Handkirurgi Flashcards
1
Q
Exakt vilka tillstånd hanteras av handkirurgen?
A
“Allt nedom handledsnivå, samt alla mjukdelar nedom armbågen”
2
Q
Två kirurgiska behandlingsmöjligheter vid RA?
A
- Protesoperation
- Handled
- -MCP-silikonproteser
- Steloperation
3
Q
Vad är en myoelektrisk protes?
A
En protes som med hjälp av detektorer försöker fånga upp nervsignaler (ex från överarm i fallet handprotes) och sedan översätta det i rörelse i protesen. Ex handprotes om man blivit av med hela handen.
Kan vara mer eller mindre avancerad (styrningsmässigt)
4
Q
Kan man transplantera en hand?
A
Ja, gjorts ca 40 gånger utomlands. Inte ännu i sverige, men på gång.
5
Q
Generella principer vid handläggning av en “akut hand”?
A
I regel har man lite tid på sig att tänka i dessa fall - sällan urakut.
- Ev ABCDE
- Handstatus - ffa fokus distalstatus
- Ev antibiotika och tetanusprofylax om sårskada.
- Ta alltid av ringar på skadade händer! Även en liten skada kan svullna upp snabbt.
6
Q
Replantation;
- Kan det göras överallt?
- När är det indicerat?
- Tidsgräns?
A
Görs på större handkirurgiska enheter - 8 ställen i Sverige
INDIKATION; - Tumme, proximalt om IP - Flera fingrar - Hel hand - Underarm (relativ indikation om enstaka finger, eller överarm)
MAX
- 6h ischemitid om hand
- Längre tid om bara finger, pga inga muskler där = klarar sig längre
7
Q
Du överväger att försöka styra upp en replantation för en pat som blivit av med två fingrar. Vad är viktigt att fråga patienten?
A
- Typ av våld? Väldigt viktigt, då det ger olika typer av skador. Lättare med replantation om “rent” våld.
- Comorbiditet?
- Allergier, etc etc
8
Q
Varför är man mer benägen att replantera en tumme än ett finger?
A
Tummen är otroligt viktig för handens funktion = ger stora men om en tumme inte replanteras.
9
Q
Compartmentsyndrom i underarm - symtom? Klinisk bild?
A
- Brädhård underarm
- Orimlig smärta
- generellt
- öm över compartmentet
- provoceras av passiv extension av fingrar
- Hypoesthesi i handskområde
10
Q
Compartmentsyndrom i underarm - vilken sida är det vanligat på?
A
Volarsidan
11
Q
Compartmentsyndrom i underarm - handläggning vid misstanke?
A
Fasciotomi!
rakt över dorsaldida, S-format om volarsida
12
Q
Du träffar en patient som är hård och svullen i en del av handen, med kraftig smärta. Smärtan förvärras vid passiv sträckning. Vad tänker du? Handläggning?
A
Kan vara hand-compartment (massa små compartments där)
= fasciotomi
13
Q
Plexusskada - vad är det? Hur uppkommer det? Symtom?
A
Skada på nerver i plexus brachialis där de slits av.
Typiskt vid högenergitrauma - ffa motorcykelolyckor. Skottskador också förekommande.
Detta påverkar ju cervikala nerver (ofta C5 och nedåt) = kommer ge påverkan på hand
- Paralys - axel/arm/hand/flera
- Horner syndrom (med anhidros)
14
Q
Perilunär luxation - vad är det? Viktigt i status att titta efter?
A
Luxation där lunatum ofta roteras och förskjuts in i carpaltunneln
= risk för akut medianuspåverkan!
15
Q
Du möter en patient på akuten som har mer ont i sin hand än vad känns rimligt (ingen anamnes på trauma). Dessutom allmännpåverkad och med feber. Vad måste uteslutas?
A
Nekrotiserande fasciit. Dock vanligare i nedre extremitet.
16
Q
Handkirurgisk anamnes - generella principer?
A
- Vad, var, när?
- Hur var det innan?
- Var gör det ont? (peka)
- allmän smärtanamnes
- mer specifika rörelser (vridning/böjning etc etc)
17
Q
Handkirurgisk status - generella principer?
A
Tänk först igenom - vad kan vara skadat? Vad förväntar jag mig att hitta?
- Inpektion
- ROM
- Palpation - börja där det gör minst ont.
- Distalstatus (motorik, sensorik, cirkulation)
Glöm inte upprepad klinisk undersökning! Saker kan förändras!
18
Q
Vad tänker du att det kan röra sig om för typ av handkirurgisk sjukdom om pat berättar om:
1. Ganska lång anamnes där domningar kom först?
- Lång smärtanamnes, där det nu blivit lite värre. Ffa belastning
- Smärta vid en viss typ av belastning. Ej ont i stilla.
A
- Nervpåverkan
- Artros
- Led-/sensmärta
19
Q
Motorisk innervation för;
- N. Medianus?
- N. Ulnaris?
- N. Radialis?
A
Medianus: Thenar = opposition
Ulnaris: interosseer = fingerspret
Radialis = dorsalextension i handled
20
Q
Normal 2PD i fingerblomma?
A
4-6mm
21
Q
Du du ska testa flektion av fingrar måste du göra 2 olika tester. Vad och varför?
A
I varje finger finns:
* FDS: böjer i PIP-led (testa med andra fingrarna extenderade)
- FDP: böjer i DIP-led. Testa med PIP-leden på det fingret blockerad
22
Q
Skärskada på fingers volarsida. två strukturer som sannolikt är skadade?
A
- Flexorsena
* Nerv
23
Q
Flexorsenskada
- Hur snabbt vill man operera?
- Viktigt att tänka på därefter?
