ju mer påverkad patienten är, ju mer troligt rör det sig om akut retention. Vid kronisk har pat hunnit vänja sig.
2) Anamnes - hur länge har man haft problem? Vid kronisk ofta vissa problem först, som sedan blir “akuta”
3) Retentionsmängd (Bladder/KAD-tappning): >1L talar för kronisk, för utan att vänja sig är det svårt att komma upp i sådana volymer akut.
Vilket akut tillstånd måste uteslutas hos patient som söker för urinretention? Hur utesluter man det?
Elektrolytrubbningar sekundärt till njursvikt! Ffa sannolikt med njursvikt vid kronisk retention som övergått i akut.
Ffa hyperkalemi som är farligt.
Ta krea och kalium!
Du avlastar en patient som sökt för urinretention, med KAD, och tömmer ut flera liter. Vad gör du nu och varför?
Efter kronisk retention är njurarnas förmåga att koncentrera urin sämre = risk för posturemisk polyuri. = risk för dehydrering och elektrolytrubbning.
= Övervaka diures och elstatus efteråt, så att patienten är säker.
Vilken enhet används för kateterstorlek? Vad är detta? Vad är normalt?
Charrière. Yttre omkrets i mm.
Standard är 14 för man, 12 för kvinna.
Du ska tappa en patient med kronisk urinretention. Vilken kateter ordinerar du?
Foleykateter (med ballong), storlek 14Ch om man, 12 Ch om kvinna.
Du ska tappa en manlig patient med kronisk urinretention. Ssk som försöker sätta Foley 14Ch lyckas inte. Vad gör du? (4)
Vad gör du inte? (1)
1) Lägg mer xylocaingel - hel extra tub
2) Gå upp ett snäpp i tjocklek
3) Välj thiemann-kateter om prostatabesvär
4) Sträck på penis och dra kraniellt, vid KAD-insättning.
Forcera inte vid tvärstopp eller blod - kan indikera uretralskada!
5 kontraindikationer för suprapubisk kateter?
- Tidigare op i buken
- Graviditet
- Kraftig obesitas
- Kan ej känna blåsan
- Lättblödd
Du ska sätta en suprapubisk kateter, och inga kontraindikationer förligger. Hur gör du?
1) Palpera blåsan
2) Applicera lokalanastetikum: 2 fingrar kraniellt från os pubis. 90 graders vinkelt. Gå successivt djupare, och försök aspirera när man går djupare.
3) Då urin aspireras är man rätt
4) Skalpellsnitt > in med kateter
5) Då katetern kommer in ska ballongen snabbt pumpad upp, för att inte tryckas ut av blåsans höga tryck!
Du ska sätta kateter på kvinnlig pat, men har stora problem att hitta urinröret. Vad gör du? (4)
1) se till att ha bra ljud och medhjälpare som kan hålla isär labiae.
2) Tryck ut gel ovanför tänkt plats för urinröret - kan göra att det öppnar sig
3) Använd finger i vagina
4) Byt till gynstol istället, och gör det där.
3 möjliga orsaker till akut urinretention?
- Droger
- Alkohol
- Antikolinergika
- Blåsdistension (ex vid alkoholkonsumtion, då man dels får mer diures, och man dels tappar uppfattning om att man behöver gå på toa) = då blåsan når en viss volym blir muskeln så utspänd att den får svårt att kontrahera mot trycket
- Neurologiskt - CES
Handläggning av akut urinretention?
Tappa!
Om <700 ml kan KAD dras ut, och pat gå hem.
Om >700 ml får KAD vara kvar ett tag, och pat övervakas och utredas.
Du handlägger en patient med misstänkt uretärsten (typisk klinik), där u-stickan kommer tillbaka blank. Vad gör du?
Normalt ser man blod i urinen vid sten, så detta kan indikera totalt stopp. U-stickan påverkar dock inte handläggningen så mycket vid uretärsten, men vid blank sticka bör man tänka en extra gång på ev diffar.
Varför används just NSAIDs som smärtlindring vid misstänkt uretärsten? Vad gör man om en dos inte funkar?
Utöver smärtlindring sänker det också GFR = dubbelt bra.
Ge en till!
(sedan, då man gett 150mg, ges spasmofen 1ml IV)
Normalt vid handläggning av uretärkolik väntar man för att se om pat svarar på smärtlindring. Nämn 3 lägen då man inte gör det, utan direkt vill ha bilddiagnostik?
- Högre krea än förväntat (>150)
- Successiv förvärring av smärta
- Misstänkt avstängd pyelit
- Bara 1 njure
Hur kan man uttala sig om en uretärstens storlek, utan radiologisk undersökning?
Baserat på patientens smärta.
STOR STEN tenderar fastna i proximala ureter = flanksmärta med utstrålning åt ljumske
LITEN STEN tenderar fastna vid uretärens inträde i blåsan = mycket kraftigare smärta med utstrålning till genitalia. Dessutom ofta trängningar.
Du har lagt in en patient med uretärsten, och satt in en dubbel pigtail-kateter. Vad gör du nu?
Planerar för stenborttagning
OCH silar urinen - kan avgå av sig själv!
Du har haft hand om pat med uretärsten, som fått dubbel pigtail-kateter och nu skrivs ut för poliklinisk ESWL om 2 veckor. Vad gör du?
Styr upp så att patienten innan ESWL får gå på DT-njursten. Stenen kan ha flyttat på sig!
5 labprover du bör ta på akuten hos pat med misstänkt uretärsten?
Krea, K
CRP
Ca, Urea
Du skickar hem en patient från akuten, som blivit smärtlindrad efter stenanfall. Varför är det viktigt att han kommer på CT om 2-3 veckor?
Stenen kan finnas kvar även om smärtan försvunnit.
Efter ett tag kommer njuren sluta filtrera, vilket leder till smärtfrihet trots kvarvarande sten. Detta är farligt, och man vill alltså förvissa sig om att stenen är borta, efter 2v.
Du skickar hem en patient från akuten, som blivit smärtlindrad efter stenanfall Utöver suppar diklofenak och spasmofen, vad skriver du mer recept på?
Vad ger du patienten för icke-farmakologiska råd?
Alfuzosin. Chansen att en sten på 5-7mm ska passera spontant, ökar med alfa-blockad.
Drick inte mer just nu, men efter man har bekräftat att stenen passerat.
Vilken smärtlindring går bra hos en kvinna gravid i v21, med misstänkt uretärstensanfall?
Diklofenak - bara kontraindicerat i 3e trimestern.
Morfin - går bra förutom under graviditetens allra sista del.
KOLLA DOCK ALLTID FASS!
Du gör ultraljud av njurar och urinvägar på gravid kvinna med misstänkt uretärsten. Vad är viktigt att tänka på när du tolkar vad du ser?
Hydronefros är vanligt - till viss del på vä sida, och mer uttalat på hö. Ofarligt, och oklart. Ger alltså ingen information i situationen!
Du har påvisat en uretärsten hos kvinna gravid i vecka 21. Vad gör du?
Ofta är perkutan nefrostomi enda utvägen. Denna får då ofta sitta tills efter partum.
Vad gäller angående positiv urinsticka hos gravid kvinna?
ABU ska alltid behandlas hos gravid kvinna, pga risk för allvarlig infektion!
Vad för karaktäristika på en njursten, krävs för att den ska kunna behandlas med ESWL? (3)
- Ej uratsten (syns då inte, vilket gör att strålningen ej kan ställas in)
- Max 2cm i diameter
- Ej för distal, bäst effekt på proximala stenar (detta dock ingen kontraindikation)
Hur många ESWL-seanser kan en patient få? Hur ofta sker dessa?
Max 3.
En veckas mellanrum.
Varför vill man kolla blödningsprover inför EWSL-behandling?
Behandlingen medför risk för subkapsulärt njurhematom, som blir större om man är lättblödd.
När är PCNL indicerad? Hur gör man?
PerCutan NephroLithiomi är förstahandsval för stora stenar (>3cm). Indicerad vid storlek >2cm.
Sönderdelning av stenen med ultraljudsprob > plockas ut genom perkutan kanal till njurbäckenet.
Symtombild vid hydronefros?
- Rygg-/flanksmärta
- Hematuri
- Minskad urinproduktion (i vissa fall ökad)
- Högt blodtryck
Diagnostik vid misstänkt hydronefros?
- Status: blodtryck, dunkömhet
* DT-urografi (ger förklaring också)
Behandling av hydronefros?
Avlasta!
Korrigera orsak.
Vanligaste patogen vid avstängd pyelit?
E. Coli
Symtombild vid avstängd pyelit?
Uretärstensbild, samt:
- Feber (>38,5), frossa
- Allmänpåverkan
- Illamående, kräkningar
- Svajande vitalparametrar
Akut handläggning vid misstänkt avstängd pyelit?
ABCDE - med vätska, syrgas etc
- Urin- och blododla > bredspektrumantibiotika (ofta pip/taz + skott nebcina)
- Pyelostomi (när pat är stabil, men bör göras inom några timmar)
Njurbäckencancer - epidemiologi? Normal ålder vid diagnos?
Riskfaktorer?
Ovanlig diagnos. Ca 120 fall per år.
Normalt 60-80 år.
Rökning, arbete inom färgindustrin.
Njurbäckencancer - symtom?
- Hematuri - oftast intermittent
- Flanksmärta (då levrat blod passerar genom uretären)
(Stegrat krea, hydronefros vid obstruerande växt)
Njurbäckencancer - utredning vid misstanke? Fortsatt utredning om bekräftad?