När kan patienten belasta fritt igen?
A
Inom 3 dygn!
Tidig mobilisering för att undvika adherenser. Särskilt viktigt med passiv rörelse (gummiband)
Gummibehandsbehandling i 4v > full belastning efter 12v.
24
Q
Fraktur i hand - grundläggande (generell) behandling?
A
Oftast ickekirurgiskt:
- Gips i funktionsställning 3v
- Röntgenkontroll efter 1v
- Träning - arbets/fysioterapi
25
Varför gipsar man i just 3v vid skada på hand?
Övervägning mellan läkning och risk för stelhet. Om längre tid = mer läkt, men också mer stelt.
26
Varför vill man gipsa i kobraställning?
I den position är ligamenten som mest sträckta = krymper så lite som möjligt = minskar risk för stelhet.
27
Scaphoideumfraktur - symtom? klinisk bild?
* Smärta i fossa tabatiere - även vid palpation från volarsida, samt vid axiell kompression av tumme.
28
Scaphoideumfraktur - utredning vid misstanke?
Svårupptäckt, för syns inte alltid på vanlig röntgen. Om stark misstanke men negativ rtg finns 2 val:
1. Gips > re-undersökning och röntgen i senare skede
2. CT direkt på akuten
29
Bennetfraktur - vad är det? Behandling?
Intrartikulär fraktur i CMC1 med dislokation pga att APL drar i metacarpale 1, i proximal riktning. Uppstår normalt vid fall på knuten hand / trauma mot tumme.
Operationsindikation!
30
Vad är en boxarfraktur?
Subcapitulär metacarpalfraktur, ofta metacarpale 5.
31
Du handhar en patient som fått tandskada mot knogen (bett eller tooth-punch). Vad gör du?
* Öppnar, och spolar rent
* Immobiliserar sedan i gips
* Antibiotika
* Suturera ej!
32
Du handlägger en patient med handledsskada och smärta. Röntgen är blank. Hur tänker du nu?
Kan ändå finnas behandlingskrävande skador - på ligament etc
| = noggrannare undersökning.
33
Vad är SL-ligamentskada?
Klinisk bild och anamnes?
Utredning?
Skada på scapho-lunat-ligamentet = ger vidgning mellan scphoideum och lunatum.
Ofta pga dorsalexrtension och ulnardeviation, vid fall framåt
Ömhet, värk, rörelseinskränkning.
* Watson's test kan göras.
* Röntgen - kan påvisa ökat avstånd mellan benen
* Artroskopi är diagnostiskt här.
34
Hur utförs watsons test?
Håll fast radius med ena handen, och tryck med tummen på scaphoideum från volarsidan, och pekfingret i soft spot precis distalt om listers tuberkel.
Med andra handen: ta tag i pats fingrar från ulnarsidan, och ulnardeviera > radialdeviera.
Vid positivt test känns hack/knak vid radialdev, eller då tummen tas bort. i radialdevierat läge.
Inte jättestarkt värde för detta test, men kan vara vägledande.
35
SL-ligamentskada - behandling?
Kraftig risk för komplikationer om detta inte åtgärdas - ex karpal kollaps.
Artroskopisk operation - stiftning/sutur/artrodes
36
Vilka 3 patogener är vanligast vid handinfektion?
| Skiljer sig den kliniska bilden mellan dessa?
1. Staph: följer preformerade hålrum och varar.
2. Strep: ev nekrotisering. Lymfangit.
3. Pasturella
37
Vad är tendovaginit?
Infektion med spridning längs senskida. Ofta pga penetrerande våld, där bakterie kommit in.
* Inflammationen följer senskidans utbredning.
* Smärta både vid aktiv och passiv rörelse av den senan.
* Palpöm över hela senskidan.
38
Varför är handkirurger rädda för postoperativt ödem?
| Nämn 3 exempel på hur man försöker undvika det?
Ödem ökar smärta och minskar möjlighet till rörelse. Kan på sikt ge fibros med permanent rörelsenedsättning.
* Atraumatisk kirurgi
* Högläge
* Tidig mobilisering
* Aktiva pumpövningar
* Minimera bandage
* Sjukgymnastik och arbetsterapi!
39
Hur kan du funktionstesta;
- Lumbrikaler?
- Interosséer?
Lumbrikaler: flektera i MCP-led med sträckta PIP- och DIP-leder
Interosséer: abduktion och adduktion.
40
Hur kan du funktionstesta;
- Extensor digitorum?
- FDP?
- FDS?
ED: Extension i MCP
FDP: Flektion DIP
FDS: Flektion PIP (ett finger i taget)
41
Vilka strukturer passerar genom flexorretinaklet?
* 10 senor
- 4 senor från FDS
- 4 senor från FDP
- FCR
- FPL
* N. medianus
42
Vilken ställning får handen om man bara aktiverar lumbrikaler och interosséer?
Funktionsställning = flekterat i MCP, sträckt i PIP och DIP
43
Vilken funktion fyller senskidor i handen?
Senskidor omger flexorsenorna och bidrar tillsammans med pulleys till att hålla senorna på plats, och att hålla ner senorna mot ben så att de "tar rätt väg" = viktigt för biomekaniken.
44
Du misstänker att en patient skurit av en extensorsena. Patienten kan dock ändå extendera fingret i fråga, men med nedsatt kraft - och detta gör ont. Är senan av?
Detta kan vara möjligt även om extensorsenan är av - tack vare juncturae tendinae.
Om det rör pek- eller långfinger är det också möjligt, för dit har man dubbla extensorsenor.
45
Du ska undersöka 2PD på en patient. Var undersöker du?
| Vad är normalt?
Radiellt och ulnart på varje finger.