* DT-urografi (ev MR) -------- Om bekräftad: - Cystoskopi (pga vanligt med samtida urinblåsecancer) - CT-thorax-buk
Njurbäckencancer - behandling?
Nefrouretärektomi!
Om pat bara har en njure blir det endoskopisk behandling istället.
Njurbäckencancer - uppföljning efter behandling?
Cystoskopier regelbundet! Pga risk för blåscancer.
Stadieindelning av njurcancer?
T1: 7cm eller mindre T2: >7 cm T3: växer utanför njure, - T3a: binjure/perirenalt - T3b: nedom diafragma - T3c: ovan diafragma T4: utanför gerotas fascia
Differentialdiagnos till ultraljudsfynd som kan vara njurcancer? Är detta fynd benignt/malignt?
Njurcysta. Vanligt fynd. Enkla njurystor är benigna, komplicerade njurcystor (oregelbundna, förkalkade) kan vara mer elekartade.
Finns annan behandling mot njurcancer, än kirurgisk och onkologisk? När används i så fall den?
Ja, radiofrekvensbehandling. Perkutant, ultraljudslett.
Vid tumör <3cm.
[även TKI]
Vilken effekt kan TKI ha på njurcancer?
Används bara vid spridd sjukdom, så svårt att säga helt. Kan förlänga progressionsfri överlevnad med ca 6mån. Vanligt med biverkningar.
Används cytostatika vid njurcancer?
Ja, i vissa enstaka fall, vid spridd sjukdom. Dock dyrt, med dålig effekt och mycket biverkningar.
Uppföljning efter behandling av njurcancer? Motivera
Ja, i 5 år, med provtagning och DT-thorax-buk.
Metastaser kan uppkomma flera decennier efter operation.
Nämn 2 andra riskfaktorer för blåscancer, utöver rökning?
- Kronisk cystit
- Strålning
Vilken cancersort är mest trolig att hitta vid makrohematuri? Hur stor andel av de med hematuri har denna cancerform?
Andra vanliga ca-former vid HU?
- Blåscancer - 27% av makrohematurifallen har blåscancer som bakomliggande orsak.
- Njur(bäcken)cancer
- Prostatacancer
- Uretärcancer
Stadieindelning av urinblåsecancer?
T beskriver växt: Ta: bara i slemhinna T1: ner till lamina propria T2: invaderar detrusor T3: omkringliggande vävnad T4: omkringliggande organ
G beskriver differentiering; G1-G3 där G1 är högt diffad, och G3 lågt.
Hur skiljer sig prognosen vid urinblåsecancer, beroende på T-grad?
Ta och T1 - ganska god prognos (>75% 5YSR)
T2 och högre (alltså invasion av detrusor eller mer) = 25% 5YSR.
Hur följs en patient med behandlad blåsccancer upp, och hur länge?
Med regelbundna cystoskopier, i regel minst i 5 år.
CT-urografi ej standard, men görs vid behov, på vida indikationer!
Vad är LUTS?
Lower urinary tract symtoms - ett begrepp som innefattar en rad symtom från nedre urinvägarna, så som miktionsbesvär. Säger ingenting om orsaken!
Innefattar både lagringssymtom och tömningssymtom.ö
3 exempel på tillstånd som kan ge lagringssymtom från urinblåsan?
- Inflammation /infektion - retar blåsan till sammandragning.
- Blåscancer
- Nervskada (nivå 1/2)
- BPH
Varför leder BPH till lagringssymtom och ibland även överaktivitet i blåsan?
Tillväxt av transitionszonen > förträngning av urethra > blåsan jobbar mot högre tryck = detrusorhyperplasi > sekundär överaktivitet med trängningar och ibland inkontinens.
Utredning av LUTS, om inget akut föreligger?
- Anamnes
- Status
- Fortsatt:
- Bladderscan
- Miktionslista
- IPSS
- Tidsmiktion
Syftet är att försöka avgöra om symtomen beror på avflödeshinder, urinretention eller inkontinensproblematik
Fortsatt utredning beroende på tänkt bakomliggande orsak.
Generell utredning vid urinretention?
- Anamnes
- Status - palpera blåsa och prostata. Dunkömhet?
- Bladderscan, u-sticka, elektrolyter
Vad är precipiterad urinretention?
Urinretention pga utifrån kommande orsak!
Status vid akut urinretention?
Status vid kronisk?
AKUT:
- Smärta suprapubiskt
- Utspänd buk
- Uremi; konfusion, illamående.
KRONISK:
- I regel ganska opåverkad
Vid urinretention; hur länge ska KAD sitta kvar?
500-1000mL; ca 1v.
Mer = runt 4v§
Vad är postdistensionshematuri?Orsak? Handläggning?