Räcker med fingerblomman. Funkar nerven distalt funkar det ju proximalt också.
Tryck så att det vitnar lite.
Normalt 5mm
46
Vad är sudomotorik?
Svettfunktion. Tillsammans med digitalnerver går autonoma fibrer, som ger lite svett från fingrarna, vilket ger oss friktion och gör det lättare att hålla saker.
Testa genom att gnida en penna emot.
47
Viktiga generella principer vid omhändertagande av akut handskada?
* ABCDE vid behov - glöm inte allt annat.
* Ordentlig undersökning - man har mer tid än man tror. Inkl distalstatus!
* Ordentlig rengöring
48
Flexorsenskada - vad exakt är det? symtom? Typisk anamnes?
Skada på FDP-/FDS-sena.
Typiskt med skär-/stickskada.
* Kan inte böja finger
* Ev nedsatt kraft och rörelseförmåga.
* Ofta samtidigt sensorikbortfall pga samtidig nervskada
* Synlig skada
49
Flexorsenskada - klinisk bild?
Fingret i fråga tappar sin normalt lätt flekterade tonus - pga extensorsenan får fullt drag.
Ofta sensoriskt bortfall. Ofta skada både på FDP och FDS samtidigt.
50
Flexorsenskada - utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos.
| Viktigt med distalstatus!
51
Flexorsenskada - behandling? Efterförlopp?
* Om öppen skada: behandlande läkare kan sy ihop såret, fram tills det att pat kommer till handkirurg.
* Operation - bör ske inom några dagar
* Efter op viktigt med god rehab - annars stor risk för sammanväxningar. Tidig passiv rörelseträning med gummiband, 1-3 dagar postop.
52
Flexorsenskada - när kan man använda handen igen?
Normal användning efter 3 mån.
| Tung belastning efter 6 mån.
53
Extensorsenskada - vad är det? Handläggning?
Skada på extensorsena.
Sutur och gipsning - handläggs normalt på ortopedklinik, för mycket mindre risk för sammanväxningar här (och även om det blir det ger det sällan symtom)
54
Malletfinger - vad är det?
Droppfinger. Skada på extensorsenans sista del, som går till distala phalangen = ger extensordefekt i DIP-led.
Uppstår ofta pga klämning eller trauma (forcerad flektion av extenderat finger). Även skärskador.
Ofta samtidigt en liten avulsionsfraktur
55
Malletfinger - symtom? klinisk bild?
* DIP-led kan ej extenderas
56
Malletfinger - utredning vid misstanke?
* Anamnes, status
| * Röntgen
57
Malletfinger - behandling? efterförlopp?
Nästan alltid konservativ behandling - ortos/skena - där DIP-led immobiliseras i sträckt läge.
Detta gäller även vid fraktur.
6v dag och natt > 6v natt
OP i de få fall där;
- stort benfragment
- subluxation av ändfalang.
58
Nervskada i hand/handled - typisk anamnes? Symtom?
Ofta skärskador.
Bortfall av sensorik i en viss del av handen/fingrar.
I vissa fall även motorisk påverkan (mer sannolikt vid mer proximala skador)
59
Nervskada i hand/handled - utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos;
| Handstatus inkl 2pd, motorisk testning, sudomotorik samt distalstatus.
60
Nervskada i hand/handled - behandling? Uppföljning?
Suturering (syr i epineuriet) - utförs av handkirurg, och bör göras inom 2dygn.
> immobilisering ca 4v
> rörelseträning
61
Nervskada i hand/handled - 3 komplikationer?
Resultatet blir aldrig perfekt (undantaget hos barn). Även efter kirurgi har man;
* Bara skyddskänsel
* Kraftig köldkänslighet
* Neurom
62
En patient har råkat skära av en nerv och undrar hur fort den kommer växa ut igen. Vad säger du?
Ca 1mm/dygn
63
Skidåkartumme - vad är det? Normal anamnes?
Ruptur av UCL-ligamentet (ulnara kollateralligamentet) i tummen, i nivå med MCP leden.
Oftast pga radiellt våld med vikning av tummen i sidled, från resten av handen - vilket kan hända då man åker skidor med stavar. Fall mot utsträckt tumme.
64
Skidåkartumme - symtom?
* Svaghet i tummen - ffa i pincettgrepp (pga ligamentet normalt stabiliserar dessa rörelser)
* Smärta - ffa vid användning av tummen
* Svullnad
* Instabilitet
65
Skidåkartumme - utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos!
* Palpöm MCP1
* Vackling vid vacklingstest av MCP1
* Röntgen görs för att utesluta fraktur.
---------------------
I praktiken kan det vara svårt med status direkt. Då gipsar man och tar tillbaka pat inom 7-10 dagar för ny undersökning.
66
Skidåkartumme - behandling?
PARTIELL RUPTUR
= Gips 5v > ortos
TOTAL RUPTUR
= Kirurgi inom 3v.
67
Skidåkartumme - hur kan du kliniskt skilja på en komplett och partiell skada?
Partiell:
- Smärta
Komplett dessutom:
- Instabilitet!
- Mer påverkad funktion (svårt att hålla i glas, använda pincettgrepp etc)
68
Varför vill man operera en total UCL-ruptur (skidåkartumme)?
Pga avslitet UCL kan hamna på fel sida om adduktoraponeurosen - då risk att det läker fel.
69
Nämn 3 differentialdiagnoser vid handledsskada?
* Distal radiusfraktur
* Scaphoideumfraktur
* SL-dissociation pga ligamentskada
70
Du handlägger en patient som skadat handleden. Röntgen är ua men patienten har väldigt ont över handleden. Vad gör du och varför?
Kan inte utesluta SL-dissociation, vilket inte syns direkt på röntgen. Bäst är att:
* Gipsa
* Ta tillbaka efter ca 2v > ny undersökning.
71
SL-dissociation - vad är det? Normal anamnes?
Scapholunär dissociation.
Skada på ligamentet mellan scaphoideum och lunatum - vilket skapar en dissociation mellan dessa ben och ökat avstånd i SL-leden. Lätt att missa, men kan obehandlat leda till felställning och artros.
Fall på utsträckt hand = diff vid handledsskada.
72
SL-dissociation - diagnostik vid misstanke? Behandling?
* Röntgen - kan dock missa.
* Watsons test
(* Gips med ny undersökning efter ca 2v ett alternativ)
* Artroskopi - definitiv diagnos, och också behandlingssätt
73
Fingerluxation - handläggning?
Först distalstatus!
1. Slätröntgen - innan reposition, pga kan vara frakturerat
2. Fingerbasblockad
3. Reponering (genom att dra i längsriktning)
4. Gips
5. Kontrollröntgen
6. Om ej reponibelt - operationsindikation. Dock ovanligt.
74
Fingerfraktur - symtom?
* Anamnes på trauma mot fingret
* Smärta över skadat område
* Svullnad
* Ev felställning
75
Fingerfraktur - utredning?
* Anamnes
* Handstatus - fokus på ömhet, rörlighet, felställning. Inkl distalstatus
* Slätröntgen
76
Fingerfraktur - 5 generella operationsindikationer?
* Ledytehak (inkongruens)
* Förkortning av fingret
* Rotationsfelställning
* Vinkelfelställning
* Instabilt frakturmönster
77
Varför är förkortning av fingret en operationsindikation vid fingerfraktur?
Skapar obalans mellan böj- och sträcksenor.
78
Vad innebär ett "instabilt frakturmönster" vid fingerfraktur?
Ett frakturmönster där man inte har nån felställning etc nu, men frakturen är på ett sånt sätt där man kliniskt kan misstänka att man kommer få det på sikt = operationsindikation.
79
Fingerfraktur - Behandling om operationsindikation ej föreligger?
(Ev reponering i fingerbasblockad)
* Immobilisering <3 veckor (funktionsställning)
- Stabil fraktur = tvåfingerskena
- Instabil fraktur = fingerskena (gips)
* Kontrollröntgen efter ca 1v.
80
IP-ledsfraktur - -behandling?
Öppen reponering - fixering med stift.
81
Boxarfraktur - vad är det? Normal anamnes?
Subkapitulär metacarpalfraktur dig 5.
Typiskt att man slagit i en vägg, eller slagit på nåt annat.
82
Boxarfraktur - symtom? klinisk bild?
* Insjunken knoge
* Smärta, svullnad
* Ingen påverkan på funktionen.
83
Boxarfraktur - utredning?
* Anamnes, status
* Röntgen
* Viktigt att titta efter tandmärken!
84
Boxarfraktur - behandling? uppföljning?
Oftast konservativ behandling, då man accepterar stor felställning (pga god rörlighet i MCP5)
= Gips 3v
Operation om väldigt stor felställning
85
Bennett-fraktur - vad är det? Normal anamnes?
Intraartikulär fraktur i CMC1 - med skada i ulnara hörnet av metacarpale 1
där ett fragment från metacarpalbenet disloceras pga drag från APL-senan.
Uppstår normalt vid fall på knuten hand / trauma mot tumme. Ev forcerad abduktion.
86
Bennett-fraktur - symtom?
* Svullnad
| * Ömhet
87
Bennett-fraktur - utredning?
* Anamnes och status
| * Röntgen
88
Bennett-fraktur - behandling? Uppföljning?
Operation - pga APL orsakar dislokation!
| > Gips i 4-6 veckor.
89
Bennet-fraktur - ev komplikation?
Predisponerar för artrosutveckling.
90
Vad innebär en "äkta bennet"?
Bennetfraktur med triangulärt fragment (ulnara hörnet av metacarpale 1)
91
Scaphoideumfraktur - normal anamnes? Vilka drabbas?
Fall på utsträckt hand = forcerad extension av handleden.
Ofta yngre individer.
92
Scaphoideumfraktur - symtom?
* Lokal svullnad
* Palpömhet i fossa tabatiere, samt vid palpation av scaphoideum från volarsidan.
* Smärta vid axial kompression av tummen
* Inskränkt extension
93
Scaphoideumfraktur - utredning vid misstanke?
* Anamnes och status
- palpera fossa tabatiere
- axial kompresison av tumme
* Röntgen - kan dock vara svårt att se
94
Scaphoideumfraktur - behandling?
ODISLOCERAD:
* Gips - totalt 12v
* Kontrollröntgen
DISLOCERAD:
* Operation - öppen reposition
95
Vilken är den vanligaste carpala frakturen?
Scaphoideumfraktur!
96
Du misstänker en scaphoideumfraktur hos en patient, men röntgen är ua. Vad gör du?
Två generella alternativ:
1. Gips i 2v > sedan tillbaka för ny röntgen och undersökning. Om då fortfarande osäkerhet: MR!
2. CT/MR direkt
97
Hur kan en röntgen 2v senare hjälpa en mer i diagnosen vid misstänkt scaphoideumfraktur, när man redan har en negativ röntgen i akutskedet?
För att på de 2 veckorna hinner sklerotisering ofta tillkomma, vilket gör att frakturen syns bättre!
98
Nämn en vanlig komplikation till scaphoideumfraktur, och varför den uppstår.
Vad gör man åt det?
Scaphoideumpseudoartros. Ett läge där frakturen inte läker, vilket beror på dess dåliga cirkulation, samt för att det är så mycket rörelse där. Detta händer oftast vid scaphoideumfraktur som inte behandlas.