Hematuri till följd av tappning av blåsa vid retention.
Beror på att trycket i blåsans kärl ökat i takt med att blåsans tryck har ökat. Då blåsans tryck sedan avlastas är trycket i kärlen oproportionerligt stort.
Sätt Hematurikateter!
Hur mycket blod krävs i urinet för att det ska synas?
1ml blod per liter urin.
Hur stor risk är det att hematuri beror på nåt malignt? Vad föranleder detta?
30%.
Utredning med CT-urografi + cystoskopi med cytologi!
Räcker med anamnestisk hematuri för remiss.
När utreds mikroskopisk hematuri?
Om samtida symtom!
Utöver malignitet, nämn 3 andra tillstånd som kan ge upphov till makrohematuri?
- UVI
- Sten; blåsa/njure
- BPH
- Trauma
- Kraftigt förhöjt PK
Du sitter på VC och din patient har anamnestiskt berättat om blod i urinen. Vad gör du?
- Anamnes; andra sjukdomar? läkemedel? Kan inte ha berott på intagen mat etc?
- Status - palpera ev prostata
- Lab;
- CRP, LPK (infektion?)
- Krea (avflödeshinder? njure?)
- PK, APTT, TPK
- PSA (eventuellt…)
- Hb
- Urinsticka, ev odling - Remiss till urolog
- bara anamnes på hematuri räcker!
Du har remitterat en pat från VC till urolog, pga anamnestisk makrohematuri. Vad kommer göras på urologen?
- DT-urografi
- Cystoskopi
Dessutom får pat H-KAD etc
Hur många miktioner per dag räknas som normalt?
4-8 stk.
Totalt 1-2L per dygn.
Inkontinens kan delas in i 5 typer. Vilka?
- Ansträngningsinkontinens
- Trängningsinkontinens
- Blandläckage - blandning av ansträngnings- och trängningsinkontinens.
- Ischuria paradoxa
- Kontinuerlig inkontinens - vid skadad sfinkter eller fistel från urinröret
(dessutom finns kategorin “övrig inkontinens”)
2 generella orsaker till ansträngningsinkontinens?
- Svaghet i muskler/ligament i bäckenet - ex efter barnafödsel.
- ISD (intrinsic sphincter deficiency) - stelnat urinrör, vilket beror på ålder.
- Post-kirurgi
2 vanliga orsaker till trängningsinkontinens?
- Överaktiv blåsa (eller annan neurogen störning)
- BPH (obstruktiv detrusorinstabilitet)
- UVI
Hur stort brukar läckaget generellt vara vid ansträngningsinkontinens, resp trängningsinkontinens?
AI: litet
TI: stort
Nämn 3 anamnestiska uppgifter som utgör alarmsymtom i samband med inkontinensbesvär?
- Smärtsamma trängningar
- Blåstömningssvårigheter
- Hematuri
Generellt uredningsförlopp av pat som söker VC för inkontinensbesvär?
- Anamnes;
- när/var/hur?
- andra sjukdomar? lkm?
- tidigare förlossningar? operationer?
- IPSS - bra objektivt mått - Status
- Kvinnor: gyn
- Män: yttre genitalia + PR
- Vid behov: neurostatus, hjärtsviktstecken, diabetesstatus - Urinsticka, ev PSA
Bladder om indicerat - “Formulärutredning”
- miktionslista
- tidsmikktion (första deciliter) - Om oklara fall; Cystometri
Vilka behandlingsmetoder finns att tillgå vid ansträngningsinkontinens?
- Icke-farmakologiskt
- bäckenbottenträning
- viktnedgång (minskar buktryck) - Kontinenshjälpmedel (kvinnor)
- inkontinensring
- kontinensbåge - Kirurgi (kvinnor)
- TVT (tension free vaginal tape)
- TOT (trans-obturator tape)
Om ISD; transuretral injektion av ämne som får urethra att förträngas lite.
Vilka behandlingsmetoder finns att tillgå vid trängningsinkontinens?
- Icke-farmakologiskt
- blåsträning
- elektrostimulering, 30 min 2-3ggr/v, 10v. Dock ovanligt! - Farmaka
- Antikolinergika
- B3-stimulerare
- Duloxetin
- Desmopressin
- Lokal östrogenbehandling (vagitorium)
- Botoxinj
OAB - hur vanligt är det?
Ca 15% av populationen! Ökad med ökande ålder.
OAB - orsak?
I regel neurologiskt;
- minskad suprapontin inhibition
- ryggmärgsskada, som gör att sakral reflexbåge ej kan hämmas
- ökad afferent nervaktivitet
OAB - utredning?
- Miktionslista
- Bladderscan
- Cystrometri
OAB - behandling?