Operationsfall - öppen reposition med bentransplantat från crista.
99
En patient har klämt fingret i en dörr, och därefter har nageln hamnat på utsidan av fingret. Vad gör du?
Petar ner nageln på plats igen - ev genom att sy ner den (sutur genom nagelns proximala del som åkt ut > sedan sutur genom platsen där denna proximala nageldel skall vara = drar så att nageln glider rätt.
100
I vilka amputationsskadefall är det aktuellt med replantation?
* Tummen, proximalt om IP-leden
* Flera fingrar
* Del av handen
* Hela handen
* Underarm
101
En distal fingertoppsamputation är sällan fall för replantation. Vad gör du i så fall istället? Hur brukar resultatet bli?
Generellt gäller att sekundärläkning brukar ge bäst resultat. "Läker fint från botten".
Jag ser till att det blir så fint OCH RENT som möjligt. Ombesörjer att det kommer läggas om med jämna mellanrum.
Resultatet brukar bli relativt bra, med ganska jämn yta, acceptabel sensorik etc.
102
Om ett finger amputerats lite mer proximalt - men det inte är indikation för replantation - vad gör man då?
I fingerbasblockad och blodtomt fält;
- Försöker suturera ner huden lite över skadan.
- Kortar nerver
103
Varför är man inte alltid sugen på att replantera en arm som amputerats i överarmsnivå?
För då handlar det om långa sträckor - väldigt stor risk för att resultatet blir dåligt.
104
Du träffar en patient på akuten som skurit av sig handen, och vill anmäla honom för replantation. Inom hur lång tid bör detta ske?
Hur lång tid hade man haft om det vore ett finger?
* Om muskler ska det ske inom 6-8h (efter denna tid börjar muskler dö)
* För fingrar gäller 12-24h. Inga muskler = längre tid.
105
Två saker som är viktiga att ta hänsyn till om man funderar på att anmäla en patient för akut replantation av amputerade fingrar/amputerad hand?
* Skademekanism - lättare att replantera om "rent våld" jmf ex slitvåld.
* Patienten i övrigt. Operationerna blir långa = patienten måste klara av det. Särskilt är cirkulationssituationen viktigast (=diabetes, rökning etc)
* Hur lång tid har gått?
* Att amputatet är väl omhändertaget
106
En patient har skurit av sig tummen och kommer snabbt till dig på akuten (redan efter 30 min). Han håller tummen i andra handen. Du försöker styra upp en retransplantation. Vad gör du med amputatet? Vad säger du till patienten?
Amputatet ska förvaras kallt, men inte fruset;
1. Tvättar av det så gott det går; ex NaCl (i värsta fall kranvatten)
2. Lindar in i fuktad kompress
3. Lägger detta i en vattentät förpackning (påse/handske etc)
4. Lägger den förpackningen i en annan påse, fylld med isvatten.
Förklarar också för patienten att handkirurgerna kommer bedöma det hela, se om det är möjligt och eventuellt göra ett försök - men att jag inte kan lova någonting!
107
3 bestående besvär man brukar få efter replantation av en hand?
- Stelhet
- Dålig känsel
- Köldkänslighet
108
Du träffar en patient på akuten. Pat har skurit sig i fingret och fått en yttre falangskada. Benet är inte blottat. Vad gör du?
* Om hudbiten finns kvar = sy på den igen (dock tidsgräns på ca 3h - annars stor risk att det inte läker)
* Annars: konservativ behandling med omläggningar
* Ev tetanus etc.
109
Du träffar en patient på akuten. Pat har skurit sig i fingret och fått en yttre falangskada. Du ser ner till benet. Vad gör du?
Om en benbit sticker upp kommer huden som är kvar inte räcka för att täcka över detta.
= I fingerbasblockad kapar jag benet till hudytan, med en tång. Suturerar sedan, så att jag får en fin yta.
110
Hur ser en brännskada på hand ut, som är;
- epidermal?
- ytlig dermal?
- djup dermal?
- fullhudsbrännskada?
Epidermal: som solbränna. Inga blåsor.
Ytlig dermal: Blåsor. Om vissa spruckit syns ljusröd fuktig, röd hud. Bevarad sensorik.
Djup dermal: spruckna blåsor - med torrare, vitare botten än ytlig dermal. Påverkad sensorik och cirkulation (dålig kapillär återfyllnad)
Fullhud: hård, torr, läderartad yta som är vit-brun-svart i färgen. Ingen känsel.
111
Hur behandlar du en brännskada i/på handen som är epidermal?
Ordinerar smärtlindring. Läker på några dagar.
112
Hur behandlar du en brännskada i/på handen som är ytlig dermal?
Intakta blåsor bevaras - förutom om de inskränker på rörligheten. Tas i så fall bort.
Spruckna blåsor tas bort.
* Rengöring
* Omläggningar regelbundet
* Rörelseträning tills det läkt
* Plastpåse runt handen - så att exhudat kan rinna ut.
113
Hur behandlar du en brännskada i/på handen som är djup dermal?
* Noggran rengöring
* Omläggningar
* Rörelseträning
* Då skadan lagt sig genomförs op. Man osthyvlar sig ner till bevarad vävnad > lägger sedan delhudstransplantat.
114
Hur behandlar du en brännskada i/på handen som är en fullhudsskada?
Kirurgi inom 3 dygn! Revision av död vävnad > därefter delhud/lambå.
115
En patient har bränt handen och har spruckna blåsor på två olika ställen, som ser lite annorlunda ut.
I ena området känns det vasst när du sticker med nål, i andra trubbigt. Vad säger du om typen av brännskada (djupet)?
Spruckna blåsor, känns vasst (bibehållen sensorik) = ytlig dermalt
Sprucka blåsor, känns trubbigt (påverkad sensorik) = minst djupt dermalt.
116
Vid handinfektion - vilket antibiotikum väljer du innan odlingssvar, och varför? Dos?
PO:
Flukloxacillin 750mg x3
IV: kloxacillin 2gx3
Pga stafylokocker i hälften av fallen.
117
Paronyki - vad är det?
| Vad innebär en akut paronyki?
Infektion av nagelbandet. Normalt orsakad av Staph Aureus.
Akut = purulent. Att jämföra med kronisk som orsakad av svamp, och uppstår vid våtarbete.
118
Akut paronyki - symtom? klinisk bild?
Infektionen ger en svullen, rodnad och irriterad nagelvall.
* Smärta
* Svullnad, rodnad
* Ev underliggande abscess
119
Akut paronyki - utredning vid misstanke?
* Klinik
| * Odling! Både för bakterier och svamp.
120
Akut paronyki - behandling?
LINDRIGA FALL:
* Rengöring och omläggning
* Expektans
MER UTTALAD INFEKTION, MEN UTAN ABSCESSMISSTANKE:
* Antibiotika
* Ev evulsio (partiell)
121
Akut paronyki - behandling om abscess föreligger?
* Partiell evulsio om det behövs
* Incision med dränering
* Odling
* Antibiotika
122
En patient söker dig pga kraftig svullnad i fingertoppen (volarsida). Det gör så ont att det bultar, och patienten har inte kunnat sova. Vad misstänker du? Hur uppkommer detta tillstånd?
Pulpainfektion, med ev tryckstegring i pulpakompartment (vilket är möjligt då pulpan delas upp i olika compartments av små septa).
Tillståndet kan ge så högt tryck att man får vävnadsnekros.
123
Puplainfektion - behandling?
ÖKAT TRYCK I PULPAN:
* Incision och dränering
* Incision av samtliga kompartments. Viktigt att gå hela vägen in till ben, så man inte missar nåt.
Detta görs i fingerbasblockad.
OKOMPLICERAD SITUATION
* Antibiotika
124
Septisk tendovaginit - vad är det? Orsak? Normal anamnes?
Bakteriell infektion i senskida (alltså på volarsidan, då det är flexorsenorna som har senskidor). Typisk anamnes är lindrig stickskada, ex på rosbuske. Orsaken är oftast S. Aureus.
Kan i värsta fall sprida sig i handen.
125
Septisk tendovaginit - symtom?
* Svullnad och rodnad motsvarande senskideområde (längs fingers volarsida)
* Pat håller fingret lätt flekterat
* Palpöm över böjsanan
* Kraftig smärta vid passiv extension
126
Septisk tendovaginit - utredning vid misstanke?
* Klinisk bild
* Lab: CRP
* Bilddiagnostik (slätröntgen för att utesluta sksk. ev UL för att utesluta främmande kropp)
127
Septisk tendovaginit - behandling?
OM LINDRIGT FALL:
* Antibiotika IV
* Gipsskena för immobilisering
(dock gör man sällan detta - för oftast är det tillräckligt allvarligt då patienten söker, och infektionen har avkapslats, så att antibiotika inte kommer kunna ta sig dit)
OM MER ALLVARIGT FALL / UTEBLIVEN EFFEKT PÅ 12h KONSERVATIV BEHANDLING:
* Operation med senskidespolning: Incision proximalt och distalt om inflammationen, sedan spolning igenom med koksalt.
* Antibiotika IV
* Ev tetanusprofylax
* Immobilisering med gipsskena
128
Du träffar en patient på vårdcentral och sätter diagnosen septisk tendovaginit. Vad gör du?
Skickar patienten till ortoped/handkirurg.
129
Septisk artrit i hand - symtom? Typisk anamnes?
Ofta infektion till följd av ett lednära sår. Antingen stickskada (oftast PIP), eller "slagit mot tand" (MCP)
* Svullnad, rodnad och värmeökning kring leden
* Ev tydlig sårskada i anslutning
* Smärta vid aktiv och passiv rörelse
* Nedsatt rörlighet
130
Septisk artrit i hand - utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos, där man utesluter ex tendovaginit.
Att stärka diagnosen;
* Temp
* Blododling
* Lab: CRP, LPK.
131
Septisk artrit i hand - behandling? Hur lång tid har man på sig?
Broskdestruktion pga inflammatoriska reaktionen, sker inom 24h = bör åtgärdas fort.
* Exploration och spolning av leden
* Odling
* Lämna sedan såret öppet > immobilisering i funktionsställning
* Initialt antibiotika IV.
132
Ungefär hur lång brukar antibiotikabehandlingen bli vid
- Paronyki?
- Pulpainfektion?
- Septisk tendovaginit?
- Septisk artrit?
- Paronyki: ca 1v
- Pulpainfektion: 1-2v
- Septisk tendovaginit: ca 6v
- Septisk artrit: ca 6v.
133
En patient söker dig på akuten på grund av smärta i handen. Smärtan är "djup" och kraftig, och har kommit ganska fort. Handen är lite rodnad över ett område, men det ser inte så farligt ut alls.
Vid palpation får patienten jätteont. Patienten har feber.
Vad misstänker du?
Nekrotiserande fasciit.
Pain out of proportion
Initialt inga visuella fynd, sedan "smärta utanför visuellt drabbat område".
Ofta feber, men ej obligat.
Ev chockbild.
134
Nekrotiserande fasciit - behandling?
* Fasciektomi och revision av all skadad vävnad.
* Antibiotika
* Ev tryckkammarbehandling
135
Val av antibiotika vid misstänkt infektion orsakad av kattbett?