Som trängningsinkontinens;
- Icke-farmakologiskt
- blåsträning
- elektrostimulering, 30 min 2-3ggr/v, 10v. Dock ovanligt! - Farmaka
- Antikolinergika
- B3-stimulerare
- Duloxetin
- Desmopressin
- Lokal östrogenbehandling (vagitorium)
- Botoxinj
Exakt vad är nokturi - definitionsenligt?
Miktion som föregås och efterföljs av sömn. Då man pratar om det avses i regel mer miktion än vanligt nattetid, som stör nattsömnen.
Nokturi - hur vanligt är det?
Vanligt! 50% av alla över 60 år.
Nämn 5 olika saker som kan ligga bakom nokturi?
- Hög ålder - med ökande ålder jämnas urinproduktionen ut över dygnet (i ung ålder produceras urin ffa dagtid)
- Hjärtsvikt
- OSAS
- Diabetes
- BPH
- Diuretika
Nokturi - behandling?
- Börja icke-farmakologiskt
- Minska vätskeintag kvällstid (men drick då normalt/mer på dagen, för att inte bli dehydrerad) - Farmaka - sätt dock inte in nåt, innan orsaken utretts!
- Desmopressin
- B3-agonist
- Antikolinergika
Uretrastriktur - orsaker?
Generellt pga operation (TUR-P) eller trauma.
- Tumör
- Långvarig KAD
- Inflammation i urinröret
Uretrastriktur - symtom?
- Svag stråle
- Urinretention
- Obehag över symfysen
Uretrastriktur - utredning vid misstanke?
- Anamnes och status
- Tidsmiktion och flödesmätning
- Cystoskopi
Uretrastriktur - behandling?
- Uppskärning av strikturen vid cystoskopi (Uretrotomia interna)
- Öppen uretraplastik - vid flera recidiv.
Hematocele - vad är det? Vanlig orsak?
Blödning i tunica vaginalis - ofta pga yttre våld mot skrotum.
Hematocele - symtom?
Smärta
Svullnad av skrotum
(ofta traumaanamnes)
Hematocele - utredning vid misstanke?
- Anamnes och status
- Ultraljud - påvisar dock inte alltid ruptur
- Exploration på vida indikationer - ev ruptuerad testis måste sys ihop!
Hematocele - behandling?
Operation där ruptuerad testikel sys ihop.
Om ej ruptur ingen aktiv åtgärd.
Vad ska man tänka vid hydroceleliknande tillstånd som är större på kvällen och mindre på morgonen?
Kan vara kommunicerande hydrocele! Alltså en variant av hydrocele (där process finns genom processus vaginalis)
Hur kan spermatocele diffas från testikelcancer?
- Palpatoriskt - här känns att det utgår från epididymis;
”En skrotal oöm process som är palpatoriskt skild från testikeln är nästan aldrig malign, en process som sitter i eller utgår från testikeln är nästan alltid malign” - Med ultraljud
Det finns 2 sorter av testikelcancer? Vilka är dessa? Vad skiljer dem åt?
- Seminom
- medeldebutålder 35 år
- godare prognos
- här görs aldrig nll-utrymning
- Icke-seminom
- medeldebutålder 25 år.
- oftare spridd vid diagnos
- sämre prognos
- här görs nll-utrymning!
Vad måste man tänka vid testikelcancer hos man >50 år?
Lymfom - då i regel del av systemsjukdom!
3 riskfaktorer för testikelcancer?
- Retentio testis
- Hypospadi
- Hereditet
- Infertilitet
Vilken hjälp får man av de olika labtester som tas vid testikelca-utredning?
Alfa-FP: specifikt för icke-seminom
PLAP: specifikkt för seminom
Vad innefattas i det kirurgiska ingreppet vid testikelcancer?
- Borttagning av tesikel + funikel
- Biopsi från andra testikeln
- Nll-utrymning vid icke-seminom
Fortsatt behandling och utredning av tesikelcancerpatient, efter operation?
- Adjuvant onkologisk behandling - aktuell om metastaserad cancer.
- Uppföljning 5-10 år med UL/CT!
3% får tumör i andra testikeln.
På vilken sida är testistorsion vanligast?
Vänster!
Hur ter sig testistorsion hos spädbarn`?
I regel inga tecken på smärta
En blå/svullen/missfärgad skrotalhalva!
Vad är klockläpps-anomali? Risk med detta?
Behandling?
En anomali som finns hos 12% av alla män, där testis inte är normalt fäst, och därför är mer rörlig.
Risken är intravaginal torsion.
Behandlas genom att testis färsts mot skrotum.
Vanligaste ddx till testistorsion hos unga pojkar?
Diagnostik?
Behandling?
Torsion av morgagnis hydratid.
Detta är en embryonal rest, som blir kvar på testikelns övre pol (återbildas dock normalt). Kan torkvera, vilket då orsakar symtom:
- Mindre uttalad smärta, men ändå lik torsion
- Blue dot sign (kan ses genom huden ibland)
- Öm, ärtstor resistens på testikelns övre pol.
Diagnosticeras med UL. Kan opereras (särskilt vid osäkerhet, där det kan vara testistorsion), men läkar annars inom några veckor.
Val av antibiotika vid epididymit? Behandlingstid?
Välj efter odling.
Innan svar/vid negativ odling väljs med fördel ciprofloxacin till äldre män och doxycyklin till yngre män.
3-4v
Du har omhändertagit en patient med epididymit och skriver hem honom med recept på antibiotika och smärtlindring. Vad gör du mer?
Styr upp återbesök efter ca 2v, för att värdera läkning.
Om tillståndet ger ärrbildning etc kan det leda till infertilitet.
Vilket annat tillstånd kan erektil dysfunktion vara ett tidigt symtom på?
Hjärt-kärlsjukdom - i form av atherosklerotiska förändringar.
Erektil dysfunktion - hur vanligt är det?
Vanliga orsaker?
Totalt 10% av alla män. Vanligare i högre ålder.
20% av de 45år, och 50% av de 65 år.
- Metabola sjukdomar
- Hjärtkärlsjukdom
- Diabetes
- Obesitas
- Depression, ångest
- Situationen - stress, prestationsångest, ny relation, smärta, illamående, etc.
- Sänkt testosteronnivå (ger snarare sämre lust)
- Trauma/ryggmärgsskada
- Kirurgi - ex prostatektomi
- Nervskada - op/diabetes/MS etc
- Läkemedel
Tillståndet är INTE en del av normalt åldrande - utan isf andra sjukdomstillstånd som hör åldern till.
Beskriv fysiologin bakom erektion?
- Initiering av signal
- sexuell fantasi: signal från erektionscentrum i hypothalamus > ryggmärg
- mekanisk stimulus: signal från penis till ryggmärg
- Därefter signal från ryggmärg till penis > produktion av NO > stimulerar produktion av cGMP = högre cGMP
> sänker Ca2+ > relaxation av glatt muskulatur > blodfyllnad av svällkropparna - Svullnaden komprimerar venerna = blodet blir kvar!
Erektil dysfunktion - utredning?
- Anamnes
- andra sjukdomar, både somatiska och psykiska
- alkohol, rökning
- sexualanamnes - Frågeformulär - IIEF-5 (international index of erectile function)
- Status
- genitalia
- sensorik
- hjärta och kärl - Lab:
- B-glukos
- Testosteron
= uteslut diabetes och cirkulationssjukdom
Vilka frågor bör ingå i en sexualanamnes?
Vad är generellt viktigt att tänka på?
- Sexuell lust?
- Orgasm?
- Utlösning?
- Relation till partner?
- Erektioner? på morgon? natt?
Generellt viktigt att inte bara fokusera på erektionen - utan på sexlivet som helhet! Tillståndet kräver en bredare approach än biologisk.
Vad är IIEF-5?
International index of erectile function.
5 frågor om erektion och samlag, där varje fråga ger 1-5 poäng (5 är bäst)
Maxpoäng är 25 poäng.
21 poäng eller mindre tyder på erektil dysfunktion.
Erektil dysfunktion - handläggning och behandling?
Viktigt är här att vara tydlig med att det vi kan göra är riktade insatser mot en domän - som förhoppningsvis sekundärt kan förbättra andra domäner.
- Icke-farmakologiskt
- Lugnande besked
- Bättre kost, motion
- Rökstopp
- Ev psykologkontakt
(förändra andra läkemedel)
- Farmaka
- PDE5i
- PGE1 (alprostadil)
- -Bondil (uretralstift)
- -Caverject (injektion)
- Testosteron
2 kontraindikationer för PDE5-hämmare?
Aortastenos
Nitroglycerinanvändning
Vad är priapism? Orsak? Vad gör man åt det?
Långvarig och oönskad erektion.
Oftast pga läkemedel mot ED.
Behandling bör ges efter 2-3 timmars erektion:
- fysisk aktivitet
- nedkylning
om det ej funkar:
- Adrenalin intrakavernöst.
Vad är peyronies krökning?
Orsak?
Symtom?
Hur vanligt är det?
Ett förvärvat tillstånd med krökning av penis. Fibros i tunica albuginea, vilket gör att penis kröks vid erektion (vilket också gör ont).
Leder alltså till krokig erigerad penis, smärta, samt förkortning av penis.
Trauma kan vara en orsak, i övrigt okänt.
1/200 män. (0,5%)
Vad är krummerik?
Ett medfött tillstånd med peniskrokighet. Beror på assymetri i svällkropparna.
Peyronies krökning - utredning? Behandling?