I så fall kåvepenin - pga kloxacillin täcker inte pasturella.
136
Du bedömer en patient på jourcentralen som Blivit biten av hund i handen (typ vid thenar, volarsidan). Patienten har en tydlig skada orsakad av bett på angiven plats. Vad gör du?
1. Status och distalstatus
2. Nogrann rengöring (om ledengagerande = spolning av leden)
3. Lokalbedövning
4. Lämna sedan såret öppet
5. Ev tetanus (dock inte behövligt vid djurbett)
6. Ev antibiotikaprofylax
7. Röntgen på vid indikation
137
Vid vilka skador i hand är antibiotikaprofylax att föredra?
Hur lång behandling är rimlig?
Om skadan är;
- Djup
- Punktionsskada
- Lednära
I handen är i princip alla skador lednära - vilket gör att antibiotikaprofylax oftast är en bra idé.
Rimlig tid är 3-5 dagar. Glöm dock inte noggrann rengöring och sånt också!
138
Val av antibiotikaprofylax vid bettskada (inkl dos)?
DJURBETT, PROFYLAX:
- Kåvepenin 1g x3
DJURBETT, SENT SKEDE:
- Spektramox 500mg x3
MÄNNISKOBETT:
- Spektramox 500mg x3
139
Karpaltunnelsyndrom - vad är det? Orsak? Vilka drabbas?
Kompression av n medianus pga trängsel i karpaltunneln. Kan uppstå pga hypotyreos, akromegali - eller vid graviditet. Också vid skada av hand/handled. Dock är orsaken i regel okänd.
Vanligast är det hos kvinnor mellan 40-60 år.
140
Karpaltunnelsyndrom - symtom? Klinisk bild?
* Parestesier och domning i medianus utbredningsområde (handflata och dig 1-3 samt halva 4)
* Värk (ofta handledsnivå, kan stråla upp i armen)
* Fumlighet
* Tydliga besvär nattetid kan vakna av detta
* Beskriver ofta förbättring av att "skaka igång" handen.
* På sikt känselnedsättning och muskelsvaghet (thenar)
141
Karpaltunnelsyndrom - diagnostik?
Klinisk diagnos!
Ev klinfys.
142
Karpaltunnelsyndrom - nämn minst 3 anamnestiska frågor du ställer?
Minst 3 statustester, och hur dessa utfaller vid sann CTS?
Anamnes:
- nattliga besvär?
- skakar igång handen?
- övriga sjukdomar?
- tidigare handtrauma?
- arbete?
Status:
- Tinnels tecken (positivt test om parestesier)
- Phalens test (60s. positivt om parestesier)
- 2PD i medianus område. >5mm tyder på nervpåverkan.
- Styrka vid opposition/abduktion av tumme. Thenaratrofi?
143
Karpaltunnelsyndrom - behandling?
1. Nattskena som förhindrar flektion av handled. 6-8v.
Åtgärda riskfaktorer.
2. Operation - klyvning av karpalligamentet.
144
Karpaltunnelsyndrom - när är operation indicerad?
* Konstanta symtom
* Neurologisk påverkan
- nedsatt styrka
- 2PD >5mm.
(* Tydlig påverkan på sömnen)
145
Hur differentierar du kliniskt mellan en hög och låg ulnariskompression?
Vad är kliniskt vanligast?
MOTORISKT;
- Låg: svag i interosseer, men normal FDP5.
- Hög: svag även i FDP5
SENSORISKT:
- Låg: bortfall av sensorik ulnara fingrar och ulnar handflata, volart
- Hög: Även påverkad sensorik på dorsalsidans ulnara del.
Mycket mer vanligt med hög kompression!
146
Ulnariskompression - behandling?
1. Konservativ - ortos. Viktigast är detta på natten, då man ofta tenderar att sova med böjd arm
2. Operation med friläggning av nerven
147
Triggerfinger - vad är det för någonting? Vilka drabbas? Vilka fingrar brukar påverkas?
Ett tillstånd där ett/flera fingrar fastnar i flekterat läge. Beror på bildning av knutor/förtjockning på en/flera flexorsenor, vilket gör att de hakar upp sig i sin passage genom sina senskidor. Kan också bero på inflammation i senskidan - ex till följd av överansträngning.
Oftast kan man flektera, men så fastnar senan proximalt om A1-ligamentet, vilket gör att den inte kan extenderas igen.
Alla fingrar kan drabbas - ibland flera samtidigt.
Vanligare hos kvinnor. Reumatiska sjukdomar och diabetes predisponerar.
148
Triggerfinger - symtom? klinisk bild?
* Finger fastnar i flekterat läge.
* Kan extenderas med stor kraft, eller med hjälp. Då hörs ofta knäppljud.
* Lokal smärta
149
Triggerfinger - diagnostik? behandling?
Klinisk diagnos.
1. Ev expektans - kan spontanläka.
2. Kortisoninjektion i senskidan.
3. Operation (delning av A1-ligament med längsgående snitt)
150
De Quervains tendovaginit - vad är det? Orsak?
Tendovaginit i första dorsala senskidefacket (APL och EPB).
| Ofta till följd av överansträngning.
151
De Quervains tendovaginit - symtom? klinisk bild?
* Smärta omkring första dorsala senskidefacket (typ i nivå med proc styolideus radii) - vid rörelse av tumme och handled. Palpömt.
* Svullnad i detta område.
* Krepitationer (ibland)
* Ont att greppa saker med tummen
* Ont att vrida om
152
De Quervains tendovaginit - utredning?
Klinisk diagnos.
Finkelsteinstest: håll tumme > ulnardeviera (detta ger maximal sträckning i senskidefacket). Positivt test innebär smärta över 1a dorsala senskidefacket
153
De Quervains tendovaginit - behandling?