Klinisk diagnos!
Behandlas oftast konservativt. Om pat har svåra symtom och svår inverkan på sexlivet kan man operera - hudsnitt, klyvning av fibros, syr ihop igen.
Peniscancer - epidemiologi? Vem drabbas? Riskfaktorer?
Ovanlig cancerform med ca 100 fall per år. Vanligare i utvecklingsländer Drabbar ffa män i 60åå, riskfaktorer är - HPV - Fimosis - Rökning - Omskärelse tidigt i livet - Dålig hygien
Peniscancer - symtom?
Som ett svårläkt irriterande sår på penis - detta är oftast (70% av fallen) lokaliserat till glans/förhud. Symtom;
- Rodnad
- Ulcererande sår
- Förhårdnad
- Klåda
- Fimosis
- Svullna nll inguinalt
Peniscancer - utredning vid misstanke?
- Anamnes
- Status - inspektion
- Ultraljud/MR för att se utbredning
- Finnål vid möjlighet!
Peniscancer - behandling? Prognos?
YTLIG CANCER; ev av
- Strålning
- Laserbehandling
- Circumcisio + excision
INFILTRERANDE CANCER
- Partiell amputation /
- Total amputation
- Ofta även nll-utrymning
SPRDD CANCER
- Cytostatika
Vad är peniscancer för typ av cancer? Patofysiologi?
i 95% av fallen skivepitelcancer. Börjar i regel som CIS, och kan då vara i olika former. CIS syns som grå skorpa. CIS övergår sedan i skivepitelcancer.
Penisfraktur - vad innebär det? När ska man misstänka tillståndet?
Ruptur av svällkropparna i penis. Ovanligt tillstånd
Uppstår pga våld mot erigerad penis - ex sexuell aktivitet.
Misstänk vid anamnes på detta samt smärta+hematom (blålilafärgning av penis och/eller skrotum)
Penisfraktur - utredning?
Klinisk diagnos. Om man misstänker tillståndet är det bara att ta ställning till behandling!
Penisfraktur - Behandling? Alternativ till denna behandling?
Operation:
- utrymning av hematom
- suturering av skadad svällkropp.
Om operation ej sker får man ofta erektionsproblem!
Vad är fimosis? Vad är parafimosis?
Symtom på respektive?
FIMOSIS: trång förhud. Vanligt hos barn upp till ca 6 års ålder. Ger svårigheter att dra upp förhuden, samt obehag vid samlag.
PARAFIMOSIS: följdtillstånd av fimosis där den trånga förhuden dragits bak, och sedan ej kan fås tillbaka. Tillbakadragna förhuden sväller > orsakar stas > dålig cirkulation i ollonet.
3 problem vid fimosis, eller komplikationer av tillståndet?
- Parafimosis
- Obehag; ffa vid samlag.
- Hygiensvårigheter
Fimosis är normalt upp till ca 6 åå. Vanlig anledning efter denna ålder?
Ärrbildning till följd av infektion.
Fimosis - behandling?
- Droppe kortisonkräm på förhuden, dagligen i 4-6 veckor
2. Circumcision.
Parafimosis - behandling?
- Lokalanastetikum (UTAN ADRENALIN) och försök till tillbakadragning av förhuden.
- Operation
Därefter poliklinisk circumcision.
Vilken nivå av PSA i blodet är fysiologisk? Vad beror detta på?
Alltid en viss nivå.
0,7 vid 40åå, 1,2 vid 60.
Koncentrationen i prostatakörtlar är ca 10^6X så hög. Plasmaläckage fås pga imperfekt barriärfunktion.
Vad innebär fritt och bundet PSA? Användbarhet?
Då PSA läckt ut i blodet kommer största delen att bindas av proteiner i blodet (alfa-2-makroglobulin, ACT etc) för att förhindra proteolys. Således får man både fritt och bundet PSA.
I GBG tittar man inte så mycket på ration fri/total PSA, men det kan användas diagnostisk.
Låg kvot (<0,18) talar mer för malignitet, medans hög talar mer för BPH.
Vilken är den fysiologiska bakgrunden till att PSA ökar i blodet vid prostatacancer?
Det beror inte på att prostatacancerceller producerar mer PSA - de producerar snarare mindre, eller inget alls. Beror på att cancern orsakar;
- rubbade barrirer
- körtelobstruktion = stas = större läckage
- Ökad vaskularisering
Du handlägger en patient med bekräftad kronisk urinretention (inget akut över den). Av nån anledning har någon tagit ett PSA-prov som är förhöjt. Hur ställer du dig till detta?
PSA stiger vid akut retention, men inte kronisk
= detta är patologiskt.
Dock klokt att ta om ett nytt prov, vilket ändå behövs!
Nämn ett läge där man alltid förväntar sig en PSA-sänkning?
BPH, där pat sätts in på finasterid. PSA brukar då gå ner till hälften, ganska fort.
Vad är argumentet för att vi inte har screening för prostatacancer i Sverige?
För att det hade lätt till en ÖVERDIAGNOSTICERING och ÖVERBEHANDLING av prostatacancrar - man hade hittat för många cancrar, som annars aldrig hade gett symtom.
Man har sett att man, för att förhindra ett dödsfall av prca, behöver diagnosticera och behandla 10 män som ej har fördel av det. Biverkningar kommer ofta snabbt, effekten sent.
Varför är screening för bröstcancer indicerad, men inte för prostatacancer?
Man har i studier sett att överlevnad ökar, då man screenar för prca (ökar med 0,5%).
Det som avgör är dock andel patienter som diagnosticeras, men inte har nytta av detta - utan snarare lider mer av det.
För prca är det 1/10 som har nytta av sin diagnos (alltså 10X så många som inte har fördel)
För brca är det istället 1/3!
Om en patient på VC tagit ett PSA, som varit normalt - efter hur lång tid är det rimligt att ta ett nytt?
Ca 1 år.
Vilka faktorer ingår i STHLM-3, utöver PSA?
- Fler serummarkörer
- SNP-testning
- Prostatavolym (eller så lämnas detta som variabel)
- Anamnestiska faktorer
I framtiden tros en annan undersökning bli större inom prostatacancerdiagnostiken. Vilken?
MR. Mer specifikt mpMRT (multiparametrisk MRT)
Vad måste man alltid tänka på hos cancerpatient som söker akut med feber?
Neutropen feber!
Neu <0,5 (eller <1 och förväntas sjunka mer)
Nämn 6 saker som kan orsaka/ligga bakom försämrat allmänntillstånd hos en patient med urologisk cancer?
- Anemi
- Infektion
- Njursvikt
- Hyperkalcemi
- Hyperglykemi
- Illamående
- Depression
- Malnutrition
Varför kan en cancerpatient få hyperglykemi?
Pga behandling med steroider i högdos.
Hur lång tid har man på sig till åtgärd vid parapares hos cancerpatient, som antas orsakats av medullär kompression? Vilken är åtgärden?
Ca 24h från symtomdebut. Annars permanent paralys.
Dekompressiv laminektomi
= akut kontakt med NK, samt MR-rygg.
Två läkemedel mot illamående? Hur skiljer sig dessa åt? Skillnad i verkningsmekanism?
ONDANSETRON
5-HT3R-antagonist i tarm och area postrema. Strålbehandling och cytostatika kan öka 5-HT i tarm, och då initiera kräkreflex genom vagal 5-HT3-aktivering. Detta hämmas här.
PRIMPERAN
DAR-blockare: Centralt verkande antiemetisk effekt genom blockad av D2R i CTZ.
Dessutom motilitetsfrämjande i tunntarm, och ökar sfinktertonus i LES.
Nämn 2 typer av läkemedel som kan ge upphov till erektil dysfunktion?
- Blodtrycksmediciner - i synnerhet icke-selektiva betablockare
- Antidepressiva, antipsykotika
Vilken verkningsmekanism har perorala preparat mot erektil dysfunktion?
ALLA är PDE5i
-afiler
Alla perorala ED-preparat har samma verkningsmekanism. Dock finns ett prep som skiljer sig. Vilket och hur?
När kan detta användas?
Tadalafil (Cialis) har längre T1/2.
Bra om man inte upplever biverkningarna, då detta låter en leva mer som normalt - lång effekt där det enda som krävs för erektion är sexuell stimuli = alltså helt som vanligt.
Cialis finns i 20mg (denna långa verkan beskriven ovan), men också som 5mg - tas då som dagsdos
Vad ska man tänka på vid muskelvärk och erektil dysfunktion (eller behandling för det?)
Tadalafil starkt kopplat till muskelvärk av oklar anledning - tänk på det. Byt prep.
Du ska precis initiera en patient på peroral behandling mot erektil dysfunktion. Vilket preparat väljer du? Vad gör du rent praktiskt?
- Börjar med sildenafil
- Dock samtida recept på Cialis med förklaring att pat kan byta till det om han inte känner av några biverkningar av sildenafil. Cialis är dock dyrare.
Vad ska man tänka om en patient berättar att han fått smärta vid erektion av caverject? Vad gör man?
Kan förekomma som biverkningar.
Byt till invicorp (innehåller även andra ämnen, som VIP, som förhindrar smärta)
Beskriv 3 metoder för behandling av erektil dysfunktion som inte är farmakologiska, och som inte är råd och stöd.
- Vakumpump + pubisring
- Pubisring
- Implantat (knapp i skrotum aktiverar ventil, som fyller implantatet med vätska)
Dessa 3 används sällan!