1. Ortos & Kortisoninjektion (i senskidan)
| 2. Kirurgi
154
Ganglion - vad är det för någonting? Orsak? Vilka drabbas?
En vätskefylld cysta som utgår ifrån senskida eller led. Bildas pga försvagning i nån av dessa strukturer, och har sedan en hals som står i anslutning till strukturen den utgått ifrån.
Vanligare hos kvinnor.
155
Ganglion - symtom? Klinisk bild?
Sitter ofta dorsalt, radialt.
* Knöl av varierande storlek (iaf initialt, sedan mer konstant)
* Palpöm
* Inskränkt ROM
156
Ganglion - utredning? Behandling?
Klinisk diagnos. Ultraljud i oklara fall, men det ska inte behövas. En väskefylld knöl som sitter radialt (antingen volart eller dorsalt), och utan andra besvär, kan inte vara så mycket annat!
1. Ev expektans. Aktiv behandling sker nämligen bara om symtom.
- ------
2. Punktion med kortisoninjektion.
3. Operation
157
Du ska punktera ett ganglion på en patient och injicera kortison. Finns det någon ganglionlokalisation som du inte vill punktera? Varför i så fall? Risker?
Farlit att punktera ganglion radialt volart pga närhet till a radialis. (volara är alltid belägna radialt)
I övrigt risk för infektion och bakteriell artrit.
158
När är operation av ganglion indicerad?
Vid smärta / stor funktionspåverkan.
159
Dupuytrens kontraktur - vad är det? Vilka drabbas? Orsak?
Förtjockning av palmara fascian pga långvarig inflammation. Ger kontraktur av ett/flera fingrar - oftast dig 4 och/eller 5.
Vanligare hos män. Överlag vanligt i äldre åldrar.
Oklar orsak. Viss koppling till Peyronies sjukdom. Ärftligt.
160
Dupuytrens kontraktur - symtom? klinisk bild?
* Nodulus/sträng i handflatan.
- I tidigt skede ffa nodulus
- I senare skede en sträng. Strängen kan ses i längsriktning upp mot fingret.
* Flektion av ett/flera fingrar. Oförmåga till extension.
Gör ej ont!
161
Dupuytrens kontraktur - utredning? Behandlingsalternativ?
Klinisk diagnos.
* Nålfasciotomi (vanligast): lokalbedövning > punktering av strängen multipla gånger med en nål, för att försvaga den, så att fingret kan brytas upp.
* Xiapex-behandling: kollagenas som injiceras > sedan bryts fingret upp några dagar senare. Ej i VGR
(* Öppen kirurgi)
162
Dupuytrens kontraktur - hur god är effekten av behandling?
Nålfasciotomi = god effekt, men ca 50% recidivrisk på 3 år.
Öppen kirurgi: 30% recidiv på 3 år.
163
Vad exakt är det som är förtjockat vid dupuytrens kontraktur?
PALMARAPONEUROSEN! Inte sena!
164
I vilka av handens leder är artros vanligast?
DIP-lederna samt CMC1
165
Typisk anamnes vid artros i hand - generellt?
Värk som kommer och går - fluktuerande förlopp.
| I början belastningsrelaterat med bestående smärta efter belastning - på sikt mer kroniskt ihållande.
166
Tumbasartros - typisk anamnes? Kliniska fynd?
| Utredning?
* Smärta då man använder tummen; ex ta ner någonting tugnt / öppna lock etc.
* Initialt belastningsrelaterat - sedan mer ihållande.
* Smärta över CMC1
* Positivt grinding test
Diagnosen kan säkerställas med röntgen
167
Vad är ett grinding test? Hur utförs det?
Ett test för tumbasartros.
Ta ett stadigt grepp om tummen inkl dess metacarpal. Med andra handen stabiliseras handloven. Tryck ner tummeln axialt, och för sedan tummen i en bågformad rörelse, för att försöka "grinda" i CMC1.
Positivt test vid smärta och ev krepitationer.
168
Tumbasartros - behandling?
1. Konservativt
- otros
- NSAID
- ev kortisoninjektion
2. Kirurgiskt
- interpositionsplastik (borttagning av trapezium)
- protes (förutsatt att man inte belastar för mycket)
- artrodes
169
Tumbasartros - när är operation indierad?
Om ständig värk föreligger!
170
DIP-ledsartros - behandling?
Konservativ! Det enda kirurgiska man kan erbjuda är nämligen steloperation, vilket sällan är indicerat.
= arbetsterapi, NSAID etc.
171
Vilken är den principiella skillnaden mellan RA och artros?
Artros drabbar brosk, RA drabbar ledhinnor.
172
Vad är CRPS? Vilka drabbas? Symtom?
Complex regional pain syndrome. Kallas också reflexdystrofi/skulder-hand-fingersyndrom.
Ett tillstånd till följd av handskada/operation, där "skadeinputsignalen" blir kronisk. Hjärnan vänjer sig vid någonting, och fortsätter reagera på det. Typ av nociplastisk mekanism.
Patienten får en rad olika symtom från området i fråga;
- Smärta (oftast även i vila)
- Svullnad och stelhet
- Sensoriska symtom
- Autonoma symtom (avvikande färg/temperatur)
173
CRPS - behandling?
| Prognos?
Sjukgymnastik! Bör inledas snabbt!
Också viktigt med noggrann förklaring för patienten: "Förstår att du har ont, men den ursprungliga skadan är över, och det är viktigt att du använder din hand igen".
Även smärtlindring för att undvika kroniskt tillstånd.
Kräver intensiv träning i ca 6 månader, men gör man det blir det oftast bra!
